Artculo de revisin

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXII Nm. 88

Vol. XXI Nm. 82

Dr. Ivan Renato Ziga Carrasco* * Residente de Epidemiologa de la Direccin General de Epidemiologa. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, Secretara de Salud.

Miasis: un problema de salud poco estudiado

Abstract
The infestation by the larva of the tropical humming fly Dermatobia hominis is an endemic wicked miasis of the states of Yucatan, Quintana Roo, Campeche, Chiapas and Tabasco. There can be miasis in people of both sexes and of all the ages. The mortality of the miasis is less than 10%. The knowledge of the biological cycle of the fly allows deduce the measures of prevention. Key words: Dermatobia, larva, cavitary, ivermectin, parasitosis.

Introduccin
l trmino miasis (del griego myia, mosca) fue acuado y usado por primera vez por Hope en 1840. La infestacin por la larva de la mosca zumbadora tropical Dermatobia hominis (Imagen 1) es una miasis maligna endmica de las regiones tropicales del sur de Mxico, centro y Sudamrica (entre los 25 de latitud norte y 32 sur), exceptuando Chile y algunos distritos de Argentina; en las islas del Caribe slo se ha encontrado en Trinidad.1,2 La miasis se refiere a la lesin producida por larvas de dpteros ciclorrafos que infestan a los animales (incluido el humano), y de quienes se nutren en forma parsita de sus tejidos vivos o muertos, produciendo invasin y destruccin tisular.
*Correspondencia:

La miasis se clasifica segn las larvas que la produce y por la localizacin y formas clnicas en el hombre. As, la enfermedad puede ser producida por larvas biontfagas o necrobiontfagas; las primeras invaden tejidos vivos o cavidades naturales y son parsitos obligados, mientras que las segundas colonizan lesiones preexistentes y son parsitos accidentales. Segn el tipo de lesin o localizacin, la miasis se divide en: cutneas, cavitarias o traumticas y gastrointestinales. Tambin puede ser clasificada como anatmica o entomolgica; la clasificacin anatmica considera la localizacin del parsito en el husped y la clasificacin entomolgica se basa en las caractersticas de alimentacin de la larva y divide a la miasis en tres tipos: obligatoria, facultativa y accidental; los parsitos obligatorios requieren de un husped vivo para el desarrollo de la larva, el parsito facultativo se desarrolla o en un husped vivo o en carroa, y en la miasis

Dr. Ivn Renato Ziga Carrasco Direccin: Herradero 12, Col. Colina del Sur, Del. lvaro Obregn, C.P. 01430, Mxico D.F. Correo electrnico: [email protected]

121

Ziga IR

accidental los huevos de la larva del orden Diptera son ingeridos a travs de los alimentos o bebidas; algunas de las larvas, cuya cutcula es muy resistente a los jugos digestivos, son capaces de pasar a travs del tracto digestivo y emerger vivas por el ano. Este tipo de infestacin, en el cual las larvas no se desarrollan en el intestino, se denomina pseudomiasis porque las larvas incriminadas no se desarrollan dentro del hospedero. En la prctica clnica, es difcil distinguir entre una pseudomiasis y una miasis intestinal facultativa en la cual las larvas se desarrollan en el tracto digestivo. La miasis se presentan en varias partes del cuerpo por ejemplo: rea facial, nasal, oral, oftlmica, uretral, facial, escrotal, tronco y extremidades, vaginal y cerebral.1,3,4

ganado, posteriormente penetra directamente por la piel (dependiendo de la temperatura del husped), la larva (Imagen 2) baja rpidamente y penetra a travs de los folculos pilosos. La larva aproximadamente requiere de 5 a 10 semanas para su maduracin, durante este tiempo se alimenta del tejido circundante y migra a capas ms profundas de la piel formando una cavidad. La larva madura se adhiere con dos garfios periorales y posee hileras de espinas y ganchos concntricos que miran hacia atrs y que le permiten que penetre en los tejidos del hospedero. Tiene dos espirculos posteriores por donde respira y excreta. En 24 horas aparece una ppula eritematosa elevada que puede parecer un piquete de insecto donde drena una pequea cantidad de secrecin serosa o purulenta, por donde respira la larva, rodeado de edema y eritema; es posible sentir a la palpacin el movimiento de la larva en el interior de la lesin. Puede haber de una a cuatro lesiones furunculares. Con un ambiente hmedo y clido, la larva deja al hospedero, una vez que alcanzan el desarrollo conveniente, durante la noche o en la madrugada para convertirse en crislida en la tierra y, posteriormente (alrededor de dos semanas), aparece una mosca adulta con una expectativa de vida de 9 a 12 das. El ciclo vital de D. hominis oscila entre 120 y 122 das. Se cree que D. hominis escapa de la destruccin del sistema inmune por medio de la supresin del sistema humoral durante la infestacin.1,2,5,6 La Cordylobia anthropophaga pertenece a la familia Calliphoridae. Su hbitat natural es el continente africano, en las regiones situadas al sur del Sahara, aunque parecen existir otros focos en la pennsula Arbiga. Esta mosca es especialmente abundante en frica occidental habindose descrito numerosos casos de infestacin en viajeros procedentes de pases como Senegal, Sierra Leona, Nigeria, etctera.7

Imagen 1. Forma adulta de la Dermatobia hominis

La D. hominis (Imagen 1) pertenece a la familia Cutebridae o moscas del nuevo mundo. Especficamente parasita humanos, ganado bovino, ovino, gatos, perros y conejos. Es una mosca robusta de 12 mm de tamao, aproximadamente. Tiene el trax velludo, no brillante en contraste con el abdomen, lo cual permite identificarla. Su aparato bucal est atrofiado. Cada larva produce una sola lesin (miasis furunculosa), aunque en vacunos pueden concomitar varias larvas en un mismo tumor cutneo. Esta mosca ataca a toda clase de mamferos domsticos y silvestres, excepto a los caballos y mulares. Produce prdidas econmicas en la ganadera por destruccin de la piel de los bovinos.5 El ciclo biolgico de D. hominis inicia cuando la mosca deposita aproximadamente 10 a 50 huevos en el abdomen ventral de un mosquito u otros insectos de tamao y vuelos apropiados, donde incuban y en algunos das hacen que los huevos maduren. Este proceso se denomina foresia. Los huevos tienen forma de banano y se colocan amontonados en el abdomen de diversos dpteros: Psorophora (Cubicidae), Stomoxys y Farnia, entre otros. Al estar desarrollada, la larva abandona el huevo cuando el portador que por lo general es hematfago pica al hombre o al
122 Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

figura 2. Larva que penetra la piel y causa las lesiones

Artculos de revisin

Material y mtodos
La presente revisin bibliogrfica se llev a cabo a partir de la bsqueda de diversos artculos escritos en Mxico, Latinoamrica y Espaa en los buscadores Medscape, Artemisa y SciELO, con el propsito de saber la morbilidad actual de la miasis, tanto desde el punto de vista clnico como epidemiolgico.

destruyen cartlagos y huesos, ocasionando procesos mutilantes y complicaciones serias e, incluso, mortales, de acuerdo con la regin afectada. A la perforacin de los huesos del crneo puede seguir la invasin del tejido menngeo y enceflico, causando meningoencefalitis y hemorragias. Cutneas. Este tipo de miasis se presenta en tres formas clnicas: Forma forunculoide. Se presentan en la piel lesiones con franco aspecto forunculoso que contiene la larva en su interior, saliendo sta en 2 o 3 semanas al exterior. Forma lineal rampante. La larva al migrar bajo la piel va creando dermografismo. Forma subcutnea con tumores ambulatorios. Se forman tumefacciones profundas y dolorosas que a los pocos das se atenan y desaparecen, pero que luego pueden aparecer a poca distancia. Este proceso se repite en 10 semanas hasta que la ltima tumoracin se ulcera dejando salir la larva.9 La lesin inicial es una ppula que posteriormente se convierte en un furnculo habitado (Imagen 3). Ayuda al diagnstico observar el pequeo poro o punctum central por donde, intermitentemente, sale un exudado sanguinolento. Inicialmente el paciente experimenta prurito, luego dolor local y sensacin de movimiento de la larva. Puede presentar adenopatas y sntomas sistmicos como letargo, ataque al estado general, insomnio y/o fiebre.2,10 La penetracin de la larva no produce molestias. Los lugares preferidos en la infestacin humana el tronco, muslos, nalgas y espalda. Las complicaciones ms frecuentes son derivadas de la sobreinfeccin de las lesiones debido al rascado y a la manipulacin de los fornculos sin condiciones de asepsia.7 Habitualmente se trata de infestaciones autolimitadas, con mnima morbilidad. Desde el punto de vista psicolgico se convierte en una situacin lamentable para el pa-

Epidemiologa
En Mxico existe evidencia de que los mayas del Sureste ya la padecan y actualmente la mayor parte de los casos se observan en los estados de Yucatn, Quintana Roo, Campeche, Chiapas y Tabasco, donde se les conoce como colmoyote o moyocuitl. Ocurre predominantemente en climas templados, aunque tambin puede ser encontrado en regiones montaosas. La infestacin es ms comn durante la poca de lluvias. Cuando se presenta en sitios no endmicos, su diagnstico se dificulta porque puede confundirse fcilmente con furnculos, de ah la importancia del interrogatorio dirigido a encontrar el antecedente de viajes recientes ante la presencia de este tipo de lesiones drmicas. Se pueden encontrar miasis en personas de ambos sexos y de todas las edades, pero es ms frecuente en personas de edad media y avanzada. La mortalidad de las miasis es menor a 10% y generalmente se asocia con lesiones cerebrales o en otras partes del sistema nervioso. Dentro de los factores de riesgo podemos describir los siguientes: exposicin de lceras y hemorroides, infecciones bacterianas de heridas o cavidades naturales, extremo descuido del aseo personal, tareas relacionadas con la cra de animales de campo, conductas asociadas al alcoholismo, el hbito de dormir a la intemperie, ingesta de alimentos contaminados y pacientes con funciones fsicas y/o mentales disminuidas, hospitalizados en nosocomios y que carecen de condiciones higinicas adecuadas. Otros factores de riesgo son la presencia de lesiones producidas como consecuencia del rascado en pacientes con pediculosis.1,2,8

Manifestaciones clnicas
Desde el punto de vista clnico las miasis se clasifican en: Cavitarias. El ataque de larvas tiene lugar, preferentemente, en la extremidad ceflica (senos paranasales y conducto auditivo externo). Las larvas

Imagen 3. Paciente con infestacin de larvas en regin del pezn.

abril-junio 2009

123

Ziga IR

ciente, sobre todo en las formas que afectan cabeza y cuello, dejando la sensacin de estar lleno de gusanos y dando origen a trastornos depresivos con aislamiento voluntario para evitar ser observados.11 La complicacin ms severa se ha reportado en nios menores de 5 aos con colonizacin de cuero cabelludo, en los cuales las larvas pueden atravesar el crneo parcialmente osificado y llegar al cerebro.2 Por otra parte, las miasis de rbita, odo y cavidad nasal pueden producir necrosis extensas y requieren tratamiento inmediato.10,12

Diagnstico
El diagnstico definitivo se hace al visualizar la larva, ya sea macroscpicamente o con ayuda de una biopsia. En cada paciente puede haber de 1 a 8 larvas, aunque hay reportes donde se han observado 28 larvas en un mismo paciente. La complicacin ms frecuente es la infeccin secundaria.2 A la exploracin microscpica, se encuentra un infiltrado inflamatorio de linfocitos, histiocitos y abundantes eosinfilos. Las clulas de Langerhans son predominantes en dermis y epidermis. La pared de la larva se tie intensamente con hematoxilina y eosina.1 En los exmenes de laboratorio slo se encuentra leucocitosis y eosinofilia.2 Los quistes sebceos, fornculos bacterianos, enfermedad por araazo de gato, oncocercosis, leishmaniasis y tungiasis pueden tener una apariencia clnica similar a la miasis foruncular. Ante la sospecha, una ecografa de partes blandas puede confirmar la presencia de la larva.12 Para llegar a un diagnstico de certeza se debe hallar la larva e identificarla, pero la clnica y los antecedentes epidemiolgicos son necesarios para completar la historia de miasis de un enfermo.13

uas, goma de mascar, tela adhesiva o apsitos con emplasto basado en aceite y V. officinali en el orificio de la larva,2,7,10 lo que induce la salida parcial de la misma para respirar, causando que la larva muera, lo cual facilita su extraccin manual con pinzas. En etapas tempranas (cuando la larva es pequea y no ha migrado a capas ms profundas) puede ser removida con tratamiento conservador sin problema alguno. Pero cuando la larva madura, crece y se encuentra anclada a la piel por medio de sus espinas, hace difcil su extraccin manual, por lo que la extraccin quirrgica por medio de una pequea incisin en el orificio y la extraccin de la larva con pinzas es el mejor mtodo.1 Posteriormente se retira el material utilizado, teniendo cuidado de no dejar restos de la larva. Para facilitar la remocin tambin se ha empleado la administracin tpica de solucin fenicada al 4%, ter o cloroformo (que paralizan a la larva), compresas calientes o inyectar lidocana (que anestesia y provoca presin hacia fuera). La dormectina se ha usado con eficacia en veterinaria. As mismo, se ha utilizado con buenos resultados la butazolidina. Se tienen reportes sobre el uso de crioterapia. Finalmente, se pueden manejar con excisin quirrgica convencional con buenos resultados. A veces es necesario irrigar y administrar antibiticos profilcticos. Algunos autores no recomiendan utilizar cintas adhesivas porque frecuentemente dejan fragmentos que provocan inflamacin. Al desaparecer las lesiones dejan una cicatriz puntiforme con pigmentacin residual temporal. Dentro del diagnstico diferencial debe considerarse la furunculosis y tambin el delirio de parasitosis, especialmente si el paciente no trae las larvas consigo o solamente quedan lesiones residuales.2 La administracin tpica de ivermectina al 1% en propilenglicol por dos horas ha mostrado ser un tratamiento efectivo y seguro en la miasis causada por Cochliomyia hominivorax, segn lo reportado en la literatura, que tambin reporta como efectiva la administracin sistmica de este agente, el cual puede ser administrado como otra alternativa en el tratamiento de casos extensos. La ivermectina es un antibitico macrlido semisinttico, aislado del Streptomyces avermitilis; su uso se ha documentado en animales grandes para el control de parasitosis gastrointestinal y pulmonar, as como para la infestacin por piojos y larvas de pulgas. En 1993, la ivermectina fue aceptada como un agente seguro en humanos, se ha indicado para el tratamiento de filaria, sarna, larva migrans cutnea, tungiasis, toxocariasis y pediculosis (capitis, corporis y pubis), y para erradicar Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis y Necator.14

Tratamiento
Se han descrito diversos tratamientos. Se puede dejar a su libre evolucin manejando solamente el intenso dolor y usando antibiticos tpicos para prevenir infecciones; sin embargo, el tratamiento ms aceptado es asfixiar al parsito y obligarlo a salir. En la literatura se ha reportado el manejo de la oclusin mediante el uso de resina de rbol, trozos de tocino, carne o grasa, aceite mineral, petrolato, cera, pegamento, yeso, tabaco, ceniza, insecticidas, barniz de

124

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra

Artculos de revisin

No se ha documentado hasta la fecha el uso de ivermectina por va oral en pacientes con alteraciones en la funcin heptica o renal, por lo que se ha concluido que es un medicamento seguro y que no presenta efectos adversos. La ivermectina bloquea los impulsos nerviosos del nervio terminal de los parsitos a travs de la liberacin del cido gamma aminobutrico (GABA), unindose a los receptores los cuales causan parlisis y muerte. La acetilcolina no es afectada por la ivermectina, mientras se mantenga un margen de seguridad cuando se usa a la dosis recomendada.1,15 La ivermectina por va oral se emplea a dosis de 0.2 mg/kg de peso, mientras que en aplicacin tpica en locin la dosis es de 0.4 mg/kg de peso. Se absorbe rpidamente y alcanza concentraciones teraputicas a las 4 horas. La aplicacin sobre la piel intacta se absorbe en dos horas y en minutos sobre lesiones ulcerativas. Las concentraciones plasmticas son proporcionales a la dosis administrada.14 La irrigacin con solucin de agua destilada con ter al 1% tambin es til; alternativamente se puede emplear solucin de cloroformo al 20% en vaselina lquida.16 Dependiendo del grado de desarrollo de la larva, la extraccin puede hacerse por presin manual o quirrgica, previa infiltracin anestsica con lidocana al 2%, con posterior aplicacin de soluciones antispticas locales a base de iodopovidona o perxido de hidrgeno; pomadas cicatrizantes y cremas antibiticas (mupirocina) por 5 a 7 das. Se ha obtenido buen resultado con la administracin de antibioticoReferencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

terapia oral con monohidrato de cefadroxilo a una dosis de 500 mg dos veces al da para evitar y eliminar infecciones secundarias, sobre todo en el caso de los infantes. En los pacientes de 7 a 35 aos, se ha visto que la lesin se resuelve luego de cuatro das de tratamiento.17

Resultados
Por ser una enfermedad poco estudiada en nuestro pas, no existen registros de morbi-mortalidad que permitan analizar este padecimiento, slo se encuentran estudios aislados hechos en algunos hospitales peditricos de Mxico.

Discusin
Aunque los casos de miasis cutnea no tienen la gravedad de otras enfermedades importadas (como el paludismo) es necesario su conocimiento desde el punto de vista preventivo, diagnstico y teraputico. Un rpido y correcto diagnstico permitir instaurar las medidas oportunas en cada caso y tranquilizar al paciente ya que, aunque puede ser alarmante, el cuadro clnico es habitualmente autolimitado, curando normalmente sin secuelas. Por ltimo, es importante proceder a la identificacin de las larvas extradas, lo cual permitir descartar otro tipo de miasis, como las causadas por larvas del gnero Hypoderma, con implicaciones teraputicas diferentes.

Alcal D, Ynez S. Miasis furuncular causada por Dermatobia hominis. Rev Cent Dermatol Pascua 2006;15(1):23-5. Alkorta M, Beristain X, et al. Miasis cutnea por Cordylobia anthropophaga. Rev Esp Salud Pblica 2001;75(1):23-30. Brizuela-Torns GB, Gonzlez-Brizuela CM, et al. Miasis furunculosa por dermatobia hominis, colmoyote. MEDISAN 2003;7(2):124-8. Burgos FA, Llster T. Shock sptico secundario a miasis. Arch Argent Pediatr 2001;99(3):271-2. Campos-Muoz L, Quesada-Corts A, et al. Miasis foruncular importada por Dermatobia hominis. Med Cutan Iber Lat Am 2006;34(6):306-8. Contreras-Ruiz J, Arenas-Guzmn R, Vega-Memije ME, et al. Miasis furunculoide por Dermatobia hominis. Un caso importado de Costa Rica al Distrito Federal. Gac Md Mx 2004;140(1):81-3. CruzLpez O, TamarizCruz OJ, et al. Miasis de nasofaringe, completando ciclo biolgico in vitro Bol Med Hosp Infant Mex 2005;62(2):1. De Hollanda-Ramrez AM, Silva-Rodrguez AR, Caracho G. Ivermectina en el tratamiento de la miasis humana. An Fac Cienc Md (Asuncin) 2005;38(3):62-71. Durn-Marrero K, Montenegro-Valera I, Uribe-Echeverra AI. Miasis cutnea forunculoide: un caso diagnosticado en Cuba. Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(3):1. Moissant de Romn E, Quijada J, Garca ME, Simoes D, Hermoso NK. Miasis furuncular en humanos producida por larvas de Dermatobia hominis (Diptera: Oestridae). Kasmera 2004;32(1):7-11. Shinohara EH, Martini MZ, Gomes de Oliveira H, Takahashi A. Oral myiasis treated with ivermectin: case report. Braz Dent J 2004;15(1):79-81. Shorter N, Wernighaus K, Mooney D, Graham A. Furuncular cuterebrid myiasis. J Pediatr Surg 1997;32:1511-3. Sousa ME, Medeiros CA, Hernndez CM, da Silva JC. Miasis facial asociada con carcinoma espinocelular en estado terminal. Rev Cubana Estomatol 2005;42(3):1. Valderrama R. Miasis en humanos. Iatreia 1991;4:70-79. Vasallo MF. Miasis humanas. Un problema de actualidad. Ann Real Acad Med Esp 1991;108:153-79. Villamizar JR, Sandoval GP. Miasis tica. Internet. En lnea, disponible en: http://encolombia.com/medicina/otorrino/otorrino28300-miasis.htm Consultado el 29 de enero de 2008. Visciarelli EC, Garca SH, Salomn C, et al. Un caso de miasis humana por Cochliomyia hominivorax (Dptera: Calliphoridae) asociado a pediculosis en Mendoza, Argentina. Parasitol Latinoam 2003;58:166-8.

abril-junio 2009

125