TROMBOCITOPENIA

ALLEN M. GOORIN

La trombkitopenia se define como un recuenta plaquetario de menos de 150.000/ml de san re tanto en 10s recitn nacidos a ttrmino como en 10s prematuros. La duraci6n f e la vida de las plaquetas en 10s neonatos es de 8-9 dias, como en las personas mayores. I. Enfoque general del diagn6stico de la trombocito nia (fig. 20-1). A. Historia materna. Puede existir una historia %trombocitopenia, ernpleo de firmacos o infecci6n. B. Recien nacido. El nitio puede parecer sano o enfermo. Pueden observarse petequias o grandes hematomas, hepatosplenomegalia, ictericia. y anomalias Eongtnitas. C. Trabajo de laboratorio. 1. Debe efectuarse en la madre un recuento pla uetario y una tipificaci6n de plaquetas (si el recuento es normal. 2. El niiio necesita: a. Hemograma completo. b. Recuento plaquetario. c. Tiempo de protrombina (TP). d. Tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
11. Enfoque general del tratamiento de la tmmbocitopenia.

A. Transfusi6n de p l a ~ u e t a s neonato. al 1. 1ndicaci6n. Hemorra~ia inferior a " clinica o recuento ~laauetario 20.000/ml. 2. Fuente. Se utiliza un donante a1 azar, except0 en el recitn nacido afecto de trombocitopenia isoinmune, caso en que se em lean las plaquetas de la madre o plaquetas de un donante con PI P, negativo conocido. 3. Cantidad. Una unidad de plaquetad3 kg aumenta el recuento plaquetario en 50.000-100.000/ml, a menos que exista destrucci6n periftrica de las plaquetas. 4. Frecuencia. La vida media normal es de 4-5 dias; si es mhs breve existe un consumo incrementado de plaquetas. 5. Via. Nunca adniinistrar las plaquetas a travks de una via arterial o ak higado porque puede produche una trombosis. Las plaquetas se administran intravenosamente a travts de una via erifkrica. 6. Deben irradiarse t&s l i s transfusiones plaquetarlas cfebido a la presencia de leucocitos en las transfusiones de plaquetas (cap. 21). B. Tratamiento esteroideo en 10s recitn nacidos sangrantes. La prednisona, 2 mglkgldia, puede reducir la hemorragia mediante mecanismos no definidos hasta el momento. C. En una situaci6n de emergencia se utiliza sangre fresca total para la exanguinotransfusi6n.

- .

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Prohiemas neonatales
Recl6n nacldo enfermo Recuento plaquetarlo

Reci6n nacldo sano Recuento plaquetarlo

Plaquetas maternas Infeccl6n [sin CIDI Hlperesplenlsmo Inflltraci6n medular Entarocolitls necrotizante Sepsis
~ i ~ ~

CID

Trombocltopenla neonatal isolnmune Fdrmacos neonatales ~ i ~

Acldosls Agresl6n por el frlo hepBtlca

PTI materna
~ ~ ~

FBrmacos maternoa
l l l ~ ~

G~~~~ enfermedad

Fig. 20-1. Estado clinico en la trombocitopenia neonatal con sintomas que determinan un rbido diagn6stico diferencial. TP = tiempo de protrombina; l T P = tiemv de tromboplastina parcial; CD = coagulaci6n intravascular diseminada; P I = prirpura trombocitopbnica inmune; f = increI T mentado; 4 = disminuido.
111. Trombocitopenia con supervivencia plaquetaria disminuida (1, 2). A. Trombocitopenia inmune. En la trombocitopenia autoinmune, se for-

man anticuereos contra el antigen0 de las plaquetas maternas. En la trombocitopenia isoinmune, 10s anticuerpos se forman contra el antigeno de las plaquetas del reciCn nacido. Los recientes avances en 10s anticuerpos antiplaquetarios directos e indirectos han ayudado a diferenciar 10s dos sindromes (11, 15) (tabla 20-1). 1. Plirpura trombocitop6nica inmune materna (-1). a. Cuadro clinico. El niAo parece sano, per0 presenta petequias, hematomas, hemorragia y bajo recuento plaquetario. La rnadre padece trombocitopenia o una historia de PTI en el pasado. b. Fisiopatologia. La madre produce anticuerpos inmunoglobulina G (IgG), que reaccionan contra el qantigeno public or^ encontrado en todas las plaquetas (es decir, las suyas y las del nifio). c. Tratamiento. (1) Cedrea. El problema de culndo practicar la cesarea en las madres con una PTI conocida, es controvertido (2, 8, 11). La mortalidad materna por ceslrea en algunos centros es la misma que la producida por partos vaginales (5). Deben evaluarse 10s siguientes criterios a la luz de la morbilidad o mortalidad local por ceslrea. Puede haber poca correlaci6n entre 10s recuentos plaquetarios maternos y fetales. Se practica la ceslrea si la Tabla 20-1. Interpretaclh de loa anticuerpos antiplaquetarios sobre las plaquetas maternas (directs) o en su suero (indlrecta) P~eba 10s de anticuerpos antiplaquetariw
Directa

lndirecta

Sindrorne inmune

+ -

Auto y a veces isoanticuerpos Autoanticuerpos lsoanticuerpos

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(2)

(3)

(4)

(5)

madre tiene menos de 100.000 plaquetas, si se trata con corticoides o si se ha sometido a una esplenectomia. La cesarea no se practica si el recuento plaquetario de cuero cabelludo fetal es superior a 75.000-100.000/ml, y si el parto esti progresando con normalidad (17). Corticoides. Una publicaci6n reciente (10) demostr6 un increment0 de 3,6 veces en el recuento plaquetario neonatal tras la administracihn de corticoides a madres afectas de PTI con anticuerpos antiplaquetarios positivos. La prednisona, 10-20 mg diarios, se ad mini st^-6 durante 1014 dias antes del parto (10). Este estudio debe ser confirmado antes de que la administraci6n se convierta en practica rutinaria. Dado que el tratamiento materno con prednisona tiene pocos efectos fetales, cualquier efecto debe residir en el sistema inmune materno. La hidrocortisona, la betametasona o la dexametasona administrada a la madre tendrin efectos fetales directos. Anticuerpos antiplaquetarios. Se dice que la concentraci6n de anticuerpos antiplaquetarios maternos circulantes (prueba indirecta, tabla 20-1) esti correlacionada tanto con la presencia como con la extensi6n de la trombocitopenia neonatal (2). Esto debe sep confirmado por otros investigadores antes de que las decisiones con res ecto a la cesirea se basen en la concentraci6n materna l e anticuerpos antiplaquetarios circulantes. El tratamiento de 10s reciCn nacidos gravemente afectados incluye la prednisona, 2 m Ikgldia, la transfusi6n de plaquetas y, posiblemente, f a exanguinotranshsi6n (sec. 11.). Resultado. La mayoria de las publicaciones con respecto a1 resultado de 10s hijos de madre afecta de PTI son anilisis retrospectivos y pueden exagerar el problema. En un reciente estudio prospectivo (11) se public6 que murieron 5 de 99 concevtos en 95 gestaciones, aunque todas las muertes ocurrikron intraukinamente entre las 18 y 28 semanas de gestation. De 10s recidn nacidos vivos, el 51 % presentaron~rombocitopenia,per0 solamente 6 de 10s 94 recidn nacidos presentaron una hemorragia importante
1,

2 Puede observarse la destruccion inmune de las plaquetas inducida . por farmacos si la madre o el neonato reciben quinina, quinidina, digoxina, clorotiacida, derivados sulfonamidicos, fenilbutazona o Icido paraaminosalicilico. La lista de 10s farrnacos que causan este problema esta creciendo (6). El mecanismo de la destruccion inmune inducida por Mrmacos es similar a1 de la destruccion autoinmune. 3 La trombocitopenia neonatal asociada a un lupus sistemico en la . madre es similar a la destrucci6n autoinmune. 4. La trombocitopenia isoinmune neonatal involucra anticuerpos plaauetarios de avarici6n natural, usualmencontra 10s antfgenos te el antigen0 PIA'. a. Cuadro clinico. El nifio parece sano, per0 presenta petequias. equimosis, hemorragia un bajo recuento plaquetario. La madre tiene un recuento praquetario normal; puede ser su primera gestaci6n o tener una historia de una gestacibn previamente afectada. Puede existir una historia de trombocitopenia isoinmune en 10s hijos de las hermanas de la madre. b. Fisiopatolo La. En L mayoria de 10s casos, la madre es PIA'nea gativo y el k,to es PIA'positivo; 98 % de las personas tienen ant i g e n ~ positivo. El anticuerpo IgG de la madre, que se diPIA' rige contra un locus PIA',recubre las plaquetas del niiio. Las plaquetas recubiertas son destruidas en el sistema reticuloen-

11 1 1 .

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Problemas neonatales

dotelial del reciCn nacido. Hemos visto dos muertes fetales con hemorragia asociada a trombocitopenia fetal isoinmune. c. Tratamlento. Si el problema se conoce prenatalmente, el parto es por cesarea. (1) Cedrea. Utilizando como uia 10s recuentos plaquetarios de cuero cabelludo fetal, a$nus centros perrniten el parto vaginal a ninos con recuentos plaquetarios superiores a 75.000-100.000/ml. (2) Transfusi6n. Se recogen plaquetas de la madre 24 horas antes del parto. Si el nifio tiene un recuento plaquetario de menos de 20.000 6 si el nifio muestra cualquier signo de hemorragia o rezumamiento, se transfunden las plaquetas de la madre (PIA1 negativo) a1 nino. El suero de la madre tendra anticuerpos PIA' positivo, que potencialmente pueden reaccionar con las plaquetas del neonato hasta 6 semanas; el em leo de plaquetas maternas lavadas resuspendidas en pLsma evitarh esta complicaci6n. Si existe una emergencia secundaria a hemorra ia en el neonato y no se han recogido previamente las p aquetas de la madre, pueden utilizarse o bien la sangre total de la madre o bien pla uetas de un donante PIA'negativo previamente tipificajo. Pueden emplearse plaquetas a1 azar si existe una importante hemorragia y no se dis one de ne plaquetas PIA1 ativo. Para evitar la podbilidafde que el recikn nacido fesarrolle una enfermedad de tms lante frente a1 hu6sped (TFH), deben irradiarse 10s proSuctos sanguineos. Si esto no es posible, el empleo de las plaquetas de la madre minimizara la posibilidad de desarrollo de una enfermedad TFH. (3) La prednisona, 2 mgkgldia, se administra usualmente a neonatos con recuentos plaquetarios bajos continuos o hemorragia continuada. (4) .Deben tipificarse las plaquetas de las hermanas de las madres PIA1 negativo para anticiparse a 10s problemas. Si positivo, esta indison PIA'negativo y sus esposos son PIA1 cada la planificaci6n anticipatoria. B. Consumo rifkrico de pla uetas. I. C o a g u ~ c i 6 n intnvasc& dlseminada (CID) (cap. 18). a. Cuadro clinico. El recitn nacido aparece enfermo, trombocitopenia, TP prolongado y TTP prolongado. geno esta disminuido, y 10s productos de degradacion, aumentados. b. Tratamtento. (1) Debe tratarse la alteracibn subyacente (p. ej., sepsis, acidosis, hipoxia, hipotermia). Debe administrarse vitamina K, reemplazandose 10s factores de la coagulaci6n y las plaquetas. (2) Se practica la exanguinotransfusibn con sangre fresca total en la hemorragia activa que no responde a repetidas transfusiones lasmaticas y plaquetarias. 2. Hemangioma gigante efndrome de Kasabach-Merritt) (4). a. Cuadro clinico. El niiio parece sano y tiene un gran hemangioma y trombocitopenia. b. El tratamiento comprende la transfusi6n de plaquetas, factores de la coagulacibn y prednisona. La ma oria de 10s hemangiomas involucionan a 10s 1-2 afios de e d a 2 de forma que debe intentarse el tratamiento mbdico. A veces es necesario el abordaje quinirgico del hemangioma. 3. Enterocolitis necrotizante. a. Cuadro clinico: trombocitopenia + enterocolitis necrotizante. b. Tratamiento. Se trata la alteraci6n subyacente, adrninistrando transfusiones plaquetarias segun sea necesario (9).

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C. ~ g r e s i 6 n t6xic.a directa a las plaquetas. 1. La sepsis puede ser de origen bacteriano o virico. El tratamiento involucra la terapeutica de la alteration subyacente; es necesaria la transfusi6n de plaquetas si existe hemorragia. a. La trombocitopenia es inespecifica como deteccion precoz de , la sepsis en 10s neonatos. b. La trombocitopenia ha sido descrita como indicacibn de factor de alto riesgo asociado a una hemorragia, morbilidad, y mortalidad incrementadas (1 3). c. Existen pruebas de que un mecanismo inmune puede estar involucrado en la trombocitopenia de la sepsis neonatal (20). 2. Lesi6n por firrmacos. Se han implicado las tiacidas, la tolbutainida, la hidralacina y la aspirina. El tratamiento implica la retirada del fhrmaco agresor; es necesaria la transfusi6n de plaquetas cuando hay hemorragia. Debe evitarse la ingesti6n materna de aspirina durante la gestaci6n. Si la ingestion ha tenido lugar en la ultima semana antes del parto, el 90 % de 10s neonatos presentaran tendencias hemorragicas (19). El empleo materno de la aspirina se ha asociado a un peso medio a1 nacimiento reducido del pequefio, prolongacibn de la gestation y del parto, ma or perdida sanguinea en el parto y ma or mortalidad perinatal .&). D. ~ i p e r e s ~ & n i s m o . 1. Cuadro clinico. El niiio presenta esplenomegalia y trombocitopenia; puede existir o no anemia hemolitica. La alteration se asocia a hepatitis congenita, infecci6n virica congenita, y trombosis de la vena porta. 2. Tratamiento. Se trata la alteration subvacente. Se administra una transfusion de plaquetas si existe hemoiragia. La esplenectomia se practica solamente como ultimo recurso frente a una hemorragia incontrolable. E. La supervivencia plaquetaria acortada familiar proviene de problemas intrinsecos de las plaquetas. La producci6n tambien puede ser anormal. 1. El sindrome de Wiskott-Aldrich se manifiesta por la presencia de plaquetas pequefias anormales. 2. Anomalia de May-Hegglin. El recien nacido presenta plaquetas i gantes, grotescas con cuerpos de Doehle, una supervivencia pfa: uetaria anormal y tambikn una produccion de plaquetas altera3a. 3. Sindrome de Bernard-Soulier. Existen plaquetas grandes con arracimamientos de grhnulos que parecen nucleos.
IV. Trombocitopenia con supervivencia plaquetaria normal y producci6n plaquetaria disminuida. .A. Agresi6n t6xica a 10s megacariocitos. 1. Infecciones bacterianas o virlcas. 2. Lesi6n inducida por fhrmacos. B. Trombocitovenias connknitas. 1. ~ i n d r o m e t r o r n h c i t ~ ~ e n con ausencia de radios (7). de ia 2. Trombocitopenias familiares. 3. Anemia de ~ a n c o n i . 4. Aplasia medular, que puede ser aislada o general. C. Infiltraci6n medular. 1. Leucemia neonatal (rara). 2. Neuroblastoma congknito. 3. Enfermedad por dep6sito.
V. Trombocitownia asociada a eritroblastosis fetal. El mecanismo ~osible-

mente puedi involucrar el atrapamiento de las plaquetas en el hi&do y el bazo, la anoxia con coag.ulaci6n intravascular secundaria o 10s anticueruos antiplaquetarios asociaaos.

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Problemas neonatales

VI. Trombocitopenia tras exanguinotransfusi6n u otca transfusi6n. La sangre de mAs de 24 horas despuks de la extracci6n tiene pocas plaquetas viables.
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1 Buchanan, G. [Link] Diseases. In D. G. Nathan and F. A. Oski (eds.), . Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia: Saunders, 1981. [Link], D. B.N. Engl. J. Med. 306:826,1982. [Link], E Obstet. Gynecol. 58575,1981. . [Link], [Link]. Acad. Dermatol. 8504,1983. [Link], [Link]. J. Obstet. Gynecol. 139:969,1980. [Link], [Link]. 12:71,1974. [Link], J.G. Medicine (Baltimore) 48:411,1969. [Link], R.I. N. Engl. J. Med. 305:951,1981. 9 Hutter, J. J.J. Pediatr. 88:1026,1976. . [Link], [Link]. J. Med. 305:936,1981. [Link], [Link]. Intern. Med. 99:796,1983. [Link], J. G. N. Engl. J. Med. 302:1401,1980. [Link], P [Link]. 97:791,1980., . [Link], H.D. Clin. Pediatr. (Phila.) 20:402,1981. [Link], S. [Link] Clin. Proc. 57:778,1982. [Link], F. A.,and Naiman, J. L. Hematologic Problems in the Newborn (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1982. [Link], [Link]. J. Obstet. Gynecol. 136:495,1980. [Link], W. Acta Paediatr. Acad. Sci. Hung. 23:349,1982. [Link], M.J.N. Engl. J. Med. 307:909,1982. [Link], D.Y J. Pediatr. 98:449,1981. .