FISIOLOGIA DE LA MDULA

Medula sea
Es un tejido conectivo especializado que se encuentra llenando las cavidades que se forman dentro de los huesos, es el principal tejido hematopoytico.

Aspirado de M.O. normal; Tincin H& E.

Biopsia de M.O. normal; Tincin H& E. La celularidad supone un 40-50% y la grasa un 50-60%.

Funcin de la medula sea

Hematopoyesis Proceso de proliferacin y maduracin celular, cuya autorrenovacin, a partir de un grupo de cl. germinales primitivas, asegura produccin permanente de elementos maduros.

Origen y evolucin de las clulas sanguneas

3ra semana de gestacin: saco vitelino Procedencia del mesodermo: A/G/M 3er mes emigran al Hgado 4to mes emigran a la Medula sea.

Pubertad: la MO distribuida por el esqueleto es roja, hematopoyticamente activa.

Despus de los 18 aos, parte de MO se convierte en amarilla, grasa e inactiva.

Clulas que participan y factores que intervienen en la hematopoyesis

FASE DE PROLIFERACIN Y DIFERENCIACIN (I)

Clulas madre pluripotentes (Stem cells)
Primer compartimiento funcional de la M.O. Morfolgicamente irreconocibles. Potencial de diferenciacin mltiple (todas las clulas sanguneas proceden de ellas)

FASE DE PROLIFERACIN Y DIFERENCIACIN (II)

Clulas progenitoras comprometidas
Segundo compartimiento funcional de la M.O. Morfolgicamente irreconocibles. Se diferencian hacia alguna lnea celular concreta Se conocen como CFU o BFU

Citocinas que estimulan la hematopoyesis

Progenitores afectados Multilneas Eritroide, mieloide, megacar. Mieloide, megacariocito Con restriccin de lneas Granulocito Monocito Eosinfilos Eritroide Megacariocito Linfoide Citosina IL-3 GM-CSF G-CSF M-CSF (CSF-1) IL-5 EPO TPO IL-2 Clulas estromticas, macrfagos activados Clulas estromticas, clulas endoteliales Linfocitos T activados, clulas cebadas Epitelio del rin Clulas estromticas hgado Linfocitos T activados Fuente principal Linfocitos T activados Clulas estromticas, macrfagos activados

Sinrgicos Todas las lneas

CSF IL-6
IL-1 Ligando Fit-3

Clulas estromticas, macrfagos activados Fibroblastos, clulas endoteliales, clulas estromticas, macrfagos activados Prcticamente todos los tipos celulares Clulas estromticas

Biometra Hemtica

Biometra Hemtica

Citos = clula. Metros = medida. Hematos = sangre. Sobre el numero, caractersticas de la clula.

Es una evaluacin bsica que suele incluir Hb, Hto, recuento y frmula leucocitarios, recuento de plaquetas y una descripcin de la extensin de sangre, que comprende morfologa eritrocitaria y grado de policromatofilia, as como forma y estructura plaquetarias

Las indicaciones de una biometra hemtica comprenden la sospecha de enfermedad hematolgica, inflamatoria, neoplsica o infecciosa.
Pueden detectarse anemias, eritrocitosis, leucemias, insuficiencia medular sea, infeccin, inflamacin y reacciones adversas a frmacos

Hemoglobina
Hemoglobina.- Parmetro utilizado para
medicin de anemia (funcional) Unidad de medicin: g/dL Vara de acuerdo a la edad, sexo, actividad fsica, alimentacin y altura sobre el nivel del mar.

Hematocrito.- Parmetro utilizado para

medicin de policitemia (funcional) Unidad de medicin: Porcentaje Porcentaje de la masa eritrocitaria con respecto a la del plasma.

Valores normales de hemoglobina a diferentes edades (g/dl)

Edad Al nacimiento* 3 a 60 das 2 a 3 meses 4 meses a 3 aos 4 a 8 aos 9 a 15 aos A 2220 m de altitud Hombre adulto Mujer adulta
*Sangre del cordn umbilical D.E.: Desviacin estndar Fuente: Bello A2

Promedio 18.1 15.7 12.0 13.0 14.0 15.0

+2 D.E. 24.1 19.7 14.0 15.0 15.5 17.0

-2 D.E. 12.1 11.7 10.0 12.0 12.5 13.0

17.4 14.6

19.2 16.6

15.6 12.6

Valores normales de hemoglobina y hematocrito en nios a nivel del mar y en la altura

Hemoglobina (g/dl)
Edad 24 horas 72 horas Nivel del mar 19.0 1.9 18.8 2.0 2,650 m SNM 20.7 1.6 21.1 1.9

Hematocrito (%)
Nivel del mar 60.0 6.4 62.0 9.3 2,650 m SNM 63.2 5.1 61.5 4.7

1a semana
2a semana 3a semana 4a semana 6a semana 8a semana

17.9 2.5
17.3 2.3 15.5 2.6 14.2 2.1 11.9 1.5 11.1 1.1

20.0 2.1
19.1 2.0 18.6 1.9 17.8 1.8 16.9 1.6 16.0 1.6

56.0 9.4
54.0 8.3 46.0 7.3 43.0 5.7 36.0 6.2 33.0 3.7

60.5 6.2
58.5 6.1 58.0 5.8 56.0 5.8 52.5 5.2 49.0 6.0

*Ciudad de Toluca, Mxico: 2,650 m sobre el nivel del mar (SNM) D.E.: Desviacin estndar Valores promedio desviacin estndar. Fuente: Meja PAM y col.3

Formulas para la obtencin de los ndices eritrocitarios.

Concentracin media de hemoglobina Hemoglobina x 100 30-37 globular Hematocrito (CMHG) Volumen globular Hematocrito x 10 80-95 medio (VCM) fL # de eritrocitos. Hemoglobina Hemoglobina x 10 globular media (HCM) # de eritrocitos 27-34 pg

Volumen corpuscular medio

VCM

78 y 100 FL Indica el tamao de los glbulos rojos. - Microcitosis Deficiencia de hierro. - Macrocitosis. Dficit de vitamina B12. - Acido flico. - Patologa heptica.

Hemoglobina corpuscular media

HCM Valor normal entre 27 y 32pg Indica la cantidad de hemoglobina Hipercroma. . Est aumentado en el dficit de vitamina B12, cido flico.

Hipocroma. Est disminuido en el dficit de hierro o en la talasemia.

ADE (RDW)
Anisocitosis. ADE. Es el coeficiente de variacin de la distribucin del volumen de los eritrocitos. ADE = Desviacin estndar x 100 /VCM. ADE 11.5 y 13.5%.

Clasificacin de las anemias en base a la Hb, ndices eritrocitarios y reticulocitos.

Hb (g/dL)
H < 13.5 M < 12.5 N < 11.5 Hipocromico <28 pg/cell Microcitico <80 H 14-17.5 M 12.5-15.5 N 11.5-15.5 Normocromico 28-33 pg/cel Normocitico 80 - 96 H >18 M >16 N >16 Hipercromico > 33pg/cel Macrocitico>80

HbCM (pg) VCM (fl) Cuenta de reticulocitos

Hiporregenerativa Normorregenerativa <5 5 - 15

Hiperregenerativa >15

Anemia por deficiencia de hierro

Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G.M.

Otros estudios
Bilirrubina indirecta: ligeramente Hierro srico: Saturacin de Transferrina: Ferritina srica:

C.M.H.G.
Reticulocitos Leucocitos Frotis N o Ligeramente N Hipocroma, microcitosis, anisocitosis, poiquilocitosis.

Plaquetas

Recuento de reticulocitos:

La sustitucin diaria de hemates (40.000-50.000/m l) representa el 0,5-1,5% del recuento total de hemates. Estas clulas pueden identificarse como clulas policromatfilas en las tinciones habituales.

Clasificacin patognica
Se dividen en:

Regenerativas Arregenerativas.
En base a la respuesta reticulocitaria. Valores normales varan entre 0.5 y 1.5%.

Valores normales de reticulocitos

Edad Cordn. 1 semana 1 mes 3-6 meses 0.5-2 aos 2-6 aos. 6 -12 aos 12-18 aos Media % 3.2 3 0.8 0.7 1.0 1.0 1.0 1.0

Interpretacin de la cuenta de reticulocitos

Hemoglobina Hematocrito # de glbulos rojos Reticulocitos

N
N
Normal

N
N
Anemia hemoltica

Conclusin

No hay respuesta de la mdula sea

Recuperacin por tratamiento

Anemia regenerativas.
Presentan una respuesta reticulocitaria elevada, incremento en la regeneracin medular. Anemias hemolticas. Anemias agudas por Hemorragia.

Anemia arregenerativas.
a) b) c) d) Respuesta reticulocitaria baja, Medula sea inactiva (anemias crnicas) Alteracin en la sntesis de Hemoglobina Alteracin en la eritropoyesis Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas Estimulo eritropoytico ajustado a un nivel mas bajo.

Anemia Hemoltica por anticuerpos

Glbulos rojos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G.M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Frotis Plaquetas N o Ligeramente

Otros estudios

No N

Bilirrubina indirecta: Coombs directo : Positivo.

Eritroblstos No

CLASIFICACIN MORFOLGICA
Se base en los ndices eritrocitarios entre los que se incluye Volumen corpuscular medio (VCM), La hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoblobina corpuscular (CHbCM).

Diferencias entre patologas con anemia

INDICE ERITROCITARIO DEFICIENCIA DE HIERRO A. MEGALOBLSTICA TALASEMIA (A. HEMOLTICA) LEUCEMIA

MCH

BAJO

NORMAL

BAJO

NORMAL

MCV

BAJO

MUY ELEVADO

BAJO

NORMAL

RDW

ELEVADO

NORMAL

NORMAL

NORMAL

RETICULOCITOS

NORMAL O BAJO

NORMAL O BAJO POLISEGMENT ADOS

ELEVADOS

NORMAL O BAJO

CARACTERSTICA ESPECIAL

TROMBOCITOSIS OCASIONAL

BASOFILIA DIFUSA

BLASTOS

Utilidad de la revisin del frotis

Valoramos la forma, el tamao caractersticas de las clulas sanguneas.

Valoramos el nmero de plaquetas (apreciacin).

Buscamos intencionadamente formas celulares anormales. Descartamos parsitos intracelulares.

Serie blanca
EDAD VALOR NORMAL DE LEUCOCITOS 4000-19500/ml 6000-17500/ml 5000-15500/ml 4500-13500/ml 4500-13500/ml PORCENTAJE DE NEUTRFILOS Nacimiento: 60% Primer mes: 40% 30% 40% 50% 60% PORCENTAJE DE LINFOCITOS Nacimiento: 30% Primer mes: 50% 60 70% 55% 40% 35%

Neonatos Lactantes Pre-escolares Escolares Adolescentes

Valores Porcentuales
Linfocitos Monocitos Basfilos Eosinfilos Neutrfilos: Segmentados Banda Metamielocitos Mielocitos Promielocitos Mieloblstos = 20-50 = 0-10 = 0-2 = 0-5 = 35-70 =90-100 = 0-10 = 0 = 0 = 0 = 0

Valores Absolutos
Linfocitos = 1,000-5,000/mm3 Neutrfilos = 1,500- 8,000/mm3

Diferencial de Schilling Se les practica a los neutrfilos a partir del numero encontrado en 100 leucocitos.

Ejemplo: Leucocitos totales = 2000/mm3 (Leucopenia)

Diferencial = 80% de Linfocitos (Linfocitosis relativa) 20% de Neutrfilos (Neutropenia relativa)

100 - 80

Linfocitos

2000 -

= 1,600

Linfocitos/mm3

Normal

100 - 20
Neutrfilos 2000 X = 400 Neutrfilos/mm3

Neutropenia absoluta

Causas de leucocitosis
Infecciones agudas. Localizadas:neumonas, meningitis, abscesos, amigdalitis, apendicitis. Generalizadas: fiebre reumtica, septicemia, clera, endocarditisinfecciosa. Intoxicaciones metablicas, uremia, acidosis,toxemia gravdica, gota aguda. Otras: envenenamiento por qumicos o venenos (mercurio, veneno de arcnido, adrenalina). Hemorragia aguda Hemlisis aguda. Padecimiento mielo o linfoproliferativos. Leucemia crnicas, leucemias agudas, policitemia vera mielofibrosis.

Causas de leucocitosis
Necrosis tisular Infarto del miocardio, necrosis de tumores, quemaduras, gangrena, necrosis bacteriana. Condiciones fisiolgicas. Ejercicio, tensin emocional, trabajo de parto, menstruacin.

Causas de eosinofilia
Enfermedades alrgicas Asma bronquial, fiebre del heno, urticaria. Infestaciones por parsitos Triquinosis, hidatidosis, larva migrans Enfermedades infecciosas, escarlatina. Pnfigo, dermatitis herpetiforme.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
# de Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G. M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas

Otros estudios
Aspirado de mdula sea
HIPERCELULAR

N
N o lig. L= N=

bilirubina indirecta = lig. DHL =

ANEMIA APLASTICA
# de Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G. M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas

Otros estudios

N
N o lig. L= N=

Aspirado y biopsia de mdula sea HIPOCELULAR

Cundo sospechar cncer?

Presencia de pancitopenia (disminucin en hemoglobina, plaquetas y neutrfilos) Presencia de bicitopenia (disminucin en 2 de 3 de los siguientes): hemoglobina, plaquetas o neutrfilos

Cundo sospechar cncer?

Presencia de Citopenia:
(Disminucin de alguna de las 3 series de la BH)

+
Visceromegalias o tumor

Cundo sospechar especficamente leucemia?

Alguna alteracin anteriormente mencionada. Presencia de blastos, linfocitos atpicos o formas inmaduras de la serie mieloide en sangre perifrica Predominio de linfocitos en la biometra hemtica (ms del 80%) Leucocitosis sin proceso infeccioso activo.

LEUCEMIA AGUDA
# de Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G. M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas

Otros estudios

N
N o lig. N o Blstos presentes N=

Aspirado de mdula sea

HIPERCELULAR

Leucemia granuloctica
Glbulos rojos

Hemoglobina
Hematocrito V.G.M. H.G.M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Plaquetas

N o ligeramente

Otros estudios
Aspirado de mdula sea: Hiperplasia granuloctica

N
N
Mieloblstos,Promielocitos, mielocitos, metamielocitos, bandas, segmentados, eosinfilos, basfilos.

No

Plaquetas
Valor normal entre 150.000 y 450.000/mL Son las clulas de la sangre encargadas de la hemostasia.
Cerrar los vasos sanguneos cuando se produce una herida formando parte del cogulo.

Prpura trombocitopnica por anticuerpos

Glbulos rojos
Hemoglobina Hematocrito V.G.M. H.G.M. C.M.H.G. Reticulocitos Leucocitos Diferencial Frotis Plaquetas

N o N
No N o
Otros estudios

Aspirado de Mdula sea: Normal.