Formato DGP / DA-12
FECHA DE SOLICITUD
Subsecretara de Educacin Superior Direccin General de Profesiones
Fecha:
ao mes da
SOLICITUD DE ANTECEDENTES DE PROFESIONISTAS
DATOS PERSONALES
Apellido paterno Apellido materno
Fecha de nacimiento :
ao Sexo: Femenino mes Masculino da
s Nombre (s)
Lugar de nacimiento Domicilio particular Calle
Nm. Ext Colonia Entidad Federativa Si cuenta con Correo Electrnico Delegacin o Municipio
Nm Telfono (s) Ext. Si cuenta con Fax
Nm. Int
Nm Int.
C. P.
DATOS DEL (LOS) PROFESIONISTA (S) CUYA INFORMACIN SOLICITA
1.Apellido paterno Profesin con que se ostenta 2.Apellido paterno Profesin con que se ostenta 3.Apellido paterno Profesin con que se ostenta Apellido materno Nombre (s) No . de cdula Apellido materno Nombre (s) No . de cdula Apellido materno Nombre (s) No . de cdula
La informacin la requiere para:
Nombre
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Sello de fecha de recepcin
Formato DGP / DA-12
Subsecretara de Educacin Superior Direccin General de Profesiones
Mexicanos y naturalizados PROFESIONISTAS SOLICITUD DE ANTECEDENTES DEmexicanos
INSTRUCCIONES GENERALES
Llene con mquina de escribir o letra de molde. El interesado deber firmar en los espacios correspondientes en ambos lados. El p trmite lo podr realizar: El interesado con identificacin oficial El cnyuge con carta poder simple, copia fotosttica del acta de matrimonio y copia fotosttica de la identificacin oficial de ambos. Pariente (padres, hermanos e hijos) con Carta Poder Simple y copia fotosttica de la identificacin oficial de ambos. Otra persona con Poder Notarial y copia fotosttica de la identificacin oficial de ambos. No se recibir esta solicitud con firmas por poder, ausencia o facsmil. Para brindar un mejor servicio al usuario que se presenta en ventanilla a realizar el trmite de autorizacin provisional para ejercer profesionalmente como pasante: No se aceptar que presente ms de tres trmites con Poder Notarial.
DOCUMENTOS QUE DEBER ANEXAR A LA SOLICITUD Deber presentarse la documentacin completa y en el orden sealado: Copia de la Identificacin Oficial. Original y copia del formato de pago de Derechos Federales, con la cuota vigente al momento de presentar la solicitud. Se deber cubrir la cuota por cada uno de los profesionistas de los que se solicite informacin. El pago puede realizarse en cualquier institucin bancaria a travs de la hoja de ayuda.
OBSERVACIONES
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA ES VERDICA Y QUE LOS DOCUMENTOS QUE ACOMPAO SON AUTNTICOS. ASIMISMO, ME DOY POR NOTIFICADO QUE DE CONFORMIDAD CON EL ARTCULO 20 DEL REGLAMENTO DE LA LEY RELGLAMENTARIA DEL ARTCULO 5 CONSTITUCIONAL, RELATIVO AL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES EN EL DISTRITO FEDERALPRESENTAR DOCUMENTACIN ORIGINAL SI ME ES REQUERIDA. ASIMISMO EN LOS TRMINOS DE LO SEALADO POR EL ARTCULO 60 DE LA LEY FEDERAL DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO, LA DIRECCIN GENERAL DE PROFESIONES, PODR ACORDAR EL ARCHIVO DE MI EXPEDIENTE EN CASO DE QUE POR CAUSAS IMPUTABLES A MI PERSONA NO SE CONCLUYA CON EL TRMITE SOLICITADO. DE IGUAL FORMA, MANIFIESTO QUE MIENTRAS NO INFORME MI CAMBIO DE DOMICILIO, ESTOY DE ACUERDO EN QUE TODAS LAS NOTIFICACIONES SE ME REALICEN EN EL DOMICILIO SEALADO EN ESTA SOLICITUD.
COMPROBANTE DE ENTREGA DE DOCUMENTOS
Recib oficio con la informacin solicitada: Nombre:
Firma del interesado
Fecha Firma
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Firma del interesado
ACUSE DE LA DOCUMENTACIN RECIBIDA PARA EL TRMITE DE CONSULTA
DE ANTECEDENTES
PROFESIONALES.
Para informacin referente a su trmite, comunicarse al telfono: conmutador 36-01-10-00 ext. 12563.
