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Prevencin,diagnsticoytratamientodelatuberculosispulmonar en pacientesmayoresde18aos,en el primer nivel de atencin.

Definicin La tuberculosis pulmonar (A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente) es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis. El grupo de micobacterias est integrado por M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti y M. canetti. Factores de riesgo Compromiso inmunolgico Comorbilidades Hacinamiento Vivir en contacto con un enfermo de TB Factores de riesgo para tuberculosis resistente Fracaso a los re-tratamientos Casos crnicos Exposicin a un caso conocido de tuberculosis resistente Fracaso a tratamiento primario Fracaso del tratamiento en el sector privado Pacientes que persisten con baciloscopa positiva al segundo o tercer mes de tratamiento Recada y regreso despus de incumplimiento teraputico sin fracaso del tratamiento reciente Exposicin en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de tuberculosis resistente Residencia en zonas de alta prevalencia de TB MDR Antecedente de uso de frmacos antituberculosis de calidad deficiente o desconocida Tratamiento en programas que funcionan mal Algunos casos de VIH

Diagnstico de la tuberculosis pulmonar Diagnstico clnico Manifestaciones clnicas Tos productiva Fiebre Ataque al estado general Sudoracin nocturna Prdida de peso Hemoptisis Disnea Tan solo la tos productiva de ms de dos semanas hace la sospecha de tuberculosis pulmonar. Sintomtico respiratorio (SR): toda persona con tos y expectoracin o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolucin, en la cual deben agotarse los recursos de diagnstico antes de iniciar el tratamiento. En nias y nios: tos, con o sin expectoracin, durante dos o ms semanas (NOM-006-SSA2-1993). Diagnstico bacteriolgico 1. Baciloscopa (tcnica de Ziehl Neelsen). Debe realizarse en todos aquellos pacientes que tosan y expectoren por ms de dos semanas. Realizarse en todos los pacientes nunca antes tratados con frmacos antituberculosis y mensualmente durante el tratamiento de estos casos para vigilar fracasos, recadas y el trmino del tratamiento para evidenciar curacin o fracaso. Debe realizarse un estudio seriado de toma de tres muestras de esputo. Se toman en dos das consecutivos, deben ser perfectamente identificadas y enviadas lo antes posible al laboratorio, debiendo mantenerse refrigeradas durante la espera.

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2. Cultivo Indicaciones En caso de baciloscopa negativa, para identificar la cepa, para el diagnstico, cuando persiste la sospecha. Diagnstico y seguimiento del tratamiento de pacientes previamente tratados. Casos nuevos en tratamiento, cuya baciloscopa persiste positiva al segundo mes de tratamiento. En pacientes VIH positivo, en algunas circunstancias especiales. Pruebas de farmacosusceptibilidad (PFS) Indicaciones En pacientes con fracaso, recada, abandono en tratamientos previos y en contactos de tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR , multi-drug resistant ). En casos nuevos en tratamiento, cuya baciloscopa persiste positiva al segundo mes de tratamiento (se indica simultneamente con el cultivo). Debe elaborarse un cronograma farmacolgico y un historial bacteriolgico, con el fin de reconocer posibles resistencias. Antes de iniciar un retratamiento, esperar tener los resultados de las PFS. Diagnstico radiolgico: telerradiografa de trax No hay ningn signo patognomnico especfico. Aunque existan lesiones radiolgicas altamente sugestivas de tuberculosis pulmonar, esto slo indicar que se deben realizar los estudios microbiolgicos oportunos para confirmar el diagnstico. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar 1. Pacientes casos nuevos o nunca antes tratados con frmacos antituberculosis. El tratamiento consiste en seis meses con isoniacida y rifampicina, suplementado en los primeros dos meses con pirazinamida y etambutol. 3

La fase inicial o bactericida tiene una duracin de dos meses, con los cuatro frmacos. La fase de continuacin o bacteriosttica, con dos frmacos (isoniacida/rifampicina), dura cuatro meses y se administra intermitente, tres veces por semana. La adherencia es el principal determinante del xito del tratamiento. 2. Pacientes previamente tratados con frmacos anti-tuberculosis No asociar nunca un slo frmaco a un esquema ineficaz, en el que el paciente ya fracas. El tratamiento deber indicarse por el comit estatal de farmacorresistencia (COEFAR) correspondiente. Supervisin estricta del tratamiento bajo la estrategia TAES. Seguimiento de tratamiento 1. Casos nunca antes tratados Realizar seguimiento bacteriolgico, control con una baciloscopia mensual. Solicitar baciloscopa mensual, para el seguimiento y hasta el trmino del tratamiento, para confirmar la curacin. Si la baciloscopa fuera positiva, al segundo mes de tratamiento se solicitar cultivo y pruebas de farmacosusceptibilidad (sospecha de fracaso o farmacorresistencia). 2. Casos con tuberculosis farmacorresistente Es necesario el monitoreo cercano de los pacientes para reconocer rpidamente por el personal de salud los efectos adversos. Por lo tanto, el tratamiento supervisado diariamente es una de las ventajas ms importantes de la estrategia DOTS/TAES. 1. Solicitar baciloscopa y cultivo mensualmente hasta la conversin. 2. Posteriormente, baciloscopa mensual y cultivo trimestral. En algunos programas se realiza mensualmente.

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3. Peso corporal: al inicio del estudio y luego mensualmente. 4. Pruebas de farmacosusceptibilidad a los medicamentos: al inicio del tratamiento, en el tratamiento individualizado o en aquellos de tratamiento estndar que tienen que confirmar la tuberculosis multirresistente (MDR). 5. Radiografa de trax: al inicio del estudio y posteriormente cada seis meses. 6. Creatinina y potasio sricos: al inicio del tratamiento y luego mensualmente, durante la administracin de un medicamento inyectable. 7. Tirotropina: cada seis meses, si se administra etionamida/protionamida o PAS, y un control mensual de signos y sntomas de hipotiroidismo. 8. Enzimas hepticas sricas: de uno a tres meses, cuando se administra pirazinamida durante periodos prolongados, o en pacientes con riesgo de hepatitis. 9. Pruebas de VIH: al inicio del tratamiento y cuando haya indicacin clnica. 10. Pruebas de embarazo: al inicio del tratamiento y cuando haya indicacin clnica. Reacciones adversas a medicamentos (RAMs) antituberculosis Los grupos de riesgo de presentar RAMs son: Edad de adulto mayor Desnutricin Embarazo y puerperio Alcoholismo Insuficiencia heptica o renal crnica Infeccin por VIH Tuberculosis diseminada y avanzada Atopias Anemia Diabetes mellitus Antecedentes de RAMs en familiares Tratamiento irregular para tuberculosis o administracin de tratamiento antituberculosis junto con otros medicamentos prescritos por otras causas. 4

En todos estos grupos es obligatorio un seguimiento cercano a lo largo del tratamiento, realizando control clnico peridico y con diferentes pruebas de laboratorio. Creatinina Potasio srico Tirotropina Enzimas hepticas sricas Prevencin y control Vacunacin Vacunar a todos los recin nacidos o en el primer contacto antes del primer ao de edad. La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central. Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200 000 UFC. Todo nio vacunado al nacer, o antes de cumplir un ao de edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria; la revacunacin ser por indicaciones epidemiolgicas y bajo responsabilidad mdica. Bsqueda de contactos La bsqueda se debe realizar entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. Tratamiento de la tuberculosis latente Cuando se ha descartado enfermedad activa, est indicada la quimioprofilaxis. Se administra durante seis meses, a los contactos menores de cinco aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG; durante seis meses, a los contactos de cinco a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis. Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento de inmunodepresin, durante 12 meses;

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previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. El frmaco a usar es la isoniacida, a dosis de 10 mg por kilogramo de peso por da sin exceder de 300 mg/da, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada. Notificacin de casos Todos los proveedores deben notificar a las autoridades locales de salud pblica los casos nuevos, los casos en retratamiento as como los resultados del tratamiento de estos. Se apegar a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la OPS/OMS en su 10a. revisin, en la codificacin de la tuberculosis de la A15 a la A19. Todo caso de tuberculosis codificado del A15 al A19 debe registrarse en los establecimientos para atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, por medio de un expediente clnico, una tarjeta de tratamiento, un cuaderno de registro y seguimiento, y ser notificado a la Secretara de Salud de acuerdo con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana correspondiente. Se debern notificar tambin las defunciones por tuberculosis pulmonar y tuberculosis menngea. Criterios de referencia y contrarreferencia Todos los proveedores deben notificar a las autoridades locales de salud pblica los casos nuevos, los casos en retratamiento, as como los resultados del tratamiento de stos. Todos los casos de tuberculosis multirresistente (MDR) deben ser

evaluados por el Comit Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR). Por tanto, debern ser referidos desde el primer nivel de atencin al Comit Estatal, al lder clnico o al responsable estatal del Programa de tuberculosis o conforme a los lineamientos del propio Estado, para dictamen de casos. Los pacientes en tratamiento antituberculosis debern ser referidos a segundo o tercer nivel en caso de: Reacciones adversas graves o complicaciones tales como, hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso o sobreinfeccin por hongos (aspergiloma). Promocin de la salud Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan. Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparicin, el modo de transmisin, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria. Sensibilizar al personal de salud y a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG y al enfermo de tuberculosis de la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana. Garantizar que el paciente comprenda la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo. Promover la participacin de la comunidad para que colaboren en la localizacin de tosedores en su comunidad y asegurar la adherencia ininterrumpida al tratamiento.

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Atencin de pacientes con tuberculosis pulmonar

Paciente sintomtico respiratorio (SR): Evaluacin inicial. Historia cLnica. Radiografas PA y lateral de trax. Muestra de expectoracin.

Paciente caso nuevo, nunca antes tratado?

No

Elaborar cronograma farmacolgico e historial bacteriolgico. Solicitar cultivo para micobacterias con pruebas de farmacosusceptibilidad (PFS). Esperar hasta obtener los resultados, antes de iniciar tratamiento.

Si

Serie de tres baciloscopas.

No

Alguna positiva?
S

Cultivo positivo?

No

Persiste sospecha?
Si

Repetir serie de tres baciloscopas.

Pruebas de farmacosusceptibilidad.

Vigilancia. Descartar otras patologas respiratorias y enfermedades concomitantes.

Si

No

Alguna positiva?

Resistencia a frmacos antituberculosis?

Caracterizacin de monorresistencia, polirresistencia o multidrogorresistencia (TB_MDR)

No

Persiste sospecha?

Si

No

Si No

Enviar muestra para cultivo.

No

Alguna positiva?

Si

Iniciar tratamiento estandarizado de primera lnea 2HRZE/4 H3R3.

Referencia para ser evaluado por el Comit Estatal de Farmacorresistencia.

Descartar otras patologas respiratorias y/o enfermedades concomitantes.

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Frmacos anti-tuberculosis de primera lnea: dosis, actividad y reacciones adversas.

Isoniacida (H). Rifampicina (R). Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S)b,c Etambutol (E)d
a b

Comprimidos de 100 mg Cpsulas de 300 mg. Jarabe de 100 mg/5 ml. Comprimidos de 50 mg. Frasco mpula de 1 g. Comprimidos de 400 mg.

25 a 30. 20 a 30. 20 a 30.

20 a 3150 15 a 25.

1.5 a 2 g. 1 g. 1200 mg

50 18 50

2.5 g. 1 g. 2400 mg.

Tres veces por semana. La mitad de la dosis en los casos de enfermos con menos de 50 kg. de peso y mayores de 50 aos. c No utilizar durante el embarazo. d En nios menores de ocho aos, usarse con precaucin por el riesgo de neuritis ptica. Fuente: NOM-006-SSA2-1993

Frmacos y tratamiento primario acortado Fase intensiva: Frmacos: Rifampicina (R). Isoniacida (H). Pirazinamida (Z). Etambutol (E). Fase de sostn: Diario, de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis Dosis: 600 mg. 300 mg. 1500 a 2000 mg. 1200 mg Intermitente, tres veces por semana: lunes, mircoles y viernes, hasta completar 45 dosis. Administracin en una sola toma Frmacos: Dosis: Isoniacida (H). 800 mg. Rifampicina (R) 600 mg.
En personas que pesen menos de 50 mg, las dosis sern por kilogramo de peso en dosis mxima y con frmacos en presentacin separada. Fuente: NOM-006-SSA2-1993