EXAMEN MEDICO
ANEXO 7 - C
PRE-OCUPACIONAL ANUAL RETIRO
FICHA MEDICA OCUPACIONAL
Empresa Contratista Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO Hasta 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m EDAD M SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL Soltero Conviviente Viudo AOS F Casado Divorciado Analfabeto prim comp prim incom
N de Ficha o Registro
MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS ALTURA DE LA LABOR 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m ms de 4501 m GRADO DE INSTRUCCIN
Sec comp Sec incom
Tcnico Universirtario
AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL Ruido Polvo Vib segmentaria vib total Cancergenos Mutagnicos Solventes Metales pesados Temperaturas Biolgicos Posturas Turnos Cargas Mov. Repet. Otros PUESTO AL QUE POSTULA PUESTO ACTUAL REUBICACION SI TIEMPO NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO : HISTORIA OCUPACIONAL) ANTECEDENTES PERSONALES ( Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
ANTECEDENTES FAMILIARES
SIN HIJOS
NUMERO DE HIJOS VIVOS MUERTOS
HABITOS No Poco Regular Excesivo
Tabaco
Alcohol
Drogas
TALLA:
PESO:
FUNCION RESPIRATORIA Abs Espirometria:
TEMPERATURA
m. IMC Diferencia de peso con respecto al ao anterior: Normal Anormal
kg. Conclusion Cintura Cadera ICC
CABEZA
CUELLO
Normal
Anormal
NARIZ
Normal
Anormal
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE
Normal
Anormal
DENTADURA
Piezas en mal estado Piezas que faltan
Sin corregir OJOS VISION DE CERCA VISION DE LEJOS VISION DE COLORES OIDOS Audiometria: Diagnostico OD: O.D O.I O.D
Corregida O.I ENFERMEDADES OCULARES
REFLEJOS PUPILARES
Diagnostico OI:
Mtodo de clasifisicacin Audiomtrica:
OTOSCOPIA: TORAX
OD: CORAZON Pulso x 1 min. Sistlica mm Hg PRESION SISTEMICA Diastlica
OI EN REPOSO Respiraciones x 1 min. % de saturacion de oxgeno
mm Hg
PULMONES
Normal
Anormal
Miembro Superiores Miembro Inferiores Reflejos Osteotendinosos Columna Vertebral Abdomen Tacto Rectal No se hizo Normal Hernias Ganglios Vrices Marcha
Anormal Describir en Observac.
Anillos Inguinales Organos Genitales
Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad
Vrtices Campos pulmonares Hilios Senos N Rx Fecha: Calidad: Simbolos: Conclusiones radiogrficas Mediastinos Silueta cardiovascular
0/0 CERO
1/0 1/0
1/1 , 1/2 UNO
2/1, 2/2 , 2/3 DOS
3/2 , 3/3 , 3/+ TRES Con NEUMOCONIOSIS
A, B, C CUATRO
St
Reacciones serolgicas a Lues Negativo
Sin neumoconiosis
Imagen Radiogrfica de Exposicin a Polvo "SOSPECHA "
Positivo
Otros exmenes:
"NORMAL "
Grupo Sanguineo O A Orina Apto para Trabajar Si No Observaciones
Hemoglobina / Hematocrito B AB Rh (+) Rh ( -) gr. %
Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N Firma y Sello Firma del examinado
Huella digital ndice derecho declaro que toda la informacin es verdadera
HISTORIA OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres: Lugar de Nacimiento: Profesin: _____________________________________________ N Registro: ______________ Fecha Nacimiento: ______________ Sexo: ____
_____________________________________________ Lugar de procedencia __________________________________________________
________________________________________________________ Actividades de la Empresa Area de Trabajo Ocupacin Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Subsuelo Superficie Ocupacionales Uso EPP Tipo EPP
Fecha de Inicio
Empresas
Altitud
Ao
Mes
Da
________________________________ Firma del Trabajador
_______________________ p. Mdico del Trabajo
