Propedutica dermatolgica.
Las dermatosis, estn constituidas en su totalidad, por la presencia de una o varias manifestaciones simples, que se designan con el nombre de lesiones elementales de la piel o eflorescencias cutneas, formando estas, la disonomia de los distintos cuadros dermatolgicos. En dermatologa, primero se observa al paciente y despus se hace el interrogatorio. Ficha clnica para dermatologa: Ficha de identificacin y de la fuente de datos Examen de la dermatosis o Topografa o Morfologa Resto de la piel y anexos Interrogatorio orientado de la dermatosis. Historia clnica completa Diagnstico presuntivo Laboratorio y gabinete orientado Diagnstico integral Tratamiento.
TOPOGRAFIA Dnde est la dermatosis? Dermatosis que afecta: descripcin por segmentos de cabeza a pies y de izquierda a derecha. Se usa el acrnimo LEPRA: Localizacin, extensin (localizada (1 segmento), diseminada (2 o 3 segmentos) o generalizada (4 segmentos o 90%)), predominio, respeto y asimetra o simetra. MORFOLOGIA Qu y como son las lesiones? Tipo de lesiones elementales que constituyen una dermatosis. Se empieza a decir que es una dermatosis nica o mltiple Despus se utiliza el termino Monomorfa (un solo tipo de lesin elemental primaria), si hay varias lesiones elementales primarias, es Polimorfa; y se le pone constituida por enumeramos las lesiones que constituyen la dermatosis. Inspeccin en morfologa, se usa el acrnimo de NAFTALIA (Numero, agrupacin, forma, tamao, rea o superficie o color, limites o bordes, indicios o huellas de rascado y aguda, subaguda o crnica. Palpacin en morfologa, con el acrnimo CITTAS (consistencia, infiltracin, temperatura, textura, adherencia a planos y sensibilidad). Es muy importante la Olfaccin.
Evolucin de morfologa: (aguda o-15 das, subaguda 16-30 das y crnica > 30 das)
Lesin elemental. Es aquella alteracin de la piel con caractersticas propias que la individualizan, tanto desde el punto de vista anatmico como clnico, siendo la unidad cutnea ms simple. Son de tipo primarias, secundarias y primo-secundarias. Las primarias son las que aparecen sin ser precedida por ninguna otra lesin elemental- Macula, ppula, roncha o habn, vescula, ampolla, pstula, ndulo o tubrculo, nubosidad, goma, absceso, necrosis o gangrena y tumor o neoformacin. La macula o mancha es una alteracin en la coloracin de la piel que no se acompaa de modificacin en la consistencia o espesor, ni de elevacin o depresin. Se clasifica por vasodilatacin (dadas por el aumento de calibre vascular, transitorio o definitivo, de los vasos superficiales de la dermis; disminuye la intensidad de la coloracin al comprimirlas y pueden ser por malformacin congnita (se caracteriza por una mancha rojiza; ejem. Hemangiomas planos, mancha de vino de oporto), congestin activa o pasiva (activa: causada por inflamacin, constituida por manchas eritematosas de los exantemas o enantemas; ejem: sarampin, rubeola, dengue, rosola sifiltica, etc. Las pasivas son manchas que tienen un tinte lvido o violceo. Ocasionan red livedo diverticulares) y neurovegetativas (lesiones por influencia del sistema neurovegetativo, ya sean fugaces-eritema pdico/ y persistentes-lesiones de ganglios simpticos cervicales, pero es rara ), extravasacin de eritrocitos o su pigmento (Son manchas por traumatismos o discrasias sanguneas, que permiten u ocasionan la salida de eritrocitos del interior de los vasos al espacio intercial; se clasifican en petequeas, purpura y equimosis), alteracin del pigmento normal de la piel y por depsito de pigmento extrao a la piel (pueden ser hipercromicas si hay aumento del pigmento melanico, e hipocromicas si hay disminucin del pigmento melanico. Cuando es por inclusin de pigmento extrao a la piel se denomia endgenas (ictericia), exgenas (argiria: intoxicacin por plata) y artificiales (tatuajes). Las secundarias se presentan con alguna lesin preexistente. Las lesiones primo-secundarias se comportan a veces como primarias o secundarias. Las papulas son maculas con huellas de reascado. Los habones miden mas de 1 cm, tienen elevacin mal definida edematosa y fugaz. Placa: Confluencia de papulas u otra lesin elemental primaria que no sean maculas mayor a .5 cm. Parche: Conglomerado de maculas. Vesicula: Coleccin de liquido menos de .5 a 1 cm.
Ampolla, bula o flictena: Coleccin de liquido mayor de .5 a 1 cm. El penfigoide es un ejemplo. Pustula: coleccin purulenta superficial. Impetido superficial de Buthat. Absceso: Coleccin profunda, fluctuante, que presenta tumefaccin, tumor, dolor y rubor. Ndulo: Elevacin firme mayor de 1 cm. Bien limitada, que al resolverse deja cicatriz. Nudosidad: Induracin circunscrita profunda, mas palpable que visible, dolorosa, que al resolverse no deja cicatriz. Se ven en el eritema nudoso. Goma: Lesion de naturaleza microbiana inflamatoria profunda (hipodrmica) o ganglionar que deja cicatriz. Ejem. Micetoma por microcardia braziliensis. Tumor o neoformacin: Crecimiento cutneo de forma, tamao y cosistencia variable, que puede ser benigno o maligno.
Lesiones elementales primo secundarias. Queratosis Escama Esclerosis Atrofia Necrosis
La queratosis es aumento de espesor de la capa cornea. Cuando se presenta en mucosas, toma un aspecto blanquecino y se denomina leocoplasia. La escama es desprendimiento visible de la capa cornea de tamao y color variable: Evoluciona como farinaceas, furfurceas o pitiriasicas y lardceas. Ejem. Hiperqueratosis hiperdermolitica. La esclerosis es una condensacin e hiperplasia de los elementos conectivos de la dermis e hipodermis. La piel esclerosada es de consistencia firma, no se pliega ni se desplaza sobre los planos profundos. La atrofia es un adelgazamiento que resulta de la reduccin en el numero y volumen de los elementos constitutivos de la piel. La piel es lisa y translucida. Se pliega fcilmente. La poiquilodermia es la atrofia asociada a pigmentacin y teleangiectasias.
La necrosis es la degeneracin de un tejido por muerte celular que origina una escara.
Lesiones elementales secundarias Costra Liquenificacion Fisura Erosion Excoriacion Ulcera Cicatriz
La costa es una concrecin o desecacin del liquido sobre una lesin cutnea, que puede ser suero, pus, sangre o detritis celulares. Hay melicericas, purulentas y hemticas. Liquenificacion es un engrosamiento y endurecimiento de la piel secundario a la irritacin crnica (rascado) y acentuacin de las lneas de la piel. La fisura es la perdida de continuidad en forma de hendidura que afecta hasta la parte superior de la dermis. La excoriacin es la perdida de la continuidad prodicida por el rascado. La ulcera es la perdida del tejido a partir de la dermis que puede llegar al musculo y articulaciones. Erosion es la perdida epidrmica que no deja cicatriz. La cicatriz es un proceso fibroso de reparacin tisular, puede ser atrfica, hipertrfica y queloide.
Lesiones dermatolgicas especiales COmedon Verrugosidad o vegetacin Surco o tuner Fistula
La sntesis de melanina empieza mediante la dioxifenil alanina mediante la accin de la tirasinasa mas cobre, va a dar 3,4 dihidroxifenilalanina, volviendo a interactuar la tisosinsinasa, dando dopaquinona. Tremina en eumelanina negra. Los pelirrojos la tienen roja. La hidroquinona es un inhibidor de la torosinasa, asi tambin como el ac. Retinoico. Clulas de Langerhans
Deriva de la medula sea. Es una clula presentadora de antgenos (En su superficie tienen FcIgG y C3). Tienen grnulos de bierbeck o cuerpos raquetoides. Van a participar en la dermatitis por contacto alrgica, hipersensibilidad retardada y reacciones a cuerpo extrao. Se encuentran en el estrato espinoso principalmente y se tie mediante sales de oro. Celulas de Merckel
Se encuentra en la capa basal y en la dermis. Contiene cuerpos electrodensos similares a clulas del sitema APUD (Amine and precursor uptake decarboxylation). Se asocia con clulas de Schwann (que es la saltatoria) y fibras nerviosas. Conectan con queratinocitos por medio de desmosomas. Presentan un nervio asociado mielinizado. Hay algunos tumores de clulas de Merckel
DERMIS
Fascia superficial de tejido conjuntivo, compuesta por clulas, fibras y susntancia fundamental que .. En los pacientes con psoriasis, es porque la punta de la capa papilar esta por encima de la piel. En la dermis hay clulas, fribras y sustancia fundamental. o Celulas: Fibroblastos: Producen las fibras drmicas y la sustancia fundamental. Histiocitos: Celulas del sistema retculo endotelial tienen gran movilidad y poder fagocitorio. Pueden ser lipofagos, melanofagos (histiocitos que se tragan la melanina) y clulas gigantes a cuerpo extrao o tipo Lanhans. Mastocitos (celula cebada o de herling): Abundantes granulaciones intracitoplasmicas metacromaticas. Contiene heparina, acido hialuronico, sustancia de reaccin lenta, serotonina. Es responsable de la formacin de roncha o habn. Fibras de la dermis: Colagenas, elsticas y reticulares.
Las colgenas es una escleroproteina que se agrupa en gruesas bandas onduladas. Verticales en la dermis papilar y perpendiculares en la media y profunda. Es el 70% de la dermis en jvenes. La sisntesi de colgeno se lleva acabo por procolageno, tropocolageno y fibras y bandas de colgeno. Tipos de colgeno: Tipo 1: 90% de la dermis Tipo 2: Cartilago y humor vitro. Tipo 3: 11% de la dermis Tipo 4: Lamina densa de la membrana basal Tipo 5: 4% de la dermis Tipo 6: Red fibrilar de la dermis Tipo 7: Fibras de anclaje que unen el colgeno tipo 4 de la lamina densa y la placa de anclaje. Tipo 8: Sintetizado por clulas endoteliales y fibroblastos fetales Tipo 8: Cartilago Tipo 10: Cartilago hipertrfico y mineralizado Tipo 11: Cartilago Tipo 12: Fibroblastos del tendn Tipo 13: Fibroblastos drmicos Las fibras elsticas miden de 1 a 3 micras. Son escasas (3 a 4% de la dermis). Determinan la extensibilidad cutnea. Estan formadas por elastina y desmosina. Paralelas a la superficie cutnea. Aumentan con la edad y se tien con orceina y resorcina-fucsina. Sustancia fundamental Se encuentra entre las fibras propias de la dermis. La producen los firboblastos. Se forma por agua, sales y glicosaminoproteoglicanos.
HIPODERMIS
Tejido celular subcutneo o panculo adiposo. Constituida por adipocitos agrupados en lobulos, separados por hacer de fibras colgenas y elasticas. Varia dependiendo de la regin anatmica. Funciones: Mantener la temperatura organica como aislante, proteger de los traumatismos mecnicos y servir de reserva y deposito de caloras.
ANATOMIA DE LA PIEL Persona de 1.7 m y 70 kg. 1.85 m2 de piel Volumen de 4000 ml. Volumen sangunea de 1800 ml: 30% de sangre total Espesor promedio de 2.2 mm
Funcion de la piel Proteccion, termoregulacion, sensacin, secrecin y excresion: perspitarotrio insensible: 350 ml diarios. Tipos de piel: Eudermica (en nios), grasa (en la pubertad), alipica (gente nordica), deshidratada (nios deshidratados), hidratada (edo. Premenstrual, sx. Cushing) y mixta. Faneras o anexos de la piel Epidermicos: Pelo y uas -.
Crece en cabeza de mm por dia. Por ao: 15 a 20 cm Ciclo vital del pelo: 4 fases: Fase de anagena (crecimiento (84%) Dura de 2 a 6 aos; Fase catagena (periodo de transicin -1 % 2 a 3 semanas); fase telogena (periodo de pelo muerto 14%, 2 a 3 meses). Perdida normal de pelo: 10-30 pelo. En los pacientes con quimio, se queda en fase anagena. Uas- Apendices corneos que cubren las puntas de dedos y pies y protegen. Crecimiento: Manos: 3mm por mes, reposicion 160 das; pies .5 a 1 mm por mes. Reposicion de 250 a 400 das. Cuando uno se hace viejo, como dicen en el rancho: Crecen los hijos, se acaba la dicha, crecen las cejas, se acaba la picha =O Brindo por los bellos y las bellas, no por los vellos de ellos si no por los vellos de ellas No, imagnense si tuviramos pelos en el pajarito!! No seria pjaro, seria murcilago La lnula es la matriz ungueal. GLANDULA SEBACEA
Forma parte del complejo pilosehaceo. 3 tipos de complejo pilo sebceo: vellosos, terminales y seborreicos. Tiene secrecin holocrina. Desemboca en el folculo piloso. Excepciones: Glanduloas de Tyson del glande, cltoris, labios menores, perianales y del pezn. En el infundbulo del complejo pilo sebceo se produce el acn. Glandula sudorpara ecrina: Mas abundantes en palmas, plantas, frente y pecho. Se constituye por un ovillo gnaldular+tubo secretor (acrosiringeo)+clulas mioepiteliales. Desemboca en el poro sudorparo. Glandula sudorpara aprocrina: Se localiza en axilas, ingles, pliege intergluteo, regin perianal y perigenital, pezones y ombligo. Son hormonodependientes. Es una secrecin formada por el cuerpo celular incompleto. Vierte su secrecin al folculo piloso. Su funcin es producir olor. Modificadas: Moll del parpado, productoras de cerumen en el conducto auditivo y mama. Circulacion sangunea y linftica: Plexo subcutneo Plexo subdermico Plexo subpapilar Anastomosis arterovenosas a nivel papilar: Glomus. Producen el tumor glomico. Se encuentran en los dedos. Existe el signo del timbre.
Forunculosis El clavo es la necrotizacion del folculo piloso, por ser una infeccin profunda.
Candidosis. La especie mas comn es C. stellatoidea. Tipos: Levadura en gemacin, pseudohifas e hifas. En cultivos se observan levaduras. La candida afecta de forma proximal a la ua. En la zona del paal, la caracterstica es que tenga zonas de descamacin y lesiones satlite papulo erosiva. Se les llama Sifioides erosivas de Jacker.
Como identificar cndida comensal y patgena? Cuando en el cultivo se encuentra la cndida en gemacin, se habla de actividad infecciosa. Glucohistequia cutnea: La cantidad de azcar de la piel, principalmente en DM. Tx. Nistatina, terbinafina. Ley de Luria: 3 Antibioticos= una micosis. El intraconazol es VO.
Pitiriasis versicolor. Malasesia furfur. Hongo levaduriforme y lipfilo. Presenta descamacin por efecto queratolitico del hongo, con cambios de color de acuerdo al tamao de los melanosomas (estructura que sintetiza los melanocitos). Clinica: Distribucion centrpeta en torax, espalda y parte proximal de las extremidades. En nios afecta cara, frete y regiones preauriculares. En lactantes, se presenta en la zona del paal. Se caracteriza por manchas hipocromicas o hipercromicas de color caf o rosado con escamas finas. Las lesiones son de evolucin crnica y asintomtica. La foliculitis por malasesia es rara. Se sospecha en pacientes que no responde a antibiticos. Signo de Besnier (o del uazo). Tx. Tonalftato en locin o crema. Piritona de zinc. Ketoconazon al 2% tpico y disulfuro de selenio al 2% en shampoo.
Micosis profundas. Esporotricosis- Por esporotrix schenckii. Se considera una enf. Ocupacional. Se presenta en forma dimorfica: Parasitaria como levadura (no infectante, se presenta en el tejido) o saprofita (es la forma infectante, o moho). Periodo de inoculacin: a las 2 semanas de la inoculacin, se presenta un chancro.
Clasificacion: Cutanea (linfangitica y fija, verrugosa, de involucion espontanea), Diseminada (cutnea y sistmica (en px. Con VIH)) y extracutanea (osea, articular, etc).
Forma lingangitica (75%) se caracteriza por un chancro inicial, constituido por una lesin nodular o goma. Se localiza mas en extremidades inferiores. La esporotricosis fija se presenta en 20 a 30%La forma supercicial es una variante de fija. Tiene placas de color violceo, sobre todo en cara y sigue los linfticos superciciales. La esporotricosis diseminada (5%). Las mas comunes son cutnea, diseminada y sistmica. Tx. En adultos, yoduro de potasio VO 3-6 gr/dia c/8 horas. Fluconazol Griseofulvina
Micetomas. Es de la mas comn junto con la esporotricosis. El micetoma es un sndrome anatomoclinico, de tipo inflamatorio crnico, que afecta la piel, tej. Celular subcutneo, huesos y viceras. Se localizan ms en el pie. Tiene mayor incidencia en varones de la 3ra a la 4ta dcada de vida. Etiologia: Actinomicetos: Nocardia brasilensis en 86%. Los eumiceticos, se relacionan con madurella grisea y algunos con M. Mycetomi. Se agrupa en granos. Al ser bacteria, se comporta como hongo, por eso se da antibiticos. Se encuentran en la naturaleza, y es frecuente en campesinos. Clinica: Generalmente es unilateral y asimtrico. En 75% se presenta en miembros inferiores y en 44% de estos, en pie. La triada clnica es: Aumento de volumen o deformidad, ver o tocar los granulos y las fistulas. Los actonomicetos tienen poder osteofitico (geodas). Tx. Trimetropin + sulfametoxazol+rifanpicina. VPH. Tiene rol oncognico en la lesin que produce. Da verrugas vulgares, plantares o planas. Las verrugas son neoformaciones hiperplasicas con diferentes grados de hiperqueratosis. Un conjunto de lesiones forma mosaicos.
Verrugas vulgares comunes (mezquinos).- Papulas firmes hiperqueratocicas con superficie de aspecto plegado y verrugosa. Ocurren en zonas expuestas como cara, antebrazoz y dorso de las manos. Verrugas plantares (ojos de pescado): Pequeas papulas bien delimitadas. Forman placas con superficie hiperqueratocica. Verrugas planas: Bien marcadas. Piel con coloracin rosada, violcea o caf. Puede ser redonda, ovauala o poligonales. Tx. Electrodesecacion, criociruga. Queratolitico: Acido saliclico en pomada + colodin elstico. Acido saliclico 10 al 40% Tetlaciclinas con lidocana via intralesional Podofilina y podofilotixina Condiloma acuminado: VOH 6 y 11. Son vegetaciones o verrugosidades. Predomina en vulva, labios menores y mayores. En hombres en frenillo, surco balanoprepucial. No tienden a la involucion espontaneo. Tx: Podofilina al 20 o 50%, protegiendo periferia con vaselina. Imiquimod al 5%.
MOLUSCO CONTAGIOSO- Poxvirus Autoinoculable y transmisible. Se encuentra en peditricos y se relaciona con VIH. Son asintomticos. No confluyen. Son lesiones perlasdas, semiesfricas, umbilicales, con material amarillento. Tx: Extirpacion con aguja o electrodesecacion. Criocirugia. Ac. Tricloroacetico 35%.
HERPES SIMPLE Producida por VHS tipo 1 o 2. Deja costra melicerica. Incidencia de 20 a 25 as. Localizacion bucolabial es mas frecuente. En el microscpico se forman los anticuerpos de Cowdry tipo A.
Afecta el ganglio de gasser en el trigmino. El virus se establece su latencia en las neuronas. Para su curacin, es imprescindible la inmunidad mediada por clulas. Clasificacion: Estomatitis (herpes labial, gingivoestomatitis herptica y glositis geomtrica herptica). Genital (balanitis herptica, vulvovaginitis herptica) y otras (Proctitis herptica, herpes perianal, queratoconjuntivitis herptica) Clinica: 50 a 75% tendrn prdromo antes del brote. Hay ardor y prurito leve. Evoluciona a costra melicerica y ulceraciones en ocasiones. Herpes labial- Se acompaa con eritema polomorf. Herpes genital- Glande, surco balano prepciano y vulva. Panadizo herptico- Herpez en los dedos por microtraumas e inoculacin del virus. Mas comn en nios. Herpes neonatal- 75% por VHS 2. Erupcion varicelifrme de Kaposi: Forma grave con vesiculo pustulas diseminadas. Asociado a VHS 1 o vacuna de la viruela (vaccinia). Queratoconjuntivitis herptica: Se limita a un solo ojo. Puede producir cicatriz y ceguera. Herpes gladiatorum: Favorecida por traumatismos.
Diagnostico: Clinico. Frotis de Tzank: Presencia de clulas gigantes multinucleadas con Wright o Giemsa. Las lesiones nuevas con menos de 72 hrs. De evolucin. Tx: Antisepticos como acetato de aluminio o de plomo. Aines. Aciclovir: Primoinfeccion 200 mg 5 veces por dia por 10 das. Evita recurrencias. Profilaxis- Proteccion solar en labios.
VARICELA ZOSTER Varicela: Incubacion: 14 das. Son contagiosos los pacientes 48 hr antes de presentarse el exantema vesiculoso, hasta que las vesculas formen costras. Fases: Transmision por via respitaroria Replicacion en nasofaringe Diseminacion en el sistema retculo endotelial. Topografia: Comienza en cara y cuero cabelludo, y se disemina por tronco. Morfologia: Progresa de maculas rosadas a papulas, vesculas, pustulas y costras. Tx: Se usa Aciclovir 800 mg VO 5 veces al dia por 5-7 das. En menores de 12 aos puede ser beneficiosos Aciclovir 20 mg/kg cada 6 hrs. Herpes zoster: Se origina de la reactivacin del virus de varicela zoster. Se activa en los ganglios de las races dorsales. Se da en mayores de 60 aos. El primer sntoma suele ser el dolor y parestesia. Hay una erupcin vesicular unilateral. Se se afecta la rama oftlmica del
trigmino, se produce el herpes oftlmico. Normalmente es intercostal y sigue el dermatoma. Dura 10 das. Tratamiento: Baos de acetato de aluminio como calmantes e higienicos. Aciclovir 800 mg 5 x dia x 7 a 10 das.
ESCABIASIS Tx. Manteca de cerdo 120 gms con flor de azufre 20 gms. Se deja toda la noche y se lava en la maana. Ivermectina.
