PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Plan Nacional 2005-2009

Bolivia

PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD PLAN NACIONAL 2005-200

Coordinacin institucional Dr. Mario Villagra, Ministerio de Salud y Deportes Dra. Fatma Calancha Responsable Programa Nacional de Enfermedades Crnicas No Transmisibles, MSD Dra. Dora Caballero, OPS/OMS Elaborado por: Dr. Ricardo Batista Moliner, MSD Dra. Dora Caballero, OPS/OMS Dra. Fatma Calancha, MSD Dr. Mario Villagra, MSD Edicin: Dra. Dora Caballero OPS/OMS Depsito Legal: 4-1-97-05 ISBN: 99905-0-659-0

Ficha bibliogrfica

BO WG340 M665p

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Unidad de Enfermedades no transmisibles. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud Prevencion y control de enfermedades no transmisibles en la atencin primaria de salud: plan nacional 2005 2009. / Ministerio de Salud y Deportes. LaPaz: OPS/OMS, 2004 64 p. graf. I. II. III. IV. V. VI. VII. 1. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES ATENCION PRIMARIA EN SALUD ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES NEOPLASIAS DIABETES MELLITUS ENFERMEDADES REUMATICA Bolivia. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud t.

Ministerio de Salud y Deportes BOLIVIA

Dra. Rosario Quiroga Morales Ministra de Salud y Deportes

Dra. Lourdes Ortz Daza Viceministra de Salud y Deportes

Dr. Fernando Espinoza Osorio Director General de Salud

Dr. Walter greda Coca Director de Prevencin y Control de Enfermedades

INDICE

PRESENTACIN I. INTRODUCCIN II. SITUACIN DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES III. PLAN NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENT III. 1. OBEJTIVOS III. 2. ESTRATEGIA GENERAL DE ATENCIN A LAS ENT III. 3. REAS CLAVE DE INTERVENCIN III. 4. CARACTERSTICAS DE LAS ACCIONES III. 5. SUPERVISIN DEL PLAN III. 6. RESULTADOS A ALCANZAR III. 7. OPERACIONALIZACIN Y EVALUACIN III. 8. ESTRUCTURA PARA EL DESARROLLO DEL PLAN III. 9. PRESUPUESTO DEL PLAN IV. SUBPROGRAMAS ESPECIFICOS DEL PLAN IV. 1. PREVENCIN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO IV. 2. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES IV. 3. PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER IV. 4. PREVENCION Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS IV. 5. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES REUMATICAS ANEXOS ANEXO 1. ACRNIMOS ANEXO 2. GLOSARIO DE TRMINOS BIBLIOGRAFA

11 13 17 27 27 28 29 32 39 40 40 42 43 44 44 54 57 64 66

Presentacin

Las Enfermedades No Transmisibles ENT- son las principales causas de morbilidad, muerte y discapacidad en el mundo, y tambin en Bolivia. En nuestro pas adems, estos problemas se suman a los ya existentes de carcter infeccioso que merman la salud de la poblacin. Ello sin duda alguna, marca la significativa trascendencia de las ENT constituyndose en un desafo sin precedentes para la labor del sistema de salud. En tal sentido, el Ministerio de Salud y Deportes conciente de su rol y responsabilidad con las generaciones actuales y futuras, ha decidido enfrentar esta problemtica y dar un paso inicial e histrico por ser el primero en el quehacer institucional: elaborar y aplicar un componente de la poltica de salud destinado al abordaje de las Enfermedades No Transmisibles. La Poltica Nacional de Salud actualmente identifica dentro de los problemas de salud relevantes en el pas a las Enfermedades no Transmisibles y define elementos especificos como la extensin de la proteccin social en salud y la gestin institucional dentro de los cuales la gestin de la calidad de servicios y la vigilancia y control de riesgos son lneas trazadoras para el documento que aqu se presenta. En este marco, este componente de la poltica de salud, representa un instrumento guiador para el perodo 2005-2009 que prioriza los problemas ms frecuentes de las Enfermedades No Transmisibles relacionados con patologa cardiovascular, diabetes, neoplasias y reumatolgicas. Est dirigido a gerentes y operadores del trabajo en salud, tanto a nivel nacional, como departamental y local. Asimismo constituye un referente para la cooperacin internacional presente en nuestro pas y comprometida con la salud del pueblo boliviano. La aplicacin de este Plan permitir adems impulsar acciones en el campo de la atencin primaria de salud, estrategia que consideramos necesaria para el desarrollo de procesos de promocin, prevencin y control de las enfermedades y factores de riesgo concurrentes presentes segn los variados contextos del pas. Agradecemos a la Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud en Bolivia por su apoyo incondicional que hizo posible la elaboracin y la edicin de este documento.

Dra. Rosario Quiroga Morales

Ministra de Salud y Deportes

I. INTRODUCCION

I. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial y la hipercolesterolemia, intensamente asociadas a las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, tambin guardan estrecha relacin con la ingesta excesiva de grasas, dulces y sal. Su peligro aumenta cuando se combinan con los efectos mortferos del tabaco y el abuso del alcohol. La obesidad, resultado de un consumo malsano, entraa en s misma un grave riesgo para la salud. Todos estos factores (tensin arterial, colesterol, tabaco, alcohol y obesidad) y las enfermedades a ellos vinculadas son bien conocidos en las sociedades prsperas. Dominan en todos los pases de ingresos medios y altos. La verdadera tragedia es que su prevalencia est aumentando en los pases en desarrollo, donde su carga viene a sumarse a la de las enfermedades infecciosas que siempre han afligido a los pases ms pobres. Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS; en su alocucin ante los delegados en la 55 Asamblea Mundial de la Salud.

Las enfermedades no transmisibles (ENT) constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. El rpido aumento de las ENT representa uno de los mayores retos para el desarrollo mundial en el presente siglo. Este creciente desafo amenaza el desarrollo econmico y social as como la vida y la salud de millones de personas. Solo en 1998 se estimaba que las ENT haban contribuido a casi el 60% (31.7 millones) de muertes en el mundo y el 43% de la carga global de enfermedad. Si se mantienen las actuales tendencias, para el ao 2020 se espera que estas enfermedades representen el 73% de las muertes y el 60% de la carga de morbilidad .
1

Los pases de bajos y medianos ingresos sufren el mayor impacto de las ENT. El acelerado incremento de estas enfermedades es a veces observado en forma desproporcionada en poblaciones que viven en condiciones pobres y en desfavorables, y esto contribuye a ampliar las brechas de salud entre y dentro de los pases. Por ejemplo en 1998, del nmero total de muertes atribuible a las ENT, el 77% ocurri en pases en desarrollo y de la carga de enfermedad que ellos representaban, el 85% haba nacido en pases de bajos o medianos ingresos. En la actualidad existe un vasto cuerpo de conocimientos y experiencias relacionadas con la prevencin de estas enfermedades e inmensas oportunidades para realizar acciones globales de control de las mismas. Las ENT en las Amricas En Amrica Latina y el Caribe, la mortalidad anual por todas las causas es de aproximadamente tres millones de defunciones (1990). Las ENT representan 57,9% de esta mortalidad, mientras que las lesiones representan 9,8% (lo que hace un total de 67,7%). El 32,3% restante se debe a las causas transmisibles, maternas y perinatales. Dentro de las ENT, las enfermedades cardiovasculares representan 45,4%, las neoplasias malignas, 19,7%, y la diabetes 4,9% (lo que hace un total de 70%). La relacin entre las defunciones por enfermedades crnicas y las infecciosas y parasitarias fue de 1:5 en 1985; se proyecta que ser de 3:4 para 2000 y aumentar a 6:7 para 2015 .
2

Las defunciones por cncer en las Amricas aumentaron 73% en total desde principios de los sesenta hasta fines de los ochenta.
Global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases. Report by the Director-General. 53th World Health Assembly A53/14. Provisional agenda item 12.11 22 March 2000 Enfermedades no transmisibles. Subcomit de Planificacin y Programacin del Comit Ejecutivo del Consejo Directivo. Oficina Panamericana de la Salud 28a Reunin, 3 y 4 de abril de 1997. SPP28/4 (Esp.) 14 febrero 1997 Original: Espaol
2OPS/OMS. 1WHO.

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Hay 30 millones de personas con diabetes en las Amricas, de las cuales 13 millones habitan en Amrica Latina y el Caribe, y se prevn 20 millones para 2010. Esta tendencia refleja rpidos cambios culturales (por ejemplo, el rgimen alimentario, el modo de vida) multiplicados por el envejecimiento de la poblacin. Las defunciones atribuidas a la diabetes en Amrica Latina y el Caribe en 1990 fueron 85.200, pero el nmero real es sin duda mucho mayor debido a los errores de diagnstico y certificacin. Las ENT son una causa relevante de discapacidad o minusvala. Los efectos de estas enfermedades dominan los aos perdidos por discapacidad (AVPD) por todas las causas, con un 54,2%; las lesiones representan 17,7% (para un total de 71,9%). Estas estimaciones se consideran conservadoras; como en el caso de la mortalidad, la tendencia es ascendente. Las razones fundamentales del aumento sostenido de la carga de ENT son los aumentos en la prevalencia de los factores de riesgo, el envejecimiento de la poblacin secundario a la declinacin de las tendencias de fecundidad y el xito permanente generalizado del control de las enfermedades infecciosas graves. Las principales causas determinantes de los factores de riesgo, como las dietas ricas en grasas, la vida sedentaria y el abuso de sustancias nocivas se establecen tempranamente y requieren modificar el estilo de vida dentro de las estrategias de promocin de la salud y prevencin primaria. Dichas estrategias producen resultados principalmente a mediano y largo plazo. A corto, mediano y largo plazo, la prevencin secundaria es esencial tambin, haciendo hincapi en la prevencin clnica y la calidad de la atencin para las personas que padecen una enfermedad. La prevencin De acuerdo con la OMS y muchas instituciones cientficas, prcticamente todas las ENT son prevenibles (o susceptibles de posponerse), muchas son reversibles y muchas son susceptibles de prevencin secundaria para evitar complicaciones. Cuatro de las ENT mas prominentes (enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas) estn vinculadas por factores de riesgo prevenibles relacionados con el estilo de vida. Estos factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta inadecuada y la actividad fsica, todos ellos de carcter conductual. Las acciones para prevenir estas enfermedades deben por tanto enfocarse en el control de estos factores de riesgo de forma integral. Experiencias internacionales como el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia y la estrategia CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention) han demostrado una eficacia notable en acciones de prevencin, pues durante ms de 20 aos (1972-1992) de este tipo de intervenciones, la incidencia de las cardiopatas disminuy 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Segn experiencias revisadas los componentes claves de una estrategia de prevencin de ENT son: - Vigilancia epidemiologica es esencial para cuantificar y seguir las ENT y sus determinantes, as como proveer los fundamentos para la abogaca, las polticas nacionales y las acciones globales.

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- Promocin de salud a lo largo del ciclo vital y la prevencin son los componentes ms importantes para reducir la carga de mortalidad prematura y discapacidad debido a estas enfermedades, y se consideran como el enfoque mas apropiado por muchos pases. - Las innovaciones en la atencin de salud y la gestin del sector salud que actan sobre las necesidades crecientes a partir de las epidemias son esenciales. Igualmente importante es la provisin de intervenciones costo-efectivas y equitativas para el manejo de ENT establecidas. Adems tiene un rol relevante en este proceso la investigacin y capacitacin en las reas de la promocin de salud, la prevencin y el control de FR y ENT. En este contexto el concepto de CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles) constituye la estrategia regional para las Amricas , en la cual se combinan acciones especficas de promocin de la salud (es decir, la reduccin de los factores de riesgo) con acciones que pueden ser realizadas por profesionales mdicos, es decir, prevencin clnica en servicios de salud.
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Un Plan para Bolivia Sobre la evidencia cientfica disponible nacional e internacionalmente, Bolivia a travs del MSD ha decidido desarrollar y aplicar un Plan integral de prevencin y control de ENT y sus FR que tenga un alcance nacional con el fin de controlar el impacto de estos problemas en la salud de la poblacin boliviana para un perodo definido (2005-2009). Teniendo en cuenta la importancia de las ENT y en el marco de la reorganizacin del Ministerio de Salud y Deportes se ha trabajado en el presente documento Plan Nacional de prevencin y control de las ENT y sus FR. Es bien conocido que estas enfermedades amenazan con desatar una epidemia en los pases en desarrollo y en Bolivia estas enfermedades representan ya una importante causa de muerte. Algunos estudios aislados e investigaciones realizadas en Bolivia con el apoyo de la OPS y otros organismos de la cooperacin internacional se aprecia que la prevalencia de algunos FR y la diabetes mellitus presentan niveles elevados comparados con otros pases de la regin. No obstante la informacin sobre estos importantes problemas de salud, es todava insuficiente el conocimiento sobre otras patologas no transmisibles. En esas circunstancias se ha elaborado una propuesta integral y de alcance nacional para fortalecer los mecanismos de informacin, vigilancia e investigacin de las ENT y sus determinantes. Ello permitir identificar tendencias, factores causales y proponer estrategias ms efectivas. Al mismo tiempo el Plan busca establecer mecanismos y medios para desarrollar acciones dirigidas intervenir en actitudes y conductas de la poblacin para evitar o eliminar FR conocidos de estas enfermedades. Especial atencin pondr el Plan en propiciar las condiciones para desarrollar lazos intersectoriales que permitan poner en prctica medidas, regulaciones e incluso legislaciones que faciliten esos propsitos.

3OPS/OMS. CARMEN: Una Iniciativa para Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de Enfermedades No transmisibles. Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud. Washington DC, Octubre 2003

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Un componente importante del Plan es la contribucin para las polticas de salud respecto al manejo integral de las enfermedades diagnosticadas, haciendo nfasis en la deteccin precoz y el tratamiento oportuno. En ese sentido el Plan estar acompaado de un conjunto de normas y orientaciones con base en la atencin primaria de salud que permita a profesionales mdicos, enfermeras y otro personal de salud en el nivel local, aplicar los mtodos y procedimientos ms actuales para el manejo eficaz de estos problemas. Se incluyen adems, los mecanismos para lograr una adecuada interrelacin entre los niveles secundario y terciario del sistema de salud. Como se ha sealado este Plan tiene un alcance nacional y ser de aplicacin por todas las entidades en forma coordinada e integrada (entidades del sector pblico, la seguridad social, ONGs y subsector privado). Para ello se definen responsabilidades y funciones de cada instancia del sistema y orientaciones para el acompaamiento tcnico del Plan. Para finalizar, este Plan pretende contribuir al mejoramiento de la salud de la poblacin boliviana y enfrentar el impacto de estas enfermedades en los prximos 5 aos, focalizando los mayores esfuerzos en la participacin de diversos actores institucionales y de la comunidad en su conjunto para promover el auto-cuidado de las personas y el compromiso institucional y organizativo para la accin.

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II. SITUACION DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

II. SITUACIN DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Mortalidad por enfermedades no transmisibles A pesar de que en Bolivia las enfermedades transmisibles aun constituyen un importante problema de salud, el peso proporcional de las ENT en la mortalidad es mucho mayor, pues representan ms del 50% de las muertes ocurridas en un ao . De ellas solo las causas circulatorias constituyen el 40% de los fallecimientos (ver Fig. 1).
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Fig.1: Mortalidad proporcional general y por sexo. Bolivia, 2000

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Hombres Otras causas Externas Perinatales Circulatorias Cncer Transmisibles 22 16.5 5.9 36.4 5.8 13.4 Mujeres 20.4 6.7 4.8 44.5 10.4 13.2 Total 21.3 11.9 5.4 40.1 8 13.3

Por otro lado el cncer representa el 8% y las causas externas (entre las que se encuentran los accidentes y otras muertes violentas), aproximadamente el 12%. As, estos tres grupos renen alrededor del 70% de las muertes anuales. Ello evidencia sin ayuda alguna, la importancia para la salud pblica de nuestro pas. Principales factores de riesgo La informacin sobre la prevalencia de FR en el pas es escasa. Una encuesta realizada en 1998 con el apoyo de la OPS , para conocer la prevalencia de algunos FR, en las principales ciudades del pas, encontr algunas diferencias regionales (ver Tabla 1). Esos resultados indican que en Santa Cruz se registran los ndices de prevalencia ms altos para la mayora de los FR, especialmente el consumo excesivo de alcohol entre los hombres. La segunda ciudad con mayores niveles es Cochabamba. En La Paz sobresale el mayor nivel de consumo de grasa en exceso.
5 4OPS/OMS. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002 5OPS/OMS Bolivia. Diabetes mellitus, obesidad e hipertensin y factores de riesgo asociados en La Paz, Santa Cruz, Cochabamba y el Alto. Oficina de la Organizacin Panamericana de la Salud en Bolivia. La Paz, 1998.

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Tabla 1. Prevalencia de FR en algunas ciudades de Bolivia, 1998

Factor de riesgo Tabaco Alcohol Sedentarismo Grasa excesiva Sobrepeso La Paz Fem Masc. 12,5 15,4 20,9 34,8 9,9 7,6 34,7 21,8 Total 27,9 55,8 17,6 56,4 36,9 Santa Cruz Fem Masc. Total 12,3 45,5 30,6 48,7 76,5 59,3 30,1 23,1 27,1 28,6 24,2 26,7 46,0 35,0 Cochabamba Fem Masc. Total 14,0 32,4 22,0 49,0 68,6 58,1 20,6 15,8 13,4 14,6 13,9 14,3 41,2

Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998.

Un FR relevante para las ENT son el sobrepeso y la obesidad. Segn la mencionada encuesta, los niveles de sobrepeso en las ciudades estudiadas se encuentran entre 37 y 41%, con mayor frecuencia entre las mujeres. El anlisis de los datos de la encuesta atendiendo al ndice de masa corporal (IMC), encontr un nivel de obesidad (IMC >30) entre el 21 y el 54%, con los ndices mas elevados en la ciudad de El Alto (54%).
Tabla 2. Niveles de obesidad (segn IMC) en las principales ciudades. 1998
Ciudad La Paz El Alto Santa Cruz Cochabamba Femenino Masculino Total 43,3 9,9 21,1 60,0 40,0 53,9 24,0 38,0 28,3 15,0 22,8

Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998.

Hasta el momento no se han realizado estudios de base poblacional para estimar los niveles de dislipidemias en las diferentes poblaciones del pas. De acuerdo con la encuesta ya mencionada los niveles de inactividad fsica o sedentarismo muestran que esta condicin es mas comn en Santa Cruz (27%) y menor en Cochabamba (13%). Con respecto al tabaquismo, la OMS reporta en Bolivia una prevalencia de hbito de fumar del 37% en hombres y 19% en mujeres (en personas mayores de 18 aos) , lo que se corresponde con los ndices encontrados en las principales ciudades del pas.
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Sin embargo, un estudio realizado en el pas determin que prevalencia del hbito de fumar para el ao 2000 en los habitantes urbanos era del 54%, un 16% ms que lo observado 8 aos antes (47%). Este hbito es tambin ms comn entre los hombres en comparacin con las mujeres (53 vs. 27%), aunque en este caso adems se observa un acelerado crecimiento entre las fminas (ms 24%) en una periodo de 8 aos.
Tabla 3. Tabaquismo en poblacin urbana. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida)
Ao 1992 1996 1998 2000 Masculino Femenino 50 21,4 59 30,1 57,9 27,8 52,7 26,6 Total 46,8 54,3 55,8 54,3

Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.
6WHO,

7Alcaraz

2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. Estudio comparativo urbano de consumo de alcohol, tabaco, cocana y otras drogas en Bolivia. CELIN Bolivia, 2000

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Por grupo de edad el tabaquismo se observa en mayor proporcin en los mayores de 25 aos, sobre todo entre 25 y 34 aos (64%). En estos grupos se ha observado adems un importante crecimiento entre 14 y 17%. Por el contrario en el grupo de 18 a 24 aos la prevalencia se redujo ligeramente. La edad media de inicio del hbito de fumar se incremento en casi un ao entre 1992 y el ao 2000.
Tabla 4. Tabaquismo segn grupos de edad. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida) Eda 12 - 17 18 - 24 25 - 34 35 - 50 Edad media de inicio 1992 20 57,6 56,1 53,7 17,4 1996 24,3 57,8 64,7 65,5 17,8 1998 22,3 61,3 65,4 6 18,0 2000 21,9 57,1 63,8 62,9 18,2

Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.

Por ciudades los mayores niveles de tabaquismo se observan en Oruro (68%) y el menor ndice se registr en Montero (45%). Sin embargo el cambio mas relevante se ha producido en Riberalta donde el hbito ha crecido de 35 a 63%, es decir ms del 80%. En este anlisis comparativo llama la atencin que en Trinidad se produjo una disminucin de la prevalencia de fumadores en casi un 8%.
Tabla 5. Tabaquismo segn ciudades. Bolivia, 1992-2000 (% consumo de por vida) Ciudad Sucre La Paz El Alto Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Trinidad Montero Quillacollo Riberalta 1992 49,1 56,0 52,9 45,5 50,0 36,6 44,7 50,2 54,9 34,0 37,2 35,0 1996 54,0 58,7 55,4 49,5 52,3 47,7 58,5 55,2 55,7 50,7 42,0 75,2 1998 55,7 59,1 51,9 49,9 59,1 57,2 61,2 53,9 57,4 50,4 47,0 70,2 2000 57,9 62,7 55,6 49,0 68,4 54,7 48,8 52,7 50,7 45,3 46,6 63,2

Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.

Un aspecto importante con relacin al tabaquismo es su comportamiento en los jvenes. La encuesta mundial de tabaquismo en jvenes de 13 a 15 aos, realizada en tres ciudades del pas, muestra que la mitad o ms de los jvenes han fumado alguna vez en Bolivia. En general el hbito es mas frecuente en los varones que en las mujeres. Alrededor del 30% de los jvenes en las tres ciudades es fumador actualmente.
Tabla 6. Jvenes que alguna vez fumaron. Bolivia 2003
Ciudad Santa Cruz La Paz Cochabamba Oruro El Alto Masc. % DE 61,3 6,3 49,1 5,6 68,2 5,3 62,7 6,3 57,7 4,6 Fem. % DE 49,4 6,6 37,7 3,6 46,8 5,7 41,9 8,9 38,3 4,9 Total % DE 55,6 5,3 43,7 4,4 57,4 4,4 53,4 8,2 48,2 4,6

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Fuente: Encuesta de tabaquismo en jvenes. CELIN Bolivia. La Paz, 2004.

En la ciudad de La Paz se observaron los niveles mas bajos, tanto de fumadores actuales (24%), como los que han fumado alguna vez (44%). Mientras tanto los ndices ms altos de tabaquismo actual se registraron en Cochabamba (33%) y Santa Cruz (30%). En ambas ciudades ms del 55% de los jvenes han fumado alguna vez, especialmente en Cochabamba donde ms de las dos terceras partes de los varones ha fumado (68%).
Tabla 7. Uso de cualquier producto del tabaco en jvenes. Bolivia 2000 y 2003.
Ciudad Santa Cruz La Paz Cochabamba Oruro El Alto Masc. % DE 34,3 2,4 36,8 3,9 33,2 3,7 2000 Fem. % DE 25,3 3,3 25,9 3,4 21,7 3,2 8

Total % DE 29,7 2,1 31,3 3,3 27,3 3,2 -

Masc. % DE 35,3 5,6 28,2 4,7 40,8 5,6 32,5 5,6 34 5,3

2003 Fem. % DE 25,2 3,3 18,6 3 25,6 4,8 24,2 6,6 21,8 3,6

Total % DE 30,4 3,9 23,6 3,7 33,2 4,8 28,8 5,7 28,1 4,4

Fuente: Encuesta Mundial de Tabaquismo en jvenes. Bolivia 2000-2003. CELIN Bolivia. La Paz, 2004.

El citado estudio sobre uso de drogas tambin indag sobre el consumo de alcohol durante toda su vida, en ciudades urbanas del pas y encontr que casi el 80% de la poblacin urbana entre 12 y 50 aos, consume bebidas alcohlicas (no diferencia entre niveles de consumo). Este nivel se ha incrementado desde 1992, en un 15% (entonces esas cifras eran de 69%). Por sexo el consumo es mayor en los hombres (83 vs. 66%), pero en las mujeres se ha observado un incremento del 28% entre 1992 y el ao 2000, mientras que en los hombre solo creci en un 8%.
Tabla 8. Consumo de alcohol en poblacin urbana (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000.

Ao 1992 1996 1998 2000

Masculino Femenino 76,4 51,9 84,3 60,4 82,1 60,1 82,9 66,3

Total 68,7 79,2 77,9 79,3

Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998.

Por edad, la prevalencia de consumo es mayor en adultos mayores de 25 aos. Esto sobretodo entre 35 y 50 aos, donde ms del 90% consume bebidas alcohlicas. En este mismo grupo se observa el mayor crecimiento en los 8 aos de comparacin En el mismo periodo la edad media de inicio se mantuvo en 18 aos.
Tabla 9. Consumo de alcohol segn edad (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000. Edad 12 a 17 18-24 25-34 35-50 Edad media de inicio 1992 34,5 77,0 81,7 81,3 18,3 1996 38,6 84,7 92,6 94,2 18,1 1998 36,4 83,4 91,7 91,9 18,0 2000 35,5 82,7 90,0 93,3 18,2

Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.
8Alcaraz

del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.

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Por ciudades, los niveles mas altos en el ao 2000 se registraron en Santa Cruz (86%) y los ms bajos en Potos (70%). El crecimiento ms acelerado se observ en las ciudades de Riberalta (ms 61) y Montero (ms 40%) en los 8 aos que se realiz la comparacin.
Tabla 10. Consumo de alcohol segn ciudades (% consumo de por vida). Bolivia, 1992-2000.
Ciudad Sucre La Paz El Alto Cochabamba Oruro Potos Tarija Santa Cruz Trinidad Montero Quillacollo Riberalta 1992 72,7 78 66,8 73,6 69,9 54,7 75,6 76 71,1 55,8 65,2 51,7 1996 74,4 81,5 73,4 84,6 73,9 72,2 88,5 81,4 77,3 74,3 89,7 82 1998 77,6 78,2 71,2 81,7 72,5 70,9 84,3 83,6 78,3 81,6 78,6 78,8 2000 80,5 83,2 77,4 78,5 84,4 70,9 81,8 85,7 75,1 78,2 79,2 83,5

Fuente: Alcaraz del Castillo, F; Soliz, RM; Zuazo, J. CELIN Bolivia, 2000.

Aunque en estos resultados no podemos hablar de consumo excesivo de alcohol los datos indican que se ha producido un aumento progresivo de la ingestin de alcohol y el riesgo de dependencia y alcoholismo crnico, as como las enfermedades asociadas a esta adiccin pueden tambin mostrar un aumento paralelo a ese comportamiento. La encuesta de 1998 muestra tambin que en todas las ciudades estudiadas, ms de la mitad de las personas ingieren bebidas alcohlicas; con notable relevancia en hombres de Santa Cruz, donde se presenta este habito en ms de las tres cuartas partes. Enfermedades cardiovasculares Como se ha sealado las enfermedades del aparato circulatorio tienen el peso mayor en la mortalidad general en Bolivia. Dentro de esas afecciones la cardiopata isqumica y su principal expresin clnica y el infarto agudo del miocardio, es la principal causa especifica. Segn la OMS en Bolivia murieron en al ao 2002, casi 4000 personas por enfermedad cardiaca (456.7 x 10 hab.) , mientras que poco mas de 3000 fallecieron por enfermedad cerebrovascular (363 x 10 hab.).
5 9 5

Tabla 11. Discapacidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares Causa Enfermedad cardiaca Enfermedad cerebrovascular
1

Discapacidad1 6 7
2

Mortalidad2 3.948 3.138

DALYS perdidos x 1000 hab. en 2003

nmero de muertes en 2002.

Estas mismas enfermedades provocan una prdida importante en su calidad de vida al vivir 6 y 7 aos respectivamente, con discapacidad; lo que significa que las personas que padecen esas enfermedades viven varios aos con serias limitaciones en su calidad de vida y con dificultades para desempearse social y productivamente.
9WHO,

2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf

21

Un anlisis de mortalidad realizado el ao 2000 , por departamentos los mayores ndices de mortalidad por causas circulatorias se observan en Sucre, Cobija y Trinidad; mientras que los menores ndices se presentan en Santa Cruz y La Paz, probablemente por una mejor calidad de atencin y disponibilidad de servicios mdicos.
Tabla 12. Mortalidad por causas circulatorias segn sexo y departamento. Bolivia, 2000.
Departamento La Paz Santa Cruz Cochabamba Tarija Potos Trinidad Cobija Sucre Oruro Bolivia Tasa x 100 000 hab. Hombres 205,3 225,2 376,4 422,3 398,8 571,0 660,7 573,0 385,6 358,2 Mujeres 266,7 212,5 420,2 444,4 515,8 402,7 470,2 640,5 390,7 382,6 Total 235,6 218,8 399,2 433,2 455,3 487,0 556,5 607,0 388,2 370,3

10

Fuente: Boletn Epidemiolgico OPS, Vol. 23 No. 2, junio 2002.

Hipertensin arterial Con respecto a la morbilidad por HTA los datos son escasos. La mencionada encuesta sobre factores de riesgo realizada en 1998, encontr que la prevalencia de HTA de 19.6%, con mayores ndices en hombres (21.5%) respecto a mujeres (17.8%). Se encontraron variaciones en las principales ciudades del pas se encuentra entre 11% en la ciudad del Alto y 23%, con los mayores niveles en Santa Cruz.
Tabla 13. Prevalencia de HTA de principales ciudades. Bolivia 1998. Ciudad Fem. Masc. Total La Paz 12,4 25,7 17,7 El Alto 17,2 8,6 11,6 Santa Cruz 22,9 23,5 Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998.

Hasta el momento no se conocen resultados especficos de la incidencia o prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, etc.) a nivel nacional o regional, lo que hace difciles tener una idea aproximada de la magnitud de este problema en el pas. Solo se conocen algunas investigaciones en comunidades especficas, por ejemplo un estudio transversal sobre trastornos neurolgicos, realizado en la provincia de Cordillera del departamento de Santa Cruz , en una poblacin fundamentalmente rural; donde se encontr una prevalencia de enfermedad cerebrovascular (ECV) de 174 x 100 000 habitantes. La tasa de prevalencia fue dos veces mayor en hombres (247 en hombres vs. 99 en mujeres) y se incrementa rpidamente con la edad: 663 en mayores de 35 aos.
11 10OPS/OMS. 11Nicoletti,

Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002. A; et al. Stroke. 2000;31:882-885.

22

Estos resultados evidencian que en esta poblacin la prevalencia cruda es menor a la encontrada en pases desarrollados, probablemente debido a una alta letalidad. En este caso los resultados son similares a los observados en otras reas rurales de pases en desarrollo donde tambin la prevalencia es baja. Otro estudio similar realizado en la zona de Chiquitos del mismo departamento, se encontr una incidencia cruda anual de 35 x 100 000 habitantes. En este caso los autores sugieren que el origen tnico es quizs el factor ms importante en la baja frecuencia de ECV en las comunidades rurales e indgenas de Bolivia.
12

Cncer El estudio mencionado antes sobre mortalidad en Bolivia indica que el riesgo de morir por cncer a nivel nacional es de 73 x 10 hab.; y este riesgo es ms alto en La Paz (123) y ms bajo en Tarija (32). Por otro lado, las mujeres tienen una tasa especfica de mortalidad por cncer mayor a los hombres (90 x 10 mujeres). Lamentablemente los datos por localizacin no estn disponibles para un anlisis a nivel nacional o por regiones.
5 5 13

Tabla 14. Mortalidad por cncer segn sexo y departamento. Bolivia, 2000.
Departamento La Paz Santa Cruz Cochabamba Tarija Potos Trinidad Cobija Sucre Oruro Bolivia Tasa x 100 000 hab. Hombres Mujeres Total 84,1 162,7 122,9 58,4 72,4 65,4 57,8 92,5 75,6 24,1 40,6 32,3 36,6 108,6 70,9 23,8 72,1 47,8 41,3 167,9 111,3 49,5 43,6 46,5 75,3 141,1 108,0 57,4 89,7 73,5

Fuente: Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002.

Solo para algunas causas es posible obtener algunos datos como el cncer cervicouterino y de mama. De acuerdo con los datos disponibles la incidencia de CCU en Bolivia en mujeres de 35 a 64 aos entre 1978 a 1982, muestra una tasa estandarizada de 54.4 x 105 mujeres y ligeramente menor para el perodo 1988-1992 (53.1 x 10 mujeres). Una incidencia cruda de 151,4 x 10 mujeres de la misma edad se ha reportado ms recientemente .
5 5 14

Los datos por regiones para el ao 2001 muestran que en La Paz la incidencia es de 32.2 x 10 mujeres y en El Alto la cifra aumenta a 43.8 x 10 mujeres. En Oruro y Potos se registran niveles aun mucho mas altos con tasas de 60.9 y 93.5 x 10 mujeres, respectivamente. Los datos disponibles sobre mortalidad por CCU a nivel nacional, estiman que mueren alrededor de 661 mujeres cada ao por esa causa.
5 5 5

La informacin sobre la morbilidad o mortalidad por otras localizaciones del cncer son escasas y no permiten conocer la verdadera magnitud y distribucin de estos problemas en el pas.
12Heckmann, 13OPS/OMS. 14Plan

JG et al. Stroke, 2000. Boletn Epidemiolgico, Vol. 23 No. 2, junio 2002 Nacional de control de CCU 2004-2008. Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. MSD. La Paz, 2004

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Diabetes mellitus De acuerdo con datos recientes de la OMS la prevalencia de diabetes en personas mayores de 20 aos en Bolivia es de 4,9% para el ao 2000 . Sin embargo los resultados de la encuesta de diabetes, hipertensin y factores de riesgo de enfermedades no transmisibles realizada en 1998 , indicaron una prevalencia de diabetes de 7,2%. La prevalencia de diabetes fue similar en hombres y mujeres. La tasa de prevalencia de tolerancia alterada a la glucosa (TGA) fue de 7,8%, siendo ms elevada en las mujeres (9,1%) que en los hombres (6,6%).
15 16

Las tasas de prevalencia de las tres categoras de intolerancia a la glucosa (diabetes conocida, nuevos casos de diabetes y TGA) fueron ms elevadas entre aquellos que tenan menor nivel educacional. Son los menos favorecidos de Bolivia los ms afectados por la carga de la diabetes. Estos resultados sugieren que an en pases en franco desarrollo donde la llamada transicin epidemiolgica se encuentra en pleno proceso, como Bolivia, la diabetes ya constituye un problema de salud importante. En las ciudades encuestadas los niveles ms altos se registraron en Santa Cruz (8,6%) y los ms bajos en el Alto (2%). En el caso de la intolerancia a la glucosa se observaron porcentajes ms altos pero el patrn de comportamiento fue el mismo que para la diabetes. Con relacin a este trastorno se pudo determinar que en La Paz, el 72% de las personas eran de origen indgena.
Tabla 15. Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa Ciudad La Paz El Alto Santa Cruz Cochabamba Diabetes mellitus Fem. Masc. Total 3 2,9 3 1,9 2 2 5,1 3,4 8,6 3,4 8,7 6 Intol. Glucosa Fem. Masc. Total 7,6 6,7 7,3 6,1 4 5,4 16,5 12,2 16,4 9

Fuente: Encuesta de FR, OPS/OMS Bolivia, 1998.

Enfermedades reumticas La disponibilidad de informacin sobre morbilidad debida a enfermedades reumticas es muy escasa y no permite hacer un anlisis para estimar la carga que estas afecciones tienen en la salud de la poblacin boliviana. Sin embargo la evidencia emprica recogida en el marco del Curso Departamental de Reumatologa en Atencin Primaria de Salud organizado por la Sociedad cientfica celebrado en julio de 2004, permiti determinar que la osteoartrosis, osteoporosis, la artritis reumatoide y la fiebre reumtica tienen una presencia significativa en la poblacin boliviana y representan una causa importante de discapacidad.

15WHO, 2004. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. World Data Table, disponible en: http://www.who.int/entity/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_29_world_data_table.pdf 16Boletn Epidemiolgico OPS, Vol. 22 No. 2, junio 2001

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Aspectos relacionados con la atencin de las ENT Actualmente el Ministerio de Salud y Deportes (MSD), no cuenta con programas o estrategias nacionales dirigidas a organizar los procesos de atencin de las ENT y sus FR en el pas. No se cuenta con instrumentos normativos y de procedimientos estandarizados para la atencin y control de estas enfermedades. Por otro lado no se disponen de programas de capacitacin e investigacin (salvo estudios muy puntuales de alguna institucin de segundo o tercer nivel) para brindar un mejor conocimiento de las ENT y su manejo en el pas. En el mismo sentido, an no se ha trabajado una estrategia de promocin y prevencin, dirigida al control de los FR con un enfoque multisectorial y de participacin comunitaria que permita abordar la prevencin en forma integral. Recientemente, ante la necesidad de abordar esta situacin se ha creado dentro del MSD, el Programa Nacional de ENT con atribuciones para plantear y desarrollar las lneas de accin desde su rol normativo para avanzar en este camino y alcanzar resultados concretos. Los problemas identificados Por lo tanto, desde la perspectiva de la salud publica y teniendo en cuenta los elementos mencionados sobre las principales ENT y sus FR en Bolivia, se hace evidente la presencia de diversos problemas que deben abordarse prioritariamente para responder de manera efectiva. En ese sentido, este Plan Nacional tiene ante s el reto de enfrentar las siguientes situaciones problemticas o nudos crticos:

1. Carencia de investigacin

6. Falta instrumentos normativos

Factores de Riesgo ENT

2. Falta sistema de vigilancia epidemiolgica Cardiovasculares Diabetes Neoplasias Reumticas Otras... 5. Falta de programas de educacin continua

3. Falta de programas de promocin y prevencin

4. Falta de estrategias nacionales de participacin social y multisectoriales

25

Ante este panorama se impone la necesidad de implementar un componente de poltica nacional que aborde integralmente la prevencin y el control de las ENT y sus FR asociados. En este contexto, este Plan Nacional se propone intervenir las ENT que se reconocen (por la informacin actual disponible) como las ms frecuentes: Cardiovasculares, Diabetes, Neoplasias, Reumticas.

As mismo, se trabajar con aquellos factores de riesgo conocidos, y que por ser de carcter conductual, pueden resultar modificables: Hbito de fumar, Sedentarismo, Inadecuados hbitos alimentarios, Abuso de alcohol, Sobrepeso y obesidad

Los nudos crticos a ser atendidos, sern: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Carencia de investigacin Falta sistema de vigilancia epidemiolgica e informacin Falta de programas de promocin y prevencin Falta de estrategias nacionales de participacin social y multisectoriales Falta de programas de educacin continua Falta instrumentos normativos

La atencin del Plan a los elementos mencionados, se realizar mediante una accin coordinada entre los diferentes niveles de gestin en salud y con nfasis en la estrategia de APS en el componente pblico del Sistema de Salud.

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III. PLAN NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENT

III. PLAN NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE ENT

III. 1. Objetivos Es ampliamente conocido la importancia de las ENT y sus FR y dada la ineludible perspectiva de que estas entidades se conviertan en un serio problema de salud pblica en Bolivia se hace necesario desarrollar un Plan Nacional a fin de enfrentar los desafos presentes y futuros. Siguiendo experiencias y recomendaciones de la OPS/OMS y en el marco de la Poltica Nacional de Salud y las estructuras existentes, este Plan abarca acciones, metas y objetivos especficos semejantes a los esbozados en el contexto internacional. En el proceso de aplicacin se estimular la participacin de organismos como ministerios y las instituciones gubernamentales encargadas de las polticas en materia de alimentacin, agricultura, juventud, recreacin, deportes, educacin, comercio e industria, hacienda, transportes, medios de comunicacin, asuntos sociales y planificacin ambiental y urbana; en la perspectiva de proporcionar integralidad al abordaje del problema. El objetivo general del Plan est dirigido a contribuir al desarrollo de la poltica nacional de salud promoviendo y aplicando mecanismos para la prevencin, atencin y control de las ENT, haciendo nfasis en la actuacin de la APS, buscando as el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin boliviana. Para alcanzar este objetivo, se plantean los siguientes objetivos especficos: 1. Promover el desarrollo de investigaciones que permita un mejor conocimiento de las ENT y sus determinantes. 2. Construir e implementar un sistema de vigilancia epidemiolgica que permita la orientacin y reorientacin de acciones. 3. Desarrollar estrategias de promocin y prevencin de los principales FR que condicionan las ENT, particularmente los que pueden ser modificables por el comportamiento. 4. Establecer alianzas estratgicas con la sociedad civil y otros actores sectoriales con el fin de aunar esfuerzos a favor de la aplicacin de los componentes del Plan. 5. Implementar programas de educacin continua dirigidos a la capacitacin y el entrenamiento del personal encargado de la prevencin y control de estas enfermedades. 6. Desarrollar normas y procedimientos de atencin que permitan el adecuado manejo de las personas con factores de riesgo y/o ENT (las priorizadas) y sus complicaciones. El Plan tiene un alcance nacional y sus orientaciones sern de aplicacin por todas las unidades de atencin sanitaria del sector pblico. La implementacin de las estrategias y acciones del Plan son responsabilidad del sistema nacional de salud y este ser el coordinador de las acciones del mismo para lo cual buscar alianzas estratgicas y tcticas con los diferentes actores y sectores que tienen responsabilidad en la aplicacin de medidas para la promocin y prevencin de ENT y sus FR.

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III.2. Estrategia general de atencin a las ENT Teniendo en cuenta experiencias internacionales sobre la prevencin y control de ENT, en especial de enfermedades cardiovasculares , se trabajar en el marco de la APS, mediante la implementacin de intervenciones basadas en las siguientes lneas o vertientes de accin (ver Fig. 2):
17

1. Estrategia de modificacin de riesgos de base poblacional para evitar la adquisicin o el aumento de FR en las comunidades o poblaciones (prevencin primordial). 2. Estrategia para identificar y proteger individuos cuyo perfil de riesgo los seala como de alto riesgo de ENT y deben ser objeto de medidas para reducir su nivel de riesgo (prevencin primaria) 3. Estrategia para detectar precozmente y ofrecer cuidados sanitarios a pacientes con ENT clnicamente manifiestas con medidas para reducir o retrasar las complicaciones y secuelas en esos enfermos (prevencin secundaria).
Fig. 2: Estrategias de intervencin preventiva

Estrategia Poblacional
Prevencin primordial y prevencin primaria Evitar la adquisicin o el aumento de FR en comunidades o poblaciones a nivel global, incluso en reas de bajo riesgo de ENT

Estrategia de alto riesgo

Atencin directa a individuos con perfil de alto riesgo de ENT: fumadores, obesos, sedentarios, dislipidemias, etc.

Estrategia de deteccin precoz y cuidados mdicos efectivos

Prevencin secundaria - Detectar precozmente nuevas enfermedades - Cuidados mdicos, manejo y control de ENT clnicamente manifiestas - Evitar o retrasar la aparicin de complicaciones y secuelas

Rehabilitacin*
Prevencin terciaria Recuperar de complicaciones, atender secuelas y evitar nuevas consecuencias de las ENT

* La rehabilitacin ser desarrollada con nfasis en subsiguientes planes.

Estas acciones o estrategias no son mutuamente excluyentes ni se aplican de manera aislada, sino en forma integral y complementaria para conseguir un efecto sinrgico y de esta forma mayores beneficios, tanto a nivel poblacional como individual.
17Chockalinggam

A., Balaguer-Vintr I. Impeding global pandemic of cardiovascular diseases. Challenges and opportunities for the prevention and control of cardiovascular diseases in developing countries ans economies in transition. World Heart Federation. Prous Science SA. Barcelona, 1999. ISBN: 84-8124-164-4

28

Para cada nivel o estrategia de prevencin debe desarrollarse mediante acciones basadas en varios principios bsicos que permitan mayor efectividad del Plan (ver Fig. 3) Los dos principios bsicos que son transversales a la aplicacin de cualquier estrategia o nivel de actuacin, son la intersectorialidad y la participacin comunitaria. La primera requiere que las acciones del programa sean coordinadas con las entidades gubernamentales, autoridades sectores sociales, econmicos e incluso legislativos que influyen en el desarrollo de hbitos y conductas de la poblacin. Esto puede alcanzarse mediante slidas alianzas estratgicas. De esta manera, por ejemplo entidades que tienen atribuciones sobre normativas y regulaciones para la promocin, distribucin y consumo de productos del tabaco, con la promocin de orientaciones comerciales y gastronmicas relativas a la elaboracin de alimentos y productos comercializados, el contenido de sal en los alimentos elaborados en centros de consumo popular, restaurantes, etc. La negociacin, concertacin y bsqueda de apoyo con las entidades de gobierno y autoridades de los diferentes sectores es imprescindible para lograr este principio, incluida la promocin de legislaciones para la emisin de leyes o decretos especficos. El segundo principio clave es lograr una movilizacin y participacin comunitaria para la implementacin de estas medidas. Ello implica un proceso de educacin y concientizacin de la comunidad en la importancia y necesidad de realizar acciones que contribuyan a modificar hbitos y conductas de la poblacin. Esto ha de lograrse mediante alianzas con organizaciones y grupos sociales, lderes y otros representantes de la comunidad (Fig. 3).
Fig.3: Principios de actuacin segn estrategias bsicas
Prevencin primordial y primaria Prevencin secundaria

- Enfoque prioritario dirigido a evitar la adquisicin de FR - Control individual de FR en personas portadoras - Accines intersectoriales para promocin de salud y prevencin de FR

- Manejo individualizado Participacin social y comunitaria Alianzas estratgicas - Atencin integral y continua - Manejo multidisciplinario y coordinado - Interrelacin de todos los niveles del sistema - Uso de normas y protocolos

III. 3. reas clave de intervencin Las reas clave de intervencin del Plan son: 1. 2. 3. 4. 5. Factores de riesgo, especialmente los modificables por la conducta Enfermedades cardiovasculares las que se observan con mayor frecuencia Cncer, con localizaciones observadas frecuentemente Diabetes Mellitus tipo 1 y 2; y Enfermedades reumticas, asmismo las ms reconocidas en la prctica diaria.

29

Para cada una de estas reas clave se desarrollarn mecanismos para la promocin y prevencin, normatizacin de procedimientos, vigilancia epidemiolgica, investigacin, educacin continua; y participacin social y multisectorialidad para la atencin multifactorial e intersectorial de los problemas (ver Fig. 4). Por la importancia y las peculiaridades de cada una de las reas, se organiza sub-programas especficos los cuales son presentados en el punto IV. SUB-PROGRMAS ESPECFICOS. Fig. 4: Marco general del Plan 2005-2009

reas clave
Factores de riesgo:
Hbito de fumar Sedentarismo Inadecuados hbitos alimentarios Abuso de alcohol Sobrepeso y Obesidad

Acciones
Promocin y prevencin Desarrollo de normas Informacin y vigilancia Investigacin Educacin continua
Participacin social y multisectorialidad

Objetivo

Principales ENT:
Cardiovasculares Diabetes Neoplasias Reumticas

Prevencin, atencin y control de ENT y FR

III. 3.1 Factores de riesgo. Est suficientemente documentada la relacin entre un grupo de FR y las ENT, demostrando que el control simultneo de varios de ellos puede contribuir a la prevencin de varias enfermedades crnicas . Los principales FR que sern objeto de atencin y control por el Plan son:
18

1. 2. 3. 4. 5.

Hbito de fumar, Sedentarismo, Inadecuados hbitos alimentarios, Abuso de alcohol, Sobrepeso y obesidad.

Como se aprecia el Plan har nfasis en estos FR individuales, que dependen de la conducta y que por lo tanto pueden ser modificables. Sin embargo, a pesar de esta premisa se deben tener en cuenta otros factores de riesgo como los biolgicos y los ambientales que tambin

18Bonita

R, De Courten M, Dwyer T, Jamrozik K, Winkelmann R. Vigilancia de los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles: el mtodo progresivo de la OMS. Organizacin Mundial de la Salud. 2001.

30

influyen en el origen de algunas ENT, como por ejemplo la contaminacin atmosfrica, exposicin a radiaciones (ya sea natural u ocupacional), el contacto prolongado con sustancias toxicas en algunas profesiones (por ejemplo metales pesados, plaguicidas, etc.), entre otras condiciones. Para la atencin de estos factores ambientales el Plan desarrollar investigaciones especficas en grupos con alto riesgo por exposicin prolongada a determinadas condiciones del medio que pueden provocar la aparicin de ENT. Otros FR importantes como la edad, el sexo y los antecedentes personales de algunas de estas enfermedades en familiares de primera generacin, tambin deben ser tenidos en cuenta, aunque estos no son modificables por intervenciones especificas. III. 3.2 Enfermedades cardiovasculares. Las enfermedades cardiovasculares representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en personas mayores de 40 aos y un factor relevante de discapacidad, por lo que las principales entidades que sern objeto de prevencin y control en el Plan son: 1. Cardiopata isqumica, en sus diferentes formas: a. Angina de pecho, b. Infarto agudo del miocardio, c. Arritmias, d. Insuficiencia cardiaca, 2. Hipertensin arterial (HTA). Tambin considerada como un importante FR de otras ENT (ECV, neuropatas, cardiopatas) 3. Enfermedad cerebrovascular (ECV) III. 3.3 Cncer. Entre los tumores malignos de mayor importancia para su control y atencin prioritaria en el Plan se encuentran las siguientes localizaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cncer de vas respiratorias, Cncer de mama en la mujer, Cncer crvico-uterino, Cncer de prstata, Cncer de vas digestivas, Cncer de piel.

Otras formas de cncer que representen una carga relevante y riesgo importante a la salud de la poblacin tambin podrn ser motivo de priorizacin. El nfasis de las acciones estarn en el diagnostico precoz y tratamiento oportuno. Adems en esta rea se pondr especial atencin al desarrollo de grupos de autoayuda. III. 3.4 Diabetes mellitus. La diabetes Mellitus es la enfermedad endocrino-metablica ms importante a nivel mundial y su tendencia es ascendente. Esta enfermedad es una causa significativa de discapacidad y secuelas (amputacin de miembros, ceguera, insuficiencia cardiaca y renal, etc.). El manejo de la enfermedad en sus dos formas (tipo 1 y tipo 2) y su control adecuado sern motivo de trabajo integral dentro de este Plan. Esta enfermedad representa tambin un importante FR de riesgo para otras afecciones crnicas: cardiopata coronaria, nefropata, retinopata, neuropata, etc. III. 3.5 Enfermedades reumticas. Las afecciones reumticas cobran especial relevancia en personas de edad media y avanzada y demandan frecuentemente servicios de atencin mdica. Las principales entidades que sern motivo de atencin en el Plan son:

31

1. Osteoartrosis y osteoporosis, 2. Fiebre reumtica, 3. Artritis reumatoide (AR). III. 4. Caractersticas de las acciones III. 4.1 Promocin de la salud El Plan enfatizar especialmente en un componente de la promocin de la salud: el desarrollo de las aptitudes personales. Se pretende proporcionar informacin, educacin sanitaria y destrezas para mejorar las aptitudes indispensables para la vida. De este modo, de promueve el incremento de las opciones disponibles para que la poblacin ejerza un mayor control sobre su propia salud, para que se pueda optar por todo lo que propicie salud. Un componente esencial de este proceso ser el desarrollo de instrumentos de informacin, educacin y comunicacin (IEC) y otras estrategias para el cambio de comportamiento (COMBI) para personal de salud y promotores comunitarios, que contribuyan al cambio de conductas y hbitos nocivos en la poblacin. Entre las acciones para lograr ese propsito se considerarn las siguientes: 1. Diseo y diseminacin de material educativo impreso sobre los FR y las ENT, los mecanismos de afectacin a la salud y las recomendaciones para eliminar o prevenir esos FR. 2. Materiales educativos audiovisuales (videos, multimedia) para su distribucin y uso en campaas de salud y actividades programadas por el personal de salud (medico, enfermera, promotores) en grupos de riesgo y poblacin en general sobre las ENT y sus FR. 3. Tambin hacer uso de los que ya existen (de la OPS/OMS y otras entidades acadmicas o de investigacin) y estn probados por su impacto en la modificacin de conductas y orientacin a la poblacin. 4. Uso de medios de comunicacin masiva: prensa escrita y audiovisual para transmitir mensajes, normas y regulaciones relacionadas a los FR (tabaco, alcohol, drogas) e informar a la poblacin sobre como acceder a servicios educativos y de ayuda. 5. Creacin de centros de informacin y consejera para orientar a las personas que solicitan ayuda o quieren abandonar los hbitos nocivos. 6. Conformacin de grupos de autoayuda de personas con FR (fumadores, bebedores, obesos) o ENT (diabticos, hipertensos) y apoyar la realizacin de actividades educativas. 7. Difusin de resultados de investigaciones sobre control y eliminacin de los FR y beneficios de abandonar los FR para la salud. El pblico objetivo o la poblacin diana a la cual van dirigidos estos mensajes y estrategiasser la poblacin en general, pero deben tambin definirse grupos meta especiales segn el tipo de intervencin y cada contexto, principalmente: los individuos con alto riesgo: con FR individuales (tabaco, alcohol, sedentarismo, etc.), los portadores de ENT y sus entornos familiares, las poblaciones vulnerables: pobres, baja educacin, personas de la 3ra. edad, etc.

32

III. 4. 2 Desarrollo de normas de atencin a las ENT La importancia de las normas clnicas es cada vez mayor y su uso est cada vez mas fundamentado, especialmente para la aplicacin de estrategias de salud preventiva. Se ha reconocido que la implementacin de normas de prctica clnica es una de las estrategias ms efectivas para mejorar la productividad y el desempeo de los sistemas de salud, pues con ellas se da mayor importancia a las intervenciones, basadas en pruebas cientficas y demostraciones costo-efectivas .
19

Es por ello que el Plan trabajar por la implementacin de un Manual de Normas y Procedimientos con un enfoque esencialmente preventivo y de manejo integral de las principales ENT y los FR relacionados. Estas normas permitirn los procesos de atencin mediante pautas integrales de: 1. Prevencin primaria (acciones de deteccin y control de FR) 2. Prevencin secundaria (Atencin y seguimiento de personas portadoras de ENT) Estas normas y procedimientos estarn especialmente dirigidas hacia los niveles I y II de complejidad (la base de sustentacin del sistema pblico de salud) e incorporaran un enfoque de Atencin Primaria de Salud. Para su implementacin, dentro del Plan se establecer un proceso que permitir la preparacin del sistema de salud y su personal, para aplicar estas normas y procedimientos en el mbito de la APS. Para desarrollar este proceso se estructurar un cronograma de 20 pasos, divididos en 5 fases :
20

1. 2. 3. 4. 5.

Fase I. Elaboracin de la propuesta de normas: disear y organizar el proceso Fase II. Iniciar la implementacin: iniciar el proceso Fase III. Demostrar que funciona: demostracin Fase IV. Vigilar y evaluar: valorar el impacto Fase V. Extensin: ampliacin del programa

Al concluir el periodo de ejecucin del Plan debe haberse extendido el uso de estas normas a todo el sistema y a nivel nacional. III. 4.3 Informacin y vigilancia El seguimiento permanente y a largo plazo de los principales factores de riesgo y las ENT es fundamental y reviste especial importancia el desarrollo de mtodos y procedimientos basados en la recopilacin normalizada de datos y de un conjunto mnimo comn de indicadores vlidos, cuantificables y aplicables. Para ello el Plan aprovechar sistemas de informacin ya establecidos en el MSD y sobre la base de datos recolectados, analizar la evolucin de los factores de riesgo y su posible relacin con la frecuencia de ENT y su influencia en las polticas y estrategias de salud.

19OPS/OMS. 20OPS/OMS,

Prevencin clnica: gua para mdicos. Pub. Cientfica no. 568. Washington DC, 1998 1998. Op. cit.; p. 44

33

Informacin Este componente estar integrado al Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS). Para conocer la situacin de salud relacionada con las ENT y sus FR, se desarrollar un sistema de recoleccin de datos e informacin que permita identificar su comportamiento y tendencias, as como servir de insumo a la vigilancia, el anlisis especifico y apoyar la investigacin cientfica. En ese sentido, el sistema de informacin nacional se sustentar en los siguientes principios: 1. Sistema de informacin estadstico de la mortalidad por ENT; 2. Datos estadsticos de morbilidad por cncer; 3. Informacin de morbilidad hospitalaria, mediante vigilancia centinela o morbilidad general: sobre cardiopata isqumica, ECV y diabetes; 4. Informacin sobre FR. En el caso de la informacin de mortalidad se obtendr del sistema de informacin nacional de mortalidad en el que se registran las variables bsicas para el anlisis: datos del fallecido (edad, sexo, grupo tnico-cultural y otros), lugar de residencia y ocurrencia de la muerte (especificando localidad, municipio, provincia y departamento; as como el lugar donde se produce la muerte domicilio, institucin de salud, la calle/lugar publico, etc.) y los datos sobre la causa de muerte. Esta informacin se obtiene del subsistema de mortalidad del SNIS. Los datos estadsticos de morbilidad por cncer se obtendrn a partir del sistema de informacin de cncer (Formulario R.A. SNIS 307. Informe mensual para vigilancia epidemiolgica del cncer) y en coadyuvar en la revitalizacin de un Registro Nacional de Cncer, tomando en cuenta las experiencias nacionales anteriores e internacionales de registros de cncer .
21

La informacin de morbilidad hospitalaria (egresos hospitalarios), se obtendr a travs de sitios centinela o el sistema de informacin de morbilidad general del SNIS. Para ello se definirn los hospitales que aportarn informacin hospitalaria, con reporte mensual de egresos por cardiopata isqumica, ECV y diabetes mellitus (segn CIE-10). Para obtener la informacin sobre FR se realizarn investigaciones que permitan conocer su comportamiento (ver el punto III.4.4 de Investigacin). Vigilancia epidemiolgica de ENT A partir de normas para la recopilacin y el anlisis estandarizado de datos de factores de riesgo que ha desarrollado la OPS y la OMS se aplicarn procedimientos para el monitoreo en el pas. Basado en esos materiales y experiencias se desarrollar la vigilancia de las ENT y sus factores de riesgo a travs de los siguientes componentes:
22 23

programa de ENT de la OPS brinda apoyo a dos prioridades regionales (el cncer crvicouterino y la creacin de registros), formulando activamente una tercera (promocin del tratamiento del dolor y cuidados paliativos) y est apoyando, cuando se le solicita, la creacin de programas nacionales de lucha contra el cncer. 22Recomendaciones sobre una metodologa estndar para la vigilancia de los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles en Amrica Latina y le Caribe. SURFNET. Documento de discusin, 2da versin. OPS/HCP/HCN/97.92 OPS/OMS. Octubre 1997 23Bonita R, De Courten M, Dwyer T, Jamrozik K, Winkelmann R. Vigilancia de los factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles: el mtodo progresivo de la OMS. Organizacin Mundial de la Salud. 2001

21El

34

1. Vigilancia de la mortalidad por ENT. Realizar el anlisis de las defunciones por edad, sexo, regin y causa de muerte. Este proceso permitir identificar las principales causas de muerte. Utilizar como fuente el subsistema de mortalidad del SNIS. 2. Vigilancia de la morbilidad por edad, sexo y causa (cardiopata isqumica, cncer, diabetes mellitus, enfermedades reumticas). Para ello se utilizarn tres fuentes de datos: a. Morbilidad hospitalaria: reporte de egresos de hospitales y clnicas, seleccionados como sitios centinela. b. Morbilidad por cncer, usando como fuente el subsistema de notificacin de casos de cncer. c. Encuestas y anlisis especiales de otras fuentes. Entre estos estudios pueden ejecutarse investigaciones para identificar algunos factores ambientales y su relacin con el cncer (ver investigacin). 3. Vigilancia de los FR. Para ello se realizaran encuestas o investigaciones utilizando un cuestionario estandarizado . Una alternativa ser incluir estos aspectos dentro de los mdulos de informacin de la ENDSA o una encuesta peridica independiente. Tambin se evaluar la factibilidad de realizar la vigilancia mediante sitios centinela.
24

El funcionamiento del sistema estar en coordinacin con el rea de Vigilancia y ASIS del SNIS. La diseminacin de los resultados de la vigilancia tendrn como usuarios principales las autoridades de salud y los sectores involucrados en las acciones del Plan (gobierno, educacin, cultura, agricultura, industria/comercio y otros). La comunicacin se realizar a travs de un reporte especial escrito (Reporte anual) y su presentacin se har en un encuentro para discutir los cambios y definir las estrategias o acciones futuras. III. 4.4 Investigacin en ENT Considerando las experiencias en la prevencin de las ENT conocidas, hay una necesidad patente para desarrollar las iniciativas de investigacin, especialmente para obtener pruebas ms slidas de la aceptabilidad y costo-efectividad de los programas integrados y acciones de prevencin de las ENT ejecutadas o de sus componentes.En ese sentido el Plan desarrollar proyectos de investigacin aplicada, clnicos y epidemiolgicos, dirigidos a: 1. Identificacin de patrones de comportamiento de los principales FR, la deteccin de otros FR relevantes y prevalencia de ENT, atendiendo a caractersticas tnicoculturales, socioeconmicas, geogrficas u otras, 2. Mtodos diagnsticos, 3. Procedimientos teraputicos eficaces (incluidos procedimientos de medicina tradicional), 4. Intervenciones comunitarias para reduccin y control de FR de las principales ENT, 5. Estudios de evaluacin e impacto de polticas y estrategias. 6. Anlisis de costos de atencin por niveles y gastos de bolsillo. Para conocer el comportamiento de los FR, se realizarn investigaciones especiales mediante cuestionarios cuantitativos o semicuantitativos estandarizados o adaptados de sistemas de encuestas o estudios conocidos (CARMEN, CINDI, BRFSS, etc.), que faciliten

24Existen

modelos y metodologas desarrolladas para medicin de factores de riesgo, que pueden servir de base a este propsito.

35

la obtencin de datos sobre hbitos y conductas de la poblacin sobre: hbito de fumar, inactividad fsica o sedentarismo, malos hbitos alimentarios y dislipidemias, consumo de alcohol, obesidad y sobrepeso y niveles de PA. Un rea especial en la que el Plan podr realizar eventualmente investigaciones epidemiolgicas especficas (en coordinacin con el area de Salud Ambiental) es la determinacin del impacto de factores o condiciones ambientales en las ENT. Algunas reas clave de investigacin serian por ejemplo, efectos de la radiacin ultravioleta y el cncer de piel, el uso de plaguicidas en algunos trabajadores y personas expuestas, los efectos de metales pesados como el plomo, mercurio, arsnico, etc. en algunas ocupaciones (como los mineros); la contaminacin del aire en las ciudades y afecciones respiratorias crnicas y el cncer de pulmn. En este proceso de desarrollo cientfico-tcnico deben involucrarse todos los centros e instituciones de salud (incluidos los servicios) capaces de ejecutar estudios o anlisis sobre la prevencin y control de ENT y sus FR que aporten evidencia para poner en practica nuevas polticas o acciones en ese campo . Entre estos centros pueden estar:
25

1. Hospitales y clnicas u otras unidades asistenciales pblicas, privadas o de la seguridad social (INASES y Cajas), 2. Centros de investigacin especializados, de universidades pblicas y privadas. 3. ONGs y proyectos de salud de la cooperacin internacional, 4. Investigadores individuales, 5. Otras instituciones nacionales o internacionales: Colegio Mdico, Sociedades cientficas, INE, etc. En esta labor el Plan promover la investigacin aplicada, especialmente en proyectos piloto comunitarios y en la evaluacin de diferentes polticas e intervenciones. Esa investigacin (por ejemplo, sobre las razones de la falta de actividad fsica y los malos hbitos de alimentacin, y sobre los principales factores que determinan la eficacia de los programas de intervencin), combinada con la participacin de investigadores del comportamiento, permitir aplicar polticas mejor fundamentadas y establecer un cuadro de tcnicos especializados a nivel nacional y local. De la misma forma el Plan apoyar la publicacin y diseminacin de los resultados de investigaciones realizadas que aporten informacin y procedimientos que puedan ser aplicados en la prctica de salud, relacionados con la prevencin y control de las ENT. Finalmente el Plan trabajar para poner en prctica los resultados de investigacin que sean relevantes y hayan demostrado impacto en la reduccin de la morbilidad y mortalidad por ENT (esto puede aplicarse a travs de la estrategia de Observatorio de ENT y FR). III. 4.5 Educacin continua Dada la necesidad indiscutible de crear una masa crtica de profesionales que apoye a la ejecucin de la prevencin integrada de las ENT en el pas, es imprescindible contar con un programa de capacitacin y desarrollo de recursos humanos, con contenidos giles,

25La Red CARMEN patrocina proyectos de investigacin en prevencin integrada de las ENT en los pases de las Amricas, cuyos resultados son difundidos en toda la regin. La asociacin con centros acadmicos colaboradores de la Red brinda el apoyo tcnico necesario para el desarrollo de la investigacin, en particular de aquellas que traducen la ciencia a la prctica

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que conduzca a calificar al personal de salud para que sean capaces de proporcionar una efectiva atencin y prevencin de las ENT. Como primer paso se organizar un proceso de capacitacin inicial dirigido a preparar al personal para la aplicacin de las normas y procedimientos de atencin a los pacientes, personas con FR y poblacin en general. Esto incluye el desarrollo de talleres o seminarios sobre los siguientes temas: 1. 2. 3. 4. 5. Plan Nacional Prevencin y control de ENT y Factores de Riesgo, 2005-2009 Estrategias de prevencin y control de FR y ENT, Acciones de prevencin primaria: deteccin y control de FR de ENT. Normas de atencin a pacientes portadores de ENT (prevencin secundaria), Investigacin y vigilancia.

Por otro lado, para asegurar la aplicacin del Plan es necesario trabajar sistemticamente en la capacitacin y actualizacin del personal que trabaja en SEDES y las Redes de Servicios. El proceso de capacitacin debe incluir componentes generales, as como el anlisis de las teoras relevantes, los marcos internacionales, las prcticas ms avanzadas, ejemplos de diversos programas y capacitacin especfica, segn las prioridades establecidas en el Plan. Por otra parte, se coordinarn acciones y desarrollar intercambios con otros sectores, especialmente educacin y el sistema universitario, para consolidar el proceso de capacitacin, participando en actividades como revisar y recomendar la incorporacin de contenidos de promocin de salud y prevencin (en especial promocin primaria), en los programas de estudio en las carreras de medicina, enfermera y tecnologa de la salud de las universidades en cursos de pre y postgrado, promover y coordinar cursos o talleres de capacitacin y entrenamiento especfico a trabajadores de salud en temas de prevencin y control de ENT y facilitar medios de educacin continua a profesionales y tcnicos con el apoyo de sociedades cientficas e instituciones especializadas. Adems, ser prioridad la capacitacin de grupos comunitarios organizados, en reas tales como los riesgos a la salud relacionados con la aparicin de ENT, hbitos nocivos y estilos de vida saludables: actividad fsica, recreacin, alimentacin sana, las acciones sociales para mejorar y crear ambientes saludables a la poblacin, entre otras. III. 4.6 Participacin social y multisectorialidad El reconocimiento de que la salud es en parte un producto de las condiciones sociales debe permitir la identificacin de los determinantes sociales y a la vez utilizar los mismos recursos sociales en respuesta para contribuir al mejoramiento de la situacin de salud de la comunidad. Bajo ese principio, y de acuerdo a los contextos especficos se trabajar por el desarrollo de slidas alianzas estratgicas que contribuyan al desarrollo las intervenciones que se proponen para la prevencin y control de las ENT y sus FR.

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En el marco del Plan se desarrollara acciones destinadas a afectar los resultados que se evidencien por la investigacin y la vigilancia, con objeto de influir en las actitudes del pblico, de las autoridades sanitarias y de gobierno que promuevan incluso la promulgacin y aplicacin de leyes o polticas de inters general, encaminadas a la promocin de estilos de vida saludables en la poblacin; mediante acciones de coordinacin, negociacin, concertacin y abogaca. Un marco general de estas intervenciones se muestra en la siguiente tabla.
Areas clave de intervencin* Prevencin y control del uso de productos de tabaco Acciones a realizar Revisin a fondo de las intervenciones diseadas para prevenir el inicio en el consumo de tabaco, aumentar o mejorar la cesacin, y para reducir la exposicin al humo de tabaco ambiental mediante el uso de: poltica pblica estrategias de medios de comunicacin masivos. estrategias del sistema de salud para mejorar la disponibilidad de terapias eficaces de cesacin Evaluar y aplicar las propuestas de intervenciones de nutricin para mejorar los conocimientos y las costumbres con respecto al consumo y el medio ambiente con el objeto de mejorar las elecciones de alimentos saludables mediante: programas comunitarios que promuevan el consumo de frutas y vegetales en escuelas informacin escrita para los consumidores polticas de alimentacin y nutricin Evaluar y aplicar propuestas de intervenciones para aumentar las oportunidades de hacer ejercicio, y ofrecer y mantener cambios en cuanto al conocimiento y las actitudes sobre las actividades fsicas mediante: intervenciones en la escuela y enfocadas en las habilidades clases de educacin en salud poltica organizacional mecanismos de apoyo social refuerzos al comportamiento cambios fsicos de ambiente Promover e implementar intervenciones dirigidas a: modificacin de las condiciones de riesgo, individuales y ambientales mejorar el uso de pruebas de cncer de mama, cuello uterino, colon y del recto mejorar la toma de decisin informada en las personas sobre las pruebas de cncer En relacin con la diabetes, examinar los efectos del sistema de cuidado de la salud y las intervenciones de la comunidad en: cambios de comportamiento y mejoramiento de la calidad de vida favorecer el adecuado control glucmico resultados clnicos y econmicos a largo plazo

Hbitos alimentarios

Actividad fsica

Cncer

Diabetes

*En esta tabla solo se colocan ejemplos, pero en la prctica deben desarrollarse intervenciones en todas las areas claves presentadas en este Plan.

Un papel clave en el desarrollo del Plan, le corresponde al municipio, que a nivel local y a travs de los DILOS implementar acciones especficas dirigidas a: a. Promover y apoyar actividades multisectoriales que propicien la creacin de ambientes saludables y medidas de cambio de comportamientos y estilos de vida en la poblacin. b. Fomentar y facilitar la participacin comunitaria en la aplicacin de las actividades de educacin y promocin sanitaria, a travs de las organizaciones de la sociedad civil y representantes comunitarios.

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c. Consolidar alianzas estratgicas con los diferentes actores sociales que apoyen las actividades del Plan y realicen el control social necesario para asegurar el impacto de las actividades. III. 5. Supervisin del Plan Para conocer la marcha del Plan, identificar las deficiencias, as como corregir las desviaciones que se presentan, se programar un sistema de supervisiones a las instancias involucradas hasta el nivel local y los centros de salud. Las actividades de la supervisin sern las siguientes: 1. Visitas o recorridos cada dos/tres meses para acompaar tcnicamente el funcionamiento del Plan. Los meses de enero y diciembre sern para iniciar y cerrar las actividades y balance del Plan. 2. Se acompaar asimismo, al nivel local y ejecutor de las actividades de atencin directa. Para ello se seleccionar conjuntamente los SEDES, a municipios y redes de los nueve departamentos del pas. 3. Emitir un informe trimestral del funcionamiento del Plan y las medidas correctoras de las deficiencias detectadas. Para cumplir estas actividades se establecer un cronograma de visitas o recorridos de supervisin y los instrumentos necesarios, durante cada gestin. Los contenidos a acompaar tcnicamente durante la supervisin sern los siguientes: 1. En el servicio de I y II nivel de aplicacin: a. Desarrollo por el equipo de salud (mdico y enfermera) de las acciones de promocin y prevencin primaria. Esto mediante entrevistas a los responsables de estas actividades, lderes comunitarios y representantes de instituciones locales. b. Revisin del cumplimiento de las actividades de atencin y control a pacientes portadores de ENT. Para ello revisar las historias clnicas de al menos un enfermo de cada una de las entidades prioritarias (cardipatas, diabticos, cncer y reumticas). c. Funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia. d. Percepcin y satisfaccin de la poblacin del funcionamiento del Plan. Para ello realizar encuestas y entrevistas con la comunidad, sus lderes y los representantes de otros sectores con implicaciones en el Plan. 2. Nivel de la red de salud/ municipio: a. Incorporacin en los POAs municipales las acciones del Plan, b. Emisin de resoluciones o regulaciones de apoyo a las estrategias y acciones del Plan, c. Revisin y evaluacin de las actividades multisectoriales realizadas conjuntamente con salud para intervenir sobre hbitos y conductas de la poblacin. 3. Nivel departamental: a. Incorporacin de las acciones del Plan en el POA departamental, b. Apoyo de las autoridades departamentales a las estrategias del Plan mediante resoluciones o medidas fiscales, c. Actividades de seguimiento y evaluacin de las acciones realizadas por las Redes. El contenido de las supervisiones sern los mismos establecidos para el nivel nacional.

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III. 6. Resultados a alcanzar Con la aplicacin de las acciones del Plan se espera alcanzar los siguientes resultados: En Promocin: Se habr desarrollado un modelo de intervencin para el potenciamiento individual en regiones priorizadas del pas. En Normalizacin: Se habr desarrollado y se encontrar en aplicacin a nivel nacional, Normas y Procedimientos para el abordaje de las ENT y sus Factores de Riesgo, en el marco de la atencin primaria de salud. En Informacin y vigilancia epidemiolgica: Las principales ENT y sus factores de riesgo, son registradas en el Sistema nacional de Informacin en Salud (SNIS) y se cuenta con un modelo de vigilancia epidemiolgica sobre factores de riesgo. En Investigacin: Se habr desarrollado esfuerzos investigativos para profundizar aspectos definidos como relevantes en el proceso de atencin y vigilancia de las ENT y sus Factores de Riesgo. En Educacin continua: Se habr puesto en marcha un programa de educacin continua con nfasis en la Atencin Primaria de Salud que permite la capacitacin de RRHH en los 9 departamentos. En Participacin social y multisectorialidad: Se habrn establecido alianzar estratgicas con actores sociales y sectoriales relevantes y coincidentes con los temas del Plan. III. 7. Operacionalizacin y evaluacin En forma anual, se elaborar un programa operativo de acuerdo a la disponibilidad de recursos y a las caractersticas de la poltica nacional en salud. Este programa deber establecerse con indicadores que permita conocer el alcance de los procesos establecidos. Para conocer los resultados de la aplicacin del Plan se identifican indicadores que permitan realizar evaluacin del mismo: Parmetro Elaboracin e implementacin del Manual de normas para la atencin de las ENT Implementacin y funcionamiento de la vigilancia de las ENT Realizacin de investigaciones sobre ENT Indicador De Proceso Manual elaborado y funcionando: por niveles de gestin (evaluacin cuali-cuantitativa) Funcionamiento de la vigilancia (por niveles de gestin y periodo) Nmero de investigaciones realizadas. Evaluacin Anual

Anual Anual Anual

Realizacin de actividades de Nmero de actividades realizadas/ educacin continua (cursos, talleres) Actividades programadas x 100

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Actividades educativas en grupos de riesgo (fumadores, obesos, etc.) Actividades de promocin colectivas Campaas de difusin y comunicacin Difusin de mensajes y su impacto Inclusin de acciones de las acciones del Plan en los POA's municipales y departamentales Emisin de normas gubernamentales de apoyo al Plan Acciones intersectoriales y de participacin comunitaria Prevalencia de FR (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, etc.) Prevalencia de ENT especficas (Cardiopata isqumica, ECV, cncer, diabetes mellitus, etc.) Mortalidad proporcional por ENT Mortalidad por ENT especifica (x sexo, edad) Hospitalizacin x ENT: egreso x causa Tendencia de las ENT y sus FR

Actividades programadas/ Anual actividades realizadas x 100 Actividades programadas/ Anual actividades realizadas x 100 Campaas programadas/ Anual actividades realizadas x 100 Anual Total de mensajes emitidos y evaluacin de su impacto (evaluacin cuali-cuantitativa) Anual N. de POAs que incorporan acciones del Plan/N. de POAs x 100 (diferenciar municipales y departamentales) Anual Nmero de normas emitidas por rea o componente del Plan (ENT o FR especfico) Nmero de acciones desarrolladas Anual (evaluacin cuali-cuantitativa) De Resultados Tri o cuatrienal Portadores de FR /Total de personas x 10 Casos de ENT especifica/ Anual Poblacin x 10
n n

Casos de ENT /Total de defunciones x 100 Fallecidos por ENT/ Poblacin x 10

n

Anual Anual Semestral Anual

Egresos x ENT / Total de egresos x 100 Porcentaje de variacin: 100(Indicador final /Indicador inicial x 100)

** Analizar segn comportamiento y condiciones en cada regin.

La evaluacin incluir un anlisis cualitativo del impacto y la satisfaccin de la poblacin y los grupos meta de los resultados y funcionamiento del Plan, especialmente las actividades educativas y de comunicacin. Por ejemplo mediante encuestas, entrevistas con informantes clave y expertos en los diferentes niveles. El anlisis de los indicadores se realizar por sexo, edad y regin (segn corresponda), as como otras variables segn necesidad de anlisis. Pueden utilizarse otros indicadores de acuerdo a las caractersticas de cada regin o desarrollarse alguno para un problema especfico. Las metas deben definirse segn las condiciones epidemiolgicas de cada regional y la evolucin de la morbilidad y mortalidad en cada evaluacin. Tambin es importante establecer mecanismos efectivos para evaluar la eficiencia, la relacin costoefectividad y costo-beneficio del Plan, as como los efectos sanitarios de las polticas de otros sectores. Para llevar a cabo, la evaluacin del Plan se conformar un Comit Nacional con presencia de diversos actores, incluyendo invitados de la cooperacin internacional.

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III. 8. Estructura para el desarrollo del Plan La estructura sobre la cual se sustenta la organizacin y aplicacin del Plan es la siguiente:
Instancia polticoadministrativa Nivel de Gestin Estructura de Salud Responsable de aplicacin de Plan Funcin

Responsable del Ministerio de Salud Programa Nacional de Normativa y Deportes ENT y grupo de apoyo Coordinador/a Regional/ SEDES departamental (Punto Coordinadora y Departamental focal) para el Plan ENT supervisora Nacional Local Comunidad DILOS, Redes de salud Gerente de Red Coordinadora, supervisora, gestin compartida Ejecutora

Personal de salud Establecimientos de (mdicos, enfermeras y salud equipo de salud

En el nivel nacional est ubicado el Programa Nacional de ENT, conformado por el responsable nacional y su grupo e apoyo, a nivel departamental habr un responsable o coordinador a nivel del punto focal que dirigir y supervisar el funcionamiento del Plan. A nivel local, a instancias del DILOS y las Redes de Salud, un responsable ser el encargado de velar por el cumplimiento de las actividades del Plan por sus ejecutores principales en la APS. En la instancia de gestin de salud local, el DILOS y las redes de salud, el funcionamiento del Plan estar a cargo del Gerente de Red que se apoyar en su grupo de trabajo quienes aplicarn el Plan a travs de sus POAs (programas operativos anuales) correspondientes y verificarn el cumplimiento de las actividades, mediante gestin compartida y darn seguimiento a los indicadores de proceso y resultados. El nivel de los establecimientos de salud (centros o puestos de salud), instancia directamente en contacto con la poblacin y organizada en reas de salud y es el encargado de ejecutar las actividades principales del Plan directamente en la poblacin, es la responsable de interactuar con los enfermos y las personas con riesgos, por lo que constituye el ncleo fundamental que asegura el xito de las acciones. En esta instancia se desempean el mdico, la enfermera y los promotores de salud comunitarios. Este equipo de nivel I, tiene relaciones de trabajo con hospitales e instituciones del segundo nivel para garantizar la atencin oportuna y de calidad a la poblacin. Las instituciones de salud de nivel II y III realizarn acciones de atencin sanitaria a pacientes con problemas derivados de su enfermedad crnica, descompensacin o complicacin aguda o debut de una ENT que requieran cuidados de emergencia. Entre los tres niveles del sistema se establecer una estrecha relacin (referencia/contrareferencia) para la atencin de enfermos portadores de ENT que asegure una comunicacin permanente y una atencin continua del enfermo. Por otro lado esta comunicacin facilitar brindar una atencin multidisciplinaria que oriente

42

adecuadamente y refuerce las indicaciones y el tratamiento. Esta interrelacin debe estar basada en la cooperacin y el respeto mutuo de profesionales y tcnicos de cada nivel. Para la operacionalizacin del Plan, en cada nivel se elaborar para cada gestin un POA (Programa Operativo Anual) que permita, de acuerdo las prioridades de cada contexto; una coordinacin interprogramatica y multisectorial efectiva a fin de alcanzar los resultados previstos. III. 9. Presupuesto del Plan Por componente y ao del quinquenio, las cifras referenciales del presupuesto son las siguientes:
Componente 2005 Promocin 48.300 Normalizacin 225.400 Informacin/ vigilancia 382.375 Investigacin 281.750 Educacin continua 40.250 Participacin social y 24.150 multisectorialidad 1.002.225 Total 2006 24.150 32.200 80.500 80.500 40.250 24.150 2007 24.150 32.200 80.500 40.250 40.250 24.150 2008 20.125 20.125 40.250 40.250 40.250 24.150 2009 20.125 20.125 40.250 402.500 40.250 24.150 Total 136.850 330.050 623.875 845.250 201.250 120.750

281.750

241.500 185.150

547.400 2.258.025

Montos en Bolivianos (Tipo de cambio $us.-1.= Bs. 8.05).

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IV. SUBPROGRAMAS ESPECIFICOS DEL PLAN

IV. SUB-PROGRAMAS ESPECFICOS DEL PLAN

A continuacin se exponen los aspectos bsicos de la actuacin para la prevencin y control de las reas clave de intervencin por el Plan, es decir las principales ENT y sus FR. Las acciones para cada uno de ellos se describen como sub-programas atendiendo al siguiente esquema: Su importancia para la salud pblica Objetivos de las intervenciones Actividades prioritarias, incluidas las acciones bsicas de abordaje individual y las acciones intersectoriales. IV. 1. PREVENCIN Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO IV. 1.1 Los factores de riesgo para la salud El desarrollo de enfermedades crnicas no es consecuencia inevitable del envejecimiento de la poblacin, en muchos casos es el resultado de enraizadas creencias y practicas nocivas a la salud que muchas personas asumen cada da durante casi toda su vida. Las principales condiciones y conductas de riesgo sobre las cuales existe suficiente evidencia de sus efectos nocivos para la salud y hacia las cuales se dirigir la prevencin estn :
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Habito de fumar o tabaquismo, Hbitos alimentarios inadecuados, Inactividad fsica o sedentarismo, Abuso de alcohol, Obesidad y sobrepeso.

Hay pruebas de que, cuando se controlan otras amenazas para la salud, las personas pueden mantenerse sanas, incluso despus de los 70 aos de edad, si adoptan comportamientos que promueven la salud, como una alimentacin sana, una actividad fsica regular y adecuada, y evitar el consumo de tabaco . Las investigaciones recientes permiten comprender mejor los beneficios de las dietas saludables, la actividad fsica, las acciones individuales y las intervenciones de salud pblica aplicables a nivel colectivo.
27

La prevencin primaria constituye un rea de intervencin que ha sido extensamente estudiada y se han aplicado numerosas experiencias de intervencin que han demostrado una clara efectividad como los proyectos de North Karelia , MONICA y los resultados del estudio de Framingham .
28 29

Habito de fumar. Declaraciones y publicaciones de prestigiosas entidades cientficas y acadmicas de todo el mundo como la OMS, el American College of Cardiology , y uno de los ltimos reportes del Cirujano General de EU , sustentado en slidas bases epidemiolgicas y clnicas en relacin con el tabaquismo, sealan entre otras cosas, que:
30 31

1. el tabaquismo es la causa principal de las formas ms comunes de enfermedad

26Projecte

MONICA. Butllet Epidemiolgic de Catalunya, 2000. mundial sobre rgimen alimentario, actividad fsica y salud. Informe de la Secretara. 57 Asamblea Mundial de la Salud WHA57.17. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, 22 de mayo de 2004 28Puska Pekka, 2002 29Dawber TR., 1980 30Smoking as a health hazard. Position Statement.of the American College of Cardiology. October 11, 1992. 31The Health Consequences of Smoking. Report of the Surgeon General. Washington DC, 2000
27Estrategia

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2. 3. 4. 5. 6.

cardiaca y vascular, de las principales enfermedades pulmonares y algunas de las formas ms frecuentes de cncer; causando tambin otro nmero importante de enfermedades; el hbito de fumar produce daos en caso todos los rganos y estructuras del cuerpo humano, causando numerosas enfermedades y afectando la salud general del fumador, el hbito de fumar agrava los sntomas y la progresin de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y otras enfermedades graves, el hbito de fumar pasivo o involuntario y los que usan tabaco sin fumar (mascar), comparten los mismos efectos adversos sobre la salud, los efectos adversos del hbito de fumar y la exposicin al humo del tabaco ocurre a lo largo de la vida, desde la etapa fetal hasta avanzados aos de la vida; el abandono del hbito de fumar tiene in efecto inmediato y beneficios a largo plazo, reduciendo los riesgos de enfermedades causadas por el tabaco y mejorando la salud en general,

Hbitos alimentarios inadecuados y dislipidemia. La alimentacin inadecuada debido al consumo frecuente de grasas insaturadas, el exceso de sal en la dieta, la escasa ingestin de frutas y vegetales y alimentos con pobre contenido de fibra vegetal son bien conocidos como FR de enfermedades cardiovasculares, cncer y otros problemas de salud.
Las dislipidemias son una serie de trastornos metablicos especficos, caracterizados por alteraciones en los patrones sanguneos de lpidos especialmente colesterol, triglicridos y lipoprotenas plasmticas; las que tienen un efecto directo en trastornos de la pared vascular y desarrollo de aterosclerosis y sus manifestaciones patolgicas a nivel micro y macrovascular.

Inactividad fsica o sedentarismo. Est demostrado el efecto nocivo de la inactividad fsica para la salud. El efecto contrario, la actividad fsica, es un factor determinante del gasto de energa y, por lo tanto, del equilibrio energtico y el control del peso. Reduce el riesgo relacionado con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes y presenta ventajas considerables en relacin con muchas otras enfermedades, adems de las asociadas con la obesidad.
Los efectos del ejercicio son beneficiosos sobre el sndrome metablico estn mediados por mecanismos que van ms all del control del peso corporal excesivo. Por ejemplo, reduce la PA, mejora el nivel de colesterol, de lipoprotenas de alta densidad, mejora el control de la hiperglucemia en las personas con exceso de peso, incluso sin que tengan que adelgazar mucho, y reduce el riesgo de cncer de colon y de mama en mujeres.

Consumo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede provocar daos importantes en los sistemas neurolgico, cardiovascular, gastrointestinal, hematolgico, inmunolgico, trastornos mentales, de los rganos msculo-esquelticos y estn asociados al origen de algunos tipos de cncer (mama, colon y recto). Adems los problemas asociados al consumo anormal de bebidas alcohlicas tienen consecuencias sociales y econmicas relevantes.

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Obesidad y sobrepeso. Estos problemas representan la base de alteraciones de la calidad de vida de las personas y estn asociados a problemas endocrino-metablicos ms serios (dislipidemas, sndrome metablico) y la vez precursores de ENT como la diabetes mellitus, afecciones cardiovasculares (HTA, cardiopata isqumica, ECV), entre otros problemas.
IV. 1.2 Objetivos de la intervencin Los objetivos de las intervenciones sobre los FR de las ENT son: 1. Conocer la magnitud (prevalencia) de los principales FR que afectan a la poblacin boliviana, a travs de la vigilancia e investigaciones epidemiolgicas. 2. Desarrollar acciones para reducir o eliminar la presencia de estos FR en las la poblacin boliviana. 3. Establecer normas y procedimientos para brindar una atencin integral a las personas que tienen mayor riesgo. 4. Coordinar y realizar actividades intersectoriales y con la comunidad para implementar estrategias integrales de promocin de salud y prevencin primaria. IV. 1.3 Acciones a desarrollar El enfoque bsico para decidir el tipo de intervencin (primordial, primaria, secundaria o terciaria), a realizar en una persona el primer paso es identificar la existencia de algn FR o enfermedad previa. La Fig. 5 muestra un algoritmo general de decisin, que ofrece un esquema para la actuacin en la valoracin y control de riesgo de la poblacin y del cual se deriva la actuacin posterior.

46

Fig. 5: Algoritmo general de prevencin

Evaluacin integral de la persona

Es la persona portadora de alguna condicin de riesgo?

No

Prevencin primordial

Si

Prevencin primaria

Tiene la persona antecedente de alguna ENT?

No

Si

Prevencin secundaria

Tiene el paciente alguna complicacin o secuela de ENT?

No

Si

Prevencin terciaria

47

A partir de este primer esquema se derivan otros algoritmos secundarios de prevencin y actuacin. En el caso de la prevencin primaria de enfermedades cardiovasculares existen otros esquemas y tablas con puntajes y niveles de estratificacin del riesgo que ayudan al medico a evaluar la magnitud del dao y las probabilidades futuras de aparicin de enfermedad coronaria . Este enfoque debe ser desarrollado en un Manual de Normas para la atencin y control de los FR, con enfoque en la APS.
32

A nivel poblacional la principal actividad a desarrollar por el Plan es la preparacin y ejecucin de una investigacin o Encuesta Nacional de FR que permita estimar la verdadera magnitud de estos FR y posteriormente su relacin con las principales FR. Esta actividad debe ejecutarse en el tercer o cuarto ao del Plan. Las actividades especficas a nivel individual y generales a nivel poblacional e intersectorial deben adecuarse a cada uno de los FR que se busca intervenir. A continuacin se describen las actividades para cada uno de los principales FR que abordar el Plan.

Hbito de fumar
A nivel individual las acciones bsicas estn dirigidas a: 1. Promover acciones para el desarrollo de "ambientes libres de humo" y adicionalmente inducir al fumador a abandonar el hbito mediante charlas directas de informacin, educacin y demostracin de los efectos del tabaco. 2. Ofrecer el apoyo y las opciones necesarias para abandonar el hbito: consejera, grupos de autoayuda, etc. 3. Acudir a medidas farmacolgicas si es necesario y es una alternativa vlida, segn el criterio mdico. Las acciones a nivel poblacional deben estar guiadas por los principios establecidos en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco , con el que se pretende promover medidas de control del tabaco basadas en consideraciones cientficas, tcnicas y econmicas actuales y pertinentes, y de esta forma reducir el impacto que este nocivo hbito provoca en la poblacin. Sobre la base de este convenio las acciones de carcter general, social e intersectorial son las siguientes:
33

1. Promover medidas de diverso tipo (en especial fiscales, legislativas) relacionadas con los precios e impuestos para reducir la demanda y comercializacin de tabaco. 2. Incentivar medidas no relacionadas con los precios para reducir la demanda de tabaco, es decir acciones de prohibicin y restriccin del hbito de fumar y el acceso al tabaco. Por ejemplo medidas legislativas, ejecutivas, administrativas u otras eficaces para prohibir la venta de productos de tabaco a los menores de la edad. 3. Trabajar por lograr con el apoyo gubernamental, la prohibicin total de toda forma de publicidad, promocin y patrocinio del tabaco; o al menos prohibir toda forma de publicidad, promocin y patrocinio del tabaco; as como exigir que toda publicidad de tabaco y, segn proceda, su promocin y patrocinio, vaya acompaada de una advertencia o mensaje sanitario o de otro tipo pertinente. 4. Desarrollar amplias campaas de educacin, comunicacin, formacin y concientizacin del pblico sobre los daos del tabaco. Promover y fortalecer la
32Ver 33Convenio

en la bibliografa algunos ejemplos Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Resolucin de la 56 Asamblea Mundial de la Salud WHA56.1. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, 21 de mayo de 2003

48

informacin al pblico acerca de las cuestiones relativas al control del tabaco utilizando de forma apropiada todos los instrumentos de comunicacin disponibles. 5. Proteccin contra la exposicin al humo de tabaco mediante medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras; eficaces de proteccin contra la exposicin al humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte pblico, lugares pblicos cerrados y, segn proceda, otros lugares pblicos, y promover activamente la adopcin y aplicacin de esas medidas en otros niveles jurisdiccionales. 6. Prestar debida atencin (donde corresponda) a la proteccin ambiental y a la salud de las personas en relacin con el medio ambiente por lo que respecta al cultivo de tabaco y a la fabricacin de productos de tabaco. 7. Promover e implementar medidas de reduccin de la demanda relativas a la dependencia y al abandono del tabaco en las personas.

Inactividad fsica o sedentarismo

Las acciones y orientaciones a nivel individual, son las siguientes: 1. Recomendar como norma, al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada, con una frecuencia casi diaria. 2. Promover acciones de consejera especialmente para personas que mantienen una actividad laboral sedentaria, sobre todo personal de oficinas (secretarias, recepcionistas, telefonistas, etc.), gerentes y otros; realizar ejercicios en forma sistemtica (caminar, montar bicicleta, ir al gimnasio) o practicar algn deporte regularmente. 3. Para controlar el peso en individuos con obesidad o sobrepeso, puede ser necesario un mayor nivel de actividad, en relacin con la ingestin calrica. 4. Indicar el fortalecimiento de la musculatura y un adiestramiento para mantener el equilibrio permiten reducir las cadas y mejorar el estado funcional de los ancianos. Desde el punto de vista poblacional, social e intersectorial, el Plan debe: 1. Revisar las polticas pblicas y estimular la formulacin de las que favorezcan la prevencin de enfermedades. Concertar con las autoridades nacionales y locales para promover polticas y proporcionar incentivos que garanticen la accesibilidad y seguridad de actividades fsicas como caminar, montar en bicicleta u otras formas de ejercicio; en las polticas de transportes se debe incluir el uso de medios no motorizados . Las polticas relativas al medio laboral deben favorecer la realizacin de actividades fsicas y la creacin de instalaciones deportivas y recreativas que concreten el concepto de deporte para todos. 2. Incentivar la participacin comunitaria y creacin de entornos favorables. Aplicar estrategias orientadas al cambio de las normas sociales y el mejoramiento de la comprensin y aceptacin por las comunidades de la necesidad de integrar la actividad fsica en la vida cotidiana. Donde sea necesario, crear entornos que faciliten dicha actividad y establecer infraestructuras de apoyo para aumentar el acceso a instalaciones adecuadas y su utilizacin. 3. Promover y facilitar la creacin de asociaciones. Apoyar iniciativas de formar asociaciones con organismos clave (deportivos por ejemplo) y con partes interesadas
34

34Las

polticas pblicas y la legislacin influyen en las posibilidades de realizar actividades fsicas, por ejemplo las disposiciones en materia de transportes, planificacin urbana, educacin, trabajo, inclusin social y financiacin de la atencin de salud que guardan relacin con esas actividades.

49

pblicas y privadas para elaborar un programa y un plan de trabajo comunes encaminados a promover la actividad fsica. 4. Formular y emitir mensajes pblicos claros. Transmitir mensajes directos y sencillos sobre la cantidad y la calidad de la actividad fsica necesaria para lograr beneficios sanitarios sustanciales.

Hbitos alimentarios inadecuados y dislipidemias

Las acciones para lograr una dieta y nutricin sana, a las personas individualmente y al pblico en general, debe recomendarse: 1. Lograr un equilibrio energtico y un peso normal; 2. Limitar la ingesta energtica procedente de las grasas, sustituir las grasas saturadas por grasas insaturadas y tratar de eliminar los cidos grasos trans ; 3. Aumentar el consumo de frutas y hortalizas, as como de legumbres, cereales integrales y frutos secos; 4. Limitar la ingesta de azcares libres; 5. Reducir la ingesta de sal (sodio) de toda procedencia y consumir sal yodada.
35

Con relacin a la dislipidemia en particular, las principales recomendaciones en la atencin directa al individuo, para evitar sus consecuencias, son: 1. Dieta: restringir la ingestin de grasa animal, sustituirla por aceites vegetales y de pescados, aumentar el consumo de frutas, vegetales y alimentos ricos en fibra, 2. Control de peso: mantener un peso alrededor de su valor ideal, 3. Recomendar actividad fsica: ejercicio fsico regular o prctica sistemtica de algn deporte, 4. Realizar controles lipdicos peridicos, al menos una vez al ao: a. trimestral, si hiperlipemia no controlada, b. semestral, si hiperlipemia controlada. 5. En caso de dislipemias familiares o secundarias (diabetes, hipotiroidismo, enfermedad heptica obstructiva, Insuficiencia renal o sndrome nefrtico, medicamentos, etc.) seguir las recomendaciones mdicas y un seguimiento permanente. Desde el punto de vista global, de las acciones a nivel poblacional e intersectorial se deben desarrollar: 1. Polticas relativas a la produccin de alimentos y estrategias de la agricultura deben ser compatibles con la proteccin y la promocin de la salud pblica. La poltica y la produccin agrcolas aplicando medidas normativas, suelen tener un efecto muy importante en las dietas nacionales. 2. Promocin de productos alimenticios acordes con una dieta saludable. Dado el creciente inters de los consumidores en la salud y la mayor conciencia sobre los beneficios de una nutricin saludable, promover medidas, como incentivos comerciales, para promover el desarrollo, la produccin y la comercializacin de productos alimenticios que contribuyan a una dieta saludable y estn en conformidad con las recomendaciones nacionales e internacionales en materia de alimentacin.

35Se

refiere a un tipo especifico de cidos grasos parcialmente hidrogenados

50

3. 4. 5.

6.

Considerar la posibilidad de adoptar medidas adicionales para promover la reduccin del contenido de sal de los alimentos elaborados, el uso de aceites hidrogenados y el contenido de azcar de las bebidas y los refrigerios. Cuando sea necesario, los gobiernos deben estudiar la posibilidad de aplicar polticas que faciliten la adopcin de dietas sanas. Fomentar polticas en materia de alimentos y nutricin que abarque tambin aspectos de inocuidad de alimentos y sostenibilidad de la seguridad alimentaria. Promover polticas fiscales apropiadas. Los precios influyen en las decisiones de los consumidores. Las polticas pblicas pueden influir en los precios mediante la aplicacin de impuestos, la concesin de subvenciones o la fijacin directa de precios como medios para promover la alimentacin sana y la actividad fsica durante toda la vida. Apoyar la implementacin de programas alimentarios. Valorar la opcin de programas especiales de suministro de alimentos a grupos de poblacin con necesidades especiales, o de entrega de dinero a familias para que puedan comprar mejores alimentos. Estos programas deben hacer hincapi en la potenciacin de la capacidad de accin de los beneficiarios y en el desarrollo, as como promover la produccin y la sostenibilidad a nivel local.

Consumo excesivo de alcohol

A nivel individual se deben aplicar medidas como: 1. Identificar niveles de consumo para diferenciar dependencia alcohlica y riesgos de ENT, definiendo la conducta a seguir con cada caso. 2. Las personas con problemas de consumo de alcohol deben ser atendidas con el apoyo de especialistas en psicologa o psiquiatra con el fin de controlar el efecto adictivo. 3. Intervenciones educativas para grupos de riesgo (jovenes y adolescentes) y consejera para producir cambios de comportamiento en personas con patrones de consumo inadecuados. Un enfoque til y efectivo puede ser: sesiones de consejos de 15 minutos, con retroalimentacin, establecimiento de objetivos, asistencia y cita de seguimiento. 4. Control y seguimiento a personas con riesgo para evaluar los cambios y ajustes en el manejo. La frecuencia de controles depende de cada paciente, la edad, sus antecedentes, ambiente familiar y social, etc. 5. Evitar el consumo de alcohol en embarazadas. Las recomendaciones a nivel general y de carcter intersectorial incluyen: 1. Desarrollar estrategias de APS para el trabajo en grupos de riesgo y el pesquisaje de personas que consumen bebidas alcohlicas en forma excesiva, aun cuando no representan una dependencia, pero pueden ser un riesgo para la salud. Para ello existen varios instrumentos de evaluacin de los niveles de consumo de alcohol: AUDIT, CAGE y en embarazadas TWEAK y T-ACE . 2. Campaas de comunicacin, educacin y prevencin del consumo de alcohol en toda la poblacin.
37

36Esos

37AUDIT:

programas suelen beneficiar a nios, familias con nios, personas pobres y personas con otras enfermedades. Alcohol Use Disorders Identification Test; CAGE: feeling the need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and need for an Eye-opener.

51

3. Realizar intervenciones educativas y de consejera a jvenes y adolescentes para limitar el inicio temprano del consumo. 4. Promover normas oficiales y legislaciones para regular la venta y publicidad del consumo de bebidas alcohlicas. 5. Crear centros de concejera para la poblacin. 6. Promover grupos de autoayuda y asociaciones de apoyo, por ejemplo Alcohlicos Annimos. 7. Evitar los efectos confusos que pueden producir las recientes publicaciones sobre los beneficios del alcohol ingerido en pequeas cantidades (ver recuadro).

Obesidad y sobrepeso
La atencin individual a este problema debe enfocarse en los siguientes aspectos: 1. Realizar evaluacin ponderal a todo adulto mayor a 40 aos, en base al IMC y decidir su atencin, al grado de obesidad; identificando el sndrome metablico en los casos de mayor riesgo. 2. Ofrecer recomendaciones especficas dirigidas a control de peso y actividad fsica: 3. Recomendar un programa de reduccin del peso en todos los obesos y sobrepesos, en especial si tienen dos o ms factores de riesgo o enfermedad cardiovascular, principalmente con consejo diettico, aumento de actividad fsica, modificaciones de conducta y apoyo psicosocial. 4. Aplicar en todos los casos, programas de entrenamiento para cambios conductuales y educacin nutricional a pacientes obesos con el fin de lograr sostenibilidad en los resultados del control del peso. 5. En los casos indicados, recurrir a procedimientos mdicos: drogas (supresores del apetito, inhibidores de neurotransmisores y de lipasas, beta-agonistas, etc.). 6. Finalmente valorar la ciruga en pacientes con obesidad extrema y resistente a otros procedimientos mdicos. A nivel de toda la poblacin, desarrollar acciones generales para estimular y educar a la poblacin sobre sus riesgos. En ese sentido realizar actividades como: 1. Promover campaas de educacin e informacin sobre hbitos nutricionales adecuados, como mantener una dieta sana, balanceada 2. Crear ambientes y mecanismos para facilitar a las personas hbitos alimentarios adecuados, a travs de 3. Fomentar la practica regular de ejercicios fsicos, deportes y otras actividades para mantener un peso corporal adecuado (ver tambin inactividad fsica). 4. Utilizar diferentes vas para comunicar los daos relacionados con la obesidad y el sobrepeso.

36Esos

37AUDIT:

programas suelen beneficiar a nios, familias con nios, personas pobres y personas con otras enfermedades. Alcohol Use Disorders Identification Test; CAGE: feeling the need to Cut down, Annoyed by criticism, Guilty about drinking, and need for an Eye-opener.

52

Finalmente y a manera de resumen se presenta un esquema prctico para desarrollar este proceso de prevencin primaria, se aprecia en la Fig. 6.
Fig.6: Algoritmo de prevencin primaria

Bsqueda de factores de riesgo

Tabaquismo-Hipertensin arterial-Hipercoleterolemia u otra dislipidemia Diabetes: si criterios diagnsticos pasar a prevencin secundaria. Antecedentes de enfermedad coronaria familiar precoz (< 55 aos en hombres y < 65 en mujeres) Obesidad, sndrome metablico

Ninguno

Alguno

Fomentar estilos de vida y hbitos saludables (control eventual)

Clculo de riesgo por tablas

Moderado (<20% en 10 aos) control bienal

Alto * (<20% en 10 aos) control anual

Seguimiento y control de todos los factores de riesgo detectados Objetivos bsicos

Tabaco Objetivo:
Abandono del hbito

Control PA Objetivo:
TA<140/90

Control de lpidos Objetivo:

Riesgo alto -LDL<130-TG<200-HDL>40 Riesgo moderado -LDL<160-TG<200-HDL>40

Obesidad Objetivo:
IMC entre 18,5-24,9 Prdida al menos del 5% de peso

53

IV. 2. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

IV. 2.1 Las enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares, de forma global, siguen siendo en el mundo la primera causa de muerte. Esta situacin ya no es solo vlida para los pases desarrollados sino tambin para el mundo en desarrollo, como el caso de Bolivia. Es por ello que se hace necesario desarrollar intervenciones de prevencin primaria y secundarias validadas en nuestro medio, que orienten aun de forma mas precisa la toma de decisiones teraputicas, con el objetivo especifico de reducir la incidencia de eventos clnicos iniciales y la ocurrencia de otras afecciones secundarias y complicaciones graves para la salud y la calidad de vida de la poblacin. Todo esto a travs de medidas y acciones dirigidas a producir cambios en el estilo de vida y un manejo eficaz de los FR cardiovascular y el uso de alternativas farmacolgicas apropiadas para prevenir otros episodios cardiovasculares de mayor seriedad. Dentro de estas enfermedades la principal prioridad son la HTA, la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular. La hipertensin arterial (HTA) es un trastorno vascular crnico y uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Desde los resultados iniciales del estudio de Framingham se ha relacionado la HTA con el desarrollo de enfermedad arterial coronaria en cualquiera de sus manifestaciones clnicas, lo que ha sido confirmado en otros estudios observacionales . El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de todas las complicaciones cardiovasculares en alrededor del 25%, disminuye la incidencia de ECV en un 38% y los eventos coronarios en un 16% .
38 39

La cardiopata isqumica es la enfermedad del miocardio producida por la falta de riego sanguneo en l, o ms concretamente por la desproporcin entre el aporte del flujo sanguneo coronario (que puede ser normal) y las necesidades miocrdicos (que pueden estar muy elevadas). Puede manifestarse en forma de episodios agudos, temporales o crnicos. Las formas presentacin cardiopata isqumica son: 1. Angina de pecho (es la forma ms comn) - estable: grado I a IV - inestable: reciente o de inicio progresivo, prolongada, de reposo, postinfarto. - variante o de Prinzmetal. - sndrome X o angina microvascular. 2. Infarto agudo de miocardio (IAM) 3. Arritmias y trastornos de conduccin 4. Isquemia silente 5. Muerte sbita La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye la segunda causa de mortalidad en muchos paises y la mayora de las muertes ocurren en aquellos de bajos ingresos. Se hanidentificado con claridad los principales FR que influyen en la aparicin de la ECV, estas condiciones pueden ser modificables o no modificables , y el ms importante de ellos es la HTA.
40 38Rodriguez 39Wallis, 40Goldstein,

Radial, L; 2001 EJ; Ramsay, LE; Jackson, PR ; 2002 LB; Adams, R; Becker, K; et al., 2001

54

IV. 2.2 Objetivos de la intervencin Los objetivos de las acciones del Plan en esta rea son: 1. Conocer la magnitud (morbilidad y mortalidad) de las principales enfermedades cardiovasculares que afectan a la poblacin boliviana. 2. Aplicar acciones de manejo de los enfermos diagnosticados a travs de normas y procedimientos estandarizados que permitan realizar una eficaz prevencin secundaria. 3. Realizar una vigilancia efectiva e investigaciones epidemiolgicas sobre enfermedades cardiovasculares en la poblacin y sus determinantes. 4. Realizar actividades de educacin y promocin de salud a nivel de toda la poblacin para influir en la modificacin de hbitos y conductas de riesgo cardiovascular. IV. 2.3 Acciones a desarrollar Las actividades bsicas a nivel individual son: 1. Realizar la pesquisa de FR en personas supuestamente sanas y brindar recomendaciones de educacin sanitaria para evitar la adquisicin de hbitos nocivos. 2. Aplicar acciones de prevencin primaria cardiovascular individual y personalizada en consultas en personas con riesgo, mediante el control de los siguientes aspectos: a. b. c. d. e. f. Hbito de fumar, Presin arterial, Dieta y perfil de lpidos, Actividad fsica, Control de peso, Diabetes.

3. Detectar y tratar precozmente enfermedades cardiovasculares relevantes, con especial prioridad en: a. cardiopata isqumica, b. hipertensin arterial, c. enfermedad cerebrovascular, aplicando normas y procedimientos especficos para su atencin, seguimiento y control, a fin de prevenir complicaciones y secuelas (prevencin secundaria). Un esquema prctico para desarrollar este proceso de prevencin secundaria se aprecia en la Fig. 7. 4. Establecer articulaciones y un sistema de referencia y contrareferencia adecuado en los III niveles de complejidad.

38Rodriguez 39Wallis, 40Goldstein,

Radial, L; 2001 EJ; Ramsay, LE; Jackson, PR ; 2002 LB; Adams, R; Becker, K; et al., 2001

55

Fig. 7: Algoritmo de prevencin secundaria cardiovascular

Una vez confirmada la presencia de enfermedad arteriosclertica, diabetes mellitus u otra, proceder a: - Realizar valoracin y seguimiento clnico del paciente. - Realizar bsqueda y seguimiento de factores de riesgo. - Valorar y realizar si procede profilaxis cardiovascular especfica.

Valoracin y seguimiento clnico:

- Evaluar riesgo cardiovascular (pronostico) - Seguimiento teraputico: tolerancia, ajustes tratamiento - Definir manejo rgimen teraputico - Seguimiento rehabilitacin, integracin laboral - Vigilancia datos: insuf. cardiaca

Valorar profilaxis:
- Antiagregacin. Aspirina (75-325mgr.). Alternativa si contraindicacin: clopidogrel, ticlopidina, anticoagulacin si criterios... - Miocardioproteccin: - IECA - Betabloqueadores. - En diabetes, proteccin: - Rena: IECA o ARA II - Vascular: estatinas - Retina: oftalmologa

Control de los factores de riesgo

(Mdico-Enfermera)

Tabaco Objetivo:
Abandono completo

Control PA Objetivo:
TA<140/90 -TA<130/85. S Insuf. cardiaca o renal. -TA<130/80, si diabetes.

Control lpidos Objetivo:

-LDL<100 -TG<200

Control diabetes Objetivo:

-HBA1c < 7% -LDL<100

Obesidad Objetivo:
IMC entre 18,5-24,9 Prdida al menos del 5% de peso

Desde el punto de vista poblacional las acciones generales para la prevencin y atencin de las enfermedades cardiovasculares incluirn: 1. Disear y aplicar estrategias y actividades globales para la prevencin y control de los principales FR: tabaco, sedentarismo, obesidad, dieta no saludable, dislipidemias, alcoholismo (prevencin primaria), a travs de campaas masivas a toda la poblacin o a grupos de alto riesgo. 2. Desde el punto de vista de la atencin medica (prevencin secundaria) a estos problemas, desarrollar y preparar los servicios de salud, dotndolos de personal capacitado y recursos apropiados, especialmente: a. Servicios de emergencia, b. Cuidados especiales coronarios, c. Servicios de hospitalizacin, d. Consultas ambulatorias de seguimiento y control, e. Servicios de rehabilitacin. 3. Desarrollar un adecuado sistema de vigilancia que permita monitorear la magnitud y tendencia de estas enfermedades en la poblacin. 4. Promover y ejecutar investigaciones sobre estas enfermedades y sus determinantes en las diferentes reas y grupos de poblacin. 5. Realizar actividades de capacitacin y educacin permanente al personal de salud para mejorar la atencin a las afecciones cardiovasculares, especialmente en la APS.

56

IV.3. PREVENCION Y CONTROL DEL CANCER

IV. 3.1 El cncer De los 10 millones anuales de casos nuevos de cncer en el mundo 4,7 millones se registran en los pases ms desarrollados y casi 5,5 millones en los menos desarrollados. Aunque esta enfermedad ha sido considerada frecuentemente como un problema de los pases desarrollados, el hecho es que en los pases en desarrollo se registra ms de la mitad del total de casos de cncer . En los pases desarrollados el cncer constituye la segunda causa de mortalidad, y los datos epidemiolgicos hacen pensar que los pases en desarrollo siguen la misma tendencia.
41

En la actualidad, el cncer es la causa del 12% de las defunciones a escala mundial. Dentro de unos veinte aos, el nmero anual de defunciones por cncer pasar de unos 6 millones a 10 millones. Los principales factores que contribuyen a este aumento previsto son la creciente proporcin mundial de personas de edad (quienes se enferman de cncer con ms frecuencia que los jvenes). Actualmente viven con cncer unos 20 millones de personas; es probable que en 2020 la cifra supere los 30 millones. El consumo de tabaco en todas sus formas es responsable de un 30% aproximadamente de todas las defunciones por cncer en los pases desarrollados y de una proporcin que tiende a aumentar constantemente en los pases en desarrollo, sobre todo entre las mujeres. El tabaco es la causa del 80% al 90% del total de defunciones por cncer de pulmn y, probablemente, de algunas defunciones por cncer de la cavidad bucal, la laringe, el esfago o el estmago. El mejor modo de prevenir el cncer derivado del tabaquismo consiste en evitar el consumo de tabaco. Las principales localizaciones de neoplasias malignas son: bronquios y pulmones, mama, cuello uterino, prstata, colon y recto. El cncer de pulmn es la principal causa de muerte por cncer, representando el 20% de todos los cnceres del ser humano. Afecta sobre todo a los varones, siendo ms frecuente entre los 40 y los 70 aos. Su frecuencia est en aumento, aunque los esfuerzos antitabaco comienzan a paralizar esta tendencia al alza en los varones, en tanto que en las mujeres contina aumentando, en relacin con el aumento del nmero de mujeres fumadoras. El cncer de mama es el tumor ms frecuente que afecta a la mujer adulta. Una de cada 14-16 mujeres lo pueden desarrollar a lo largo de su vida, dependiendo la posibilidad de la curacin del diagnstico precoz y su posterior tratamiento. Un diagnstico a tiempo supone una curacin asegurada. El examen de deteccin oportuno a travs de la mamografa en mujeres de 40 aos en adelante podra prevenir aproximadamente el 16% de todas las muertes provocadas por el cncer de seno. El cncer crvico-uterino constituye la segunda neoplasia maligna en la mujer. La prueba de Papanicolaou permite detectar el cncer cervical en una etapa temprana, cuando hay altas probabilidades de curacin (detecta no slo el cncer sino tambin las lesiones precancerosas), e incluso prevenir la enfermedad si se tratan las lesiones precancerosas detectadas durante las pruebas.
41Resumen

de orientacin programas nacionales de lucha contra el cncer: directrices sobre poltica y gestin. 2a ed. Catalogacin por la Biblioteca de la OMS. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, 2002

57

En el ao 2000 el cncer de prstata constitua la tercera causa de tumores malignos en el hombre, despus del cncer gstrico, con ms de 540 mil nuevos casos anuales; aunque en los pases en desarrollo no aparece entre las primeras 5 causas, mientras que en los desarrollados ocupan la segunda posicin de nuevos canceres en hombres. Los investigadores continan tratando de determinar las causas de este tipo de cncer y si ste se puede evitar. Por tanto aun no hay acuerdo entre ellos en cuanto a los factores que pueden tener influencia, positiva o negativa, en el riesgo que enfrentan los hombres de contraer esta enfermedad. Segn estimaciones de la IARC cada ao se producen casi un milln de nuevos casos de cncer de colon y recto (casi la mitad en cada sexo), ocupando la cuarta causa en hombres y la tercera en mujeres. La reduccin del nmero de muertes por cncer colorrectal depende de la deteccin y la eliminacin de plipos colorrectales precancerosos, as como de la deteccin y tratamiento del cncer en sus etapas iniciales. El riesgo de contraer este cncer aumenta con la edad. Entre los factores de riesgo se encuentran la enfermedad inflamatoria intestinal, una historia personal o familiar de cncer colorrectal o plipos colorrectales y ciertos sndromes hereditarios. Otras localizaciones importantes para nuestro pas podran ser las leucemias y linfomas, el cncer de piel, el de hgado y vas biliares y de estmago. La exposicin a los rayos ultravioletas (UV) del sol parece ser el factor ambiental ms importante en la aparicin del cncer de piel. Las medidas para protegerse del sol pueden prevenir el cncer de piel si se utilizan de forma constante. IV. 3.2 Objetivos de la intervencin Los objetivos de las acciones del Plan en esta rea son: 1. Conocer la magnitud de la morbilidad y mortalidad por cncer en el pas, su distribucin en los diferentes grupos y regiones, as de como sus determinantes. 2. Desarrollar acciones de deteccin y control de los principales factores de riesgo de cncer a nivel nacional, mediante actividades a nivel de toda la poblacin e individualmente (prevencin primaria). 3. Realizar actividades de pesquisaje en grupos de riesgo de los diferentes tipos de cncer para detectar y tratar precozmente los nuevos casos, haciendo nfasis en las principales localizaciones: a. bronquios y pulmn, b. prstata, c. mama, d. cuello uterino, e. colon y recto, y otros que se identifique como relevantes. 4. Aplicar procedimientos y normas estandarizadas para la atencin y el tratamiento de casos con cncer, incluyendo la aplicacin apropiada de cuidados paliativos. 5. Fortalecer la vigilancia e investigacin del cncer en todos los niveles y regiones. 6. Establecer articulaciones y un adecuado sistema de referencia y contrareferencia con los III niveles de complejidad.
42WHO. 42

National Cancer Control Programmes: Policies and managerial guidelines. 2nd Edition. World Health Organization. Geneva, 2002. ISBN 92 4 154557 7

58

7. Promover y participar en actividades intersectoriales y de participacin comunitaria para desarrollar estrategias de educacin y promocin de salud en toda la poblacin. IV. 3.3 Acciones a desarrollar El abordaje del cncer se realizar a travs de acciones integrales. Las cuatro estrategias bsicas para el control global del cncer son la prevencin, la deteccin temprana, el diagnstico y tratamiento y los cuidados paliativos . En este sentido el Plan se concentrar en desarrollar dos enfoques bsicos:
43

prevencin primaria, para controlar y eliminar los FR principales; y deteccin precoz de las lesiones malignas (prevencin secundaria). El Plan trabajar en la promocin de medidas las preventivas bien conocidas internacionalmente para la prevencin general de las principales formas de cncer: 1. Dejar de fumar. Si no lo consigue al primer intento, seguir intentndolo, hasta conseguirlo. Evitar fumar delante de los dems y contaminar ambientes. 2. Ser moderado en el consumo de bebidas alcohlicas. 3. No tomar demasiado el sol y evitar sus quemaduras. Utilizar cremas protectoras. 4. Seguir las recomendaciones sanitarias y de seguridad qumica, especialmente en el ambiente laboral, referentes a la produccin, manipulacin o utilizacin de cualquier sustancia que pueda producir cncer. 5. Comer frecuentemente frutas, verduras frescas, cereales con alto contenido en fibra y legumbres. 6. Evitar el exceso de peso y limitar el consumo de grasas. 7. Consultar al mdico si nota un bulto, modificaciones en un lunar o hemorragias anormales. 8. Consultar al mdico en caso de trastornos persistentes, como tos, ronquera, cambio en sus hbitos intestinales o prdida de peso injustificada. 9. En el caso de las mujeres es recomendable que se realicen regularmente una citologa vaginal, vigilar sus senos regularmente, hacindose una mamografa a intervalos regulares a partir de los 40 aos. Estas medidas bsicas constituirn el centro de las actividades de educacin y comunicacin a la poblacin y tambin a los grupos de riesgo para la prevencin primaria del cncer. En este sentido el Plan deber reforzar la promocin de salud y la educacin de las personas, lo cual contribuye a la toma de decisiones saludables y asumir conductas sanas debido a que ello facilita: incremento en los conocimientos y la motivacin; cambio de actitudes; aumento de las habilidades y capacidades para mantener una buena salud. Adems las acciones del Plan se enfocarn tambin a actividades especficas para la prevencin y atencin de las principales formas de cncer.

43WHO.

2002. Op. cit.

59

Cncer de pulmn Teniendo en cuenta que el riesgo de desarrollar cncer de pulmn guarda relacin con el tabaco en cualquiera de sus formas, las acciones a nivel individual son: 1. Identificar las personas fumadoras y fomentar en ellas el abandono del hbito. 2. Proporcionar apoyo y mecanismos de ayuda para abandonar el tabaco: charlas directas sobre el dao, incorporacin de terapia especial, grupos de autoayuda, etc. 3. Uso de medidas mdico-farmacolgicas para deshabituacin (parches de nicotina, bupropion, otras). A nivel poblacional las actividades a realizar son: 1. Desarrollar estrategias nacionales para reducir o eliminar el tabaquismo en la poblacin general, mediante acciones intersectoriales y bsqueda de apoyo gubernamental. Ello incluye la emisin de regulaciones y prohibiciones relacionadas con la promocin y el uso del tabaco. La reciente aprobacin del Convenio Marco de la OMS contra el tabaquismo, puede ayudar en esa labor a los pases que han firmado su aplicacin (ver tambin seccin de FR). 2. Fortalecer los servicios de diagnostico y atencin de los casos que se detecten y ofrecer la atencin correspondiente. 3. Fomentar actitudes y capacitar a los trabajadores de salud (mdicos, enfermeras y promotores) para insistir en la eliminacin del hbito en cualquier fumador, y ofrecerle los medios para lograrlo. 4. Detectar condiciones ambientales de riesgo del cncer de pulmn (mediante vigilancia y monitoreo) y evitar el contacto sostenido de personas con sustancias txicas (humos, gases). 5. Revisar las condiciones de algunas ocupaciones con mayor riesgo para la incidencia de estos tumores malignos: mineros, industria del asbesto, amianto, etc. e intervenir en el establecimiento de medidas de proteccin y seguridad del trabajo en dichas ocupaciones. Cncer de prstata Aunque los factores asociados a este tipo de tumor maligno son aun objeto de estudio, se recomienda que en el orden individual, las medidas que deben aplicarse sean: 1. Brindar recomendaciones dietticas, como: Evitar dietas con alto contenido de grasa o bajo en frutas y vegetales, Consumo de vitamina E o selenio, Uso de suplementos herbarios, 2. Detectar ciertas enfermedades infecciosas que afectan la prstata y producen inflamacin crnica, 3. Dar seguimiento a los cambios hormonales en personas mayores de 45 aos.

60

4. Realizar deteccin precoz en personas de riesgo o que han padecido afecciones prostticas inflamatorias, en especial mayores de 50 aos . Las pruebas ms comunes con ese propsito son: examen digital rectal (EDR) y prueba del antgeno prosttico especfico (PSA, por sus siglas en ingls). ultrasonido transrectal. 5. Brindar atencin medica a los pacientes diagnosticados de acuerdo con las normas y protocolos desarrollados con ese fin y los cuidados paliativos segn corresponda.
44

A nivel poblacional las actividades bsicas son: 1. Desarrollar estrategias de comunicacin en hombres para reforzar la promocin de salud y la educacin. 2. Realizar una vigilancia efectiva e investigaciones para identificar los factores relevantes y determinantes de este tipo de cncer. Cncer de mama Como medidas esenciales y recomendaciones a nivel individual en cada mujer, para la prevencin primaria, deben orientarse: 1. Identificar FR y ofrecer recomendaciones para su control: a. Mantener adecuado peso corporal, b. Realizar ejercicios fsicos regularmente, c. Reducir el consumo de grasas saturadas en la dieta, d. No fumar, e. Ingestin ligera de alcohol. 2. Realizar la deteccin precoz mediante varias procedimientos: a. auto-examen de mama. Debe realizarse peridicamente y ante cualquier duda consultar al mdico. b. examen clnico peridico, por el mdico de asistencia. c. mamografa. Para confirmar una lesin sospechosa o no detectable. Mujeres mayores de 40 aos deben practicarse mamografa de exploracin cada 1 2 aos. Puede usarse como mtodo de pesquisaje. 3. Brindar atencin medica a las pacientes diagnosticadas, segn las normas y procedimientos establecidos y los cuidados paliativos segn corresponda. 4. Realizar un seguimiento y manejo adecuado de los trastornos relacionados con el climaterio y la menopausia, observando un criterio riguroso en el uso de la terapia hormonal de reemplazo en estas mujeres. Cncer crvico-uterino A nivel individual la prevencin y control de este tipo de cncer existe abundante evidencia para sustentar las siguientes acciones: 1. Identificar mujeres de riesgo de cncer cervical, en especial aquellas con antecedentes de infeccin por el papillomavirus humano (HPV).

44Los

CDC no recomiendan la realizacin de exmenes de deteccin del cncer de prstata con regularidad porque no hay consenso cientfico sobre la eficacia de los exmenes y del tratamiento del cncer de prstata en su etapa inicial, como medio para reducir la mortalidad.

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2. Practicar la prueba de Papanicolaou a toda mujer que inicie la actividad sexual o a partir de los 18 aos. A partir de entonces debe realizarse un examen peridico cada 2 3 aos. 3. Identificar lesiones sospechosas o positivas y seguir una conducta sistematizada para el tratamiento de la lesin hasta su control, incluso la curacin en muchos casos. Realizar el manejo de estas pacientes segn las normas establecidas (normativas nacionales vigentes para el control del cncer crvico-uterino y el Plan Nacional de control de esta enfermedad )
45 46

Las acciones a nivel poblacional, tanto para el cncer de mama como crvico-uterino, consisten en: 1. Desarrollar estrategias de comunicacin entre las mujeres, para promover conductas sexuales apropiadas y evitar ITS. 2. Realizar investigaciones epidemiolgicas para identificar los principales factores determinantes para orientar mejor las intervenciones. 3. Desarrollar un adecuado sistema de vigilancia del comportamiento de estos problemas, su tendencia y distribucin. Cncer de colon y recto Para desarrollar una prevencin primaria efectiva a nivel individual se deben seguir las siguientes recomendaciones: 1. Identificar las personas con mayor riesgo: mayores de 50 aos y aquellos con antecedentes familiares de de cncer colorrectal y personales de enfermedad inflamatoria intestinal o plipos colorrectales. En estos casos se recomiendan la realizacin de exmenes de deteccin con regularidad. Los exmenes de deteccin son: a. Sangre oculta en heces fecales (FOBT, por sus siglas en ingles), anual, b. Sigmoidoscopia flexible, cada 5 aos, c. Enema de bario de doble contraste, cada 5 aos, d. Examen de todo el colon mediante colonoscopia, cada 10 aos. 2. Detectar y controlar los FR modificables: a. Eliminar el tabaco, b. Reducir el consumo de alcohol, c. Realizar actividad fsica regularmente, d. Mantener dieta abundante en frutas y vegetales, alto contenido de fibra y baja en grasa, e. Evitar y controlar la obesidad. 3. De acuerdo con la evidencia existente, se recomiendan cuatro exmenes para el pesquisaje y deteccin precoz del cncer colorrectal: prueba FOBT sigmoidoscopia flexible , colonoscopia y enema de bario de doble contraste.
47 48

Nacional, Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Deteccin y Control del Cncer de Cuello Uterino: Salud Sexual y Reproductiva. Tercera revisin. Ministerio de Salud y Deportes, 2004 Nacional de control del cncer de cuello uterino 2004-2008. Ministerio de Salud y Deportes, 2004 47Un ensayo clnico realizado en los Estados Unidos seal una reduccin del 33% en las muertes por cncer colorrectal y una reduccin del 20% en la incidencia del cncer colorrectal en las personas a las que se les haba practicado una prueba FOBT anual. En ensayos realizados en otros pases, los exmenes de deteccin cada dos aos redujeron las muertes por cncer colorrectal en un 15% en el Reino Unido y en un 18% en Dinamarca. 48En estudios de casos y controles, se determin que el nmero de muertes por cncer colorrectal en el rea de alcance del sigmoidoscopio fue 59% ms bajo entre las personas a quienes se les haba practicado una sigmoidoscopia que entre aquellas a quienes no se le haba hecho este examen.
46Plan

45Norma

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Las acciones a nivel de toda la poblacin consisten en: 1. Desarrollar estrategias de comunicacin para promover dietas saludables, realizar actividad fsica regular, mantener peso adecuado y evitar el consumo excesivo de alcohol. 2. Realizar una vigilancia efectiva e investigaciones para identificar los factores relevantes y determinantes de este tipo de cncer. Otros tipos de cncer El Plan deber adems definir otras estrategias y acciones especficas de acuerdo con los resultados de la vigilancia y las investigaciones realizadas. Por ejemplo, aunque cualquier persona puede contraer cncer de piel, algunas personas tienen un riesgo mayor. Las recomendaciones a nivel individual estarn dirigidas a la prevencin primaria, mediante: 1. Identificacin de personas de mayor riesgo, que son principalmente: a. b. c. d. e. f. g. Color claro de piel, cabello o los ojos, Historia familiar de cncer de piel, Historia personal de cncer de piel, Exposicin crnica al sol, Historia de quemaduras de sol durante etapas previas de la vida, Presencia de cierto tipo de lunares o de numerosos lunares, Pecas que indican sensibilidad al sol y dao solar.

2. Diagnstico y tratamiento precoz de los pacientes confirmados. Como estrategia general para la prevencin del cncer de piel se realizarn las acciones y campaas educativas a las escuelas y otros centros de educacin media o superior a nivel regional y local, para que desempeen un papel importante en la reduccin de la exposicin peligrosa al sol, incluyendo recomendaciones sobre cmo: Realizar acciones polticas que reduzcan la exposicin a la radiacin ultravioleta, Mantener un medio ambiente que permita las prcticas seguras de proteccin solar, Brindar educacin sobre la salud a los estudiantes, Promover la participacin de las familias de los estudiantes, Capacitar a los profesionales de la salud, Evaluar los programas de prevencin de cncer de piel en las escuelas.

De la misma forma se establecern las acciones a nivel individual y de toda la poblacin de los canceres de mayor relevancia que se identifiquen.

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IV. 4. PREVENCION Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

IV. 4.1 La diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad con repercusiones importantes para los diabticos y para la sociedad (en costos mdicos, servicios sanitarios prestados, consecuencias para la familia, discapacidades, etc.). Esta enfermedad afecta aproximadamente a 28.000.000 de habitantes de las Amricas. La tasa de mortalidad general, para hombres y mujeres de 65 aos y ms, es de 200 y 232 por 100.000, respectivamente. Esto equivale a un total de 62.000 defunciones anuales por diabetes . Adems, esta enfermedad impone una carga econmica elevada en nuestra Regin. En Amrica Latina, el costo socioeconmico de la diabetes se estima en US$ 300.000.000 al ao, un 6% del total del gasto sanitario .
49 50

En vista de que su grave impacto es creciente, la diabetes fue adoptada como prioridad por el programa de ENT de la OPS. Numerosas iniciativas importantes incluyen un enfoque basado en la diabetes para la programacin integrada de las ENT, varias publicaciones y materiales de apoyo a los programas nacionales, as como programas de entrenamiento y capacitacin para pacientes y profesionales de salud. IV. 4.2 Objetivos de la intervencin Los objetivos de las acciones del Plan en esta rea son: 1. Conocer la magnitud de la morbilidad y mortalidad por diabetes en el pas y su distribucin en grupos y regiones, que permita aplicar mejores estrategias de prevencin y control. 2. Detectar y controlas personas con riesgo de presentar la enfermedad para evitar su aparicin. 3. Diagnosticar y tratar precozmente los casos, aplicando normas y procedimientos para el manejo integral de la enfermedad. 4. Desarrollar la vigilancia de la diabetes y ejecutar investigaciones epidemiolgicas para conocer su comportamiento y determinantes. 5. Realizar acciones intersectoriales y comunitarias para mejorar las intervenciones y la educacin de la poblacin sobre la enfermedad. 6. Desarrollar articulaciones efectivas con el nivel III de complejidad para un adecuado sistema de referencia y contrareferencia. IV. 4.3 Acciones a desarrollar A nivel individual deben orientarse a las siguientes acciones bsicas: 1. Control de los FR en individuos portadores de ellos, especialmente en: a. antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, b. mayores de 40 aos, c. personas con sobrepeso u obesidad, d. sedentarios.

49 Bulatao,

50Gagliardino,

R. Stephens, P. (1992). Global Estimates and Projections of Mortality Cause 1970-2015. Washington, DC.: World Bank J.M., & Olivera (1997). The region and their health care system: Latin America. In: The Economics of Diabetes and Diabetes Care. A Report of the Diabetes Health Economics Study Group. Wolfang Gruber, Teresa Lander, Brenda Leeses, Thomas Songer & Rhys Williams (Eds.) Bruselas, Blgica: Federacin Internacional de la Diabetes.

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2. En personas con mayor riesgo por glucosa alterada en ayunas (> 110 mg/dl) e intolerancia comprobada a la glucosa (>140 mg/dl 2h. despus de 75 g de glucosa oral), insistir con mayor fuerza a asumir conductas y estilos de vida saludable (dieta, ejercicio fsico, prdida de peso). 3. Atencin integral y completa del paciente diabtico, de acuerdo con las normas y procedimientos establecidos con ese propsito. Un abordaje integral de la atencin al diabtico tiene como pilares fundamentales: a. Adecuado control metablico, para evitar complicaciones agudas y crnicas. Uso de medidas como la HbA1c (se asocia a disminucin de complicaciones microvasculares y neuropata). Se recomienda medir cuatro veces por ao o al menos dos determinaciones anuales. Mantener cifra inferior al 7%. Prueba de pesquisa para la deteccin oportuna de dao renal. b. Dieta, hipocalrica, pero balanceada y con nfasis en frutas y vegetales. c. Control del peso, mantener un peso adecuado. d. Actividad fsica, organizar y mantener un programa regular de ejercicios. e. Control de otros FR: tabaco, control de PA, perfil de lpidos, aspirina, etc. f. Educacin en el manejo de la enfermedad, incluido el auto-monitoreo .
52

51

A nivel poblacional se desarrollarn actividades como: 1. Desarrollar estrategias de IEC y acciones dirigidas a la reduccin de la mortalidad y la movilidad. 2. Realizar el pesquisaje de la enfermedad, especialmente en grupos de alto riesgo. La estrategia depende de la prevalencia subyacente de diabetes, la estructura del sistema de atencin local salud y los recursos (ver recuadro).
Estrategias de pesquisaje Pesquisaje sistemtico: se realiza en poblacin general, atendiendo a la prevalencia. pesquisa debe empezar los 45 aos y repetirse con intervalos de tres aos. Las pruebas bsicas en este caso pueden ser: - Glucosa de sangre capilar en ayunas, - HbA1c, - Prueba de tolerancia oral a la glucosa, - Glucosuria. Pesquisaje oportunista: deteccin de personas con diabetes que contacta el servicio salud por otras razones: por ejemplo examen fsico y de laboratorio. Pesquisaje selectivo: encuesta para identificar individuos con alto riesgo de tener diabetes. El pesquisaje selectivo debe considerar a los individuos con: - sntomas tpicos de diabetes - un pariente de primer grado con la diabetes - miembros de un grupo tnico de alto riesgo - sobrepeso (IMC > 25.0 kg/m_) - mujeres que han tenido un beb >4.5 kg o ha presentado diabetes gestacional - hipertensin (> 140/90 mmHg) - triglicridos en suero o niveles de colesterol elevados
El mejor y ms comn indicador para estimar la prevalencia e incidencia de diabetes, es la glucosa plasmtica en ayunas (GPA). Una GPA >7,0 mmol/L (>1,26 g/L) es indicacin para re-examen. Para el pesquisaje centralizado se debe utilizar la HbA1c de gota de sangre, aunque este acercamiento es ms caro que la GPA.

51Hans Reinauer, Philip D. Home, Ariyur S. Kanagasabapathy, Claus-Chr. Heuck. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus. World Health Organization, 2002 52El auto-monitoreo de la glucosa en sangre por las personas con diabetes ha mejorado el control de la enfermedad. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial: Ensayo para el control de la diabetes y sus complicaciones) demostr claramente los beneficios de mantener niveles de glucosa sangre normales o cerca de lo normal.

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VI.5. PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES REUMATICAS

IV. 5.1 Enfermedades reumticas Entre las enfermedades reumticas mas comunes se encuentran la artritis reumatoide, la artrosis u osteoartrosis y la fiebre reumtica. La osteoartritis/osteoartrosis (OA) es la forma ms comn de artritis en los Estados Unidos y otros pases con alto nivel de envejecimiento. Los pacientes con OA tienen dolor que tpicamente empeora con la carga de peso o la actividad y mejora con el reposo; as como tambin por tiesura matinal y el congelamiento de las articulaciones despus de periodos de inactividad. En el examen fsico, a menudo tienen ternura a la palpacin, aumento de la masa sea, crepitacin con el movimiento, y/o limitacin de movimiento de la articulacin. Contrario a la artritis reumatoide (AR) y otras artritis inflamatorias; la inflamacin, s est presente, es habitualmente ligera y localizada en la articulacin afectada. Aunque no se conocen completamente las causas de la OA, el estrs biomecnico es importante en su patognesis, afectando el cartlago articular y el hueso subcondral, los cambios bioqumicos en el cartlago articular y la membrana del sinovial. Factores genticos son tambin importantes en su origen. Otras enfermedades que tienen un impacto importante en la salud pblica son la AR y la fiebre reumtica (FR), pero en general el conocimiento de la magnitud de estos problemas en Bolivia no es bien conocido, por lo que se hace necesario fortalecer las acciones para determinar el peso de estos problemas en el perfil de morbilidad y mortalidad del pas. IV. 5.2 Objetivos de la intervencin Los objetivos de las acciones del Plan en esta rea son: 1. Conocer la magnitud de las enfermedades reumticas y su comportamiento en el pas, a travs de la vigilancia e investigaciones epidemiolgicas. 2. Identificar las personas con riesgo de presentar estas enfermedades y prevenir o retrasar la aparicin de las mismas. 3. Detectar y tratar precozmente a los enfermos por estas entidades, mediante normas y procedimientos que les ofrezcan una atencin de mayor calidad. 4. Realizar actividades de educacin y promocin de salud a la poblacin para mejorar el conocimiento sobre las afecciones reumticas. 5. Establecer una articulacion efectiva con niveles III de complejidad para un adecuado sistema de referencia y contrareferencia. IV. 5.3 Acciones a desarrollar De forma general las actividades a realizar en relacin con las principales reumticas son: 1. Realizar investigaciones que permitan conocer la verdadera magnitud de estos problemas en el pas 2. Desarrollar la vigilancia de estas enfermedades a travs de mtodos que faciliten conocer su comportamiento, distribucin y tendencia en los diferentes grupos y regiones del pas. 3. Incorporar los aspectos de la prevencin y control de estas enfermedades en las normas de atencin, para su aplicacin en forma estandarizada. 66

Osteoartrosis Las recomendaciones individuales para la prevencin primaria de la OA no estn bien desarrolladas, pero se sugiere que puede ser conveniente orientar a las personas: 1. Identificar personas con riesgo y orientar actividades para evitar o limitar la enfermedad, como: a. realizar una actividad fsica regular, b. mantener un peso adecuado, c. evitar o tratar adecuadamente lesiones de las articulaciones, en especial de la cadera y las rodillas. 2. Detectar precozmente los casos y aplicar tratamiento de acuerdo con las normas y procedimientos para el manejo de esta enfermedad. El enfoque recomendado para el control mdico incluye modalidades no farmacolgicas y terapia con medicamentos. La terapia no farmacolgica incluye los siguientes aspectos: a. Educacin del paciente y programas de auto-cuidado. Apoyo social personalizado, por ejemplo a travs lneas de telfono b. Dieta rica en alimentos alcalinizadores (frutas 'cidas' como el limn y el pomelo, frutas frescas, verduras y frutos secos, las espinacas con alto contenido en cido oxlico, pero ricas en hierro) c. Perdida de peso (si existe sobrepeso) d. Programas del ejercicio aerbicos, terapia fsica, ejercicios de movimiento de rango, ejercicios de fortalecimiento muscular e. Dispositivos de asistencia para la deambulacin f. Uso de calzado apropiado y de plantillas con cua lateral (para el genu varum) g. Fijacin rotular y proteccin articular y conservacin de energa h. Terapia ocupacional y dispositivos de asistencia para actividades de la vida diaria 3. El tratamiento con medicamentos puede asociarse a las medidas no farmacolgicas. La eleccin de agentes farmacolgicos debe ser individualizada. Los medicamentos usados incluye varios grupos de uso oral hasta drogas de aplicacin parenteral, por ejemplo: a. Acetaminofen / paracetamol b. Inhibidores especficos de la COX-2 c. NSAID no-selectivos d. Salicilatos no-acetilados (Aspirina) e. Esteroides f. Opioides. 4. En los pacientes con OA sintomtica severa que no responden a la terapia y tienen limitacin progresiva, deben ser evaluados para tratamiento quirrgico. (artroscopia, artroplastia, sustitucin por prtesis) Artritis reumatoidea Los objetivos bsicos del manejo de la AR es prevenir o controlar el dao articular, prevenir la perdida funcional, y disminuir el dolor. A nivel individual debe establecerse un proceso

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de atencin basado en los siguientes principios : 1. Evaluacin a nivel de la APS con los siguientes aspectos a. Diagnostico precoz b. Evaluacin inicial de la actividad de la enfermedad y nivel de afectacin c. Establecer el pronstico. 2. Iniciar el tratamiento, considerando los siguientes criterios a. Educacin del paciente b. Iniciar tratamiento con antirreumticos modificadores de la evolucin de la enfermedad (metotrexate, sulfasalazina y leflunomida), en los 3 meses del diagnostico. c. Considerar el uso de AINEs. d. Evaluar el uso local o sistmico de esteroides e. Orientar fisioterapia y terapia ocupacional 3. Evaluacin peridica de la actividad de la enfermedad, para estimar la progresin y el nivel de afectacin. Decidir cambios o ajustes en el tratamiento segn la evolucin. 4. En los casos con afectacin severa que no responden al tratamiento, valorar tratamiento quirrgico. A nivel poblacional las medidas de prevencin primaria que deben aplicarse en relacin con la AR no estn bien identificadas, dado el escaso conocimiento de la etiopatogenia de esta enfermedad. Fiebre reumtica A nivel individual las actividades a realizar son: 1. Realizar un adecuado diagnstico y tratamiento de la faringitis estreptoccica, especialmente en nios(as). 2. Indicar profilaxis primaria en todo paciente con faringitis estreptoccica utilizando dosis simple intramuscular de benzilpenicilina benzatnica [600 000 unidades en paciente con peso 27kg (60lb) 1 200 000 unidades en los >27 kg]. Utilizar eritromicina, en alergia a la penicilina; o cefalosporinas orales. 3. Realizar el diagnostico precoz de la enfermedad en los casos sospechosos y brindar tratamiento de acuerdo con las normas y procedimientos para el manejo de la enfermedad. 4. Para la prevencin secundaria, mantener la profilaxis en forma prolongada (al menos 5 aos) de personas afectadas, indicando benzilpenicilina benzatnica intramuscular (1 200 000 unidades c/4 semanas). Administrar cada 3 semanas, en personas que viven en reas de alto riesgo .
54

53

53American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Guidelines. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 46, No. 2, February 2002, pp 328346 54Rheumatic Fever: A Preventable and Treatable Public Health Problem. Drug Ther Perspect 15(9):5-8, 2000.Medscape: http://www.medscape.com/viewarticle/406404

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ANEXOS

ANEXOS
Anexo 1. Acrnimos
AINE APS AR ASIS AVAD AVPP BRFSS CAI CARMEN CEUB CIE-10 CIDES CINDI CNS DILOS DM ECV ENT EPOC FR HTA IARC IBBA IEC IECA IMC INASES INE MSD NAHES ONG OPS/OMS PA POA RR SEDES SNIS UMSA anti-inflamatorio no esteroideo Atencin primaria de salud artritis reumatoide Anlisis de la Situacin de Salud Aos de vida ajustados por discapacidad Aos de vida potencial perdidos del ingles: Behavioral Risk Factors Surveillance System Comit de anlisis de informacin Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de Enfermedades no Transmisibles Comit Ejecutivo de la Universidad Boliviana Conjunto de Acciones para la Reduccin Multifactorial de Enfermedades no Transmisibles Centro de Investigaciones para el Desarrollo del ingls: Countrywide Integrated Non-communicable disease intervention Caja Nacional de Salud Directorio Local de Salud diabetes mellitus enfermedad cerebrovascular enfermedades no transmisibles enfermedad pulmonar obstructiva crnica factor (es) de riesgo hipertensin arterial International Agency for Research on Cancer Instituto Boliviano de Biologa de la Altura Informacin, Educacin, Comunicacin Inhibidores de la Enzima Convertidota de la Angiotensina ndice de Masa Corporal Instituto Nacional de Seguridad Social Instituto Nacional de Estadsticas Ministerio de Salud y Deportes del ingles: National Health and Nutrition Examination Survey Organizacin No Gubernamental Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Presin Arterial Programa Operativo Anual Riesgo Relativo Servicio Departamental de Salud Sistema Nacional de Informacin en Salud Universidad Mayor de San Andrs

Anexo 2. Glosario de trminos

abogaca bsqueda de resultados que influyen en las decisiones relativas a las polticas de inters general, y en la asignacin de recursos de las instituciones y los sistemas polticos, econmicos, y sociales que tienen repercusiones directas en la vida de las personas (Advocacy 1 Institute ) afeccin de origen no infeccioso que ocurre como consecuencia de la exposicin por largo tiempo a determinadas condiciones de riesgo y una vez que se presenta tiene una evolucin crnica, habitualmente por el resto de la vida del paciente. Por ejemplo las enfermedades del corazn, la diabetes mellitus, la bronquitis crnica, el cncer, etc.

enfermedad no transmisible (ENT)

enfoque de alto riesgo estrategia de intervencin dirigida a personas o grupos con altos niveles de factores de riesgo reconocidos con el propsito de reducir su nivel de riesgo y evitar as la ocurrencia de enfermedades y sus consecuencias. enfoque poblacional factores de riesgo pesquisaje estrategia de intervencin dirigida a toda la poblacin independientemente de los niveles de riesgo caracterstica individual asociada con un incremento en la frecuencia de ocurrencia de problemas de salud especficos. procedimientos para la identificacin de una enfermedad o condicin de riesgo no reconocida, mediante interrogatorio, examen fsico, pruebas de laboratorio u otros procedimientos. Esto permite separar las personas que estn aparentemente sanas pero pueden tener un factor de riesgo o enfermedad, de aquellos que no lo tienen. Este proceso puede ser parte de estrategias de prevencin primaria o secundaria, sin embargo no debe considerarse como diagnostico. conjunto de acciones dirigidas a evitar la aparicin de la enfermedad, controlando o eliminando sus posibles causas. Esto se logra bsicamente identificando los factores de riesgo y actuando sobre ellos para eliminar el efecto en el origen de la enfermedad a ellos asociada. conjunto de intervenciones dirigidas a personas sin factores de riesgo, con el objetivo de mantener condiciones favorables de vida, mediante la promocin de estilos de vida y patrones de conducta saludables.

prevencin primaria

prevencin primordial

prevencin secundaria conjunto de acciones dirigidas a detectar la enfermedad precozmente, cuando aun es asintomtica y cuando el tratamiento oportuno puede detener su progresin. prevencin terciaria se refiere a las medidas para tratar de evitar mayores afectaciones o deterioro, incluye las medidas para evitar la ocurrencia de daos derivados de la enfermedad, cuando est presente. Por ejemplo evitar recadas o secuelas que provocan discapacidad o afectan seriamente la calidad de vida. estrategia sanitaria global dirigida a transmitir informacin, fomentar conductas y propiciar la creacin de ambientes que faciliten a la poblacin asumir hbitos y prcticas saludables. Incluye tambin el desarrollo de alianzas, reorientacin de servicios y cooperacin entre la sociedad y sus miembros.

promocin de salud

Cohen D, De la Vega R, Waston, G. Advocacy for Social Justice: A Global Action and Reflection Guide. Advocacy Institute & Oxfam America. Bloomfield: Kumarian Press; 2001.

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