El Higado

Dr. Martn Tagle Arrospide

[1]

[2]

El hgado
Dr. Martn Tagle Arrspide

e todos los rganos o sistemas del cuerpo humano, tal vez el hgado es el que ms ha sido objeto de mitos y creencias populares. Desde la interpretacin de sntomas digestivos diversos y su atribucin a este rgano, hasta la mencin de comidas que hacen dao al hgado (en nuestro medio abundan las expresiones como zapatea el hgado clico heptico eso me , , cae mal al hgado entre otras), pasando , por un sinnmero de productos herbales e incluso de uso farmacutico (llamados hepatoprotectores), los especialistas escuchamos a diario nociones errneas acerca del hgado, sus funciones y sus supuestas dolencias. El objetivo del presente captulo es, pues, brindar al lector una visin general sobre las verdaderas funciones del hgado, cmo prevenir las enfermedades hepticas ms frecuentes, pero, sobre todo, informarlo acerca de los mitos y realidades de este fascinante rgano. Anatoma y funciones del hgado Localizado en el abdomen, en el cuadrante superior derecho y debajo de las costillas (figura 1), el hgado es el rgano ms voluminoso y pesado del cuerpo. Su superficie es lisa y su color, rojo vinoso. Por lo comn, no es fcilmente palpable por uno mismo, sino solo por el mdico. En condiciones de enfermedad, cuando puede aumentar de volumen, sobresale por debajo de las costillas del lado derecho. Contiene una serie de clulas especializadas, entre ellas las denominadas hepatocitos, que son

Caja torcica

Hgado

Figura 1. Localizacin del hgado

las responsables de llevar a cabo las numerosas y sofisticadas funciones de este noble rgano, algunas de las cuales mencionaremos aqu. Tambin existen unas clulas que tienen la funcin de formar conductos microscpicos, llamados conductillos biliares, que transportan un lquido llamado bilis, formado por los hepatocitos. Estos conductos pequeos se van uniendo entre s, formando conductos de calibre cada vez mayor, hasta conformar un conducto nico llamado coldoco, que lleva la bilis al intestino delgado para ser utilizada en la digestin de las grasas. De los conductos biliares principales se desprende un conducto pequeo llamado cstico,

[3]

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

que deriva la bilis a la vescula biliar, un rgano hueco en forma de pera que almacena, concentra y administra la bilis segn los requerimientos de la digestin (figura 2). La vescula biliar se encuentra adosada a la cara inferior del hgado y con frecuencia se ve afectada por el acmulo de clculos o piedras de tamao variable que pueden causar severos dolores, llamados clicos biliares. De ah la creencia popular que denomina clico heptico a tales dolores, cuando en realidad es la vescula biliar la que genera cuadros dolorosos y no el hgado. La bilis es un lquido formado en un 97% por agua y contiene las llamadas sales biliares. Estas importantes sustancias son fabricadas por el hgado a partir del colesterol y facilitan la accin de las enzimas pancreticas e intestinales, de manera que las grasas ingeridas en la dieta sean digeridas por dichas enzimas con mayor facilidad. Adems de este papel crucial en la digestin de las grasas, la bilis es un medio a travs del cual el hgado elimina sustancias de deshecho o txicas, como, por ejemplo, los derivados no utilizables de los medicamentos ingeridos. Dado que el rin no es

capaz de eliminar sustancias que no sean fcilmente solubles en agua (orina), el hgado las capta y las transforma qumicamente para eliminarlas en la bilis. Es decir, la bilis tiene al mismo tiempo una funcin digestiva y de detoxificacin del organismo. Adems de producir bilis, el hgado es el laboratorio bioqumico del cuerpo por excelencia. La bilirrubina, un pigmento que proviene de la destruccin de la hemoglobina de los glbulos rojos viejos (los que tienen ms de 120 das de vida), es captada por el hgado y eficientemente eliminada a travs de la bilis, dndole un caracterstico color verde-amarillento. El hgado es el rgano donde se produce el colesterol, el glucgeno (el principal almacn de glucosa, azcar que proporciona energa a todas las clulas del cuerpo) y la albmina, la protena ms importante del organismo, responsable a su vez de transportar en la sangre a muchas hormonas y medicamentos y de mantener al plasma (lquido de la sangre donde se encuentran diluidos los glbulos rojos) dentro de los vasos sanguneos. El hgado tambin juega un rol preponderante en la coagulacin mediante la produccin de unas protenas llamadas factores de coagulacin, que dependen de la vitamina K. Por ltimo, el hgado tambin tiene un rol protector o de defensa del organismo, ya que posee clulas especializadas en neutralizar algunas toxinas bacterianas que pueden filtrarse desde el intestino. Cules no son funciones del hgado El hgado no se encarga de procesar los alimentos propiamente dichos. Cuando ingerimos grasas y protenas (por ejemplo, huevo frito y carnes rojas), estos alimentos pasan por un proceso de digestin, en el

El hgado segrega la bilis y esta se almacena en la vescula biliar Bilis Vescula biliar

Figura 2. Hgado, vescula biliar

El hgado / Martn Tagle Arrspide |

que intervienen los cidos del estmago y diversas enzimas digestivas como la pepsina, la tripsina, la quimotripsina, adems de la lipasa pancretica, entre otras. Estas enzimas se encargan de degradar las molculas de grasa (accin que es facilitada por la bilis excretada por el hgado y regulada por la vescula biliar) y las protenas en sustancias muy pequeas que van a ser absorbidas por el intestino hacia la sangre de la vena porta. La vena porta lleva a los aminocidos, los cidos grasos y otras sustancias ya purificados al hgado. Una vez en el hepatocito, estos aminocidos, cidos grasos, vitaminas y diversos nutrientes son utilizados para producir nuevas protenas, colesterol, hormonas y varios compuestos vitales para el organismo. Entonces, el hgado recibe ya los elementos qumicos puros provenientes de la digestin y no interviene directamente en el proceso de la digestin, salvo por el hecho de producir constantemente la bilis. Tampoco es funcin del hgado regular el estado anmico. En nuestro medio, se suele atribuir el mal humor o personalidad colrica a alguna afeccin heptica. Trminos coloquiales como estoy haciendo bilis , me amarga el hgado o temperamento bilioso son tan metafricos como tener el corazn partido El origen de esta creen. cia popular data de la poca de Hipcrates (460-370 a. de C.), quien sostena que la salud dependa de un equilibrio entre cuatro humores (lquidos): bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema. Al romperse tal equilibrio se produca la enfermedad. Sntomas y signos de enfermedad heptica El signo (manifestacin visible o detectable en el examen clnico) ms caracterstico de la enfermedad heptica es la ictericia

o coloracin amarilla de la piel, las mucosas y los ojos. Esto se debe al aumento de la bilirrubina en la sangre, que no puede ser procesada normalmente por el hgado enfermo. Sin embargo, la ictericia tambin puede ser causada por una destruccin exagerada de glbulos rojos (producindose un exceso de bilirrubina como metabolismo de la hemoglobina). Tambin aparece en personas con hgado sano pero con alguna obstruccin del coldoco o vas biliares, sea por clculos que migraron desde la vescula o alguna estrechez o tumoracin que afecte el normal flujo de la bilis al intestino. Parte del aumento de esta bilirrubina puede pasar a la orina, producindose un caracterstico color t cargado conoci, do como coluria. En ocasiones, las heces presentan un color exageradamente plido (acolia). Cuando la enfermedad heptica es crnica, el hgado puede comenzar a dejar de producir albmina en forma eficiente, y dado que esta protena es responsable de mantener al plasma sanguneo dentro de los vasos (como se seala lneas arriba), el plasma puede escaparse de estos, causando hinchazn de pies y piernas (edema) o incluso acumularse en forma masiva en la cavidad abdominal (fenmeno conocido como ascitis). Evidentemente, cuando una persona tiene hinchazn de piernas y/o abdomen hay que considerar otras causas, aunque la enfermedad heptica es una de las principales. Asimismo, si el hgado tiene una falla en sus funciones, no se produce la cantidad suficiente de protenas de la coagulacin, lo que ocasiona moretones (equimosis), sangrado nasal o de encas con facilidad. Esto es ms dramtico cuando el paciente cirrtico presenta vrices esofgicas, que son cordones de venas que crecen deba-

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

jo de esfago por el aumento de la presin generada por la rigidez del hgado cirrtico. Estas vrices pueden romperse espontneamente y causar una hemorragia que en el 70% de los casos lleva a la muerte del paciente. Existe tambin la llamada encefalopata heptica, trastorno global de las funciones cerebrales caracterizado por exceso de sueo o inversin del patrn de sueo (insomnio de noche y somnolencia de da), irritabilidad, alteraciones del juicio, concentracin, memoria u orientacin, que se ven en personas con enfermedades hepticas agudas y crnicas severas. Por ltimo, hay manifestaciones muy inespecficas que pueden no ser reconocidas como sntomas de enfermedad heptica, como cansancio excesivo, disminucin del deseo o de la potencia sexual, falta de apetito o astenia (falta de energa). Por ltimo, y como un aspecto muy crtico, debemos sealar que la mayora de personas con enfermedades hepticas crnicas no tienen ningn sntoma y son personas aparentemente sanas. El hgado es un rgano con una enorme reserva y cuando el paciente presenta las manifestaciones arriba mencionadas, por lo general la enfermedad se encuentra en una etapa muy avanzada, y muchas veces se detecta solo porque el mdico solicita anlisis en los que se aprecia alteraciones de la funcin heptica. Cules no son sntomas de enfermedad heptica Comnmente, algunas personas presentan sensacin de boca amarga o mal aliento. Por lo general, estas molestias se deben a problemas de higiene oral o dental o a

factores dietticos (ingesta de alimentos o medicamentos que producen este efecto), y no a una enfermedad heptica. La dispepsia o digestin difcil (sntomas varios como llenura excesiva, gases, flatulencia) se debe a problemas a veces complejos de la fisiologa del estmago o el intestino, pero no a trastornos hepticos. La acidez o reflujo gastroesofgico (vinagreras) se debe a defectos de la unin entre el esfago y el estmago y el pasaje anormal de cido o contenido gstrico hacia arriba, pero no a trastornos del hgado. De igual manera, la descamacin de la piel en las manos, que en nuestro medio es muy popular suponer que es una manifestacin de enfermedad heptica, en realidad es un fenmeno puramente drmico, generalmente asociado a alergias o tensin nerviosa. Si bien la cpsula que recubre al hgado puede distenderse cuando el hgado crece y crear una incomodad, esta es ms de tipo pesadez como cuando, por ejemplo, una persona est con un cuadro de hepatitis viral. Por tanto, las enfermedades del hgado no se caracterizan por dolor tipo clico o severo. Cuando esto ocurre se debe pensar en anormalidades de la vescula, el colon, el estmago o cualquier rgano hueco de la vecindad del hgado. Cirrosis Algunas enfermedades del hgado tienen la caracterstica de convertirse en crnicas y progresivas. Como ya hemos sealado, por lo general durante mucho tiempo no hay sntomas o signos de enfermedad heptica. Cuando la persona presenta edema, ascitis, encefalopata, ictericia o trastornos en la produccin de albmina o factores de

El hgado / Martn Tagle Arrspide |

graso. Esta ltima es una de las causas ms frecuentes de enfermedad heptica crnica que pueden llevar a la cirrosis. En este captulo intentaremos brindar una orientacin acerca de los virus de la hepatitis, el consumo de alcohol y la enfermedad heptica grasa, de lejos las tres causas ms importantes de cirrosis en el mundo. Cabe destacar que la cirrosis no es igual al cncer en el hgado. Es un proceso de transformacin nodular que en algunos casos puede predisponer al paciente a un cncer llamado carcinoma hepatocelular o hepatoma. De hecho, el especialista que evala a un paciente cirrtico debe ordenar cada seis meses una ecografa y exmenes de sangre para hacer un constante despistaje de hepatoma, ya que detectado a tiempo puede curarse. Cmo se puede revisar el estado del hgado? Existen las llamadas pruebas de funcin heptica, disponibles en casi todos los laboratorios. Las transaminasas (AST y ALT) determinan el grado de destruccin o inflamacin de las clulas hepticas (hepatocitos), que va a variar segn la enfermedad. Cuanto ms altas estn las transaminasas, mayor destruccin o inflamacin de las clulas hepticas. Sin embargo, puede haber casos de elevaciones muy marcadas pero transitorias y con buen pronstico. Por otro lado, tambin existe la posibilidad de tener cirrosis heptica con transaminasas normales. La fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa, niveles de albmina, bilirrubina y el tiempo de protrombina son anlisis que nos orientan en la evaluacin del estado de la funcin heptica. Un hgado puede sufrir un proceso de inflamacin aguda con transaminasas muy

Figura 3. Hgado con cirrosis avanzada Fuente: Dr. Mikel De Uranga. En www.duranga. com

coagulacin, se debe sospechar que se ha llegado a la cirrosis avanzada, que consiste en una transformacin del hgado en un rgano duro y con formacin de ndulos en toda su superficie (figura 3). Sin embargo, una persona puede tener un hgado cirrtico y estar aparentemente sana, descubrindose la cirrosis a veces de casualidad al someterse a algn examen (tomografa, ecografa, laparoscopa para operacin de vescula, por ejemplo). Es lo que conocemos como cirrosis compensada . Pese a la asociacin conocida de la cirrosis con el abuso del alcohol, este no es la nica causa. La lista de razones por las que una persona puede llegar a la cirrosis es relativamente corta, y vamos a mencionar algunas de las ms frecuentes: hepatitis viral crnica B o C, enfermedades hepticas autoinmunes (auto-ataque del sistema inmunolgico a las clulas hepticas o de los conductillos), lesiones de las vas biliares post ciruga, trastornos congnitos del metabolismo de hierro (hemocromatosis hereditaria) o del cobre (Enfermedad de Wilson), enfermedad heptica grasa o hgado

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

elevadas, como por ejemplo una hepatitis viral tipo A, pero la funcin propiamente dicha estar conservada. Tambin se puede obtener estudios de imgenes como la ecografa abdominal, que nos dar una idea de si hay lquido en la cavidad abdominal (ascitis), o si hay tumores en el hgado. Si hay sospecha de esta ltima complicacin por ecografa, se ordena exmenes de imgenes ms sofisticados como la tomografa axial computarizada o la resonancia magntica nuclear. Las hepatitis virales Los virus son seres vivos muy primitivos que poseen una envoltura en cuyo interior existe ADN o ARN, molculas complejas que contienen toda la informacin gentica para que el virus se reproduzca. Los virus necesitan de una clula viva para poder reproducirse. Los virus que afectan principalmente al hgado (virus de la hepatitis) son designados por letras de la A a la E. Todos ellos tienen caractersticas muy peculiares que producen enfermedades con cursos y pronstico muy distintos una de otra. Comentaremos brevemente acerca de cada uno de ellos. Hepatitis A La hepatitis A es una infeccin muy comn en el mundo, ms frecuente en los pases en vas de desarrollo, donde las condiciones de salubridad son generalmente deficientes. La transmisin de este virus es por la va fecal-oral, es decir, por la ingesta de agua o de alimentos contaminados con heces. Estn en alto riesgo de contraer esta enfermedad los nios no vacunados, las personas que viajan de pases desarrollados a pases del tercer mundo, as como los hombres que tienen sexo con hombres y las personas que trabajan en contacto con

heces de nios o en instituciones de retardo mental. En la inmensa mayora de casos, la infeccin por el virus de la hepatitis A pasa desapercibida, o con sntomas mnimos que pueden confundirse con una gripe, un cuadro de infeccin intestinal leve o una fiebre que dura pocos das. Luego de esta fase, la persona queda con inmunidad de por vida. Se puede fcilmente detectar si una persona es o no susceptible de adquirir hepatitis A por medio de un anlisis de sangre que mide anticuerpos contra el virus. Otros pacientes desarrollan el cuadro tpico de hepatitis viral, caracterizado por malestar general, fiebre, orina oscura y, finalmente, color amarillo de piel y ojos (ictericia). Las transaminasas se elevan a veces a niveles muy altos (en el rango de 1000 unidades o ms, siendo lo normal hasta 40 unidades). Despus de esta etapa, el paciente suele sentirse bien y el cuadro se resuelve sin dejar secuela crnica alguna. De hecho, hasta el momento no se ha reportado ni un solo caso de hepatitis A que vaya a la cirrosis heptica. Sin embargo, algunos casos pueden demorar un poco ms que el promedio en resolverse e incluso puede haber una recada dentro de las seis a ocho semanas del inicio del cuadro, con un segundo pico de elevacin de transaminasas. Esto puede ocurrir hasta en un 20% de los casos. No existe un tratamiento especfico para esta enfermedad. El paciente guardar reposo relativo mientras se encuentre con malestar. Hoy se le permite hacer gradual y precozmente sus actividades normales cuando ya se siente bien, no siendo necesario un reposo absoluto en cama por un mes o ms. Asimismo, la dieta debe ser

El hgado / Martn Tagle Arrspide |

balanceada y no hay ninguna razn cientfica para someter al paciente a dietas con poca grasa o condimentos. La que s debe cumplirse estrictamente es la indicacin de abstinencia absoluta de alcohol por lo menos cuatro a seis meses; y est permitido el uso racional y juicioso de medicamentos sintomticos (para la fiebre, nuseas o dolor de cabeza, por ejemplo) mientras dure la fase de los sntomas iniciales. La prevencin consiste en una higiene muy cuidadosa en la manipulacin de los alimentos, sobre todo de las personas que atienden a un enfermo con hepatitis A, ya que hay un buen porcentaje de contagio dentro de la misma casa. Cuando hay un paciente con hepatitis A, las personas cercanas que no han tenido hepatitis A o no han sido vacunadas, deben chequear si tienen anticuerpos contra hepatitis A y proceder a vacunarse de inmediato. La vacuna es muy efectiva y se puede colocar a partir de los dos aos de edad. Se colocan dos dosis, con seis meses de intervalo entre una y otra. Hepatitis B La hepatitis B es una infeccin que se adquiere de tres formas: (i) por contacto con sangre o secreciones de un enfermo (tatuajes, drogadictos endovenosos que comparten agujas, transfusiones de sangre contaminada o accidentes con agujas en trabajadores de salud, por ejemplo); (ii) por contacto sexual; y (iii) de madre a nio durante el parto. No est demostrado que la hepatitis B se pueda adquirir por picaduras de insectos (como ocurre con la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, por ejemplo) ni por contaminacin con heces. El Per es uno de los pases del mundo con las ms altas tasas de infeccin por hepa-

titis B, al igual que Asia, frica, Alaska y algunos pases de Europa Oriental. Estn en riesgo de adquirir la infeccin las personas con mltiples parejas sexuales, las prostitutas, los drogadictos endovenosos, los trabajadores de salud no vacunados (dentistas, enfermeras, mdicos o paramdicos) o los residentes de las regiones mencionadas. Como ocurre con los otros virus de hepatitis, un paciente que se infecta con el virus de la hepatitis B puede no tener ningn sntoma o tener sntomas mnimos que no son reconocidos como hepatitis. Algunos pacientes pueden presentar un cuadro clnico de hepatitis viral que es indistinguible de la hepatitis A, y la nica manera de diferenciar entre uno u otro virus es por medio de anlisis especficos. Sin embargo, la mayora de pacientes infectados nunca tendrn un cuadro clnico caracterstico que los lleve a solicitar atencin mdica, y pueden ser portadores del virus por dcadas sin saberlo (portador asintomtico). Por este motivo, las personas que son portadoras del virus de hepatitis B son aparentemente sanas (antiguamente se les llamaba portadores sanos) y transmiten el virus por medio de secreciones, relaciones sexuales o de madre a nio. Muchos de estos pacientes pueden acudir al mdico porque ya tienen manifestaciones de enfermedad heptica avanzada, y presentarse con un sangrado por vrices esofgicas, ascitis, encefalopata, edemas o ictericia (vase el apartado Cirrosis). De hecho, un 3 a 5% de personas que adquieren hepatitis B pueden llegar a una cirrosis heptica. El tratamiento del paciente con infeccin aguda (recientemente adquirida) es, al igual que en el caso de la hepatitis A, el manejo de los sntomas. No hay razn para

10

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

reposos prolongados y obligados en cama si el paciente se siente bien, y su dieta debe ser balanceada, evitando el consumo de alcohol y de medicamentos que no sean estrictamente necesarios. En algunos casos de hepatitis B con infeccin crnica, el paciente no se encuentra an en etapa cirrtica y pueden utilizarse medicamentos antivirales especficos para detener el proceso y evitar una cirrosis o cncer del hgado. Aun en pacientes con hepatitis B en etapa de cirrosis confirmada se puede utilizar dichos medicamentos, que desaceleran la evolucin a la cirrosis y al cncer. En ltima instancia, si hay algunas de las manifestaciones de cirrosis mencionadas se debe considerar realizar un transplante heptico. La prevencin consiste en evitar las conductas de riesgo como las relaciones sexuales sin proteccin, la promiscuidad, la colocacin de tatuajes y el compartir agujas o utensilios (rasuradoras, cortaas o implementos de manicure o pedicure, por citar algunos ejemplos). Existe una vacuna eficaz y afortunadamente nuestro pas cuenta con ella para su aplicacin a toda la poblacin desde el nacimiento. Se colocan tres dosis, la segunda al mes de la inicial y la tercera a los seis meses. Hepatitis C La hepatitis C es una infeccin viral que en casi todos los casos pasa desapercibida cuando se contrae. Se transmite de la misma manera que la hepatitis B, con la diferencia de que la va sexual no es tan frecuente, siendo principalmente de transmisin por contacto con sangre. Este virus fue descubierto recin hacia fines de la dcada de 1980, de modo que toda persona que haya sido transfundida antes de esos aos est en riesgo de ser portadora de hepatitis C.

La transmisin de madre a nio durante el parto no es tan frecuente como con la hepatitis B, excepto si la madre es portadora adems del virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las personas con hemofilia (trastorno congnito severo de la coagulacin), en hemodilisis, los drogadictos endovenosos y los trabajadores de salud se encuentran entre los grupos de ms riesgo de adquirir esta infeccin. El paciente puede, en forma similar a lo que ocurre con la hepatitis B, estar aparentemente sano por dcadas, y el diagnstico se hace muchas veces de manera fortuita cuando acude a donar sangre, al hacerse el anlisis para una pliza de seguros o cuando tiene transaminasas mnimamente elevadas y el mdico investiga la causa. Con frecuencia, el paciente se presenta con algunas de las complicaciones de la cirrosis, es decir, cuando la enfermedad ya est muy avanzada. A veces la cirrosis es descubierta de casualidad durante un acto operatorio, cuando el paciente est aparentemente sano (cirrosis compensada). Existen variantes del virus de hepatitis C llamados genotipos que determinan el pronstico de la infeccin y sus probabilidades de respuesta al tratamiento. As, el genotipo 1a y 1b son, al mismo tiempo, los ms frecuentes, pero lamentablemente los que menos responden al tratamiento antiviral (aproximadamente solo un 40% de los pacientes con hepatitis C y genotipo 1 logran eliminar al virus luego de un ao de tratamiento). En cambio, los pacientes portadores del virus de hepatitis C con genotipo 2 3 necesitan solo seis meses de tratamiento antiviral y el 80% logran erradicar al virus. Al no existir una vacuna efectiva para la prevencin de este virus potencialmente

El hgado / Martn Tagle Arrspide |

11

letal, se recomienda evitar las prcticas de riesgo como son los tatuajes, los piercings y el uso de drogas endovenosas. Se recomienda abstinencia absoluta de alcohol, ya que se sabe que el uso incluso moderado o social de alcohol puede acelerar el progreso a la cirrosis en forma significativa. Hepatitis D El virus de la hepatitis D o Delta es el ms primitivo de los virus de las hepatitis virales. Afecta exclusivamente a los que son portadores crnicos de la hepatitis B, y tambin puede adquirirse en simultneo con esta ltima. Los factores de riesgo para dicho virus son los mismos que los mencionados para la hepatitis B. Sin embargo, el cuadro clnico de quienes son portadores de ambos virus suele ser ms agresivo, y la incidencia de cncer heptico mucho mayor. No existe tratamiento especfico ni tampoco vacuna eficaz. Se recomienda hacer el despistaje de hepatitis D a todos los portadores conocidos de hepatitis B y aconsejarlos sobre los factores de riesgo, que suelen ser los mismos que los llevaron a adquirir la hepatitis B. Hepatitis E La hepatitis E es, al igual que la hepatitis A, una infeccin de transmisin fecal-oral. Este virus es muy frecuente en India, Pakistn, China y en general en el sudeste asitico, as como en Mxico y Venezuela. En el Per an no se ha reportado un caso de hepatitis E aguda. Los sntomas de esta enfermedad son los mismos que los de cualquier hepatitis, pudiendo hacer tambin un curso sin sntoma alguno. Una particularidad que la distingue de la hepatitis A es que muchos animales silvestres pueden actuar como reservorio de este

virus, como ratas, cerdos, zorros, mapaches, entre otros. De hecho, hay evidencia de que los manipuladores de animales, los veterinarios, los zootecnistas o los trabajadores de alcantarillas pueden tener anticuerpos contra hepatitis E, seal de que estn expuestos. No existe cronicidad con este virus, sin embargo, un grupo que se encuentra en particular riesgo de muerte por hepatitis fulminante son las madres embarazadas en el ltimo trimestre, por mecanismos an no conocidos. Por este motivo, se les aconseja no viajar a zonas donde existe alta frecuencia de hepatitis E. Por el momento no se cuenta con una vacuna eficaz comercialmente disponible, aunque en los siguientes aos se espera el lanzamiento de una que ya ha pasado por fases avanzadas de experimentacin. El alcohol como causa de enfermedad heptica El riesgo de enfermedad heptica aumenta si se excede cierto nivel de consumo de alcohol, pero an en personas que lo consumen en grandes cantidades la cirrosis por alcohol es relativamente infrecuente. En general, se acepta que las mujeres que beben alcohol estn ms predispuestas a dao heptico que los hombres que beben las mismas cantidades. Esta cantidad no est establecida y vara segn el individuo, pero se acepta que cantidades mayores a 20 gramos/da de alcohol para las mujeres y 80 gramos/da para los varones son significativas. No existe una cantidad de ingesta alcohlica segura y la lnea que divide el llamado consumo socialmente aceptable y el abuso no siempre es fcil de trazar. Hay

12

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

condiciones mdicas que por su propia naturaleza o porque requieren del uso de ciertos medicamentos son mejor tratadas con la abstinencia absoluta del alcohol, para evitar interacciones que pongan en riesgo al paciente o que potencien algunos efectos secundarios de los medicamentos (caso tpico de los pacientes que toman warfarina como anticoagulante o medicamentos anticonvulsivantes). En otros casos, si un paciente tiene tendencia al abuso de alcohol o historia de alcoholismo, el mdico recomendar la misma conducta. Por ello, no es fcil establecer una cantidad de alcohol que carezca de riesgo, y si existe duda al respecto es mejor consultar con el mdico de cabecera o el especialista. Por qu algunas personas consumen grandes cantidades de alcohol y nunca tendrn problemas hepticos, mientras que otras con consumos mucho menores pueden estar en riesgo de cirrosis heptica? La respuesta parece estar en la susceptibilidad gentica de cada individuo. Existen estudios que demuestran que hay algunos genes que determinan la tolerancia al alcohol, as como marcadores genticos que predicen que un individuo determinado pueda estar en riesgo de convertirse en alcohlico. Para calcular la cantidad de gramos de alcohol que una persona ingiere, hay que tener en cuenta el grado alcohlico y el volumen de la bebida ingerida, adems de la densidad del alcohol que es de 0,8 (nmero constante), aplicndose la frmula: Gramos de alcohol = Grado alcohlico (%) x volumen en mililitros x 0,8 x 1/100 Ejemplos: Si se bebe una botella de cerveza (750 ml) de 6 grados (quiere decir 6 gramos

de alcohol por cada 100 mililitros de bebida), la cantidad de gramos ingeridos es de 6 x 750 x 0,8 x 1/100 = 36 gramos. Una botella de vino (750 ml) de 14 grados proporcionar 14 x 750 x 0,8 x 1/100 = 84 gramos El whisky, el vodka, el ron y el pisco por lo comn tienen 40% de grado alcohlico (40 gramos de alcohol por cada 100 mililitros de bebida). Si una persona toma 3 onzas de whisky (aproximadamente 100 mililitros), estara ingiriendo: 100 x 40 x 0,8 x 1/100 = 32 gramos Las personas que beben en exceso pueden presentar un cuadro de hepatitis alcohlica, caracterizado por el color amarillo de piel y mucosas (ictericia), malestar general, prdida de apetito y, muchas veces, hinchazn del abdomen (ascitis) o alteraciones de las funciones cerebrales (encefalopata). En la mayora de pacientes con hepatitis alcohlica ya existe un cuadro de cirrosis por el uso prolongado de alcohol, y la hepatitis alcohlica es el evento que marca el inicio de un cuadro ms grave. El mdico puede establecer el grado de severidad de la hepatitis alcohlica mediante anlisis de sangre. En ocasiones es necesaria la hospitalizacin, ya que un 50% de los pacientes con hepatitis alcohlica severa fallece dentro del mes de diagnosticado el cuadro. Otro problema serio relacionado con el uso de alcohol y el hgado es la interaccin con medicamentos. Algunos medicamentos utilizan las mismas vas metablicas que el alcohol dentro de las clulas hepticas. Por lo tanto, los alcohlicos son ms propensos a tener toxicidad heptica severa con la ingesta de cantidades normales de medicamentos. Esto ocurre tpicamente con la

El hgado / Martn Tagle Arrspide |

13

isoniazida (medicamento antituberculoso) y con el paracetamol o acetaminofen, para citar dos ejemplos conocidos. En general, se aconseja extremo cuidado al ingerir cualquier medicamento en personas que son consumidoras regulares de alcohol. Muchos creen que cuanto ms fino es un licor menos daino es para el hgado. Esto es totalmente falso, pues lo que cuenta es el volumen ingerido y el grado alcohlico de la bebida. Por cierto, los alcoholes adulterados, de fabricacin casera o de dudosa procedencia tienen, adems de etanol (alcohol etlico), otros alcoholes como metanol, que les confieren una mayor toxicidad. Enfermedad heptica grasa o hgado graso El sobrepeso y la obesidad son dos problemas crecientes y se consideran una epidemia mundial, sobre todo en los pases ms desarrollados. Adems del efecto daino de la obesidad sobre el sistema cardiovascular, el hgado tambin sufre un impacto directo. De la misma manera como se acumula grasa en las partes visibles del cuerpo, las clulas hepticas de casi todos los obesos se encuentran sobrecargadas de grasa. Por razones an no completamente esclarecidas, algunos de estos pacientes pueden tener un proceso inflamatorio crnico en el hgado que se llama esteatohepatitis (esteato = grasa, hepatitis = inflamacin del hgado), y un 20-25% de ellos puede evolucionar lenta y silenciosamente a una cirrosis con las manifestaciones ya mencionadas. Con mucha frecuencia estos pacientes tienen diabetes, lo que predispone an ms a hacer un cuadro de cirrosis. Est demostrado que si un paciente obeso con hgado graso es adems consumidor habitual de alcohol, su riesgo de enfermedad heptica aumenta.

El hgado graso no presenta sntomas, incluso en fase de esteatohepatitis o cirrosis. En algunos casos, los pacientes pueden tener una sensacin vaga de peso en la zona costal derecha. El diagnstico presuntivo de hgado graso se hace mediante el reconocimiento de los factores de riesgo del paciente como obesidad y/o diabetes, acompaados por lo general de elevacin de transaminasas en el anlisis de sangre. El mdico que evala al paciente con transaminasas elevadas debe hacer un descarte de otras enfermedades, sobre todo de las hepatitis virales crnicas. Una vez descartadas todas las causas comunes de transaminasas elevadas, se llega al diagnstico de hgado graso, que es la razn ms frecuente de elevacin de transaminasas en la prctica mdica. Una ecografa abdominal puede mostrar signos de hgado graso, aunque no es capaz de precisar el grado de dao del tejido heptico. Incluso pacientes con hgado graso que han llegado a la cirrosis pueden tener exmenes de imgenes que solo revelan hgado graso (ecografa, tomografa axial computarizada o resonancia magntica nuclear), y en ocasiones es necesario recurrir a la biopsia heptica, procedimiento que consiste en obtener una muestra del hgado con una aguja para estudiarla al microscopio. No existe un tratamiento para el hgado graso fuera de corregir la obesidad o el sobrepeso y controlar la diabetes, de estar presente. En algunos casos, como parte del tratamiento se estn empleando medicamentos que ayudan a optimizar la utilizacin de insulina en el cuerpo (Metformina, Rosiglitazona, Pioglitazona), siempre dentro de un programa de dieta y ejercicios supervisados por el mdico especialista. La ciruga baritrica (procedimientos quirrgi-

14

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

cos que modifican la anatoma del tracto digestivo de distintas maneras para reducir el peso) tambin ha demostrado ser til para revertir el hgado graso, incluso en casos moderadamente avanzados. Cmo cuidar el hgado? Mantener un estilo de vida saludable es clave no solo para cuidar al hgado sino todo el organismo. Conservar un peso saludable a base de una dieta balanceada y de ejercicio minimiza el riesgo de hgado graso. Asimismo, un consumo de alcohol racional (menos de 20 gramos diarios de alcohol) y no exagerado evitar el riesgo de hepatitis alcohlica y de cirrosis. Debemos tener claro nuestro estado de inmunidad para las hepatitis virales que son prevenibles con vacunacin, como las hepatitis virales A y B, mediante los anlisis de anticuerpos. Toda persona susceptible (sin anticuerpos) debe vacunarse, especialmente si pertenece a un grupo de riesgo. Mientras no se conozca el estado de inmunidad, se aconseja evitar el consumo de alimentos crudos o mal lavados (riesgo de hepatitis A), el sexo sin proteccin y la promiscuidad (riesgo de hepatitis B o C). El uso de medicamentos debe ser juicioso y controlado por el mdico, evitando en lo posible la automedicacin. Comer ocasionalmente alguna comida rica en grasas no va a causar dao alguno al hgado. Debemos desestimar aquellos consejos publicitarios orientados al consumo de algn producto hepatoprotector para esas comidas pesadas para el hgado No . existe tal situacin, lo que causa dao al

hgado no es la comida sino el estar con sobrepeso y sobre todo la obesidad. Si una persona come grasas y carbohidratos en exceso acumular peso y estar en riesgo de hgado graso, pero solo en el mediano y largo plazo. RECOMENDACIONES FINALES 1) Si bien es cierto el internet es una fuente de conocimientos moderna y vital en nuestros tiempos, en materia de salud puede ser un arma de doble filo. Nunca consulte internet por sntomas que pueda sentir. A lo nico que va a llegar es a tener ms ansiedad (por no decir pnico) que antes de su bsqueda. Es recomendable una vez que su mdico le ha hecho un diagnstico especfico como algunos de los que ilustramos en este captulo (hepatitis viral, cirrosis, hgado graso, etc.) recurrir a fuentes serias y autorizadas en internet , especialmente diseadas para pacientes como las que recomendamos a continuacin:
Asociacin Americana para el Estudio del Hgado: http://www.aasld.org/patients/Pages/default. aspx Hepatitis Viral - Red informativa http://www.hepnet.com/

2) Sea consciente que en nuestro medio existen muchas ideas errneas con respecto al hgado. Comparta la informacin que tiene en sus manos con su familia y no haga caso a los consejos de amigos y familiares que teniendo la mejor intencin pueden llevarlo a confusin.

El hgado / Martn Tagle Arrspide |

15

16

| Gua para la salud. Prevencin de enfermedades

Dr. Martn Tagle Arrspide