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REVISIN

Programas de ejercicios en tendinopatas

INTRODUCCIN
[Link] revisan los conceptos ms modernos sobre la patogenia de las tendinopatas y cmo estn cambiando el abordaje teraputico. Se analizan en detalle las bases tericas, los ensayos clnicos y los aspectos tcnicos sobre el tratamiento que actualmente se considera con mayor potencial: los programas de ejercicios activos. Se describen los protocolos de tratamiento que han demostrado su eficacia en ensayos clnicos controlados y aleatorizados en las principales tendinopatas intrnsecas: tendinitis aqulea, tendinitis patelar, tendinitis de aductores y epicondilitis. Los datos ms recientes sugieren que, adems de mejorar los sntomas clnicos a medio-largo plazo, los programas de ejercicios bien diseados pueden llegar a reestructurar y reparar, en algunos pacientes, la microarquitectura tendinosa. Palabras clave: Tendinitis. Ejercicio. Tratamiento. Epicondilitis. Rodilla del saltador.

EXERCISE PROGRAMS IN TENDINOPATHIES [Link] most modern concepts on the pathogeny of tendinopathies and how the therapeutic approach is changing are reviewed. The theoretical bases, clinical trials and technical aspects on the treatment that are presently considered to have greater potential- active exercise programs, are analyzed in detail. Treatment protocols that have demonstrated their efficacy in controlled and randomized clinical trials in the main intrinsic tendinopathies Achilles tendinitis, patellar tendinitis, adductor tendinitis and epicondylitis are described. The most recent data suggest that besides improving the clinical symptoms in the middle-long term, well-designed exercise programs may restructure and repair the tendinous microarchitecture in some patients. Key words: Tendinitis. Exercise. Therapy. Tennis elbow. Jumpers knee.

En los ltimos aos se han producido importantes avances en nuestros conocimientos sobre la patogenia y el abordaje teraputico de las tendinopatas. Durante mucho tiempo nos hemos basado en un concepto equivocado: en las tendinitis existe una inflamacin del tendn, y otro especulativo: la causa ms frecuente es una sobrecarga excesiva durante el trabajo o las actividades recreativas. Disponemos actualmente de suficientes datos para afirmar que en la mayor parte de las tendinitis no existe ningn proceso inflamatorio1,2. Recientemente Gregory revisa de forma sistematizada la bibliografa y en una publicacin de ttulo muy sugerente (Overuse- an overuse term?)3 concluye que no hay ningn trabajo que demuestre la asociacin de tendinitis con sobrecarga. A partir de este falso modelo de inflamacin-sobrecarga se han diseado los tratamientos: reposo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), infiltraciones con corticoides, ortesis, aplicacin de medios fsicos, etc. Una revisin amplia de la bibliografa nos indica que los resultados han sido bastante pobres: las infiltraciones con corticoides y los AINE son eficaces a corto plazo pero no a medio-largo plazo4-6. El resto de alternativas (medios fsicos, ortesis, electroterapia, etc.) ofrecen resultados negativos o contradictorios7-9. En resumen, el modelo inflamacin-sobrecarga, adems de falso, no ha conseguido modificar el pronstico ni el curso natural de las tendinopatas. MODELO TENDINOSIS-REPARACIN INCOMPLETA FRENTE A INFLAMACIN-SOBRECARGA En pacientes con dolor localizado a nivel tendinoso, los estudios histopatolgicos detectan alteraciones en la estructura interna del tendn que se caracterizan por un aumento de los fibroblastos, abundante colgeno desorganizado, numerosos tenocitos con diferenciacin
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Trabajo recibido el 9-V-03. Aceptado el 11-IX-03.

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miofibroblstica (clulas de reparacin tendinosa) e hiperplasia vascular10. Estos hallazgos se describen mejor con la palabra tendinosis. Un detalle importante es que no hay clulas inflamatorias!11. Estas lesiones no son la fase final de un proceso previo de tendinitis; los estudios experimentales demuestran que a las dos o tres semanas de la lesin tendinosa ya se observan zonas de tendinosis sin la presencia de clulas inflamatorias12. La fisiopatologa de las tendinopatas se resume as: ante una agresin que lesiona el tendn, ste reacciona con una respuesta vascular y fibroblstica que trata de reparar el dao (no hay respuesta aparente de las clulas del sistema inmunitario responsables de la inflamacin). Si el proceso de recuperacin no consigue su objetivo, aparecen zonas de tendinosis que facilitan la cronificacin del dolor. El origen del problema parecer ser una respuesta reparadora incompleta. Lo que desconocemos es si esto se debe a una sobrecarga excesiva (microlesiones repetidas que acaban superando la capacidad natural de reparacin), a una lesin aguda irreparable (que puede haber pasado inadvertida) o a un defecto constitucional del tendn de origen gentico (como tambin se especula actualmente)3,13. Como seala el ttulo de un editorial reciente publicado en el British Medical Journal Ya es el momento de abandonar el mito de las tendinitis14. TRATAMIENTO CONSERVADOR Ante el nuevo modelo de tendinosis con degeneracin de las clulas y la matriz e hiperplasia angiofibroblstica, sin clulas inflamatorias, la pregunta que se plantea es: podemos hacer algo para intentar que el colgeno se reestructure y madure hacia un tendn normal? Si profundizamos en la respuesta encontraremos dos alternativas que parecen razonables: 1. La primera opcin es seguir las recomendaciones de autores como Nirschl, Puddu, Stanish15-17 que, desde hace ms de 20 aos, han hablado, y siguen hablando, de los conceptos de tendinosis y desorganizacin del colgeno. Estos autores proponen aliviar inicialmente el dolor con las medidas clsicas (fro, analgsicos o AINE, ocasionalmente infiltracin con corticoides o medidas fsicas) pero a lo que dan la mxima importancia es a promover la curacin del tendn fortalecindolo mediante programas de ejercicios activos. El concepto clave para estos autores es que, debido a la integridad funcional de la unidad msculo-tendn, el ejercicio tambin influye sobre el tendn. Durante mucho tiempo este hecho fue ignorado, dando lugar a la creencia de que los tendones eran simples bandas
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inertes de tejido conectivo. En los ltimos aos se han publicado varios trabajos que demuestran que el tendn es una estructura dinmica que responde al ejercicio. Probablemente el trabajo ms importante y de mayor calidad metodolgica se publica en el ao 2002. Rosager et al18 miden, con tcnicas de resonancia magntica, el rea de seccin del tendn de Aquiles (a 3 cm de su insercin en el calcneo) y comparan a corredores aficionados con corredores habituales. Observan que el rea de seccin del tendn de Aquiles es un 22 % mayor en los que corren habitualmente. Es decir, se demuestra que, igual que se fortalece e hipertrofia el msculo con el ejercicio, tambin lo hace el tendn. 2. La segunda opcin, y que constituye actualmente un rea muy activa de investigacin19-21, es identificar los factores bioqumicos que pueden influir o ser responsables del fallo en el proceso de reparacin tendinosa y emplearlos con fines teraputicos. Se ha propuesto la utilizacin del factor transformante de crecimiento beta (una sustancia que participa en los procesos reparadores de nuestro organismo), la inyeccin de clulas madre o la terapia gentica22,23. Aunque el clnico debe estar muy atento a los avances que se producen sobre esta segunda alternativa, actualmente slo existen trabajos experimentales. La nica opcin viable para aplicar a los pacientes parece ser la primera, sobre todo porque, como veremos ms adelante, ya hay numerosos ensayos clnicos que apoyan su eficacia. PROGRAMAS DE EJERCICIOS La base del movimiento y el ejercicio es la contraccin muscular. Habitualmente tendemos a considerar la contraccin muscular como un acortamiento del msculo que ocurre cuando los filamentos de actina y miosina se deslizan unos sobre otros. Sin embargo, en muchas actividades, la longitud del msculo no cambia y, en algunos casos, puede aumentar. Estas diferencias en el comportamiento del msculo durante el ejercicio han conducido a clasificar la contraccin muscular (o el ejercicio) en isomtrico (sin cambio de longitud), concntrico (con acortamiento de fibras) y excntrico (el msculo se alarga mientras se produce la fuerza). Las contracciones excntricas son muy importantes en nuestras actividades cotidianas y deportivas y van a ser un elemento importante en los programas de ejercicios teraputicos en tendinopatas. Los ejercicios se dirigen a corregir lo que actualmente se considera el principal problema en el dolor tendinoso crnico: un tendn que no est preparado para la actividad que se le solicita.
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A continuacin se revisa el papel del ejercicio en las principales tendinopatas. Se excluye, intencionadamente, la tendinitis del manguito rotador del hombro ya que, aunque es un tema discutido, la mayor parte de los autores la considera una tendinitis extrnseca. Los ejercicios que ms se utilizan en la tendinitis del supraespinoso tienen por objetivo ampliar el espacio subacromial y evitar as el rozamiento externo sobre el tendn24, no van dirigidos especficamente a fortalecer la estructura interna del tendn. En este artculo nos vamos a centrar en las denominadas tendinitis intrnsecas donde el objetivo del ejercicio es fortalecer el tendn y reestructurar su microarquitectura. Programas de ejercicios en tendinopata aqulea Entre las modalidades de tratamiento conservador de las tendinopatas del Aquiles muchos autores han incluido los programas de ejercicios25,26. Clsicamente se han considerado un complemento de otras alternativas como reposo, medicacin y ortesis. En la fase inicial se solan recomendar sobre todo ejercicios de estiramiento combinados con limitacin de la actividad fsica y, slo cuando el dolor mejoraba, se aadan ejercicios de fortalecimiento muscular del trceps (habitualmente concntricos). A partir de los aos 80 varios autores comienzan a proponer la utilizacin de ejercicios excntricos debido a que el tendn de Aquiles est sometido a este tipo de tensin durante la carrera y el salto27. El primer trabajo que sugiere la superioridad de este tipo de ejercicios se publica en 1992. Niesen-Vertommen et al28 observan que en pacientes con tendinopata del Aquiles, de ms de 4 semanas de evolucin, un programa de ejercicios excntricos mejoraba ms rpidamente los sntomas que un programa de ejercicios concntricos. En 1998 Alfredson et al29 de la Universidad de Umea (Suecia) publican un estudio prospectivo sobre 15 atletas aficionados, con una duracin media de los sntomas de 18 meses, en los que haba fracasado el tratamiento convencional con reposo, AINE, ortesis y fisioterapia y que haban sido remitidos para valoracin quirrgica. Se les instruy para que realizaran dos sencillos ejercicios de tipo excntrico: 1. La posicin de partida es con apoyo unipodal y la rodilla extendida, apoyando todo el peso del cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar. Se desciende el taln por debajo del antepi y, finalmente, se utiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial (fig. 1). 2. Es el mismo ejercicio pero con la rodilla en ligera flexin (para estirar selectivamente el msculo sleo)
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(fig. 1B). Los ejercicios se realizaban durante 12 semanas (tres series de 15 repeticiones dos veces al da) en el domicilio (slo acudan a un control con el fisioterapeuta a las 6 semanas para comprobar que saban realizar correctamente los ejercicios). Compararon los resultados con los de un grupo control de 15 pacientes en los que se indic la ciruga. A los tres meses de iniciar el tratamiento todos los pacientes que realizaron el programa de ejercicios haban mejorado y pudieron volver a sus actividades deportivas, al mismo nivel que tenan previamente. Los pacientes intervenidos quirrgicamente slo alcanzaron el mismo nivel de actividad fsica a los 6 meses de la ciruga. Posteriormente estos autores han seguido a largo plazo a los pacientes que mejoraron con el programa de ejercicios y en todos, excepto uno, se mantuvo la mejora30. Los dos estudios ms importantes y de mayor calidad metodolgica (prospectivos, aleatorizados y con grupo control) no se publican hasta el ao 2001. En ambos estudios slo se incluyen pacientes con aquilodinia proximal (dolor y sensibilidad dolorosa en la parte media del tendn, a 2-6 cm de la insercin, a menudo con un ndulo palpable) el tipo ms habitual en deportistas. Excluyen a los pacientes con aquilodinia distal o de insercin (dolor y palpacin dolorosa en la insercin distal, a nivel del calcneo). El primero de estos estudios se realiza tambin en la Universidad de Umea31. Incluyen a 44 pacientes a los que se distribuye de forma aleatoria para realizar el programa de ejercicios excntricos previamente descrito o un programa de ejercicios concntricos. El 82 % de los que realizaron un entrenamiento excntrico volvieron al nivel deportivo previo frente al 36 % de los que siguieron un programa de ejercicios concntricos. Aunque basado en las propuestas iniciales de Curwin y Stanish32 el programa de ejercicios utilizado en la Universidad de Umea tiene algunos aspectos diferenciales importantes. Los autores recomiendan que el ejercicio se realice siempre lentamente y que la carga de trabajo debe tener la suficiente magnitud como para provocar dolor en el tendn (si no provoca dolor recomiendan incrementar el nivel de ejercicio). Curwin y Stanish proponen progresar aumentando la velocidad a la que se realiza el ejercicio e insisten en que no debe producir ningn tipo de dolor. Aunque estos autores no han realizado ensayos aleatorizados con grupo control s han publicado amplias series de pacientes tratados con excelentes resultados. El segundo ensayo clnico aleatorizado tambin lo publica un grupo sueco. Silvernagel et al33 analizan el efecto de dos programas de ejercicios realizados durante 12 semanas. Incluyen a 40 pacientes (17 casos con sntomas bilaterales), de una edad media de 45 aos (rango 19-77 aos). A un grupo se le instruy en un
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Fig. [Link] de ejercicios excntricos en tendinopata aqulea. A) Desde la posicin de partida, en apoyo unipodal con la rodilla extendida, se carga todo el peso del cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar. Se desciende el taln lentamente hasta que quede por debajo del antepi. Finalmente se utiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial. B) Se realiza el mismo ejercicio anterior pero con la rodilla en ligera flexin para contraer excntricamente, de forma selectiva, el msculo sleo.

programa con predominio de ejercicios de tipo excntrico y altas cargas de trabajo. El segundo grupo realiz una combinacin de ejercicios de estiramiento y contracciones de tipo excntrico/concntrico de la musculatura regional. Ambos grupos mejoraron sintomticamente pero, en el seguimiento realizado al ao, ms pacientes del grupo con ejercicios excntricos estaban satisfechos, se consideraban totalmente recuperados y no tenan dolor durante la actividad fsica. En el grupo de ejercicios de predominio excntrico se permita el dolor durante el ejercicio siempre que no superara la puntuacin de 5/10 en una escala analgica visual y que el dolor disminuyera claramente al finalizar el entrenamiento. No se permita que el dolor y la rigidez en el tendn de Aquiles fueran aumentando. En el otro grupo se indic evitar el dolor, su aparicin obligaba a disminuir la intensidad del ejercicio.

Programa de ejercicios en tendinitis de aductores Clsicamente se ha recomendado reposo y aplicacin de fro en la fase aguda. Cuando el dolor mejoraba se aadan ejercicios para recuperar la fuerza, flexibilidad y resistencia34. En casos de dolor persistente la seleccin del tratamiento no era sencilla. En 1999 se publica un ensayo clnico aleatorizado y prospectivo de alta calidad metodolgica 35. En l se compara el resultado de dos tipos de tratamiento en 68 deportistas (la mayor parte futbolistas) con dolor inguinal de origen en los aductores. Un grupo realiz tratamiento con modalidades pasivas (lser, masaje de friccin transverso y TENS) y ejercicios de estiramiento. El otro grupo sigui un programa activo de ejercicios especficos para mejorar la fuerza y coordinacin de los msculos que actan a nivel de la pelvis (con especial nfasis en los aductores) evitando los estiramientos. Los pacientes acudan en grupo y a das alternos a un centro de tratamiento donde realizaban un programa de ejercicios especficos
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TABLA 1. Tendinitis patelar. Progresin en la actividad Peso/mano (kg) Progresin Inicio Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Peso corporal (45-60 kg) 0 2,3 4,5 6,8 9,1 Peso corporal (61-75 kg) 0 2,3 4,5 9,1 14,0 Peso corporal (76-90 kg) 0 4,5 4,5 14,0 18,0 Nivel de actividad Reposo modificado Carrera suave, das alternos Velocidad media Velocidad tres cuartos Velocidad completa, carrera diaria

Del artculo del autor Mariano Flrez. Programa de ejercicios excntricos en tendinitis patelar. Protocolo de progresin: se incrementa de forma progresiva la intensidad del ejercicio descrito en la figura 2, colocando pesos en ambas manos. Se establecen tres categoras segn el peso corporal y 4 niveles. Cuando se consigue realizar adecuadamente un nivel se progresa al siguiente. Tambin se va incrementando progresivamente el nivel de actividad.

supervisados por el fisioterapeuta. Se les enseaban adems ejercicios para que realizaran por su cuenta los das que no acudan a tratamiento. Las primeras semanas se les permita montar en bicicleta si no les provocaba dolor. A partir de las 6 semanas se autorizaba la carrera sobre superficie lisa. La mayor parte de los pacientes que realizaron ejercicios de fortalecimiento muscular sin estiramiento volvieron a su actividad deportiva habitual sin ningn tipo de dolor en la regin inguinal (23 de 34), pero slo lo consigui una pequea fraccin (4 de 34) del grupo cuyo tratamiento consista en la aplicacin de modalidades pasivas de fisioterapia combinado con estiramientos. El nmero medio de das que acudieron a tratamiento de fisioterapia fue similar en ambos grupos: 15 en el grupo de ejercicios activos y 14 en los que realizaron fisioterapia pasiva. Programa de ejercicios en tendinitis patelar (rodilla del saltador) Los programas de fortalecimiento muscular se consideran actualmente el elemento clave en el tratamiento de estas tendinopatas 36. En los aos 80 Stanish y Curwin proponen un programa de ejercicios excntricos durante 6-8 semanas, con el que observan un alivio completo de los sntomas en un tercio de los casos y mejora parcial en los dos tercios restantes32. En esta misma dcada se publican dos ensayos clnicos, de mala calidad metodolgica, que describan una mejora en el dolor 37 y en la fuerza muscular38 utilizando un programa similar al descrito por Stanish y Curwin. En 1992 Karlsson et al39 publican excelentes resultados en el 70 % de 81 pacientes con un protocolo de rehabilitacin que combinaba ejercicios de fortalecimiento muscular concntrico y excntrico. El nico ensayo clnico prospectivo, aleatorizado y controlado no se publica hasta el ao 200140. Compara
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un programa de ejercicios excntricos con cargas progresivas durante 12 semanas con un programa de fortalecimiento muscular concntrico estndar (elevacin del miembro inferior recto e isotnicos de isquiotibiales en decbito prono colocando pesos en el tobillo de forma progresiva). La mayor parte de los pacientes mejoraron, pero especialmente los que realizaron el programa de ejercicios excntricos: 9 de 10 volvieron a su actividad deportiva habitual frente a 6 de 9 en el programa de ejercicios concntricos. Programa de ejercicios excntricos La base del programa es someter al tendn del cudriceps a una tensin progresiva en posicin de alargamiento. El ejercicio bsico consiste en flexionar las rodillas, partiendo de la posicin inicial en bipedestacin, y descender rpidamente hasta que los muslos estn casi paralelos al suelo en semiacuclillamiento. Se establecen 4 niveles de intensidad de los ejercicios que varan segn el peso corporal (tabla 1). Los ejercicios se realizan una vez al da, 5 das a la semana. Cuando son capaces de realizar tres series de 20 acuclillamientos fcilmente, se progresa al siguiente nivel. La carga de trabajo se incrementa realizando el movimiento con pesos progresivos en ambas manos (fig. 2). Se les recomienda aplicarse fro al finalizar el entrenamiento y se les advierte que es normal notar algo de dolor durante la realizacin de los ejercicios. En cuanto los sntomas mejoran se aade un programa de carreras (inicialmente a das alternos y baja velocidad) en el que se aumenta progresivamente el ritmo y la duracin. En deportistas profesionales el tratamiento debe progresar aadiendo ejercicios especficos del deporte a realizar y se debe supervisar y controlar todo el proceso de vuelta a la competicin36.

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Fig. [Link] de ejercicios excntricos en tendinopata patelar. A) Posicin de partida: bipedestacin con las rodillas rectas. Se desciende lentamente hasta que los muslos estn casi paralelos al suelo (semiacuclillamiento). Finalmente hay que incorporarse hasta volver a la posicin inicial. B) Para incrementar la carga y progresar en intensidad se realiza el mismo ejercicio pero con pesos colocados en ambas manos.

Programas de ejercicios en epicondilitis Aunque algunas publicaciones aisladas mencionan los programas de ejercicios activos como tratamiento nico de la epicondilitis, habitualmente los ejercicios de fortalecimiento muscular slo se recomendaban cuando el dolor se haba controlado con otras medidas (medicacin, medios fsicos, infiltracin, etc.) y su objetivo principal era preparar al paciente para reanudar su actividad laboral o deportiva. Con el ejercicio se pretenda recuperar una musculatura que se haba debilitado por un largo proceso de inactividad secundario al dolor. En la fase aguda slo se indicaban ejercicios pasivos de estiramiento, realizados suavemente y siempre evitando provocar dolor41. En los ltimos aos se han producido importantes avances. Se han publicado al menos tres ensayos clnicos aleatorizados con grupo control en los que se utiliza el ejercicio como la modalidad principal de tratamiento. El primer ensayo clnico de calidad metodolgica se publica en 1996. Pienamk et al42, del departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario de Oulu (Finlandia), comparan un grupo de 20 pacientes que realizaron un programa de ejercicios de fortalecimiento muscular, durante 6 a 8 semanas (estructurado en 4 fases de dificultad progresiva), con 19 pacientes a los que se aplic ultrasonido (frecuencia de 1 Mhz,
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modalidad pulsante 1:5, intensidad 0,3-0,7 w/cm2, 10-15 minutos a das alternos durante 6-8 semanas). Al finalizar el tratamiento observaron una mejora clara, y estadsticamente significativa, en el nivel de dolor en el grupo que realiz el programa de ejercicios activo. Adems los pacientes que realizaron ejercicios tenan ms fuerza y volvieron antes a su trabajo. Posteriormente estos autores reevalan a los mismos pacientes a largo plazo (36 meses) y observan una disminucin en el nivel de dolor, en las consultas mdicas y de fisioterapia en el grupo que realiz ejercicios respecto al que se aplic ultrasonido43. Ms adelante, en el ao 2001, Svernlv y Adolfsson del Hospital Universitario de Linkping (Suecia) publican otro ensayo clnico aleatorizado44 en el que comparan un programa de ejercicios excntrico (basado en una adaptacin del propuesto previamente por Curwin y Stanish) con otro programa de ejercicios de estiramiento basado en tcnicas de contraccin-relajacin siguiendo el modelo de facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP) y segn un protocolo propuesto previamente por Slveborn45. Globalmente la mayor parte de los pacientes mejoraron (el 86 %) pero el 71 % de los que realizaron ejercicios excntricos se consideraban completamente recuperados frente a slo el 39 % del grupo que realiz ejercicios de estiramiento. Posteriormente aplicaron el
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Fig. [Link] de ejercicios en epicondilitis. Consta de 4 ejercicios: A) autoestiramiento de los flexores dorsales de la mueca; B) autoestiramiento de los flexores palmares de la mueca; C) fortalecimiento de los flexores palmares de mueca mediante bandas elsticas de resistencias progresivas, y D) fortalecimiento de los flexores dorsales de la mueca mediante bandas elsticas de resistencias progresivas.

programa de ejercicios excntricos a 129 pacientes que siguieron a largo plazo: el 96 % mejoraron. No observaron relacin entre el resultado final y la duracin de los sntomas: los pacientes con sntomas de ms de un ao de evolucin mejoraban de forma
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similar que aqullos con perodos sintomticos ms cortos. En el tercer ensayo clnico, publicado tambin en el ao 200146, y realizado por el Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Clnica Mayo (Estados Unidos), slo se incluyeron pacientes en fase
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aguda (menos de 4 semanas de evolucin). A todos se les instruy para realizar un sencillo programa de 4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores de mueca y fortalecimiento de estos grupos musculares con bandas elsticas de resistencias progresivas) (fig. 3). Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada en dos grupos: a uno se les infiltraba con corticoide (1 ml-6 mg de betametasona) y anestsico local (5 ml de bupivacaina al 0,25 %) y al grupo control slo con anestsico local. Ambos grupos mostraron una importante mejora, sin diferencias significativas entre ellos, a las 4 semanas. Adems, en las siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6 meses) los sntomas seguan disminuyendo. Los autores atribuyen una evolucin tan favorable al programa de ejercicios y no observaron ningn beneficio adicional asociando una infiltracin local. El clnico prctico que desea incorporar los programas de ejercicios en el tratamiento habitual de sus pacientes con epicondilitis, adems de los programas descritos en los ensayos clnicos ya mencionados, debe considerar otras dos alternativas: la propuesta de Stanish et al y la de Nirschl y Kraushaar47,48. Stanish, uno de los autores con ms renombre en el campo de las tendinopatas, ha publicado grandes series de pacientes con buenos resultados y, adems de ser uno de los pioneros, su protocolo de tratamiento ha servido de base a la mayor parte de los programas actuales. En la ltima edicin de su libro Tendinitis: its etiology and management47, publicado en el ao 2000, describe en detalle su programa basado en ejercicios de tipo excntrico. Tampoco se debe pasar por alto el programa de ejercicios propuesto por Nirschl y Kraushaar 48, probablemente los autores ms reconocidos a nivel mundial en epicondilitis. El programa que proponen estos autores, tambin muy sencillo y diseado para que el paciente lo pueda realizar de forma domiciliaria una vez instruido, combina ejercicios de estiramiento, concntricos y excntricos utilizando como resistencias pesos y bandas elsticas. PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO Cada vez tenemos ms datos y todos apuntan en la misma direccin. Los programas de ejercicios activos bien diseados mejoran significativamente a los pacientes con tendinopatas y los resultados se mantienen a medio-largo plazo. Quedan por definir, con ms precisin, qu aspectos son los que ms influyen en su eficacia y qu variables hay que seleccionar: modalidad de ejercicio, nmero de repeticiones, tipo de resistencias, etc.

Pero hemos evitado, hasta ahora, la pregunta fundamental: realmente los programas de ejercicios permiten la reestructuracin del colgeno y la curacin del tendn? Aqu hay que destacar los hallazgos de Croisier et al49 del Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital Universitario Sort Tilmanen de Lieja (Blgica) publicados en el ao 2001. Estos autores trataron a un grupo de pacientes con tendinopatas (n = 34) mediante ejercicios isocinticos excntricos con excelentes resultados clnicos. Hicieron un control ecogrfico antes y despus del tratamiento y vieron que las reas de tendinosis mejoraban en el 85 % y se normalizaban en el 45 %! En conclusin, an no tenemos una respuesta definitiva (hay que esperar a que se publiquen ms trabajos de calidad que confirmen los resultados ya mencionados) pero algo s parece claro: cada vez estamos ms cerca.

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FLREZ GARCA MT, ET AL. PROGRAMAS DE EJERCICIOS EN TENDINOPATAS

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Correspondencia: Mariano Toms Flrez Garca C/ Portugal n. 3 Portal 2-1. D 28224 Pozuelo de Alarcn. Madrid Correo electrnico: mflorez@[Link]

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