Hamdan S, Gamal Infecciones por gérmenes anaerobios: parte I

MEDICRIT
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Mayo 2004, volumen 1 número 1

Series: Infecciones por gérmenes anaerobios

Gamal Hamdan S, MD. Internista Intensivista, Hospital Clínico de Mérida, Mérida, Venezuela
e-mai: gamal@[Link]

Parte I: Generalidades, clasificación, patogénesis y manifestaciones clínicas de las

infecciones por bacterias anaerobias

Las bacterias anaerobias son gérmenes no poseen catalasa, algunos poseen la

habituales de la flora normal de la piel y enzima superoxido dismutasa que los
membranas mucosas del ser humano, y son protege frente al oxigeno y les concede
causa común de infecciones bacterianas cierta aerotolerancia (1). Estos gérmenes
endógenas, potencialmente severas y con no fermentan los carbohidratos, y producen
alta mortalidad. Con frecuencia se pasan numerosas reacciones peptidasa positiva,
por alto las infecciones por anaerobios, ya requiriendo proteínas en descomposición
que son difíciles de aislar del sitio de como fuente de energía (2) (figura 1. En la
infección, debido a que se requieren tabla 1 se exponen los diferentes grupos de
condiciones especiales para la recolección, gérmenes anaerobios.
traslado y cultivo de las muestras. Estos Las bacterias clínicamente importantes
gérmenes son de crecimiento lento, lo cual corresponden a: a) seis géneros de gram
hace difícil el tratamiento, y en los casos de negativos: Bacteroides, Prevotella,
infecciones mixtas la falta de tratamiento Porphyromonas, Fusobacterium, Bilophila,
contra gérmenes anaerobios, conduce a una y Sutterella; b) cocos gram positivos:
respuesta terapéutica insuficiente, Peptostreptococcus; c) gram positivos
generalmente atribuida a otros factores. formadores de esporas: Clostridium; no
formadores de esporas: Propionibacterium,
Actinomyces, Eubacterium, Lactobacillus,
Características de los Anaerobios
Bifidobacterium; y cocos Gram negativos:
Veillonella. En la tabla 2 se muestran las
infecciones por anaerobios clinicamente
Los anaerobios se definen como bacterias importantes. Generalmente las infecciones
que no crecen en medio sólido en presencia son mixtas y compuestas por aerobios y
de aire ambiental (CO2 al 10% en aire y anaerobios. Las especies de anaerobios
O2 al 18%). Las bacterias anaerobias aisladas con mayor frecuencia en
pueden dividirse en anaerobios estrictos infecciones clínicas y en orden decreciente
(incapaces de crecer en O2 al 0.5%) y son: Bacteroides, cocos anaerobios gram
anaerobios moderados (capaces de crecer positivos, clostridios, fusobacterias, bacilos
en O2 entre 2 y 8 %) (1). Los anaerobios gram positivos y cocos Gram negativos (1).

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En un estudio japonés se evaluó la gérmenes aislados con mayor frecuencia

etiología de infecciones primarias y son peptoestreptococos y B. fragilis (3).
postoperatorias encontrando que los dos

Tabla 1 Bacterias anaeróbicas

Cocos Gram (+) Peptostreptococcus spp.: magnus, Assacharolyticus, prevotii, intermedius,

anaerobius, Micros.
Estreptococos microaerofílicos

Cocos Gram (-) Veillonella

Propionibacterium spp.: acnes, propionicum, granulosum.

Bacilos Gram (+) Eubacterium lentum
Bifidobacteirium spp.: eriksonii, dentium.
Actinomyces spp.: israelii, naeslundii, viscosus, odontolyticus, meyerii.
Arachnia propionica.

Bacilos Gram (+) Clostridium spp.: perfringens, ramosum, septicum, novyi, histolytica, sporogenes,
formadores de difficile, bifermentans, boyiricum, innocuum, sordelii, botulinum, tetani
esporas

Grupo del Bacteroides fragilis: fragilis, thetaiotaomicron, distasonis, vulgatus,

ovatus, uniformis.
Bacilos Gram (-) Otros Bacteroides spp.: gracilis, ureolyticus.
Prevotella pigmentada spp.: melaninogenica, intermedia, denticola, loescheii,
corporis, nigrescens.
Otras Prevotellas spp.: oris, buccae, grupo oralis, bivia, disiens.
Porphyromonas spp.: assacharolytica, gingivalis, endodontalis.
Fusobacterium spp.: nucleatum, necrophorum, gonidiaformans, naviforme,
mortiferum, varium

Donde habitan los anaerobios ? gérmenes para adherirse a las mucosas, y a

Los gérmenes anaerobios forman parte de la variación en la concentración de oxígeno
la flora normal en ciertas áreas de nuestro en las diferentes partes de este tracto. En el
organismo no expuestas al aire ambiental. sistema gastrointestinal las concentraciones
Aunque la piel y algunas cavidades de de la microflora varían con el nivel del
nuestro organismo como nariz, boca y tracto [Link] Ph del estómago
fauces están expuestas al aire, los disminuye el número de organismos
anaerobios crecen en estas áreas gracias a deglutidos, de tal forma que estomago,
que se introducen en los folículos pilosos, duodeno, yeyuno e ileon proximal
surcos gingivales y criptas amigdalinas, contienen relativamente poco número de
donde por una parte hay gérmenes aerobios bacterias ( 102 – 105 bac/ml ). Después de
que consumen el oxígeno y por otra estos la válvula ileocecal, se produce un cambio
son microambientes que los protegen del radical, Bacteroides fragilis,
aire. La microflora anaeróbica de la piel peptoestreptococos, clostridios y
está compuesta fundamentalmente por coliformes, son los gérmenes más
propionibacterias y en menor extensión frecuentemente aislados. En algunos
peptoestreptococos; en el periné y estudios se muestra que Bacteroides
extremidades inferiores hay colonización fragilis es un componente menor de las
por la flora colónica y vaginal (4). En la heces, pero es un componente mayor de la
boca y la vía aérea superior la microflora es mucosa del cólon (4) (5).
compleja y muy variada, y su distribución
está en función de la habilidad de los

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En el tracto genital femenino los gérmenes incidencia menor de vaginosis

predominantes son los lactobacilos encomparación con las premenopáusicas
aeróbicos y anaeróbicos, pepto- (6). Los gérmenes anaerobios son
estreptococos y prevotella; en la mujer inofensivos en su hábitat, pero fuera de el
menopáusica se produce una reducción se tornan agentes agresores peligrosos. En
sustancial de la flora anaeróbica normal la tabla 2 se muestran los sitios donde los
(lactobacilos), pero también de los anaerobios son parte la flora normal, y en
gérmenes productores de vaginosis la figura 2, los gérmenes como causantes
bacteriana, lo cual explica el hecho de que de infección en las diferentes regiones del
en la paciente menopáusica haya una organismo.
Citoplasma
Proteína
de unión a
la elastina Proteína de unión
al colágeno

Enzimas:
Proteasas
Fosfolipasa
Superóxido
Enterotoxina
Dismutasa Hemotoxinas
Lecitinasa
Heparinasa Cápsula de
Colagenasa
Desoxirribonucl. lipopolisácaridos
Lipasas

Porina Proteína de unión a

la fibronectina

Membrana celular

Figura 1. Ilustración de la estructura de los gérmenes anaerobios gram negativos, mostrando algunas de los

elementos que determinan la virulencia de estos agentes.

Tabla 2. Anaerobios como flora normal

Region [ ] bacterias Bacterias

Piel P. acnes
Peptostreptococcus.
P. pigmentada.
Porphyromonas.
Boca y 108-109 Fusobacteirum.
*TRS Peptostreptoccus.
Actinomyces
Peptostrept.
¤TGI alto 102-105 Bifidobacterium.
Eubacterium
¢TGI bajo 105-109 B. fragilis
Clostridium
Peptostrept.
өTGF 108 P. bivia
P. disiens
*Tracto resp. Superior ¤ Tracto gastrointestinal
өTracto genital femenino

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Figura 2. Bacterias anaerobias como causantes de infección

Boca y Tracto respiratorio: Peptostreptococos:

micros y anaerobius; Fusobacterium, Prevotella
Actinomices, Bifidobacterium

Piel y partes blandas:

Propionibacterias. Peptostreptococcus

Absceso en órganos profundos: P. micros y magnus

Tracto gastrointestinal: [Link] micros y

magnus, B. fragilis, Prevotella, Bifidobacterium,
Clostridium difficile

Tracto genital femenino y periné:

Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella

Hueso y articulaciones (prótesis): JAC 2002, 50: 805–810

Peptoestreptococcus, Bacteroides Clin. Microb. Rev. 1998, 11(1): 81-120

Úlceras en pie y pierna:

Peptoestreptococcus Bacteroides,
Prevotella

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Casi todas las infecciones por anaerobios

Rol de los anaerobios en el provienen de la flora normal propia del
organismo individuo. Sin embargo también tienen
origen exógeno como en el caso de
mordeduras de animales y humanos,
Las bacterias establecen una relación de alimentos contaminados y contaminación
simbiosis con el hospedero, pues este de heridas en el botulismo e infección por
último los alberga y ellas pagan su C. perfringens (1). Debe haber condiciones
arrendamiento defendiéndolo de otros predisponentes que incluyan la exposición
gérmenes agresores. En un estudio se de sitios corporales estériles a grandes
encontró que la disminución de la inóculos de gérmenes, bajo flujo sanguíneo
concentración de lactobacilos a nivel en el tejido, y necrosis que disminuya el
intestinal se asocia con la colonización y potencial de oxido-reducción ( figura 3),
crecimiento de C. difficile, esto se explica favoreciendo el crecimiento de los
por que los lactobacilos son antagonistas in anaerobios. Existen muchas situaciones
vitro e in vivo de C. difficile (7). Para clínicas que cumplen estos requisitos
defender al hospedero, estos gérmenes como: trauma, shock, cirugía, edema,
disponen de una serie de armas: producción cuerpo extraño, malignidad, colitis,
de: bacteriocina, productos metabólicos enfermedad vascular. Otras patologías que
tóxicos, Ph bajo y depleción de nutrientes, favorecen el desarrollo de infecciones
que condiciona un ambiente adverso para anaeróbicas son: diabetes mellitus,
el crecimiento de otras bacterias. Por esplenectomia, inmunosupresión, hipoga-
ejemplo Propionibacterium acnes hidroliza mmaglobulinemia, neutropenia, enferme-
triglicéridos, produciendo ácidos grasos dades del tejido conectivo y drogas
libres que inhiben el crecimiento de S. citotóxicas (Tabla 2). Además, donde hay
Aureus y S. Pyogenes, esto explica porque reducción del flujo sanguíneo y necrosis
en el acné no se aíslan estos gérmenes. Por hay debilitamiento del sistema de defensa,
otra parte la flora normal impide la deterioro en la fagocitosis, inhibición de la
adherencia de gérmenes extraños a las quimiotaxis, degradación de proteínas
mucosas, como es el caso de los séricas por proteasas, y producción de
lactobacilos, que son productores de leucotoxinas por algunos de estos
peróxido de hidrógeno, que tiene efectos gérmenes (1). El potencial de oxido-
bactericidas para gérmenes como reducción (redox) de un sistema consiste en
Gardnerella vaginalis y Prevotella bivia, la capacidad de transferencia de electrones
razón por la cual al disminuir los entre dos electrodos, en relación a un
lactobacilos de la vagina, rápidamente electrodo estándar de hidrógeno. Este
crecen los patógenos. Esta es la razón para concepto es muy importante, porque
no usar los lavados y duchas vaginales, ya determina el crecimiento de los anaerobios.
que barren los lactobacilos. Además los B. fragilis generalmente es cultivado en
anaerobios juegan un papel importante en medios que contienen cisteina, y lo que
ciertas funciones de nuestro organismo. Por permite o no el crecimiento de la bacteria
ejemplo las bacterias del cólon: sintetizan es la proporción de cisteina reducida ú
vitamina K, desconjugan ácidos biliares y oxidada. Si predomina la cisteina oxidada
utilizan el amoníaco como fuente de la bacteria no crece y viceversa (8). De
nitrógeno. igual forma, si el tejido tiene un bajo
potencial redox, favorecerá el crecimiento
de bacterias anaerobias, como se muestra
en la figura 2. Los anaerobios al igual que
otros agentes patógenos disponen de
Patogénesis factores de virulencia. Estos se pueden
dividir en tres grandes grupos: 1) capacidad
de adherencia e invasión de las superficies
epiteliales,2) producción de toxinas y
enzimas y 3) presencia de componentes

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superficiales tales como polisacáridos y plaquetas activadas (que expresan

lipopolisácaridos . selectina-P en su superficie inducida por la
La presencia de estructuras de superficie fosfolipasa) en vénulas y arteriolas, y a los
como cápsulas de polisacáridos (B. 20 a 40 minutos hay agregados
Fragilis) y lipopolisácaridos, son capaces conteniendo cúmulos de fibrina y
de inducir la formación de abscesos. La leucocitos neutrófilos a lo largo de la pared
producción de algunas enzimas y vascular, que conduce a la oclusión de la
exotoxinas como: superoxido dismutasa, microcirculación y a la destrucción del
proteasas, lecitinasas, heparinasas, tejido. Se ha demostrado que bloquear la
inmunoglobulinas, factores procoagulantes fosfolipasa C impide la activación
y de diseminación (hialuronidasa, plaquetaria y los eventos subsecuentes
colagenasa, fibrinolisina) y factores de (12). Recientemente se han identificado
adherencia, determinan la virulencia de unas proteínas de membrana que cumplen
estos gérmenes. la función de interfase entre la bacteria y su
Algunas bacterias anaerobias (Prevotella entorno y están involucradas en: el
pigmentada, Porphiromonas, Bacteroides y mantenimiento de la estructura celular,
Fusobacterium), son productoras de unión a diversas sustancias, adhesión a
betalactamasa, protegiéndose a si mismas y otras células, y regulación del transporte de
a otras bacterias susceptibles a la nutrientes y agentes bactericidas. Se ha
penicilina. En el año 1984, se descubrió caracterizado la secuencia del gen de estas
una cepa de B. fragilis productora de una proteínas para algunos bacilos Gram
enterotoxina en heces de animales y en negativos anaerobios (Bacteroides fragilis,
1987 se aisló en heces de humanos. Esta Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides
enterotoxina, la fragisilina (Figura 3), es de distasonis, Porphyromonas, y Fusobacte-
naturaleza policlonal y es la responsable de rium) lo cual pudiera tener implicaciones
la diarrea por bacteroides (9). La fragisilina terapéuticas en los próximos años (13).
aumenta la secreción de fluidos por las Estas proteínas han sido ampliamente
células de la mucosa intestinal, afecta las estudiadas en los gérmenes anaerobios
uniones fuertes de las células epiteliales, (Figura 4) y existen revisiones amplias
produciendo disrupción de la barrera acerca de sus implicaciones en la
paracelular epitelial a través de patogénesis de la infección (14). Los
degradación proteolítica, modulando así la anaerobios forman parte importante en
permeabilidad del tejido y favoreciendo la ciertas infecciones y en estos casos siempre
internalización de la bacteria en el mismo debe asumirse que estos gérmenes están
(10). Los anaeróbicos como B. fragilis y involucrados: absceso cerebral, infecciones
otro involucrado en apendicitis aguda odontogénicas y orales, mordeduras
como B. wadsworthia tienen la capacidad humanas y por animales, neumonía por
de unirse a la fibronectina y laminina de la aspiración y absceso pulmonar, peritonitis
célula basal endotelial, que actúa como por víscera hueca perforada, amnionitis,
ligando y favorece la adherencia de los endometritis, aborto séptico, absceso tubo-
patógenos a la matriz extracelular y ovárico, área rectal e infecciones
membranas basales, lo cual da una necrotizantes formadoras de pus de partes
explicación al predominio de B .fragilis blandas y músculo. Algunos tumores
aislado en casos de bacteremia por malignos como: cólon, útero,
anaerobios (11). En la gangrena gaseosa, la broncogénico, tumores necróticos de
fosfolipasa C producida por los clostridios, cabeza y cuello, tienen la tendencia a
induce una reducción rápida (1 a 2 infectarse por anaerobios, debido a la
minutos) e irreversible del flujo sanguíneo, naturaleza anóxica del tumor y a la flora
simultáneamente se forman agregados de adyacente a estas áreas (1).

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Figura 3. Relación entre el nivel redox y la patogenicidad de los anaerobios

Comensal

-Trauma -Exposición del

tejido a los
 -Shock Anaerobio gérmenes
-Cirugía
-Cuerpo extraño -Inmunosupresión
-Quemaduras
Nivel de -Diabetes Mellitus
-Bajo flujo Redox -Neoplasias
sanguineo -Colágenopatias
-Hipoxia Tisular -Corticosteroides
Anaerobio -Citotóxicos
-Necrosis

Patógeno

On/Off

Tabla 3 Condiciones que favorecen la infección por Anaerobios

Generales Locales

Diabetes Mellitus Potencial Redox reducido

Corticosteroides Anoxia tisular
Destrucción tisular
Enfermedades Malignas
Quemaduras
Colagenopatías
Cuerpo extraño
Drogas citotóxicas Insuficiencia vascular
Inmunosupresión Sales de Calcio
Esplenectomía
Neutropenia
Hipogammaglobulinemia

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parte de cualquier tipo de infección

bacteriana. Los anaerobios son
Manifestaciones clínicas responsables del 20% de todas las
bacteremias, y cursan con una mortalidad
de 19 %, siendo su origen más frecuente el
intrabdominal y el germen B. fragilis. Las
Existen situaciones clínicas en las que los manifestaciones clínicas sistémicas son las
anaerobios desempeñan un papel comunes a otros procesos infecciosos que
importante y otras en las que no como se desencadenan la respuesta inflamatoria
describe en la tabla 4. Las infecciones sistémica. En la tabla 5 se enumeran
anaeróbicas están caracterizadas por la algunos signos sugestivos de infección
formación de abscesos y la destrucción anaeróbica.
tisular. Estos gérmenes pueden formar

Tabla 4 Rol de los Anaerobios en algunas infecciones

Frecuente Raro
Absceso cerebral Meningitis

Infecciones odontogénicas Sinusitis y otitis aguda

Absceso periamigdalino Peritonitis primaria

Otitis media crónica y mastoiditis Cistitis y pielonefritis

Neumonía por aspiración, empiema Osteomielitis aguda

Peritonitis, absceso intrabdominal,

Apendicitis

Endometritis, absceso tubovárico

Mordeduras

Ulceras en los pies

Celulitis, mionecrosis y fascitis necrotizante

Osteomielitis crónica

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Tabla 5 Signos sugestivos de infección anaeróbica

Olor fétido

Localización cercana a superficie mucosa

Presencia de gas en el tejido y las secreciones

Necrosis tisular, gangrena

Infección relacionada con enfermedad maligna

Tromboflebitis séptica

Exudados negros

Gránulos de azufre en la lesión

Germen identificado con coloración de Gram y cultivo negativo

Tratamiento previo con aminoglucósidos, monobactams, quinolonas,

sulfas y cefalosporinas sin actividad antianaeróbicas

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