CIRROSIS HEPATICA

 CIRROSIS Es una entidad anátomo-clínica

expresada por una desorganización difusa de la
estructura hepática normal por nódulos
regenerativos que están rodeados de tejido fibroso.
Básicamente ocurren tres alteraciones:
1.- Necrosis.
2.- Nódulos de regeneración y
3.- Fibrosis.
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 Los nódulos son placas de células hepáticas con dos a
cuatro células de espesor y vénulas distribuidas de
manera dispersa. Las alteraciones histológicas en la
cirrosis afectan generalmente a todo el hígado. La
fibrosis extensa, incluso con nódulos en regeneración
(es decir, cirróticos), es generalmente irreversible; no
así en la fibrosis de animales de experimentación. En
humanos la lesión cirrótica es permanente; la
regeneración nodular es un intento de reparación.
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 Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, la cual incluye

formación de nódulos y cicatrización suficiente
para causar un deterioro de la función hepática. La
transformación nodular parcial o hiperplasia
regenerativa nodular (es decir, nódulos sin fibrosis)
y la fibrosis hepática congénita (es decir, fibrosis
generalizada sin nódulos regenerativos) no son
verdaderas cirrosis.
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 Incidencia y etiologías: En el mundo occidental, la
cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte
en pacientes con edades de 45 a 65 años (luego las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer); la
mayoría de los casos son secundarios al abuso
crónico del alcohol. En muchas partes de Asia y
África la cirrosis resultante de la hepatitis B
crónica es una importante causa de muerte.
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 La etiología de la cirrosis es similar a la de la fibrosis:
infección, toxinas, respuesta inmunitaria alterada,
obstrucción biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C
y otras formas de hepatitis crónica (resultantes de
hepatitis activa crónica autoinmunitaria, así como de
ciertos fármacos) conducen a cirrosis. Causas
metabólicas son la hemocromatosis, la enfermedad de
Wilson, la deficiencia de a1-antitripsina, la galactosemia
y la tirosinosis congénita. Incluso la diabetes mellitus se
ha asociado con el desarrollo de cirrosis.
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 Pueden conducir a cirrosis la obstrucción biliar
prolongada (cirrosis biliar secundaria), la
obstrucción del retorno venoso (síndrome de Budd-
Chiari) y la malnutrición. La cirrosis de etiología
desconocida, denominada criptogénica, se
diagnostica con menor frecuencia a medida que se
dispone de diagnósticos más específicos (hepatitis
crónica por el virus de la hepatitis C). Hoy se sabe
que muchas de las criptogenéticas obedecen a una
esteatohepatitis no alcohólica (NASH).
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 Fisiopatogenia La cirrosis es el estadío final de muchas
formas de lesión hepática caracterizadas inicialmente
por necrosis y fibrosis. La progresión de la fibrosis a
cirrosis y la morfología de la cirrosis dependen de la
extensión de la lesión, la presencia de un daño
continuado y la respuesta del hígado a la agresión. La
cirrosis tiene relación no tanto con los agentes lesivos
como con la clase de lesión y la respuesta del hígado a
ella.
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El hígado puede lesionarse en forma aguda y grave (como

en la necrosis submasiva con hepatitis), moderadamente a
lo largo de meses o años (como en la obstrucción del
tracto biliar y en la hepatitis activa crónica) o
escasamente pero de manera continua (como en el abuso
del alcohol). Las citocinas y los factores de proliferación
hepática (el factor de crecimiento epidérmico) se
presumen responsables de la respuesta a la lesión: fibrosis
más nódulos regenerativos.
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 En el proceso de reparación se forman nuevos vasos en
el interior de la vaina fibrosa que rodea a los nódulos
supervivientes de células hepáticas; estos "puentes"
conectan la arteria hepática y la vena porta a las
vénulas hepáticas, restableciendo la vía circulatoria
intrahepática. Estos vasos de interconexión reciben
sangre de los sinusoides y proporcionan un drenaje de
un volumen relativamente bajo y de presión alta que es
menos eficiente que el normal y conduce a un aumento
de la presión portal (hipertensión portal).
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 El flujo sanguíneo desordenado hacia los nódulos y la
compresión de las vénulas hepáticas por los nódulos en
regeneración favorecen el desarrollo de hipertensión
portal.
 La cirrosis no es estática; sus rasgos dependen de la
actividad y del estadio de la enfermedad. La
clasificación morfológica de la cirrosis contribuye poco
a revelar su causa.
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    Clasificación anátomopatológica:
 Cirrosis micronodular se caracteriza por nódulos
uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y
bandas regulares de tejido conjuntivo. Los nódulos
carecen típicamente de la organización portal; las
vénulas hepáticas terminales (centrales) y los tractos
portales son difíciles de identificar. Es la cirrosis
atrófica de Laennec.
 Cirrosis macronodular se caracteriza por nódulos de
tamaño variable (3 mm a 5 cm de diámetro) y tienen
algo de la estructura lobulillar normal (tractos
portales, vénulas hepáticas terminales). Es la cirrosis
posthepatítica.
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 Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los
nódulos grandes. El colapso de la arquitectura hepática
normal está sugerido por la concentración de tractos
portales dentro de las cicatrices fibrosas.
 Cirrosis mixta (cirrosis septal incompleta) combina
elementos de las cirrosis micronodular y macronodu-
lar. La regeneración en la cirrosis micronodular puede
conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis
mixta. La conversión de una cirrosis micronodular en
macronodular puede durar 2 años.
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 Síntomas y signos La cirrosis produce algunos rasgos
peculiares de la causa (como en el prurito en la cirrosis
biliar primaria) y complicaciones importantes:
hipertensión portal con hemorragia de las varices,
ascitis o insuficiencia hepática que conducen a
insuficiencia renal y coma.
 Muchos pacientes con cirrosis están asintomáticos
durante años. Otros presentan debilidad generalizada,
anorexia, malestar y pérdida de peso. En caso de
obstrucción al flujo biliar, destacan la ictericia, el
prurito y los xantelasmas.
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 La malnutrición es común, secundaria a la anorexia
con ingesta escasa, malabsorción de grasas y
deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los
efectos de la menor excreción de sales biliares. En la
hepatopatía relacionada con el alcohol, la insuficiencia
pancreática puede ser un factor más importante. Una
presentación más dramática es la hemorragia GI
superior masiva por varices esofágicas secundarias a la
hipertensión portal. La presentación inicial puede ser
en ocasiones la de una insuficiencia hepática con ascitis
o encefalopatía portosistémica.
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 Es típico un hígado palpable, firme y con un borde ro-
mo, pero el hígado es a veces pequeño y difícil de palpar.
Los nódulos regenerativos sólo son palpables algunas
veces. Puede haber ascitis con hipertensión portal,
esplenomegalia y circulación venosa colateral. Otros
signos clínicos pueden sugerir hepatopatía crónica,
particularmente en alcohólicos, pero ninguno es
específico: atrofia muscular, eritema palmar,
contracturas de Dupuytren, arañas vasculares (<10
pueden ser normales), ginecomastia, aumento de tamaño
de la glándula parótida, desaparición del vello axilar,
atrofia testicular y neuropatía periférica.
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 Complicaciones Muchas complicaciones graves de la

cirrosis son secundarias a la hipertensión portal porque
lleva al desarrollo de un flujo colateral desde el sistema
venoso portal hacia la circulación sistémica. La
hipertensión portal se asocia a esplenomegalia y por
consiguiente a hiperesplenismo; el desarrollo de vasos
colaterales que revisten el esófago y el estómago produce
varices. Las varices esofágicas, y con menor frecuencia
las gástricas, son particularmente propensas a
hemorragia, que a menudo es masiva.
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 Otra complicación es la hipoxemia con reducción de la
saturación de O2 arterial, secundaria a cortocircuitos
shunts intrapulmonares, desacoplamiento de la
ventilación-perfusión y reducción de la capacidad de
difusión del O2. Además, pueden aparecer ictericia,
ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía hepática por
la hipertensión portal, el cortocircuito portosistémico,
otros trastornos circulatorios y el deterioro de la
función metabólica del hígado. Por último, un
carcinoma hepatocelular complica frecuentemente la
cirrosis asociada a la hepatitis crónica por los virus B y
C, la hemocromatosis y enfermedades por depósito de
glucógeno de larga duración.
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 Diagnóstico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la
función hepática pueden estar normales en la cirrosis.
La disminución de la albúmina sérica y un tiempo de
protrombina prolongado reflejan directamente el
deterioro de la función hepática. Las globulinas séricas
aumentan en muchas formas de hepatopatía crónica.
Las transaminasas suelen estar moderadamente
elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina puede estar
normal o elevada, particularmente en la obstrucción
biliar. La bilirrubina suele ser normal.
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 La anemia es bastante frecuente y suele ser
normocítica, pero puede ser microcítica e hipocrómica
por la hemorragia GI crónica, macrocítica por la
deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemolítica
por el hiperesplenismo. El alcohol inhibe directamente
la médula ósea. El hiperesplenismo lleva también a
leucopenia y trombocitopenia.
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 Las gammagrafías isotópicas con azufre coloidal y
tecnecio 99m muestran una captación hepática
irregular y un aumento de captación en el bazo y la
médula ósea. La eco-grafía puede revelar anomalías de
la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de
hipertensión portal: dilatación u obstrucción de la vena
porta o las venas esplénicas y la presencia de varices
esofágicas. La ecografía Doppler puede demostrar el
flujo sanguíneo portal. La TC evalúa mejor el tamaño
y la textura del hígado y, en la hemocromatosis, la
densidad. La endoscopia es óptima para diagnosticar
las varices esofágicas.
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 Pronóstico y tratamiento El pronóstico de los pacientes

con cirrosis es difícil de estimar, debido a que el
trastorno tiene numerosas causas. En general, el
pronóstico es malo si existen complicaciones importantes
(hematemesis, ascitis, encefalopatía hepática). El
trasplante de hígado en pacientes con cirrosis avanzada
ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos
pacientes.
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 El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo:
eliminación de los agentes tóxicos, atención a la nutri-
ción (incluido el suplemento vitamínico) y tratamiento
de las complicaciones a medida que surgen. Los trata-
mientos específicos que se concentran en la alteración
de la producción de colágeno están en curso de evalua-
ción: los corticosteroides reducen los niveles de ARNm
del procolágeno y tienen acción antiinflamatoria, la
penicilamina interfiere en la formación de enlaces
cruzados del colágeno y la colchicina inhibe la
polimerización de los microtúbulos de colágeno.
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 Los corticosteroides y la penicilamina son probable-
mente demasiado tóxicos para su empleo crónico, y la
eficacia de la colchicina en la reducción de la
acumulación de colágeno está en discusión. Fármacos
más recientes como el interferón g, análogos del 2-
oxuglutarato, análogos de las prostaglandinas parecen
prometedores para la reducción de la producción de
colágeno con mínima toxicidad. Otros fármacos
antiinflamatorios como la azatioprina tienen algún
beneficio, particularmente en la lesión hepática
mediada por la inmunidad. Ninguno de ellos ha
cosechado éxito suficiente como para ser reconocido
para un uso de rutina en ninguna forma de cirrosis.
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 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Enfermedad de
etiología desconocida caracterizada por colestasis
crónica y por una destrucción progresiva de los
conductos biliares intrahepáticos.
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 Patogenia Se han definido cuatro estadios de evolución
típicos. El estadio I es la lesión ductal biliar florida con
placas inflamatorias y destrucción de tabiques y
conductos biliares interlobulillares. Pueden
encontrarse granulomas. Sigue el estadio II, de
proliferación ductular: los tractos portales están
distorsionados, la inflamación se disemina hacia el
parénquima, los conductos biliares proliferan
intensamente y aparece la fibrosis periportal. Continúa
el estadio III, de cicatrización, con menor proliferación
de conductos biliares y menor inflamación.
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 Las bandas fibrosas unen los tractos portales y se
hacen evidentes la colestasis en la zona 1 y los cuerpos
de Mallory. El estadio IV es una cirrosis firme y
regular, intensamente teñida por la bilis, con nódulos
regenerativos difíciles de distinguir de otros procesos
cirróticos en ausencia de granulomas y de las lesiones
patognomónicas de los conductos biliares. Los
problemas de esta clasificación en estadios histológicos
residen en que existe una considerable superposición,
sobre todo entre los estadios II y III, y en que el estadio
puede no ser representativo del estado clínico (como en
un paciente en el estadio III puede estar asintomático).
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 Síntomas y signos Aunque la cirrosis biliar primaria
(CBP) puede afectar a ambos sexos y a un amplio
margen de edades, >90% de los casos suceden en
mujeres entre 35 y 70 años. Suele presentarse de una
manera insidiosa. Alrededor de un 50% de los
pacientes están asintomáticos en la presentación, con
anomalías que se detectan durante análisis bioquímicos
de rutina. El prurito, la fatiga inespecífica o ambos son
los síntomas iniciales en >50% de los pacientes y
pueden preceder a otros síntomas durante meses o
años.
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 Alrededor del 50% presentan un hígado agrandado,
firme y no doloroso; un 25%, esplenomegalia; cerca de
15%, xantomas cutáneos (xantelasma), y un 10%, hi-
perpigmentación. Ictericia está presente en un 20% de
los pacientes y tiende a aparecer en otros con el tiempo.
Otras formas posibles de presentación son los dedos en
"palillo de tambor", la enfermedad ósea metabólica (es
decir, la osteoporosis), la neuropatía periférica, la
acidosis tubular renal y la esteatorrea (por la colestasis
y la insuficiencia secretora pancreática). Luego pueden
apare-cer los rasgos y complicaciones de la cirrosis. La
CBP suele estar asociada con trastornos autoinmunes
(AR, esclerodermia, complejo de Sicca, tiroiditis
autoinmune).
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 Datos de laboratorio Los hallazgos tempranos

consisten en una colestasis en la cual la fosfatasa
alcalina y la g-glutamiltranspeptidasa están
desproporcionadamente elevadas en el suero con
respecto a la bilirrubina y a las aminotransferasas. De
hecho, la bilirrubina suele ser normal al principio de la
evolución de la enfermedad. El colesterol y las
lipoproteínas en el suero suelen estar aumentados. La
albúmina es normal al principio de la enfermedad.
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 Las globulinas suelen aumentar, sobre todo la

IgM sérica, que está característicamente muy
alta. Los anticuerpos antimitocondriales contra
un componente de la membrana mitocondrial
interna (el 95% de los pacientes) son
importantes para el diagnóstico, pero también
pueden encontrarse en algunos pacientes con
hepatitis activa crónica "autoinmune".
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 Diagnóstico y pronóstico En el diagnóstico diferencial

se incluyen la obstrucción biliar extrahepática, la
hepatitis crónica activa, la colangitis esclerosante
primaria y la colestasis inducida por fármacos. Es
preciso descartar inicialmente una obstrucción biliar
extrahepática potencialmente curable. La ecografía es
imprescindible y a veces la CPRE. La biopsia hepática
puede ser diagnóstica, pero a menudo resulta
inespecífica. Excepcionalmente es indispensable una
laparotomía diagnóstica.
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 La evolución de la CBP es progresiva pero variable.

Puede no menoscabar la calidad de vida durante
muchos años. Los pacientes que están asintomáticos en
el momento de la presentación tienden a desarrollar
síntomas a lo largo de 2 a 7 años. La progresión lenta
sugiere una supervivencia prolongada. Algunos
pacientes tienen síntomas mínimos durante 10 a 15
años. Otros empeoran en 3 a 5 años. Una bilirrubina
sérica en aumento, asociada a trastornos
autoinmunitarios y alteraciones histológicas avanzadas,
indica un mal pronóstico.
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 Con una bilirrubina >6 mg/dl (100 mmol/l), la
supervivencia es <2 años. El pronóstico es
desafortunado si desaparece el prurito, los
xantomas regresan y cae el colesterol sérico. Los
acontecimientos terminales son similares a los
de otras formas de cirrosis: hipertensión portal
y varices esofágicas, ascitis, insuficiencia
hepatorrenal e insuficiencia hepática.
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 Tratamiento No hay tratamiento específico. Se
puede controlar el prurito con colestiramina, 6
a 12 g/d v.o. en dosis fraccionadas. La
osteoporosis es difícil de tratar: estrógenos
escasa utilidad. Esteatorrea necesitar Ca++ y
vitaminas A, D y K para prevenir su deficiencia.
Las complicaciones de la CBP se tratan como en
otras formas de cirrosis. Los corticosteroides se
evitan ya que empeoran osteoporosis.
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 En ensayos clínicos se usaron inmunosupresores, pero

no han mejorado la calidad ni la expectativa de vida.
Colchina, 0,6 mg 2/d, disminuye la fibrosis y puede
tener un cierto efecto. El ácido ursodesoxicólico, 10
mg/kg/d, mejora los datos bioquímicos hepáticos,
aumenta la supervivencia y retrasa el trasplante
hepático. La CBP es una de las mejores indicaciones
para el trasplante. Los resultados son excelentes.
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 DEFICIT DE a1-ANTITRIPSINA a1-antitripsina: gluco-
proteína producida por el hígado, proporciona la mayor
parte de la capacidad del suero para inhibir las enzimas
proteolíticas como la tripsina. La a1-antitripsina está
presente en saliva, el líquido duodenal, las secreciones
pulmonares, las lágrimas, las secreciones nasales y el
LCR. El gen para la a1-antitripsina está en el
cromosoma 14. Hay más de 70 alelos. pueden dar lugar a
niveles normales, reducidos o nulos de este inhibidor de
las proteasas (Pi). El fenotípo PiZZ es el más grave.
Marcada tendencia al enfisema panacinar del adulto y
pueden desarrollar una hepatopatía grave.
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 Se desconoce cuál es la base de la lesión hepática en la

combinación PiZZ. La hepatopatía sólo se presenta
cuando la a1-antitripsina se acumula en los hepatocitos.
Puede tener relación con material retenido análogo a la
a1-antitripsina, en realidad proteína ZZ polimerizada.
Lo más probable es que se produzca por una acción
desinhibida de las proteasas, sobre todo de las
elastasas, que producen la destrucción celular.
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 En la deficiencia de a1-antitripsina, la acción no

antagonizada de las proteasas tiene como blanco el
pulmón. Cuanto más baja es la a1-antitripsina sérica,
más probable es que se desarrolle enfisema,
particularmente en presencia de factores
ambientales, como el fumar. Los síntomas
pulmonares tienden a aparecer en los pacientes hacia
la edad de 30 años.
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 Síntomas y diagnóstico La deficiencia de a1-antitripsina
puede presentarse en forma de hepatopatía en los
niños, de enfisema en los adultos jóvenes o de cirrosis
en los ancianos. Muchos pacientes presentan rasgos de
colestasis y hepatitis en los primeros meses de vida.
Unos pocos mueren, pero la mayoría sobreviven,
padeciendo una hepatomegalia residual al final de la
infancia que evoluciona a cirrosis y sus secuelas en la
edad adulta joven.
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 La mayoría de los pacientes con PiZZ desarrollan con el
tiempo una hepatopatía o tienen síntomas de ella. La
hepatitis neonatal es la presentación más precoz de
deficiencia de a1-antitripsina PiZZ. Hasta un 25%
desarrollan cirrosis e hipertensión portal antes de los 12
años, el 25% mueren de sus complicaciones hacia los 20
años de edad; un 25% tienen fibrosis hepática y
disfunción hepática mínima y viven hasta la edad adulta;
finalmente, un 25% no muestran pruebas de enfermedad
progresiva. No está clara cuál es la perspectiva en los que
tienen la combinación PiZZ, pero sin hepatitis neonatal.
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 La deficiencia de a1-antitripsina del adulto, aunque
infrecuente, conduce a enfisema pulmonar crónico (en
un 60% de los casos) y a cirrosis (en un 12%). Estas dos
patologías no suelen coexistir. La cirrosis sintomática
puede progresar desde un estado micronodular a uno
macronodular y complicarse finalmente por el
desarrollo de un carcinoma hepatocelular. Los pacientes
que presentan hepatopatía por primera vez en la edad
adulta suelen tener un antecedente de ictericia neonatal.
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 Son característicos un nivel bajo de globulinas y sobre

todo un nivel reducido de a1-antitripsina (al 10% del
normal). El diagnóstico se confirma al encontrar en las
tinciones con hematoxilina y eosina de las muestras de
biopsia hepática glóbulos eosinófilos. Estos glóbulos
son también PAS-positivos.
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 Los neonatos con colestasis pueden tener una lesión

hepatocelular sin una notable participación de
infiltrados de células inflamatorias, fibrosis portal con
proliferación o hipoplasia ductal. La cirrosis es un
hallazgo tardío. El diagnóstico prenatal de la
deficiencia de a1-antitripsina resulta de la detección del
alelo Z en células obtenidas mediante amniocentesis o
biopsia de vellosidades coriónicas. Sin embargo, incluso
esto no predice con seguridad el pronóstico en términos
de enfisema o cirrosis.
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 Tratamiento El tratamiento estándar debe dirigirse a
la neumopatía: educación para no fumar, alivio de
cualquier componente reversible de obstrucción de la
vía aérea, eliminación o prevención de infecciones
broncopulmonares y medidas sanitarias generales. No
existe ningún tratamiento médico probado ni para
estimular la producción de α 1-antitripsina, ni para
sustituirla. El trasplante de hígado es el único control
terapéutico efectivo para una lesión hepática grave. El
fenotipo del receptor cambia al del donante, por lo que
el nuevo hígado produce α 1-antitripsina normal.
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 HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA son un

conjunto de síndromes clínicos y alteraciones
anatomopatológicas de el hígado provocadas por
la ingesta de alcohol etílico.
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 Fisiopatogenia: Cuatro son los factores principales que

conducen a una hepatopatía por alcohol: -la cantidad
de alcohol consumida, -el estado nutricional del pacien-
te, -los rasgos genéticos y metabólicos. Por lo general
hay una correlación lineal entre la dosis y duración del
abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopatía, aunque
no todas las personas que consumen alcohol en exceso
desarrollan una lesión hepática importante. El
equivalente a 10 g de alcohol son 30 ml de whisky de
40°, 100 ml de vino de 12° o 250 ml de cerveza de 5°.
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 Pequeñas cantidades como 20 g de alcohol en mujeres o

60 g en hombres pueden producir lesión hepática si se
consumen diariamente durante años. Por ejemplo, la
ingestión de 150 a 200 g de alcohol durante 10 a 12 d
produce hígado graso incluso en hombres por lo demás
sanos. Hasta evolucionar a una hepatitis alcohólica, el
paciente debe consumir 80 g de alcohol al día durante
casi una década, mientras que el umbral para
desarrollar cirrosis es de 160 g diarios durante 8 a 10
años. El tiempo es un factor importante.
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 En una borrachera es habitual que se pueda producir

una hepatitis alcohólica. Al proporcionar calorías
vacías, reduciendo el apetito y causando malabsorción
a través de sus efectos tóxicos sobre el intestino y el
páncreas, el alcohol provoca malnutrición. Ésta no
causa cirrosis por sí misma, pero la ausencia de uno o
más factores nutricionales puede acelerar los efectos
del alcohol.
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 El alcohol es una hepatotoxina cuyo metabolismo
origina profundas alteraciones de la célula hepática.
Las variaciones aparentes de la susceptibilidad (sólo un
10 a 15% de los alcohólicos desarrollan una cirrosis) y
la mayor susceptibilidad de las mujeres a la hepatopa-
tía alcohólica (aun cuando se corrijan las dosis para el
menor tamaño corporal) muestran que son importan-
tes otros factores. Uno de ellos puede ser que las muje-
res tienen una disminución de la alcohol deshidroge-
nasa en su mucosa gástrica, lo cual disminuye el
metabolismo del alcohol.
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 Es común la presencia familiar de casos de hepatopatía

alcohólica. Factores genéticos pueden estar involucrados
en el metabolismo del alcohol; algunas pueden padecer
defi-ciencias de la oxidación de alcohol. Ciertos tipos de
histo-compatibilidad HLA también están asociados con
la hepato-patía alcohólica. El estado inmunológico no
parece ser de utilidad para determinar la susceptibilidad
al alcohol, pero los mecanismos inmunológicos son tal
vez importantes (en especial los mediadores de las
citocinas) en la respuesta inflamatoria y en la lesión
hepática.
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 Como se metaboliza el alcohol? El alcohol se absor-be
fácilmente desde el tracto GI y más del 90% es meta-
bolizado por el hígado a través de mecanismos oxidati-
vos que involucran sobre todo una alcohol deshidroge-
nasa y ciertas enzimas microsómicas (sistema microsó-
mico oxidativo del etanol). El alcohol no se almacena y
tiene que ser metabolizado. La alcohol deshidrogenasa
produce acetaldehído, el catabolito principal, que es
oxidado nuevamente a acetato. El acetaldehído puede
ser tóxico para el hígado y otros órganos.
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 El alcohol se transforma en acetaldehído y este último a
acetato o a acetilcoenzima A. Implica la generación de
nicotinamida adenina dinucleótido reducido (NADH),
el cual es transferido al interior de las mitocondrias,
incrementa el cociente NADH/NAD y con ello el estado
redox del hígado. Así pues, el metabolismo del alcohol
estimula un estado intracelular reducido que interfiere
en el metabolismo de los hidratos de carbono, los lípi-
dos y en otros aspectos del metabolismo intermedio. La
oxidación del alcohol está acoplada con la reducción
del piruvato a lactato, que promueve hiperuricemia,
hipoglucemia y acidosis.
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 La oxidación del alcohol está acoplada también con la

reducción de oxalcetato a malato. Esto puede explicar
la disminución de actividad del ciclo del ácido cítrico,
la reducción de la gluconeogénesis y el aumento de la
síntesis de ácidos grasos asociado con el metabolismo
del alcohol.
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 Tras el consumo de alcohol aumenta el a-glicerofosfato;
el glicerol producido incrementa la síntesis de
triglicéridos y conduce a hiperlipidemia. Aunque el
consumo de O2 es normal tras la ingestión de alcohol,
existe un desplazamiento metabólico del consumo de O2
durante la degradación de los ácidos grasos hacia la
oxidación de alcohol a acetato. Este desplazamiento
puede explicar la disminución de la oxidación de lípidos y
el aumento de formación de cuerpos cetónicos registrado
tras la ingestión de alcohol.
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 El metabolismo del alcohol puede además inducir un
estado hipermetabólico local en el hígado que favorece
el daño hipóxico en la zona 3 (el área que rodea la
vénula hepática terminal). El efecto final es un estado
redox de reducción, con inhibición de la síntesis
proteica y aumento de la peroxidación de los lípidos.
 Se desconoce si los alcohólicos metabolizan el alcohol
de manera diferente a los no alcohólicos.
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 La ingesta crónica de alcohol lleva a una adaptación del
hígado con hipertrofia del retículo endoplásmico liso y a
un aumento de actividad de enzimas hepáticas metabo-
lizadoras de fármacos. El alcohol induce el sistema
microsómico oxidante del etanol, el cual es responsable
en parte del metabolismo del alcohol. El alcohol induce
también el citocromo P-450 microsómico, implicado en
el metabolismo de los fármacos. En consecuencia, el
alcohólico adquiere mayor tolerancia al alcohol y a los
fármacos como sedantes, tranquilizantes o antibióticos, y
se desarrolla una adaptación neurológica. El resultado
es una interacción compleja entre los fármacos, otros
productos químicos y el alcohol.
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 Anatomía patológica Las alteraciones histológicas hepá-
ticas asociadas al consumo prolongado de alcohol varía
desde la simple acumulación de grasa neutra en hepato-
citos a la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. La
secuencia, ampliamente aceptada, hígado graso-hepatitis
alcohólica-cirrosis, es una idea simplificadora. Los hal-
lazgos suelen superponerse, y muchos presentan rasgos
de toda la gama. La lesión clave puede ser la fibrosis
alrededor de las vénulas hepáticas terminales y tal vez
también del espacio perisinusoidal. Desde la patología,
es mejor diagnosticar la hepatopatía alcohólica y
describir los hallazgos específicos en cada paciente.
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 El hígado graso o esteatosis hepática o esteatohepatitis
alcoholica es la alteración inicial y es la respuesta más
frecuente a la ingestión de alcohol. El hígado está
agrandado, la superficie de corte es amarilla. El
aumento de grasa hepática proviene de la dieta, de los
ácidos grasos libres movilizados a partir del tejido
adiposo y de los lípidos sintetizados en el hígado e
insuficientemente degradados o excretados. Hay gotas
de grasa de diversos tamaños en la mayor parte de los
hepatocitos, no así en las áreas en regeneración.
 CIRROSIS HEPATICA
 Las gotitas tienden a coalescer, formando grandes gló-
bulos (macrovesiculares) y ocupan con frecuencia todo el
citoplasma. La grasa se acumula en la zona 3 (centro-
zonal) y en la 2 (mediozonal). Los quistes grasos son
estadíos tardíos de la alteración grasa. Los quistes se
ubican por lo general en el espacio periportal y son la
fusión del contenido graso de varios hepatocitos. Otros
rasgos son la alteración hidrópica en las etapas tempra-
nas de la agresión hepática alcohólica y las mitocondrias
esféricas gigantes. El primero, los hepatocitos hinchados
como un balón (balonización), es el resultado de la
dificultad de liberar proteínas y lipoproteínas. Estas
células degeneran y resultan desintegradas.
 CIRROSIS HEPATICA
 La hepatitis alcohólica incluye la alteración grasa
macrovesicular más una respuesta inflamatoria
difusa a la agresión y necrosis (a menudo focal);
también puede haber cirrosis establecida.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los cuerpos de Mallory (hialina alcohólica) son
proteínas fibrilares de inclusiones intracitoplás-
maticas dentro de los hepatocitos hinchados; estas
células contienen poca o ninguna grasa. En la
tinción con hematoxilina y eosina, los cuerpos de
Mallory aparecen en forma de agregados
irregulares de material de color rojo púrpura.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los cuerpos de Mallory son característicos de la
hepatitis alcohólica, pero también se los hallan en
algunos casos de enfermedad de Wilson, aislados en la
esteatohepatitis no alcohólica (NASH), en la cirrosis post
cirugía de derivación del intestino delgado, en la cirrosis
biliar primaria, en casos de colestasis prolongada, en la
diabetes mellitus, la obesidad mórbida y el carcinoma
hepatocelular. En respuesta a los hepatocitos que contie-
nen cuerpos de Mallory y células hepáticas necróticas
aparece una reacción de leucocitos polimorfonucleares.
 CIRROSIS HEPATICA
 En zona 3 del ácino hepático se deposita tejido conjunti-
vo en los sinusoides y alrededor de los hepatocitos. Fibras
de colágeno se ubican también en el espacio de Disse y
originan una membrana continua debajo del endotelio
sinusoidal. Aparecen lesiones venosas, como una intensa
esclerosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales,
llamada necrosis esclerosante hialina o esclerosis hialina
central. Esta lesión puede llevar a hipertensión portal
antes que la cirrosis se haya establecido y puede ser la
manifestación más precoz de misma. La cicatriz venosa
por sí sola (como sucede en la enfermedad veno-oclusiva)
puede conducir a la aparición de una hipertensión portal
sin cirrosis manifiesta.
 CIRROSIS HEPATICA
 La hepatitis alcohólica, con su infiltrado difuso de
células inflamatorias y necrosis, se considera como un
paso intermedio entre el hígado graso y la cirrosis. La
necrosis celular y la hipoxia centrozonal (zona 3)
pueden estimular la formación de colágeno. La fibrosis,
sin embargo, resulta de la transformación de las células
de Ito almacenadoras de grasa en los fibroblastos. Por
tanto, la fibrosis puede evolucionar a cirrosis sin un
estadio intermedio de hepatitis alcohólica.
 CIRROSIS HEPATICA
 Cerca del 20% de los grandes bebedores desarrollan
una cirrosis (cirrosis atrófica de Laennec), en la cual el
hígado tiene un aspecto finamente nodular con su
arquitectura desorganizada por tabiques fibrosos y
nódulos. Aunque el infiltrado de células inflamatorias y
el hígado graso son característicos, la histología puede
parecerse a veces a la hepatitis activa crónica. Si se
deja la bebida y el hígado experimenta una respuesta
regenerativa constructiva, el cuadro clínico puede ser el
de una cirrosis mixta.
 CIRROSIS HEPATICA
 El hierro en el hígado se halla aumentado en los
alcohólicos con un hígado normal, graso o cirrótico,
pero la incidencia es <10%. El hierro se deposita en
las células parenquimatosas y en las de Kupffer. No
existe relación con la cantidad de hierro contenida
en la bebida alcohólica consumida ni con la
duración del consumo. Los depósitos corporales de
hierro no están aumentados significativamente.
 CIRROSIS HEPATICA
 La cirrosis alcohólica es el estadío final de la enferme-
dad y se desarrolla en un 10 a 20% de los grandes
bebedores crónicos. Es manifiesta una cirrosis micro-
nodular, aunque éste puede ser un rasgo persistente del
hígado graso y de la hepatitis alcohólica. A partir de las
células hepáticas que sobreviven se produce algún
grado de regeneración. La cirrosis puede evolucionar
con lentitud a un patrón macronodular inespecífico. El
hígado se retrae y disminuye de tamaño (cirrosis
atrófica de Laennec).
 CIRROSIS HEPATICA
 Manifestaciones Clínicas y diagnóstico: Las variaciones
del hábito de beber, la susceptibilidad individual a los
efectos hepatotóxicos del alcohol y las numerosas clases
de lesión tisular determinan un cuadro clínico suma-
mente variable. Durante mucho tiempo puede no haber
manifestaciones clínicas atribuibles al hígado. Los sínto-
mas suelen tener relación con cantidad de alcohol inge-
rida y la duración total del abuso de alcohol. Con fre-
cuencia, aunque no en forma absoluta, los síntomas sue-
len hacerse aparentes hacia los 30 años de edad y los
problemas severos tienden a aparecer hacia los 40 años.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los pacientes con un hígado graso suelen estar
asintomáticos. En el 33%, el hígado aumenta de
tamaño y es liso y a veces doloroso a la presión. Los
estudios bioquímicos de rutina están por lo general
dentro de límites normales; la g-glutamiltranspep-
tidasa (GGT) suele estar elevada. Pueden ser
evidentes las arañas vasculares y los rasgos de
hiperestrogenismo e hipoandrogenismo por el
alcoholismo en sí.
 CIRROSIS HEPATICA
 La hepatitis alcohólica puede sospecharse clínicamente,
pero el diagnóstico final depende del examen de una
muestra de biopsia. En una ecografía puede verse un
aumento de la refringencia que es característica. La
lesión histológica se puede encontrar en todo el espec-
tro clínico de la hepatopatía alcohólica. El cuadro
clínico de la hepatitis alcohólica puede mostrar fatiga,
fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior, frote
hepático (raro), hepatomegalia dolorosa y leucocitosis.
El cuadro clínico, inicialmente, se confunde con una
colecistitis. Pero una ecografía rápidamente aclara la
situación al encontrar una vesícula de paredes finas.
 CIRROSIS HEPATICA
 La cirrosis también puede ser relativamente
asintomática, tener rasgos de la hepatitis alcohólica
o estar dominada por las complicaciones:
hipertensión portal con esplenomegalia, ascitis,
síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática o,
incluso, carcinoma hepatocelular.
 CIRROSIS HEPATICA
 Laboratorio las pruebas sanguíneas y bioquímicas de
rutina son inespecíficas y no permiten un diagnóstico
definitivo. En hepatopatía alcohólica hay diversas ano-
malías de la forma de los eritrocitos. Es común la pre-
sencia de anemia. La misma se puede acompañar de
pancitopenia con hematíes grandes e inmaduros (por
mala utilización de folatos), o anemia microcítica por
pérdida digestiva de sangre (por gastritis o por várices
esofágicas) o anemia normocítica (por acción tóxica
directa medular del alcohol), o anemia por hiperesple-
nismo de esplenomegalias por hipertensión portal. La
trombocitopenia es frecuente, sea por efectos tóxicos
directos del alcohol sobre médula ósea o secundaria al
hiperesplenismo.
 CIRROSIS HEPATICA
 En la hepatitis alcohólica, los niveles de transaminasas
están moderadamente elevados. La bilirrubinemia
conjugada aumenta. La actividad de la GPT sérica está
disminuida (por la depleción de piridoxal-5'-fosfato) en
relación a la GOAT sérica (cociente GOAT:GPT >2). La
actividad de la GGT sérica puede ayudar a detectar el
consumo de alcohol y es la primera enzima en elevarse.
El valor de la GGT no reside en su especificidad, sino en
estar notablemente elevado en los pacientes con una
ingesta excesiva de alcohol o con una hepatopatía y en
hacerlo precozmente.
 CIRROSIS HEPATICA
 El VCM, la GGT y la fosfatasa alcalina es la mejor
combinación de pruebas de rutina para identificar
el abuso alcohólico crónico. A veces son útiles la
gammagrafía y la ecografía. La biopsia hepática es
la único prueba de diagnóstico seguro, en especial
en la hepatitis alcohólica. Incluso en los alcohólicos,
pueden producirse otras formas de hepatopatía.
 CIRROSIS HEPATICA
 PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO El daño hepá-
tico no fibrótico puede revertir con la abstinencia, y
mejora la sobrevida de los pacientes con hepatitis
alcohólica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la
hepatitis alcohólica parece estar determinada por el
grado de fibrosis y de necrosis de células hepáticas
asociado. Se desconoce la reversibilidad de la
necrosis hialina esclerosante.
 CIRROSIS HEPATICA
 En teoría el tratamiento de la hepatopatía alcohólica es
simple, pero en la práctica práctica resulta difícil: el
paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos
pacientes dejan de beber tras los ataques graves de la
afección, las importantes consecuencias sociales como
la pérdida de empleo, o afectación severa de la familia
y una revisión de los hechos por un médico con quien se
tiene confianza. Es conveniente señalar al paciente que
gran parte del daño causado por la hepatopatía es
reversible. Por lo demás, el tratamiento se concentra en
unos cuidados de apoyo inespecíficos.
 CIRROSIS HEPATICA
 La abstinencia aguda de alcohol requiere
tratamiento de sostén, equilibrar los líquidos y
electrólitos y sedantes (benzodiacepinas)
cuidadosamente calculados según la gravedad de
los síntomas de abstinencia. Una sedación excesiva
en pacientes con una hepatopatía grave puede
desencadenar una encefalopatía hepática.
 El apoyo nutricional se impone.
 CIRROSIS HEPATICA
 Los corticosteroides no deben ser usados. Los agentes
antifibrinogénicos como la colchicina o la penicilamina,
no son eficaces. Los traumatismos, las infecciones, la
hemorragia GI, las deficiencias nutricionales, la
retención de líquidos y la encefalopatía hepática pueden
ocasionar encefalopatia portosistémica y requieren
atención específica.
 Evitar la hipokalemia (tratar de no dar diuréticos
tiazídicos). Con frecuencia se acompaña de alcalosis
metabólica que precipita la encefalopatía portosistémica
al permitir que el cloruro de amonio se disocie en cloro y
amonio pasando éste la barrera hematoencefálica.