Universidad Autnoma de Chiapas Facultad de Medicina Humana Ext.
Tapachula Manuel Velasco Suarez
Neoplasia Esofgica
Luis Alberto Prez Prez
Dra. ngela Rodrguez Gonzlez Gastroenterologa
Tapachula de Crdova y Ordoez Chiapas a 24 de agosto del 2012
Definicin
El cncer de esfago es una de las neoplasias ms agresivas del tracto digestivo, se origina en la mucosa y crece hacia fuera a travs de la submucosa y la capa muscular. Debido a que dos tipos de clulas pueden cubrir el esfago, existen dos tipos principales de cncer de esfago: el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma. En la actualidad el cncer de esfago es el tercero ms frecuente de las neoplasias malignas gastrointestinales, y el sptimo en el mundo occidental, presenta alta morbilidad y mortalidad, habitualmente se manifiestan como masas endoluminares que pueden condicionar reduccin de la luz esofgica as como invasin de estructuras mediastnicas. Su incidencia est en aumento en los ltimos aos, a expensas fundamentalmente de aquellos que se localizan en la unin gastroesofgica, por su asociacin con la metaplasia de barrett.
Epidemiologia
Ocupa el octavo lugar dentro de los cnceres y es la 6 causa de muerte por cncer a nivel mundial con un 5.7% del total y una distribucin geogrfica muy heterognea. En el ao 2002 se han reportado 462.000 casos nuevos en el mundo, que corresponden al 4.2% del total de neoplasias. Sus tasas de incidencia y mortalidad varan considerablemente no solo entre diferentes reas geogrficas sino tambin entre poblaciones de un mismo pas. El 80% de las muertes por cncer de esfago ocurren en pases en vas de desarrollo. La incidencia ms alta la podemos encontrar en china y sudfrica con un 130 por 100.000 habitantes, siendo el tipo histolgico ms frecuente el carcinoma de clulas escamosas; mientras que las cifras ms bajas, 5 por 100 000 habitantes, se registran en europa y estados unidos de norteamrica, en estos pases, el adenocarcinoma del tercio inferior del esfago se ha incrementado significativamente en las ltimas tres dcadas, llegando a ocupar hasta el 40% de todas las neoplasias de esfago. La supervivencia sin tratamiento a 5 aos es de 16% en estados unidos y de 10% en europa. En sudamrica la tasa de incidencia general es baja, se estima en 7.1 por 100.000 para varones y en 2 por 100.000 para mujeres; colombia, chile, argentina y uruguay, son considerados los pases con mayor riesgo.
Etiologa
Su etiologa no es conocida, ya que las teoras apuntan, como la mayora de los canceres, a ser multifactorial. Adems, distintas lesiones esofgicas pueden preceder el desarrollo de una neoplasia, considerndose como lesiones precancerosas como es el caso del esfago de barrett.
Sin embargo, como parte de los factores predisponentes podemos encontrar una dieta rica en nitrosaminas o nitritos, deficientes en vitaminas a, c y riboflavina, el tanino, as como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados; factores como el alcohol y tabaco tambien lo predisponen, pues los bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la poblacin general y los fumadores, aumentan el riesgo entre 2 y 6 veces. Se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor. Otros factores que anan la incidencia de esta patologa, son las lesiones precancerosas, como las que se dan en patologas como, el esfago de barrett, pues constituye el factor de riesgo ms importante para el desarrollo del adenocarcinoma del tercio distal del esfago; los divertculos esofgicos ya que el carcinoma epidermoide se ha relacionado con los divertculos por pulsin; en la acalasia de cardias se ha descrito el desarrollo de cncer epidermoide; y la esofagitis custica pues el carcinoma epidermoide aparece como una complicacin tarda de la esofagitis.
Cuadro clnico
La disfagia seria el sntoma principal, el gran inconveniente con este sntoma, es el hecho de que la enfermedad suele estar muy evolucionada para cuando este aparece. Es de caracter constante y progresivo comenzando por slidos y evolucionando a lquidos, acompaado de sialorrea cuando se obstruye el conducto esofgico. Podemos agregar a esto la prdida de peso. Previamente el paciente puede percibir sntomas como sensacin de opresin retroesternal o molestias transitorias en relacin a la ingesta. Podemos encontrar otros sntomas como: odinofagia por ulceracin del tumor, hemorragia digestiva, crisis de broncoaspiracin por la estenosis y en ocasiones neumonitis, alteraciones paraneoplsicas: acantosis nigricans, secrecin ectpica de acth, osteoartropata hipertrfica, pseudohiperparatiroidismo e hipercalcemia, adenopatas cervicales, supraclaviculares o axilares., voz bitonal o afona, singulto, fistulizaciones, metstasis a distancia.
Estudios de gabinete
La esofagoscopia con colorantes asociada a citologa exfliativa es la mejor tcnica de diagnstico precoz, ya que proporciona el diagnstico en el 87-91% de los casos; aunque por lo general este diagnostico se lograra en bsqueda de lesiones precancerosas en patologas como e. Barrett, estenosis custicas o alguna lesin que pudiera daar el epitelio esofgico. Una vez que se haya llegado al diagnostico, mediante la endoscopia se podr conocer la localizacin exacta de la neoplasia, su extensin y fijacin, adems de dar lugar a una biopsia y
estudio citolgico; se necesitan de mltiples biopsias y asociar el lavado y cepillado de la zona patolgica para estudio citolgico. El trnsito baritado puede demostrar nodularidad, rigidez, ulceraciones y estenosis, pero este no permite descartar el cncer de esfago, aun cuando sea negativo, ya que en los pacientes con cncer incipiente diagnosticado mediante citologa exfoliativa, el esofagograma es normal en el 50% de los casos. Para evaluar su extensin y dar un tratamiento mas completo podremos solicitar las siguientes pruebas complementarias: rx simple de trax: es econmico e informa sobre derrame pleural, metstasis a la caja torcica, aunque la tomografa axial computarizada seria ms precisa. La ecografa descarta metstasis hepticas y estudia los ganglios cervicales. La tac tracoabdominal es el mejor mtodo para descartar metstasis viscerales, sin embargo no diferencia las capas de la pared esofgica, por lo que es poco til para valorar el tumor segn la clasificacin tnm (anexo). La ultrasonografa endoscpica es la tcnica ms eficaz para evaluar la afectacin de la pared esofgica y la invasin de las estructuras adyacentes. Adems permite dirigir una aguja de puncin y obtener material histolgico de estructuras dudosas, principalmente ganglionares; sin embargo es poco accesible y costosa, no es til si la estenosis es completa e infranqueable y no permite detectar metstasis viscerales. La resonancia magnetica es til en pacientes con alergia a contrastes yodados, pero no da ninguna ventaja sobre la tac. Broncoscopia es til para evaluar el rbol traqueobronquial.
Diagnostico diferencial
Debemos realizar el con: Estenosis por reflujo gastroesofgico Estenosis custica Adenocarcinoma gstrico que infiltra el esfago La acalasia Esfago de barrett Hernia del hiato
Conducta teraputica
La ciruga de reseccin es el nico recurso teraputico con posibilidad de curar el cncer de esfago, sin embargo no siempre puede llevarse a cabo. Est contraindicada la ciruga en pacientes con metstasis a distancia mltiples (estadio iv), cuando existe parlisis de las cuerdas vocales o infiltracin del rbol traqueobronquial.
Reseccion
La esofaguectoma transtorcica mediante laparotoma y toracotoma posterolateral derecha
proporciona una excelente exposicin del esfago, lo que permite una ciruga segura y amplia desde el punto de vista oncolgico. Incrementa el riesgo de morbilidad temprana a favor de una mejor supervivencia a largo plazo.
La esofaguectoma transhiatal a travs de laparotoma y cervicotoma y diseccin ciega del
esfago tiene menor morbilidad ya que evita la toracotoma. Adems, al realizar una anastomosis cervical evitara complicaciones como mediastinitis por dehiscencia de anastomosis intratorcica, aunque la tasa de fstulas anastomticas es mayor en las anastomosis cervicales. Esta va de abordaje es criticada por la dificultad de realizar una reseccin oncolgicamente correcta. Una vez llevada a cabo la ciruga de exresis, debemos realizar una reconstruccin de la continuidad digestiva. Para ello empleamos: Estmago: es la plastia de eleccin, ya que slo es necesario realizar una anastomosis, es tcnicamente ms fcil, tiene buena vascularizacin y una longitud suficiente. Yeyuno: se emplea con poca frecuencia ya que es difcil de movilizar para obtener una longitud suficiente. Colon: de eleccin cuando no se puede emplear el estmago. Se suele utilizar el colon izquierdo y su principal desventaja es que hay que realizar tres anastomosis.
Reseccin esofgica. La extirpacin del tumor normaliza la ingesta y previene la aparicin de complicaciones como la hemorragia, perforacin y fistulizacin. Por otro lado hay que tener en cuenta que son necesarios 2 meses de recuperacin tras la ciruga y que la supervivencia media tras resecciones paliativas es de 12 meses. Bypass. Consiste en la interposicin del estmago o colon por va retroesternal y exclusin del esfago dejando la tumoracin in situ. Tericamente proporciona un alivio de la disfagia similar al de la reseccin, pero debido a que presenta una elevada morbimortalidad, ha quedado relegada a casos muy seleccionados. Gastrostoma de alimentacin. Es un procedimiento prcticamente abandonado, pues no evita la obstruccin esofgica, no restablece la ingesta normal y presenta una mortalidad postoperatoria no despreciable; sin embargo podra indicarse de forma temporal en algunos casos concretos (dehiscencia de anastomosis, cuando la anorexia es el sntoma principal). Las tcnicas de eleccin son las gastrostomas percutneas bajo control endoscpico y la colocacin en yeyuno de catteres de nutricin enteral (yeyunocath). Quimiorradioterapia. El papel de la quimioterapia en el tratamiento del cncer de esfago es mal conocido. La combinacin de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento paliativo del cncer esofgico tiene mejores resultados que la radioterapia sola.
Tratamientos endoscpicos Dilataciones. Pueden estar indicadas como primer paso en la preparacin para otros tratamientos. Lser terapia. Es un mtodo de paliacin de la disfagia seguro, rpido y eficaz, indicado en pacientes con tumor de menos de 5 cm de longitud, lesiones exofticas, estenosis cortas y rectas y lesiones que no se localizan en la zona cervical. Su principal limitacin es que es necesario repetir el tratamiento. El lser fotodinmico es una variante que consiste en administrar por va parenteral sustancias sensibilizantes que son retenidas de forma selectiva por el tejido tumoral, produciendo necrosis tumoral. Sus principales inconvenientes son su elevado coste, la sensibilizacin de la piel, el dolor torcico y la fiebre. Endoprtesis. Se trata de dispositivos a modo de fiador que se introducen en la luz del esfago y que, una vez colocados a lo largo de una estenosis maligna, se expanden para mantenerla permeable. No aumentan la supervivencia, pero mejoran la calidad de vida. Adems, en pacientes con fstula traqueoesofgica, alivia la disfagia, evita las aspiraciones y mejora la sintomatologa pulmonar. Las prtesis autoexpandibles son ms fciles de aplicar y ms seguras que las de plstico. Tratamiento de la fstula traqueoesofgica. Aproximadamente un 5% de los pacientes con cncer de esfago tienen invasin de la trquea o los bronquios, y otro 5% una comunicacin fistulosa entre la va area y el esfago. En este caso la reseccin esofgica est formalmente contraindicada y el tratamiento, paliativo, debe dirigirse a: ocluir la fstula para evitar la neumona por aspiracin, restaurar la capacidad de ingerir y tener un riesgo mnimo para el paciente. La mejor opcin teraputica es la insercin de una prtesis metlica autoexpandible cubierta por silicona.
Anexo
Estatificacin tnm del cncer esofgico
Estadios para el carcinoma escamoso de esfago
Bibliografia
Torres A, Daz-Sanandrs B, Gonzlez-Domnguez Y, Mateo-Martnez A, Roulla N, Juberias M, Del Castillo Diez, Forero F. Alternativas Terapeuticas En El Tratamiento De La Displasia Esofagica Severa. American Cancer Society. Cncer De Esfago. Last Medical Review 2011 Campos S, Figueredo Thiel S, Kasamatsu E. Expresin De La Protena P53 En Esfago De Barrett Y Adenocarcinoma Esofgico. Experiencia Del Departamento De Patologa, Iics. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 7(2) Diciembre 2011: 50-56 50. M-Gimenez A, B-Copelli S, H-Speroni A, P-Meiss R. Patogenesis Molecular Del Carcinoma De Esofago. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 237-248 Martn-Gonzlez MA, Fuentes-Valds E, Corona-Mancebo S, Ricardo-Silvera J, Zoilo Placeres A. Cncer de esfago, esofagectoma videoasistida. Revista Cubana de Ciruga 2011;50(3):333-338
