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LIQUIDO
PERITONEAL
(LIQUIDO DE ASCITIS)
PERITONEO. Membrana serosa que recubre el abdomen y sirve de envoltura y sostén a
la mayor parte de las vísceras abdominales.
Estructura y desarrollo
El peritoneo se estructura en dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está
adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos
situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina
cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml)
que permite a ambas capas deslizarse entre sí.
La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el
mesenterio, una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
A medida que el embrión se desarrolla, los diferentes órganos crecen en la cavidad,
partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser
envueltos por una capa de peritoneo y los vasos sanguíneos en formación que se alimentan
de esta pared son envueltos por la parte del peritoneo que formará el mesenterio.
Anatomía del peritoneo
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Las dos secciones del peritoneo humano son el omentum (gastrocólico) mayor y el
omentum (gastrohepático) menor, conteniendo ambas un doble pliegue de peritoneo y una
cavidad (la bolsa omental o cavidad peritoneal menor). El omentum menor está adherido a
la curva inferior del duodeno e hígado. El omentum mayor cuelga de la curva interior del
estómago y se curva hacia arriba por delante de los [intestino]s para luego volver a curvarse
en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho está solapado por delante
del intestino como un delantal y sirve como capa aislante y protectora.
Las estructuras del abdomen están clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales,
dependiendo de si están o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio.
Estructuras intraperitoneales
• Estómago
• Hígado
• Porción superior del duodeno
• Yeyuno
• Íleon
• apéndice
• Bazo
• Colon transversal
• Colon sigmoide
En las mujeres:
• Útero
• Trompas de falopio
Peritonitis es la inflamación aguda o crónica de la membrana del peritoneo. Esta
inflamación puede ser por bacterias (bacteriana) o bien secundaria a un traumatismo directo
en la zona del abdomen, por acción de los jugos gástricos, sales biliares.
En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolores abdominales, náuseas y
vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y sed. El abdomen se vuelve muy sensible.
Las peritonis crónicas se deben a una evolución de las agudas si no se han curado bien, pero
no suele ser lo normal. Lo más normal es que se originen como consecuencia de otras
enfermedades crónicas y administración de fármacos de forma continuada.
La peritonitis, puede provocar una deshidratación en el enfermo y provocar falla orgánica
múltiple, o multisistémica, lo cual puede llevar incluso a la muerte.
Los líquidos normalmente son trabajados en varias áreas del laboratorio, y un error muy
común es no proporcionar suficiente cantidad de la muestra para un adecuado análisis.
La diferencia entre un líquido no infectado y aquel con peritonitis bacteriana, está dado por
el recuento de g.blancos de 122/mm3 versus 2686/mm3.El recuento diferencial de PMN
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proporciona mayor sensibilidad; su confiabilidad se aumenta con el PH (bajo en
peritonitis,< 7.35).
Los niveles de creatinina diferencian entre la colección peritoneal de una punción
hemorrágica. El ácido láctico puede estar aumentado en infecciones y procesos malignos
TOMA DE MUESTRA
• Mediante paracentesis
Características Representativas Del líquido Peritoneal (ascítico)
Causa. Aspecto. Proteínas. Cociente pH No No de Otras
de hematíes leucocitos
albúmin
a*
Cirrosis Rosado <2.5 > 1.1 Igual al pH Bajo < 250 -
sanguíneo (endotelial)
Insuficiencia Rosado <o> 2.5 > 1.1 Igual al pH Bajo < 1000 -
cardiaca variable sanguíneo (mesotelial-
congestiva mononuclear
)
Síndrome Rosado < 2.5 < 1.1 Igual al pH Bajo < 250 -
nefrótico sanguíneo (mesotelial)
Peritonitis Rosado > 2.5 < 1.1 Por lo Bajo > 250 (PMN) Cultivo
bacteriana menos 0.1 de cepa
espontánea inferior al de
sanguíneo gram
Peritonitis Turbio > 2.5 < 1.1 Por lo Bajo > 10000 Cultivo
bacteriana purulento menos 0.1 de cepa
secundaria o quiloso inferior al gram
sanguíneo
Peritonitis Claro, > o < 2.5 < 1.1 Por lo Habitualme > 1000 +AFB
tuberculosa sanguinole menos 0.1 nte bajo
nto o inferior al
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quiloso sanguíneo
Pancreatitis Turbio Con frecuencia < 1.1 Por lo Posiblemen Variable Aument
> 2.5 menos 0.1 te alto o de
inferior al amilasa
sanguíneo
Carcinomato Rosado Con <1.1 Por lo Frecuente > 1000 Citologí
sis sanguinol frecuencia > menos 0.1 mente alto a
peritoneal ento, 2.5 inferior al positiva
mucoso o sanguíneo
quiloso
* Cociente de albúmina suero/líquido ascítico (Cuadro según friedman y
Castell).
Método
• Conteo manual de células con recuento diferencial con preparados manuales o por
citocentrífuga.
• Para los análisis químicos existen métodos espectrofotométricos y
cromatográficos.
• Para los cultivos, se requiere una muestra estéril, y generalmente son ordenados
cultivos para gérmenes aerobios, anaerobios, mycobacterias y hongos.
Recolección
• Recolectar la muestra en un frasco estéril tapa rosca y un tubo tapa lila pediátrico.
Preparación
• Preparación aséptica para la aspiración.
Almacenamiento
• Enviar la muestra al laboratorio entre 20-25oC.
Contraindicaciones
• Muestra coagulada o congelada.
Valores de referencia
1. Color: amarillo pálido
2. Aspecto: claro
3. Recuento Celular: <500/mm3, <25% de PMN, < 100.000 eritrocitos/mm3
UTILIDAD CLINICA:
• Evaluar efusiones; diagnóstico de trasudado versus exudado.
• Los trasudados son líquidos de color amarillo, claros y no coagulan.
• Los exudados varían de opacos a purulentos, contienen fibrina y pueden coagular
(por lo que necesitan heparina).
• Las principales causas de trasudados incluyen falla cardiaca, cirrosis hepatica y
sindromes nefróticos.
• Los exudados son causados por varios tipos de infecciones incluyendo tuberculósis,
abscesos, neoplasia, estados de artritis reumatoidea, pancreatitis, embolización o
infarto pulmonar, traumas o lupus eritematoso sistémico.
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• Cuando hay aumento de Polimorfo nucleares neutrófilos, hay relación con procesos
infecciosos bacterianos o inflamatorios como en casos de peritonitis.
EXAMEN FISICO
COLOR Y VOLUMEN
• Es claro, de color amarillo pálido y de escasa cantidad inferior a 50 ml.
INTERPRETACIÓN CLINICA:
UN LÍQUIDO TEÑIDO DE SANGRE:
• Debe distinguirse de una punción traumática.
LÍQUIDO OPACO O TURBIO:
• Puede deberse a una pancreatitis
• Estrangulación o infarto intestinal
• Perforación intestinal tras un traumatismo o infección bacteriana espontánea.
LÍQUIDO LECHOSO
• Puede ser debido a un derrame quiloso o seudoquiloso.
• Los derrames quilosos verdaderos puede ser causados por una lesión o un
bloqueo de del conducto torácico, debido a un linfoma, carcinoma, tuberculosis,
infección parasitaria.
LIQUIDO VERDOSO
• Contaminación biliar
Causa Aspecto
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Cirrosis Rosado
Insuficiencia cardíaca Rosado
Síndrome nefrótico Rosado
Peritonitis bacteriana Turbio, purulento o quiloso
espontánea
Peritonitis bacteriana Turbio, purulento o quilosos
secundaria
Peritonitis tuberculosa Claro, sanguinoliento o quilosos
Pancreatitis Turbio
Carcinomamatosis Rosado sanguinoliento,mucoso o
peritoneal quilosos
EXAMEN QUÍMICO
PROTEÍNAS: la concentración es relativamente baja.
Diagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea y la perforación intestinal
(>10 g/l perforación intestinal)
GLUCOSA
• Poco útil para el diagnóstico
La Concentración de glucosa es similar a la del suero
Excepciones:
• Peritonitis bacteriana espontánea:
• Glucosa en liquido ascitico ↓
• Perforación intestinal: glucosa ↓↓ (<50 mg/dl)
TRIGLICÉRIDOS: > 110mg /dl
Ascitis quilosa
• Deben ser diferenciadas de las ascitis pseudoquilosas (TGs bajos)
COLESTEROL: > 45 mg/dl y fibronectina >10 mg/dl → Ascitis maligna (S= 90% y
E=82%)
AMILASA
• Se va encontrar elevada en un 90% de los casos por pancreatitis, traumatismo
pancreático o seudoquiste pancreático.
FOSFATASA ALCALINA:
• Esta elevada al doble en relación a la concentración serica
AMONIACO
• Un aumento de amoníaco en el líquido ( al doble que en plasma ) en la úlcera
péptica perforada, en la apendicitis perforada y en la estrangulación del intestino
delgado y grueso.
CREATININA Y UREA
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• Puede observarse un aumento de la creatinina y de la urea en líquido ascítico en
caso de rotura de la vejiga urinaria y de extravasación de orina a la cavidad
peritoneal.
GRADIENTE DE ALBÚMINA (SAAG)
SAAG= concentración albúmina en suero – Concentración albúmina en líquido ascitico
Estudio Inicial
Si SCCA ≥ 11 g/l → Hipertensión portal (90%)
Gradiente de albúmina alto
• Causa más frecuente: cirrosis
Si SCCA ≤ 11 g/l → Descarta Hipertensión portal (90%)
Gradiente de albúmina bajo
• Causa más frecuente: carcinomatosis peritoneal
El SAAG puede estar falsamente disminuido:
– Si la Albúmina sérica es < 11 g/l
– Pacientes en shock
– Hiperglobulinemia (> 50 g/l)
SGGA puede estar falsamente elevado:
– Ascitis quilosa (los lípidos interfieren con la prueba de la albúmina)SAAG × (2.1 + 0.208
× Cglobsconcentración de globulinas)
INMUNOLOGIA
Marcadores tumorales
Colesterol: >45 mg/dl
Fibronectina >10 mg/dl (S= 90% y E= 82%)
• CEA:> 2.5 mg/dl (S= 45% y E= 100%)
EXAMEN
MICROSCÓPICO
RECUENTO CELULAR
• Durante la diuresis, el recuento leucocitario puede aumentar desde 300 / µ l
hasta más de 1,000 / µ l.
• La diuresis también puede producir cambios en el gradiente albúmina serica
líquido seroso.
INTERPRETACIÓN CLINICA:
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La eosinófilia es líquido peritoneal no es frecuente aunque se ha llegado a asociar con
insuficiencia cardiaca congestiva, diálisis peritoneal crónica, vasculitis y rotura de quiste
hidatídico.
Eritrocitos
• Sugiere acontecimiento traumático, proceso maligno.
• Debe conocerse si se deben a parecentesis traumática
• Contaje se realiza en cámara y, si estimamos que es superior al límite de
detección del contador automático podrá ser analizado en el mismo.
Leucocitos y porcentaje diferencial
• Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrófilos > 50% :
diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana espontánea
• Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3 : ascitis
eosinofílica
• Concentración aumentada de linfocitos (> 200 mm3 ):peritonitis crónica, p.
tuberculosa y carcinomatosis peritoneal
CITOLOGIA
Citopatología del líquido peritoneal
Carcinoma de ovario
Placa con formaciones seudopapilares, superposición celular y nucleolos prominentes,
correspondiente a un cistoadenocarcinoma seroso. (40X).
Carcinoma de endométrio.
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Placas de células glandulares densas, con núcleos hipercromáticos y marcada atipia. En la
periferia se observa una disposición en empalizada conservada.
• Mesotelioma.
En un fondo hemático se observa un grupo celular con tendencia a la disposición
bidimensional. Los citoplasmas son finos y dejan espacios claros entre sí (efecto
ventana). La atipia nuclear no es exagerada.
• Carcinoma de trompa.
Extensión sucia con detritus en la que se observan leucocitos polimorfonucleares,
linfocitos, macrófagos espumosos y grupo denso de células glandulares atípicas,
algunas conservando citoplasma cilíndrico.
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Líquido ascítico:
células mesoteliales reactivas
Líquido ascítico:
adenocarcinoma
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Líquido ascítico:
Linfocitos y células plasmáticas
EXAMEN
MICROBIOLOGICO
En la Peritonitis bacteriana espontánea la sensibilidad de la tinción de gram es de 25 a
50%.
• Los cultivos de líquido ascítico son positivos alrededor del 90%.
• En la peritonitis tuberculosa, la sensibilidad de la tinción ácido alcohol resistente
es del 20 al 30 % y la de cultivo es de 50 al 70 %
Peritonitis Bacteriana Espontánea o primaria
Peritonitis Bacteriana Secundaria
• Está relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo ruptura
del apéndice...)
• Flora mixta aerobia y anaerobia
ELABORO: Q.C Willians Sánchez Rodríguez 11
REFERENCIAS:
Balcells, G., A., La clínica y el laboratorio, 18ª Edición, Editorial Masson, México, 2001.
Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill
Interamericana, México.
Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson,
México
McKenzie, B.S., Hematología clínica, 2ª Edición, 2000, Editorial manual moderno, México.
Tierney,.M.L Diagnostico clínico y tratamiento, 41ª Edición,2006, Editorial el Manual
Moderno, México.
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