MEDISAN 2004;8(4):49-63

Centro de Personas Viviendo con VIH/SIDA El Caguayo

INFECCION-ENFERMEDAD POR VIH/ SIDA Dr. Jos Antonio Lamotte Castillo 1 RESUMEN Se hizo una revisin bibliogrfica sobre infeccin-enfermedad por VIH/SIDA, dada la importancia del tema y el incremento del nmero de personas viviendo con dicho proceso a escala mundial. En el artculo se tratan aspectos concernientes a concepto, antecedentes, causas, serotipos, epidemiologa, diagnstico, manifestaciones clnicas, tratamiento y otros, que amplan y actualizan la informacin al respecto. Descriptores: SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA; HTLV-III; ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES; INFECCIONES POR RETROVIRUS Lmites: HUMANO, FEMENINO, MASCULINO La infeccin-enfermedad por VIH/SIDA es una afeccin crnica transmisible de tipo progresivo y causa viral, en la cual se establece una relacin muy diversa entre husped y virus, que finalmente condiciona la aparicin de procesos morbosos oportunistas o tumores raros, o ambos. 1 7 ANTECEDENTES Las primeras descripciones de estos casos se deben a los informes de M. S. Gotlied, quien junto a otros public 5 de hombres jvenes homosexuales entre mayo de 1980 y junio de 1981, estudiados en 3 hospitales diferentes de Los ngeles, California, [Link]., que presentaban neumona por un germen oportunista: el protozoo Pneumocistis carinii. 1 En junio del propio ao se dio a conocer el estudio de 26 casos de hombres homosexuales con sarcoma de Kaposi, solo o asociado a la neumona antes mencionada o a otros tipos de infecciones oportunistas; se estableca as de forma definitiva el comienzo de una epidemia de la cual, lamentablemente el mundo de ------------------1 Especialista de I Grado en Medicina Interna comienzos del siglo XXI an no se ha podido librar. Era curioso que todas estas infecciones aparecieran siempre asociadas a una grave inmunodeficiencia; adems, resultaba tambin sospechoso que la mayora de los pacientes eran varones homosexuales o drogadictos. A finales de 1982, el nmero de casos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) empez a aumentar de forma alarmante, a medida que se extenda a otros grupos de la poblacin. Los estudios epidemiolgicos indicaban claramente que exista un agente infeccioso que la trasmita por vas sexual y sangunea. 2 - 5 Cuando se tuvieron todos los elementos que sealaban hacia una nueva enfermedad, recibi en sus inicios varias denominaciones, tales como: sndrome del gay (homosexual) e inmunodeficiencia relacionada con el gay, entre otros, hasta que en septiembre de 1982 qued definido el nombre de sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Esta enfermedad ha generado una gran preocupacin desde los puntos de vista mdico, poltico y social, por lo que requiere de la accin conjunta de los gobiernos y las autoridades sanitarias para lograr su control mientras aparezca una cura para ella. El personal de la salud debe mantener una constante vigilancia e incorporar los conocimientos sobre esta enfermedad para poder brindar a los pacientes una mejor atencin mdica, de forma integral, y evitar las lamentables e injustificables reacciones de rechazo

hacia las personas portadoras del virus. PATOGENIA 1 - 4 Es importante conocer las caractersticas de los virus que producen la infeccin-enfermedad por VIH. Se trata de un retrovirus de reciente descubrimiento (en el pasado siglo XX, dcada del 80), acerca de los cuales son cada vez ms amplios los conocimientos sobre sus efectos patgenos (cuadro 1).

Cuadro 1. Secuencia del descubrlmiento de los retrovirus y las enfermedades asociadas Ao 1980 1982 1983 1986 1987 1990 1990 Retrovirus HTVL-I HTVL-II VIH-1 VIH-2 HTVL-V Partcula retroviral humana intracisternal de tipo A Espumaviridae Enfermedad a que se asocia Leucemia de clulas T del adulto Leucemia de clulas peludas Infeccin por VIH/SIDA Infeccin por VIH/SIDA Linfoma cutneo de clulas T Enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjgren) Linfocitopenia idioptica de clulas T Enfermedad de Graves grandes grupos: el M (main) y el O (outlier), el primero causante de la gran mayora de las infecciones existentes hoy da y del cual se conocen los siguientes serotipos: A, B, C, D, E, F, G y H; el segundo localizado en cierta parte de frica y no sensible a las pruebas de laboratorio para su deteccin. De los mencionados, el que ms circula en Cuba es el B. Serotipos del VIH-2 El VIH-2, por ser de menor circulacin mundial, tiene pocos serotipos: A, B, C Y E. En general, esta familia de los retrovirus se asocia cada vez ms con distintos procesos patolgicos, tales como enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjgren), afecciones neurolgicas (paraparesia espstica tropical) y otras. EPIDEMIOLOGA 3 - 6 Como se expuso anteriormente, hasta hoy se han identificado 2 virus causantes de esta

La familia de los retrovirus est dividida en 3 subfamilias, entre ellas los lentiviridae, causantes de inmunodeficiencia y destruccin de las clulas que infectan lentamente, pero de forma progresiva. En este subgrupo figuran los que provocan la enfermedad en los seres humanos: el VIH- I, descubierto en 1983; y el VIH-2, en 1986. A pesar de ser 2 virus diferentes, comparten ciertas caractersticas biolgicas en comn, tales como: Mismo tropismo celular Igual modo de transmisin Mecanismos similares de replicacin Produccin de estados de inmunodeficiencia La caracterstica ms importante de estos virus es la riqueza de genes y protenas reguladoras, que van a condicionar la complejidad de la interaccin virus-clulas y, de ah, la patogenia de la enfermedad. Serotipos del VIH-1 Los serotipos del VIH-I se clasifican en 2

enfermedad: VIH-I y VIH-2. La mayora de las personas infectadas en el mundo y en nuestro pas portan el primero, el cual es ms agresivo que el segundo. Por tal razn, el perodo que media entre la infeccin con el virus y el desarrollo del SIDA es ms largo en el caso del VIH-2; sin embargo, como los aspectos clnicos y epidemiolgicos son muy similares entre, en lo adelante se har referencia a ellos de forma conjunta. Una vez identificada la afeccin, la Organizacin Mundial de la Salud reconoci 3 patrones epidemiolgicos de infeccin por el VIH, que actualmente no se toman en cuenta, pues de forma general el nmero de infectados se ha incrementado en todas las reas. El comportamiento sexual homobisexual ha venido experimentando un aumento muy cercano al heterosexual en todos los pases, as como el de los casos por uso de drogas endovenosas. Tambin la mortalidad por SIDA ha ido disminuyendo como consecuencia del progreso de la teraputica antirretroviral y el empleo ms racional de la quimiprofilaxis de las infecciones oportunistas que ms inciden en estos pacientes. Las vas de transmisin descritas en toda la literatura son: Va sexual: Representa la principal va de infeccin en nuestro pas y en el mundo. Incluye las relaciones heterosexuales, as como la penetracin anal, vaginal y el sexo oral. Uso de sangre y hemoderivados contaminados: Esta va pudo ser controlada en Cuba y sobre ella se mantiene una estricta vigilancia epidemiolgica; sin embargo, no es posible eliminar por completo . Cuadro.2. Grupos de estudio VIH/sida en Cuba

la posibilidad de transmisin a travs de ella, dada la existencia del perodo de ventana (corresponde a los primeros meses de la infeccin, cuando los resultados de las pruebas serolgicas son negativos por la ausencia de anticuerpos). Drogadiccin: En nuestro medio no constituye una va de contagio importante.

Se impone sealar que el virus del VIH no est en el aire, como otros agentes (Mycobacterium tuberculosis), de modo que el contacto con las secreciones infectadas resulta potencialmente contaminante, y sobre esto se toman las medidas de proteccin para que el personal sanitario no se contamine. Los momentos de mayor transmisibilidad del VIH, segn la evolucin de la enfermedad, son: el estadio inicial (fase aguda retroviral) y la ltima fase (fase SIDA), ya que en estos estadios existe una mayor viremia y, por tanto, ms concentracin del agente infectante en las vas ya mencionadas. Transmisin de la madre al feto o transmi sin vertical. Incluye 3 momentos: a) ltimo trimestre del embarazo b) En el trabajo de parto por contaminacin en el canal e) Durante lactancia materna El riesgo de transmisin al feto varia entre 15 y 25 %, pero hoy en da se puede reducir a 4 % con la administracin de AZT a partir de las 14 semanas de gestacin, en el parto y luego durante 6 semanas al recin nacido, as como la ejecucin de la operacin cesrea y la no lactancia materna. En el cuadro 2 se exponen los grupos de estudio de VIH/SIDA en Cuba.

Donantes: Todo el que realice una donacin de sangre. Gestante: Toda embarazada en el momento de su captacin. Contactos: Personas que hayan mantenido relaciones sexuales con personas seropositivas. ITS: Enfermos, contactos, sospechosos y asociados de sifilis y gonorrea. Captados: Por decisin mdica ante conducta sexual o social de riesgo. Reclusos: Personas sometidas a rgimen penitenciario.

Tuberculosos: A todo paciente diagnosticado se le realiza serologa VIH. Espontneos: Personas que solicitan realizarse serologa VIH. Nefrpatas: Enfermos con riesgo por su tratamiento. Donantes de rganos y tejidos: A todo donante, antes de efectuarse el trasplante Hemopatas: Personas que padezcan estas enfermedades. Ingresos: Pacientes ingresados en los que se sospeche la infeccin por VIH. Emigrantes: Pacientes que viajan a otros pases. Extranjeros: Solicitud por extranjeros que visitan el pas.

(ITS) Infecciones de transmisin sexual SITUACIONES CLINICODIAGNSTICAS DE SIDA 1 - 7 Candidiasis traqueal, bronquial pulmonar Candidiasis esofgica Carcinoma de crvix invasivo Coccidiodomicosis diseminada (en una localizacin diferente, adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares) Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes Infeccin por Citomegalovirus en un rgano diferente de hgado, bazo o ganglios linfticos, en un paciente mayor de un mes Retinitis por Citomegalovirus Encefalopata por VIH Infeccin por virus del herpes simple (que causa una lcera mucocutnea de ms de unmes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un paciente mayor de un mes de edad) Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente, o adems de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares) lsosporidiasis crnica (ms de un mes) Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt o equivalente Linfoma inmunoblstico o equivalente Linfoma cerebral primario Infeccin por Mavium intracelular o M. kansasii diseminada o extrapulmonar Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infeccin por otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonar Neumona por Pneumocistis carinii Neumona recurrente Leucoencefalopatia multifocal progresiva Sepsis recurrente por especies de salmonelas diferentes de Salmonella Typha Toxoplasmosis cerebral en un paciente mayor de un mes Wasting syndrome (sindrome de desgaste)

FISIOPATOLOGA 4 8 Este es sin duda uno de los puntos ms discutidos sobre la enfermedad. En esencia, se est de acuerdo en que la infeccin por VIH tiene una accin sistmica por los variados efectos que ejerce sobre las distintas clulas, tejidos, rganos y sistemas, en forma directa e indirecta, debido a los efectos de la inmunosupresin. Cmo el virus del VIH produce el SIDA? El VIH infecta las clulas con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrfagos, lo cual trae como consecuencia una deplecin lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicacin viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es ms alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por da (cuadro 3). Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblacin heterognea de clulas con variadas funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria. Son tan importantes en la ejecucin de una adecuada funcin inmune, que su disminucin trastornar las dems respuestas inmunolgicas y, a su vez, la susceptibilidad del husped a infecciones oportunistas y neoplasias raras.

Cuadro 3. Clulas y tejidos susceptibles de ser infectados por el virus VIH Clulas Linfocitos CD4 Monocitos-macrfagos Clulas dendrticas Clulas de Langerhans Clulas del epitelio intestinal Microglia Progenitores de clulas hematopoyticas . Tejidos y rganos Suprarrenal Mdula sea IIntestino. Cerebro Cuello uterino Ojo Corazn Articulaciones Rin Pulmn Hgado Placenta Prstata Piel Testculo Timo

Resultan muy variados los mecanismos por los cuales se lleva a cabo esta destruccin celular o efecto citoptico. Hay factores, tanto virales como del husped, que favorecen un aumento de la replicacin viral, tales como: Infeccin por herpes simple Parasitismo intestinal Pobre ingestin de protenas Inadecuado consumo de vitaminas antioxidantes Desequilibrio hormonal Abuso de drogas Inestabilidad emocional Infeccin con el virus de la hepatitis B Fenmeno de reinfeccin por relaciones sexuales desprotegidas entre personas seropositivas al VIH Infeccin par cepas virales

la replicacin viral, las cuales varan de acuerdo tambin con la fase clnica. Durante el cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente la viremia; luego, en la medida en que se desarrolla la lenta e insuficiente respuesta inmunolgica (produccin de anticuerpos), esa viremia disminuye, con un desarrollo mximo de la produccin de anticuerpos: fase que corresponde a la de la infeccin asintomtica o de portador asintomtico. Segn progresa la enfermedad, comienzan a descender los ttulos de anticuerpos y a incrementarse progresivamente la replicacin viral, lo que se aviene con las fases clnicas de complejo relacionado con el SIDA y caso SIDA. En este ltimo estadio, la replicacin viral es mayor que en los comienzos del proceso y hay prcticamente un agotamiento o ausencia de anticuerpos. ANATOMA PATOLGICA
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Se describen varios tipos de clulas infectantes. No inductoras de sincitios. Inductoras de sincitios. Alta/rapida (rapidlhigh). Lenta/baja (slowllow). Otro elemento importante son las fases de

Las alteraciones anatomopatolgicas se agrupan en: Las que corresponden a las infecciones oportunistas. Las que se deben a los tumores raros asociados a la infeccin por VIH. Las causadas por el virus en el sistema in-

mune y otros rganos. Entre las principales alteraciones que provocan las infecciones oportunistas, figuran: Neumona por Pneumocistis carinii. Se caracteriza por la aparicin de una respuesta inflamatoria pulmonar, con trasudado intraalveolar y un infiltrado intersticial a base de linfocitos, macrfagos y eosinfilos. En los alvolos suele encontrarse un material proteico con quistes y trofozotos. La afectacin del pulmn es casi siempre difusa, aunque con menor frecuencia est localizada en un lbulo. Microscpicamente, los pulmones adquieren una consistencia gomosa. Neurotoxoplasmosis. Es producida por el protozoo Toxoplasma gondii. Afecta a varios rganos (msculo, miocardio, hgado, riones, pncreas, bazo y encfalo) y forma quistes viables durante toda la vida del hospedero, nicos o mltiples, que contienen un material necrtico, con reaccin inflamatoria o sin ella.

todo de linfocitos CD4, y una vasculitis linfoctica focal. Sistema nervioso Hay atrofia difusa de los hemisferios cerebrales, sin focos de necrosis. Las alteraciones predominan en la sustancia blanca de los lbulos frontales y en la gris del resto del encfalo. Progresivamente sern afectados el cerebelo y el tallo cerebral. La caracterstica microscpica fundamental consiste en la presencia de clulas gigantes multinucleares, debido a la fusin de los macrfagos en el sistema nervioso por la influencia del VIH. Pueden existir focos de desmielinizacin, con proliferacin astroctica y microglial. Sarcoma de Kaposi. Es un tumor de origen vascular, caracterizado por la reproduccin de clulas en forma de huso y formacin de canales vasculares hendidos de clulas endoteliales e inflamatorias, fibroblastos y vasos de neoformacin (neoangiognesis ). A continuacin se relacionan los hallazgos anatomopatolgicos ms comunes en las necropsias de pacientes cubanos: Atrofia gonadal o suprarrenal Citomegalovirosis Bronconeumonas bacterianas Toxoplasmosis cerebral Septicemia Micobacteriosis Linfoma no Hodgkin Criptococosis Neumona por Pneumocistis carinii Histoplasmosis diseminada Strongyloidiasis Tuberculosis MANIFESTACIONES CLNICAS 1 5; 12 - 16 El trmino SIDA es con frecuencia mal empleado, ya que la infeccin a causa del VIH se caracteriza por una amplia variedad de fases clnicas, con sus respectivas manifestaciones, una de las cuales es la del SIDA, que representa el estadio final de esta infeccin. Las fases clnicas de la infeccin-enfermedad por VIH/SIDA son:

SISTEMA INMUNE Y OTROS RGANOS 5 - 8 Ganglios linfticos. Constituyen uno de los principales rganos diana, por su gran poblacin de linfocitos con receptor CD4, y ocasionan el cuadro de linfadenopatia generalizada persistente. En los estadios iniciales de la enfermedad, estos ganglios estn aumentados de volumen, de tamao variable por la presencia de una hiperplasia folicular. La poblacin linfocitaria suele ser mixta, sobre la base de linfocitos hendidos y no hendidos. Tambin hay macrfagos e inmunoblastos. Prximo a la cpsula ganglionar se encuentra un elevado nmero de neutrfilos. A medida que progresa la enfermedad, se va presentando un cuadro de involucin folicular, con replecin linfocitaria y posterior hialinizacin del folculo. En las regiones medulares del ganglio aparece una abundante proliferacin vascular, acompaada de fibrosis. Erupcin eritematosa maculopapular, asociada a la seroconversin por VIH. Los estudios histopatolgicos muestran un infiltrado de clulas mononucleares, sobre

1. Infeccin aguda retroviral o retrovirosis aguda 2. Perodo de portador asintomtico 3. Fase de complejo relacionado con el SIDA 4. Fase de caso SIDA De todas estas, conviene detallar fundamentalmente la primera. Fase de infeccin aguda retroviral Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista clnico, por 2 situaciones: Puede ser asintomtica, como ocurre en la mayora de los pacientes. O sintomtica, en cuyo caso el cuadro clnico presenta sntomas muy variados, a saber: a) Sntomas generales: fiebre, faringitis, linfadenopatas (cuadro parecido al de la mononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y prdida de peso. b) Sntomas dermatolgicos: erupcin eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia c) Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea y ulceraciones mucocutneas d) Sntomas neurolgicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropata perifrica, radiculitis y sndrome de Guillain-Barr. En su mayora, como son manifestaciones tan inespecficas, es frecuente que mdicos y pacientes no les concedan importancia y a su vez se dificulte determinar con exactitud la frecuencia de este cuadro clnico agudo; no obstante, en diferentes estudios se describen como las ms comunes: la fiebre asociada a fatiga, la erupcin eritematosa maculopapular y el sndrome adnico parecido al de la mononucleosis infecciosa. De forma general, estos sntomas se manifiestan aproximadamente durante 6 a 8 semanas y no requieren tratamiento especfico, solo sintomtico. Mientras ms sintomtica y duradera sea esta fase, peor pronstico tendr la evolucin clnica del paciente, caracterizada

por una gran viremia inicial, con destruccin de las clulas del sistema inmunolgico y disminucin transitoria de su nmero. Lentamente se produce una respuesta inmune contra el virus, por lo que se reduce el volumen de partculas virales en la sangre, pero contina su replicacin en los rganos linfticos (sobre todo en ganglios linfticos y bazo, que constituyen el principal reservorio del virus); o sea, la respuesta inmune inicial no basta para eliminar el virus. Durante esta etapa existe el inconveniente de que el resultado de la serologa del VIH es negativo, aunque los antgenos virales sean positivos. Fase o perodo de portador asintomtico Despus de la primera, el paciente pasa a la fase ms larga de la enfermedad: la de portador asintomtico, que en nuestro pas tiene una duracin promedio de 11,5 aos, aunque los nuevos tratamientos la han ido prolongando. El enfermo puede estar asintomtico por completo o presentar un sndrome adnico, con las siguientes caractersticas: ms de 3 meses de evolucin, ganglios firmes pero no leosos, mviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ms regiones contiguas. Comnmente se excluyen las adenopatas de localizacin inguinal, por la diversidad de causas que las producen; pero cuando son de gran tamao, deben evaluarse junto con las de otras regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo en individuos con factores de riesgo para ser infectados por el VIH. Se denomina linfadenopata generalizada persistente y de manera general se considera como un esfuerzo o lucha del sistema inmunolgico para vencer la infeccin. Puede o no haber esplenomegalia. Estos pacientes, aunque asintomticos, representan un gran problema epidemiolgico, ya que a travs de relaciones sexuales desprotegidas trasmiten la enfermedad e infectan a nuevas personas. A pesar de ello prosigue la replicacin del virus, aunque muy baja, por lo cual no hay tal estado de latencia o de no replicacin; esto se asocia con altos ttulos de anticuerpos, por lo que el diagnstico en dicha

fase es serolgico. Fase de complejo relacionado con el SIDA A medida que pasan los aos y progresa la enfermedad, le sigue la fase conocida como complejo relacionado con el SIDA, que representa una fase intermedia entre el portador asintomtico y la de caso SIDA o final. Aparecen los primeros sntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarn como en la fase anterior, pero los problemas sern menos graves que en la siguiente. Esta fase se conoce tambin como SIDA menor o presida y clnicamente se reconoce por distintos sntomas: - Generales: malestar general, astenia persistente, sndrome febril prolongado y prdida de peso - Hematolgicos: anemia y trombocitopenia (con sndrome purprico o sin l) - Linfadenopticos: con las caractersticas descrltas anteriormente - Respiratorios: tos seca persistente - Digestivos: diarrea - Dermatolgicos: candidiasis oral (heraldo), dermatitis seborreica, herpes simple recurrente (anal o genital), herpes zoster y verrugas genitales - Neurolgicos: polineuropata, sndrome ansioso-depresivo y meningitis asptica. La duracin de esta fase depende de factores como: Tipo de cepa viral infectante Respuesta inmunolgica del husped Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral como de cada una de las situaciones clnicas. Tratamiento inmunomodulador (factor de transferencia e interferon). Durante esta fase hay tendencia al aumento progresivo de la replicacin viral y a una disminucin de las funciones inmunes del organismo. Fase SIDA o caso SIDA Es el estadio final de la infeccin por VIH y se caracteriza por la aparicin de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunolgico representa una grave inmunodepresin, con una deplecin notable del nmero de linfocitos CD4, cuya importante participacin en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una aIta replicacin viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunolgico. Clnicamente se considera que un paciente es un posible caso SIDA cuando tenga alguna de las afecciones relacionadas en la fisiopatologa, las que se han extendido con el tiempo a medida que los centros para el control de enfermedades van informando una alta incidencia de una determinada enfermedad asociada a la infeccin por el VIH. Suele ser frecuente que un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA. Actualmente, adems de las enfermedades indicadoras de SIDA, tambin se ha incluido para el informe de caso SIDA a pacientes con recuento de clulas CD4 < de 200 por mm3, con independencia del estado clnico en que se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunolgico. Otros autores 15, 16 clasifican la infeccin por VIH desde el punto de vista clnico en las 3 fases siguientes: Fase precoz o aguda Fase intermedia o crnica Fase final o de crisis. En cada una de ellas se describen los mismos elementos clnicos ya citados. Es evidente que la primera es la que mejor nos ubica en la evolucin natural de la enfermedad. EXAMEN FSICO 15 - 18 Las alteraciones que se encuentran en el examen fsico son de variada naturaleza, pero las ms frecuentes en la prctica clnica y que apuntan hacia la infeccin por VIH, son: Generales: prdida del tejido adiposo, que llega incluso a la caquexia. En la boca: candidiasis oral, leucoplasia vellosa oral y sarcoma de Kaposi.

 En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zoster, lesiones de molusco contagioso y dermatitis seborreica. En el fondo de ojo: retinitis por Citomegalovirus y exudados blanquecinos algodonosos. CLASIFICACIN 1, 15, 16 Segn la clasificacin de los centros de control de enfermedades de 1987, se reconocen los 4 grupos clnicos siguientes: Grupo I: Pacientes con infeccin aguda Grupo II: Pacientes con infeccin asintomtica Grupo III: Pacientes con el sndrome de la Iinfadenopata generalizada persistente Grupo IV: Pacientes con enfermedades relacionadas con el VIH Entre estos grupos hay varios subgrupos, que se clasifican de la A a la E segn las afecciones y alteraciones de laboratorio que concomiten con la infeccin por VIH. El grupo I no tiene subgrupo; los grupos II Y III poseen cada uno 2 subgrupos: A y B; y el grupo IV incluye 5 subgrupos: A, B, C, D y E. Esta clasificacin, a pesar de utilizarse en la prctica clnica, es de tipo epidemiolgico y por medio de ella se informan los casos a la Organizacin Mundial de la Salud. Es de carcter decreciente y una vez que el paciente cambia de grupo clnico, no regresa al anterior, aunque mejore. Hoy en da existe otra clasificacin realizada en 1993, que incluye el recuento de clulas CD4 y aspectos clnicos del enfermo; sin embargo, aunque es la ms actualizada, no se ha podido generalizar, pues no todos los pases disponen de la tcnica para el recuento sistemtico de CD4, por lo que la OMS informa los casos sobre la base de la anterior (1987). Nueva clasificacin de la infeccin-enfermedad por VIH. Nueva definicin de caso SIDA segn la OMS (1993) 15 Categora A. Personas asintomticas, con adenopatas persistentes generalizadas, con infeccin aguda o sin ella.

Categora B. Pacientes con sntomas, pero que no forman parte de la categora A ni C y corresponden a diferentes condiciones patolgicas, entre ellas: Candidiasis orofarngea Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento Displasia cervical Fiebres y diarreas por ms de un mes Enfermedad inflamatoria plvica, especialmente complicada con abceso tuboovrico Neuropata perifrica Carcinoma in situ Leucoplasia vellosa oral Herpes zoster PTI Angiomatosis bacilar .. Categora C. Concuerda con la definicin de caso SIDA en todos aquellos pacientes que al menos presenten una de las afecciones relacionadas en una larga lista y entre las cuales figuran: Candidiasis esofgica y broncopulmonar Otras micosis profundas extrapulmonares Citomegalovirosis generalizada Sarcoma de Kaposi Linfomas Neumonia por Pneumocistis carinii. Neumonia bacteriana recurrente Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Septicemia por Salmonella no typhi recurrente

DIAGNSTICO 1, 15 - 18 El desarrollo de los mtodos de laboratorio necesarios para el diagnstico definitivo de la infeccin por VIH, ha sido un gran paso de avance, pues las manifestaciones clnicas, aunque sugestivas, no son especficas en ningn estadio de la enfermedad. Conviene recordar que despus de la infeccin con el VIH se producen una aguda viremia y antigenemia, pero con una respuesta demorada de anticuerpos. Las pruebas de laboratorio empleadas para diagnosticar la infeccin por retrovirus humanos, se clasifican en directas e indirectas.

Pruebas directas Facilitan el diagnstico precoz de la infeccin, pues permiten detectar la presencia del virus o sus constituyentes (protenas y acido nucleico), aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos contra ellos, pero son muy costosas, entre ellas: Antigenemia P24 Cultivo viral Reaccin en cadena de la po!imerasa Estas dos ltimas se usan para diagnosticar la infeccin en los nios, junto al western blot, por la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al recin nacido. Pruebas indirectas Revelan la respuesta inmune por parte del husped y estn basadas en pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposicin y erradicacin inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual. Las pruebas serolgicas son especificas para cada retrovirus (VIH-l, VIH-2), por lo que deben hacerse de forma independiente y son a su vez de varios tipos: 1. Prueba de screening. Serologa VIH (ELISA o micro ELISA) 2. Prueba confirmatoria. Serologa western blot 3. Pruebas suplementarias 4. Pruebas inmunolgicas Exmenes complementarios para el seguimiento evolutivo de la infeccin por VIH Es vital conocer cmo evoluciona la infeccin por VIH, pues aun desde la fase asintomtica puede predecirse hasta dnde ha progresado la enfermedad y, por tanto, el grado de inmunodepresin. Para ello se utilizan las pruebas siguientes: 1. Pruebas que miden el nivel de replicacin viral. . 2. Pruebas de resistencia genotpica y fenotpica. 3. Pruebas que miden el nivel inmunolgico

del husped ante el virus. 4. Pruebas para determinar la repercusin de la infeccin en los diferentes rganos y sistemas (radiografa de trax y senos perinasales, pruebas de funcin heptica, examen de heces fecales, serologa, puncin lumbar, tomografa axial computarizada (TAC), endoscopia) COMPLICACIONES 1, 16 - 18 Como ya se expuso, la infeccin por VIH produce complicaciones en todos los aparatos y sistemas, pero los ms afectados son: el respiratorio, el digestivo y el sistema nervioso central (SNC). Principales complicaciones respiratorias 1. Neumona por Pneumocistis carinii. Tos seca, disnea, fiebre; puede evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria. Cianosis, polipnea, auscultacin normal, ruidos crepitantes o roncos diseminados, hipoxemia y otras manifestaciones clnicas. 2. Tuberculosis pulmonar. Los pacientes VIH positivos tienen 50 % de riesgo de evolucionar hacia una tuberculosis mientras vivan, con predominio de las formas extrapulmonares (ganglio, pleura, pericardio, meninges). Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en la parte media e inferior de los pulmones. 3. Sinusitis de repeticin. Principales complicaciones digestivas 1. Cuadro diarreico crnico. Las diarreas por lesin del intestino delgado suelen ser de tipo alta (voluminosa; acuosa); distensin abdominal, gran repercusin ponderal, escasa fiebre, no leucocitos o hemates en el examen de las heces. Hay malabsorcin intestinal. Las lesiones del colon producen un sndrome diarreico bajo, dado por deposiciones pequeas y frecuentes, y dolor de tipo clico; las heces tienen moco, pus y sangre. Son comunes agentes en nuestro medio: Entamoeba histolytica y Escherichia coli. 2. Enteropata por VIH. Diarrea crnica en la

que no se descubre una causa infecciosa despus de una evaluacin completa del intestino delgado en pacientes con infeccin avanzada por VIH. 3. Disfagia Principales complicaciones neurolgicas A. Por infeccin primaria del VIH 1. Encefalitis por VIH (demencia por SIDA, atrofia cerebral) Manifestaciones cognoscitivas: alteraciones de la atencin, reduccin de la concentracin, trastornos de la memoria. Alteraciones motoras: lentitud de los movimientos, ataxia, paraplejia. Alteraciones del comportamiento: apata, trastornos de la personalidad, mutismo. 2. Meningitis asptica tpica y mielopata vascular B. Por infecciones consecutivas a la inmunodepresin 1. Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans Puede ser asintomtica; fiebre, cefalea, signos menngeos y fotofobia como algo caracterstico. A veces adopta una forma tumoral (criptococoma). Exmenes complementarios. Tincin con tinta china y cultivo del lquido cefalorra-

qudeo (LCR), antgeno criptococcico positivo en el suero y en dicho lquido. 2. Neurotoxoplasmosis. La forma clnica ms comn es la de un absceso nico o mltiple, cefalea, fiebre, signos de focalizacin neurolgica (hemiplejia, hemiparesia, ataxia, parlisis de nervios craneales), convulsiones. TAC de crneo con contraste: lesiones nodulares o anulares mltiples o nicas; LCR: moderada hiperproteinorraquia y ligera reaccin celular de tipo mononuclear; serologa antitoxoplasma con resultados positivos. Procesos tumorales asociados al VIH 1. Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son de forma y color variados (mculas, ppulas, ndulos o placas de color prpura); las ora les aparecen de forma asintomtica o producen dificultad para tragar; la localizacin gastrointestinal es asintomtica o provoca hematemesis; la pulmonar es la ms temida, pues causa una hemoptisis que puede ser mortal (figura). 2. Linfoma no Hodgkin y linfoma primario del SNC 3. Lesiones tumorales por papiloma virus

Figura. Sarcoma de Kaposi. Lesiones generalizadas en un paciente con SIDA

Otras complicaciones importantes a tener en cuenta 1. Wasting disease: sndrome del desgaste o consuncin. Prdida de peso> 10 %; predomina la prdida de masa muscular y se asocia a diarrea y fiebre. 2. Leucoplasia vellosa oral Placas blanquecinas en los bordes laterales de la lengua. 3. Herpes zoster multidermatoma Lesiones vesiculares agrupadas o arracimadas dolorosas, que siguen el trayecto del nervio. 4. Candidiasis oral Lesiones blanquecinas diseminadas en la lengua y orofaringe, que dejan una zona cruenta al desprenderlas. Tambin pueden ser en forma de placas rojas. 5. Dermatitis seborreica e hiperpigmentacin cutnea TRATAMIENTO 8 - 14 El objetivo del tratamiento de la infeccin-enfermedad por VIH es disminuir la replicacin del virus y restablecer el sistema inmunolgico, por lo que descansa en los siguientes pilares: 1. Drogas antirretrovirales 2. Terapia inmunomoduladora 3. Tratamiento de las infecciones oportunistas y tumores 4. Quimioprofilaxis primaria y secundaria 5. Apoyo nutricional 6. Educacin para la salud de forma paulatina y continuada 7. Apoyo psicolgico y social Cundo se debe iniciar el tratamiento antirretroviral? Este es otro punto polmico de la enfermedad, pues las diferentes escuelas se basan en criterios no uniformes. As, hay una controversia entre los que se inclinan por tratar tempranamente la afeccin y los que defienden hacerlo en la fase tarda o sintomtica. Los

criterios mas utilizados son: 1. Todos los pacientes sintomticos o con infecciones oportunistas, independientemente del recuento de CD4 y de la carga viral, deben ser tratados. 2. Todos los asintomticos con recuento de CD4 < 500 clulas/mm3 y alta carga viral, deben recibir tratamiento. 3. Todos los asintomticos con recuento de CD4 < 500 clulas/mm3 y baja carga viral, deben ser seguidos evolutivamente, sin tratamiento. 4. Todo paciente que desee recibir tratamiento, con independencia de su estado clnico, inmunolgico y de su carga viral, debe ser tratado. Combinaciones de medicamentos recomendadas . Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nuclesidos anlogos) Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no anlogo) y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa (nuclesidos anlogos) Tres nuclesidos anlogos Es preciso consultar las combinaciones que no deben utilizarse por su poco efecto para reducir considerablemente la replicacin viral o que compiten por el mismo sitio de accin Terapia inmunomoduladora Tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sistema inmunolgico con los siguientes medicamentos: Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1 U) 1 bulbo subcutneo o por va oral, 2 3 veces por semana. Interfern recombinante (bulbo = 3 millones U) 1 bulbo por va intramuscular 3 veces por semana. . Ms recientemente, interleuquina II (IL- 2) por via endovenosa (EV) o subcutnea. . Tratamiento de las principales enfermedades oportunistas . Neumona por Pneumocistis carinii:

Cotrimoxazole (sulfaprim), 15- 20 mg /75100 mg por da, EV o por va oral durante 21 dias Prednisona, 40 mg cada 12 horas por va oral o EV Pentamidina, 4 mg/kg/da EV, por 21 das

Tuberculosis pulmonar Combinacion de: Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Sndrome diarreico crnico Antiparasitarios y quimioterpicos segn los grmenes encontrados Antidiarreicos (loperamida, imodium), reasec, elxir paregrico Demencia por SIDA. Atrofia cerebral: Zidovudina (AZT) Meningoencefalitis por Criptococcus neoformans Fase aguda Anfotericin B, 0,7 a 1 mg/kg/da Fluconazol, 400 mg diarios, va oral Flusitosina, 100 mglkglda, va oral Itraconazol, 200 mg cada12 horas, va oral . Fase de mantenimiento Fluconazol, 200-400 mg diarios Anfotericn B, va oral Neurotoxoplasmosis: .Sulfadiazina, 4 a 6 g diarios (en 4 tomas) + pirimetamina, 50 mg diarios + cido folnico, 10 mg diarios (6 semanas), o clindamicina, 600 mg cada 6 horas por va oral + pirimetamina, 50 mg diarios (6 semanas). . Sarcoma de Kaposi Ciruga y radioterapia en las lesiones (mi cas) Interferon a intralesional o sistmico Talidomina (disminuye la angiognesis) Quimioterapia sistmica, preferentemente con vincristina, bleomicina o doxorrubicina AZT (zidovudina) Wasting disease. Sndrome del desgaste: Suplementos nutricionales

. Herpes zoster multidernatoma Interferon intralesional Acyclovir tpico cada 4 horas Acyclovir oral, 200-400 mg cada 8 horas o EV, 5 a10 mg/kg por dosis, cada 8 horas, disuelto en 300 mL de suero fisiolgico a pasar en 1 hora. Analgsicos . Candidiasis oral Nistatina, buchadas 4 veces/da o chupar vulos otrociscos 3 veces/ da. Ketoconazol (200 mg) 1 2 tabletas/da, o Fluconazol, 200 mg diarios/va oral, o Itraconazol, 200 mg diarios/va oral Quimioprofilaxis primaria y secundaria La quimioprofilaxis tambin ha influido en la prolongacin de la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. Se denomina quimioprofilaxis primaria cuando el enfermo no ha presentado an la infeccin oportunista especfica y, por tanto, puede prevenirse la afeccin. Quimioprofilaxis secundaria es la que se realiza cuando ya el individuo padece la infeccin oportunista especifica y, por consiguiente, su objetivo es evitar la recurrencia. La infeccin por VIH predispone, a su vez, a mltiples infecciones oportunistas, por lo que es imposible desarrollar esquemas de quimioprofilaxis (primaria o secundaria) para todas ellas, si bien hay algunos que han logrado reducir la mortalidad por esa causa. APOYO PSICOLGICO Y SOCIAL No puede olvidarse la repercusin psicolgica de la enfermedad en la persona, pues los estados anmicos desfavorables contribuyen al

Megestrol acetato (suspensin de 40 mg/mL) 800 mg Dronabinol (marinol) 2,5 mg, va oral antes de las comidas Hormona del crecimiento, 0,1 mg/kg diario,subcutneo Testosterona, 200 mg por va intramuscular cada 2 semanas Nandrolona

progreso de este cuadro morboso, segn estudios de psiconeuroinmunologa. En la medida en que sean atendidos los problemas sociales de estos pacientes, mayor ser su cooperacin con los planes teraputicos. APOYO NUTRICIONAL Una dieta balanceada no cura el sida, pero ayuda a evitar que avance orgnicamente. La intervencin nutricional debe hacerse desde los estadios tempranos de la infeccin para prevenir los efectos negativos de la mala nutricin y en las fases finales para dar soporte en forma de alimentacin enteral o parenteral. ABSTRACT Infection-Illness Due to VIH / AIDS

Tambin se impone adecuar los regmenes dietticos segn la presencia de complicaciones asociadas a la enfermedad, para lo cual deben consultarse documentos que aborden el tema. EDUCACIN PARA LA SALUD DE FORMA PAULATINA Y CONTINUADA Conviene acentuar que a estos pacientes se les debe de ensear todo lo relacionado con su padecimiento, pues ello incrementa su nivel de cooperacin, tan necesario para poder seguir la evolucin de la enfermedad y lograr que participen activamente en las tomas de decisiones junto a su mdico

A bibliographical revision was made on infection-illness due to VIH/SIDA, considering the importance of the topic and the increment of the number of people living with this process at a world scale. The article deals with aspects concerning concept, antecedents, causes, serotypes, epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, treatment and others which enlarge and update the information in this respect. Subject headings: ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY TRANSMITTED DISEASES; REOVIRUS INFECTIONS Limits: HUMAN, FEMALE, MALE REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. [Link]. Infeccin-enfermedad por VIH/SIDA. En: Roca Goderich R, Smith Smith VV, [Link] E, Losada Gmez J, [Link] B, LLamos Sierra N, et al. Temas de medicina interna. 4 ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2002;t 3: 579-95 2. Organizacin Panamericana de la Salud. Pautas para la atencin clnica de la persona adulta infectada por el VIH. Washington, DC: OPS,1999:18-22. 3. James OK, [Link] human immunodeficiency virus type 1 infection. New Engl J Med 1998;339(1):33-9. 4. Selwyn PA, ArnoldR. From fate to tragedy: The changing meanings of life, death, and aids. Ann Intern Med 1998.129(11):899-902. 5. Guilln M. Infeccin por el VIH, Epidemiologa, etiopatogenia e historia natural. En: Prez. A. Infeccin por el VIH. Barcelona: Emisa, 1996:9-28. 6. Organizacin Panamericana de la Salud. La salud bucodental: repercusin del VIH/SIDA en la prctica odontolgica. Washington: OPS, 1995:8-19. 7. Iafolla M. Las nuevas medicinas contra el VIH. SIDAahora 2004;(1):8-18. 8. Cernadas R .Cmo minimizar los efectos secundarios de los antirretrovirales. SIDAahora 2003;(1):8-17. 9. Iafolla M. Cmo funcionan los medicamentos antirretrovirales. SIDAahora 2003;(1):18-22. 10. ----. T-20 un inhibidor de fusin. SIDAahora 2003;(1):20-2. 11. ----. Cundo iniciar el tratamiento? SIDAahora 2002;(2):9-11. 12. Lpez L. IL-2 en ruta a la erradicacin. SIDAahora 1999 (1): 9-12. 13. ----. La metamorfosis: cambios desfigurativos en la forma del cuerpo. SIDAahora 1998; (2):8-12. SNDROME; HTLV-III; SEXUALLY

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Dr. Jos Antonio Lamotte Castillo Santiago de Cuba

Centro de Personas Viviendo con el VIH El Caguayo, San Luis,

CMO CITAR ESTE ARTCULO Lamotte Castillo JA. Infeccin-enfermedad por VIH/SIDA [artculo en lnea]. MEDISAN 2004;8(4). <[Link] [consulta: fecha de acceso].