VASCULITIS

MR 3 ALBERTO CHUMIOQUE C. junio 2007

VASCULITIS
La vasculitis es un proceso clnico patolgico caracterizado por inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos, que provoca isquemia distal a la lesin en los rganos y territorios irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos de cualquier calibre (arterias y venas)

CLASIFICACION DE LA VASCULITIS

1. Vasculitis de vasos grandes Arteritis temporal Arteritis de Takayasu 2. Vasculitis de vasos de tamao medio PAN clsica Enfermadad de Kawasaki 3. Vasculitis de tamao pequeo Enfermedad de Wegener Sndrome de Churg-Straus Poliangetis microscpica (PAN microscpica) Sndrome de Schnlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Angetis leucocitoclastica cutnea

VASCULITIS VASOS PEQUEOS ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS

Prpura de Schnlein - Henoch. Crioglobulinemia. Vasculitis urticarial hipocomplementmica. Sndrome de Googpasture Enfermedad de Behet Enfermedad del Suero Secundaria a LES, AR, Sjgren... Paraneoplsicas Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

VASCULITIS VASOS PEQUEOS ASOCIADA A ANCA

Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss Vasculitis secundarias a infecciones, drogas, frmacos, etc.

VASCULITIS MEDIADA POR ATAQUE DIRECTO POR ANTICUERPOS

Sin. De Goodpasture; Ac ant MB. Anfermedad de Kawasaki; Ac antiendotelio.

VASCULITIS MEDIADA POR CELULAS

Rechazo vascular celular del aloinjerto Aretritis de celulas gigantes Areteritis de Takayasu

LESION DE LOS VASOS

Noxa directa sobre el vaso por algn agente: Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relacin con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolas de colesterol e inyeccin de ciertos materiales txicos (ej. Abuso de drogas).
Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn componente de la pared vascular: Se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmn y rin y Anticuerpos anti clula endotelial.

LESION DE LOS VASOS

Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formacin de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antgeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la produccin de anticuerpos, que unidos al antgeno forman complejos inmunes en la circulacin

MECANISMOS INMUNES
1.- Asociado con enfermedades atpicas: - Hipersensibilidad tipo I son centrales. - Hay produccin de IgE en respuesta a algn agente ambiental, que se unen a las clulas plasmticas a travs de su receptor Fc. - En las exposiciones posteriores al agente ambiental, la IgE unida induce la degranulacin de los mastocitos liberando mediadores que producen reacciones alrgicas. Ejemp: el sndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticarial

MECANISMOS INMUNES

2.- Asociada con autoanticuerpos:

- Hipersensibilidad tipo II involucran la produccin de (auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. - (ANCA) y los anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA). - Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular citoplasmtica (cANCA) o perinuclear (pANCA).

- Tambin se pueden detectar los antgenos blanco de los ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

MECANISMOS INMUNES
- Las vasculitis clsicas ANCA (+) son la Vasculitis
de Wegener (GW), la Poliangiitis microscpica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss.

- Tambin se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

MECANISMOS INMUNES
3.- Asociada con complejos inmunes: - Presentan complejos inmunes circulantes y depsito de estos en las paredes de los vasos sanguneos. - Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el resultado de la unin no covalente del antgeno y su anticuerpo. - Slo en dos entidades se ha identificado el antgeno circulante en los complejos inmunes: antgeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antgeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de estas vasculitis es el Prpura de HenochSchnlein, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.

MECANISMOS INMUNES
Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: - Hipersensibilidad tipo IV. - En la pared arterial se encuentra un gran nmero y proporcin de linfocitos T CD4 infiltrantes. Tambin se encuentran macrfagos y clulas gigantes, con ausencia casi total de neutrfilos y clulas plasmticas. Ejemplos de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes vasos.

Clasificacin de las vasculitis en Primarias/secundarias

VASCULITIS PRIMARIAS Arteritis temporal Sndrome de Kawasaki Sndrome deWegener Sndrome de ChurgStraus Vasculitis Leucocitoclstica primaria Panarteritis nodosa VASCULITIS SECUNDARIAS Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Infecciones Neoplasias Medicaciones

PATOGENIA
Las paredes de los vasos sanguneos son el rgano diana de la lesin en las vasculitis sistmicas, y tpicamente se encuentra un graninfiltrado inflamatorio leucocitario, con reas de necrosis fibrinoide. En este complejo sistema, los complejos inmunitarios solubles se depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular. Otro mecanismo posible sera la lesin vascular mediada por anticuerpos. Las clulas endoteliales podran ser clulas diana del ataque por anticuerpos especficos del antgeno o por linfocitos, y por otra parte podran ser vulnerables por su funcin de reclutar linfocitos en lolugares de la inflamacin.

SINTOMATOLOGIA

La clnica de estas enfermedades est dada por la expresin de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, adems de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompaan frecuentemente a la inflamacin sistmica.

SINTOMATOLOGIA

Piel: Exantema, prpura, ndulos subcutneos, lceras, necrosis y lvedo reticularis. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutneos y de la dermis, Neurolgico: Lo ms frecuente es la neuropata perifrica, que se puede manifestar como mononeuritis mltiple o menos frecuente como polineuropata. (parestesias, disestesias, hormigueo y sensacin de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas.

SINTOMATOLOGIA
Msculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, produce miopata con dolor en masas musculares y dficit de fuerzas. elevacin de las enzimas CPK y LDH.
Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.

SINTOMATOLOGIA

En la via area: sinusitis, otitis, mastoiditis, perforacin del tabique nasal y alteracin de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares Rx: formacin de ndulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. Renal: puede manifestarse como cualquiera de los sndromes nefrolgicos clsicos: sndrome urinario, nefrtico o nefrtico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. Tambin puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difcil manejo.

PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES

Compromiso de pulmn y rin (sndrome rin-pulmn) en la GW y MPA. Compromiso piel y rin (sndrome drmicorenal) en el Prpura Henoch- Schnlein y en las Crioglobulinemias Compromiso va area superior en la granulomatosis de Wegener Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Prpura de Henoch- Schnlein Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

LABORATORIO

Hemograma-VHS: Perfil bioqumico: Radiografa de Trax, Electromiografa (EMG), ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA Crioglobulinas sricas y niveles de complementos C3 y C4. Serologa de Hepatitis B y C cuando se sospecha formacin de crioglobulinas. Angiografa, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de

HISTOLOGIA

Idealmente: biopsia del tejido u rgano comprometido para estudio histopatolgico y certificacin diagnstica. Los hallazgos a buscar: la inflamacin arterial, necrosis o granulomatosis. Siempre inmunofluorescencia: depsitos de IgA (Henoch Schnlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

Vasculitis de vaso de gran tamao

Arteritis temporal
Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predileccin para las ramas extracraneales de la arteria cartida. Frecuentemente afecta la arteria temporal. Suele afectar a pacientes de ms de 50 aos y se asocia con frecuencia a polimialgia reumtica Inflamacin granulomatosa de la aorta y sus ramas. Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 aos

Arteritis de Takayasu

Vasculitis de Vaso de mediano tamao

Poliarteritis nodosa (PAN)
Inflamacin necrotizante de arterias de pequeo y mediano calibre sin glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas, capilares o vnulas

Enfermedad Arteritis con afectacin de arterias de de Kawasaki pequeo, mediano y gran calibre asociadas
al sndrome mucocutneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectacin de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a nios.

Vasculitis de vaso de pequeo tamao

Granulomatosis de Wegener Inflamacin granulomatosa con afectacin del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeo y mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante Inflamacin granulomatosa rica en eosinofilos, con afectacin del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante afectando a vasos de pequeo y mediano calibre y asociando asma y eosinofilia Vasculitis necrotizante con pocos o sin depsitos inmunes afectando a vasos de pequeo tamao (capilares, vnulas o arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando arterias de pequeo y mediano tamao. Es muy frecuente la glomerulonefritis necrotizante. Puede exisr la capilaritis pulmonar.

Sndrome de Churg Strauss

Poliangeitis microscpica

Vasculitis de vaso de pequeo tamao : Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis leucocitoclstica cutnea)
Prpura de Schonlein-Henoch

Vasculitis con depositos inmunes de predominio IgA afectando a vasos pequeos. Afecta tpicamente a la piel, intestino, y glomerulos y se asocia a artralgias y artritis. Vasculitis con depsitos inmunes de crioglobulinas afectando a vasos pequeos (capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la presencia de crioglobulinas en suero. La piel y el glomrulo se afectan con frecuencia. Vasculitis cutnea aislada sin vasculitis sistmica y sin glomerulonefritis

Vasculitis crioglobulinmica esencial

Angeitis cutnea leucocitoclstica

ANCAc

ANCAp

Arteretitis de la Temporal

Panarteritis Nodoza

Afectacin renal en las vasculitis sistmicas

Al igual que la piel, el rin se ve frecuentemente afectado en las vasculitis, ya sea como lesiones renales sin manifestaciones sistmicas o simultneamente con el compromiso de otros rganos. La afectacin puede darse a nivel de glomrulo, vasos, o sector tubulointersticial, y la lesin ms frecuentemente encontrada es la glomerulonefritis. Clnicamente, el compromiso renal de las vasculitis pude ser muy variado, pero bsicamente se expresa por los siguientes sndromes: Sndrome nefrtico. Sndrome nefrtico. Hematuria macroscpica recurrente. Hipertensin arterial. o Lesin de una o ambas arterias renales. o Lesin de pequeas arteriolas. IRA. IRRP. IRC.

Frecuencia de compromiso renal en vasculitis de pequeos vasos Patologa Compromiso renal (%)

Prpura de Schnlein-Henoch..........50 Crioglobulinemia.....................55 Poliangeitis microscpica............90 Granulomatosis de Wegener............80 Sndrome de ChurgStrauss............45

VASCULITIS AFECTACION RENAL

VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Pueden reducir la luz de los vasos. VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Disminuyen el flujo de la arteria renal y producen infartos u hemorragias. VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS: Afeccin frecuente de los riones (capilares)

Afectacion de la Vasculitis

PATOLOGIA

VASCULITIS DE GRANDES VASOS: pocas ocasiones determinan una afeccin renal, puede haber afectacin renal asintomtica ; Inflamacin granulomatosa focal, con frecuentes celulas gigantes multinucleadas; Fibrosis y reduccin del calibre

PATOLOGIA

VASCULITIS DE VASO MEDIANO; Arterias mesentericas, renales, coronarias, hepaticas, generalmente no producen GMN. Necrosis fibrinoide focal de la parevascular con infiltrado de celulas infalmatorias ::: erocin, hemorragia

PATOLOGIA

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS; Predileccin por arteriolas, venulas postcapilares (en la dermis) y capilares (glomerulos y alveolos capilares). Necrosis fibrinoide, ocasionalmente trombosis. GW: inflamacin necrotizante granulomatosa.

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS; Churg-Strauss: eosinofilia + asma H. Schonlein; depsitos inmunes de IgA V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas. Poliangeitis microscoipiaca: ausentes estas caracteristicas

CARACTERISTICAS CLINICAS
La mayoria de pacientes asociada enfermedad inflamatoria. VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Tipicamante signos de isquemia en organos. Takayasu: Claudicacin de de MMSS, soplos y ausencia de pulsos, 40% desarollan HTA

CARACTERISTICAS CLINICAS

A, Celulas Gigantes: afeccin de arteria de la cabeza o cuello. 50% cursan con Polimialgia reumtica, Cefalea

CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Se presentan como infartos en muchos organos, dolor abdominal con sangre oculta en heces, elevacin de pruebas hepaticas y pancreaticas. PAN: infartos y aneurismas renales, no IR, puede producir hemorragias

CARACTERISTICAS CLINICAS

VASCULITIS DE VASO MEDIANO; La E. Kawuasaki; frecuente en nios con afeccion de arterias coronarias axilares e iliacas, forma mucocutanea ganglionar + fiebre. La nefropatia clinica es excepcional

CARACTERISTICAS CLINICAS
VASCULITIS DE VASO PEQUEO: Presentacin de afeccin en multiples organos, inicialmente como en un organo. Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura, dolor abdominal, sangre oculta en heces, monomeuritis multiples, sinusitis necrotizante, hemorragia pulmonar por capilaritis necrotizante alveolar.

DIAGNOSTICO

Presencia de enfermedad multisistemica Edad, distribucin de lesiones Sintomas asociados (S. mucocutaneo ganglionar. Polimialgia reumatica, asma) El tipo de vaso afectado. La histologia de la lesin (depsitos inmunes, pauciinmune). Datos de laboratorio (crioglo, ANCA)

DIAGNOSTICO

Sx y Sm de la isquemia tisular, angiografia, aneurismas en arterias. A. Temporal mayores de 50 aos, Tekayasu en menores. E. Kawuasaki casi exclusivamente en menorede 5 aos + S. mucocutaneo. V.V.P: hematuria, proteinuria, purpura, hemoptisis.

DIAGNOSTICO

Bp Renal : inmunohistologia; las pauciinmunes carecen de depsitos inmunes. ANCA para distinguir vasculitis de vasos pequeos : GW. PAM. SCT estan muy asociados. Mayoria de los GW activa no tratada son ANCAc, 80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la mayoria son ANCAp

DIAGNOSTICO

Chrug-Strauss: suelen tener ANCAc o ANCAp. En minoria de vasculitis mediada por inmunocomplejos o Anti MBG se observa una enfermedad concurrente asociada a ANCA. Pruebas serologica; complejos inmunes circualntea (crioglobulinas)

DIAGNOSTICO

Anticuerpos contra hepatitis B o C, estreptococos, ADN. Estudio del consumo o activacin de componentes humorales (Complemento, complejo de ataque de membrana

TRATAMIENTO

VASCULITIS DE GRANDES VASOS: responden bien con dosis 1mg/K dia de prednisona seguida de un descenso de la dosis y un tratamiento de mantenimiento durante meses o un ao a dosis bajas, en funcin de la actividad del proceso

TRATAMIENTO

Si tenemos grave toxicidad o enfermedad grave pueden veneficiarse con ciclofosfamida, Controlala HTARV, Tto mdico o quirurgico

TRATAMIENTO

VASCULITIS DE VASO MEDIANO; No se recomienda el uso de corticoides para E. Kawasaqui puede empeorar la coronariopatia: Tto aspirina + Gammaglob IV, Con tratamiento adecuado se resuelve por completo ms del 90 %

TRATAMIENTO

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS; Purpura Henoch Schonlein ; la mayoria es autolimitada, se necesita tto de apoyo, AINES, El curso tratamiento de la V. Crioglulinmica depende en parte de enfermedades asociadas. En caso de inflamacin vascular grave puede ser necesario el Tto con corticoides, citotxicos o plasmaferesis.

TRATAMIENTO

VASCVULITIS DE PEQUEOS VASOS; Pulsos de metilprednisolona y citotoxicos para controlala afeccion grave de los organosafectados por Vasculitis Asociada a ANCA

TRATAMIENTO

Los indicadores importantes de necesidad de tratamiento agresivo en PAM o GW son GNARP o hemorragia pulmonar masiva. Deben ser tratados con dosis altas de corticoides EV por 3 dias seguidos de prednisona oral diaria y ciclofosfamida oral o intravenosa. La duracin optima del tratamiento con CFM es polemica.

TRATAMIENTO

Un planteamineto es interrumpir el Tto cuando se produsca la remisin de la enfermedad o despues de 6 meses. Hasta el 80% de los pacientes con vasaculitis consiguen la remisin con inmunosupresin agresiva, pero una tercera parte de los mismos recae a los 2 aos