Original

E. Valmaseda, C. Gay Escoda ORL-DIPS 2002;29(2):55-70

Diagnóstico y tratamiento de la patología

de la articulación temporomandibular

Eduardo Valmaseda1 Resumen temporomandibular se distinguen cinco grandes ca-

Cosme Gay Escoda2 tegorías:
Se presenta una breve descripción de los procesos pato-
lógicos que con mayor frecuencia afectan a la articula- 1. Trastornos de los músculos masticatorios.
1
Odontólogo. Profesor ción temporomandibular (ATM), con las características
Asociado de Cirugía clínicas y los principios terapéuticos específicos para cada 2. Trastornos por interferencia del disco articular.
Bucal. Profesor uno de ellos. A continuación se expone las técnicas 3. Trastornos inflamatorios.
del Máster de Cirugía diagnósticas en la patología de la ATM, sus indicaciones,
e Implantología Bucal. interpretación y limitaciones. Finalmente se discuten las 4. Hipomovilidad mandibular crónica.
Facultad de Odontología distintas opciones terapéuticas generales, que pueden ser 5. Trastornos del crecimiento.
de la Universidad de tipo conservador (tratamientos psicológicos,
farmacológicos, oclusales o de fisioterapia) o quirúrgico
de Barcelona
(tratamientos cerrados -artrocentesis y artroscopia- y
2
Catedrático de Patología abiertos-cirugía abierta de la ATM-). Trastornos de los músculos
Quirúrgica Bucal masticatorios
y Maxilofacial. Director Palabras clave: Articulación temporomandibular. Oclu-
del Máster de Cirugía sión dentaria. Cirugía bucal. Cirugía maxilofacial. Técni- Los trastornos miógenos (ocasionados por una alte-
e Implantología Bucal. cas de diagnóstico por la imagen. ración de la musculatura masticatoria) son los más
Facultad de Odontología frecuentes que afectan a la articulación temporo-
de la Universidad Summary mandibular. En algunos casos son reacciones a estí-
de Barcelona. Cirujano mulos nocivos que, con la desaparición de dichos
Maxilofacial del Centro We present a brief description of the pathology that most estímulos desaparecen, pero determinados trastor-
often affects the temporomandibular joint (TMJ), with its
Médico Teknon nos musculares tienen un carácter crónico y su tra-
clinical features and the therapeutic principles for each
Barcelona one. Thereafter, we comment the diagnostic techniques in tamiento puede ser complejo.
TMJ pathology, its indication, interpretation and
limitations. Finally, we discuss the different general Cocontracción protectora o rigidez muscular
therapeutic options, that can be either conservative
(psychological treatment, drugs, oclusal treatment or Es una situación de aumento de tono muscular me-
physiotherapy) or surgical (closed treatments - diada por el sistema nervioso central en respuesta a
arthrocentesis and arthroscopy- and open treatments - determinados estímulos sensoriales. Es un mecanis-
open TMJ surgery-). mo de defensa para limitar la movilidad muscular.
Los factores desencadenantes pueden ser varios:
Key words: Temporomandibular joint. Dental occlusion.
Oral surgery. Maxillofacial surgery. Imaging techniques.
cambios oclusales, aumento del bruxismo, aumento
de la tensión emocional o presencia de un estímulo
doloroso constante2.

El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en

Patología de la articulación pocos días. Existe una mialgia cuando se contrae el
Correspondencia:
Cosme Gay Escoda temporomandibular músculo, pero hay poca o ninguna limitación de la
Centro Médico Teknon movilidad. Es posible que el paciente recuerde un
Vilana, 12 En la descripción de los distintos cuadros clínicos antecedente (situación de tensión emocional, visita
08022 Barcelona que afectan a la articulación temporomandibular larga al odontólogo, intubación orotraqueal, etc.)
E-mail: cgay@[Link] (ATM) se seguirá la clasificación de Bell1, con algu- que pueda relacionarse con el trastorno. El trata-
[Link] na modificación. En la patología de la articulación miento consiste en autolimitar la movilidad del

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músculo afectado y por tanto los ejercicios están tario, colocar una férula oclusal, las técnicas de re-
contraindicados. lajación y los estiramientos con aerosol refrigerante.
Las técnicas de manipulación y masaje ayudadas de
Irritación muscular local un bloqueo anestésico también son útiles. Normal-
mente los espasmos desaparecen en pocas sema-
Se trata de un dolor muscular local primario no infla-
nas, pero si son recidivantes hay que replantearse si
matorio. Es el equivalente de lo que se conoce vul-
no se controla algún factor etiológico o si el diagnós-
garmente como “agujetas”. Existe una disminución
tico no ha sido correcto.
de la velocidad y una limitación del rango de movi-
miento. Sin embargo, puede forzarse digitalmente la
Dolor miofascial
apertura bucal, si bien esta maniobra produce dolor.
Es lo que se denomina “soft-end feel”, una sensa- Es una alteración dolorosa regional prolongada,
ción de que una vez el paciente ha alcanzado la miógena, caracterizada por áreas locales de bandas
apertura bucal máxima activa, puede forzarse aún firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos
más el movimiento ayudándolo con los dedos. El dolor gatillo). Se ha asociado a estados de tensión emo-
se produce al contraer el músculo o palparlo, y en cional o dolor continuo, alteraciones del sueño, alte-
reposo es mínimo. raciones sistémicas, hábitos o posturas nocivas, etc.
Existe una ligera limitación del rango de movimiento
Suele producirse bastantes horas (normalmente uno y una disminución de la velocidad del mismo, y exis-
o dos días) después de una lesión tisular, la apari- te dolor heterotópico en reposo que aumenta con la
ción de un dolor profundo, el aumento de la ten- función y es desencadenado por la estimulación me-
sión, etc. El tratamiento consiste en eliminar la cánica de los puntos gatillo.
información propioceptiva, restringiendo el uso de
la musculatura reduciendo la tensión emocional y El tratamiento debe dirigirse a la eliminación de los
evitando los contactos dentarios no funcionales estímulos dolorosos profundos, la reducción de la
(bruxismo). Se recomienda colocar una férula oclusal tensión emocional, el control de posibles factores
nocturna y administrar analgésicos y, en caso nece- locales y sistémicos y el tratamiento de los trastor-
sario, relajantes musculares. Si es tratada correc- nos del sueño. El tratamiento puede completarse
tamente, la irritación muscular local cede en pocas con estiramientos, presión, masaje, ultrasonidos o
semanas. infiltración de anestésico local, para “desactivar”
los puntos gatillo. De todos modos, dicha
Espasmo muscular “desactivación” no los elimina, sino que parecen
pasar a un estado latente en que la reaparición de
Es una contracción muscular tónica prolongada in-
un estímulo puede desencadenar de nuevo el dolor
ducida por el sistema nervioso central. No es un
miofascial.
trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de
resolución de una cocontracción muscular, a un cua- El dolor miofascial no debe ser confundido con una
dro de dolor miofascial, puede ser un efecto mialgia sistémica crónica: la fibromialgia. El
excitatorio central producido por un estímulo doloro- American College of Rheumatology, en sus criterios
so profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo para la clasificación de la fibromialgia, ha definido
por el uso de fenotiazinas). esta patología como “un trastorno doloroso múscu-
lo-esquelético generalizado en que existe dolor más
La contracción puede provocar una maloclusión agu-
de 3 meses en 11 o más de 18 puntos de dolor
da (un cambio súbito de la oclusión dentaria habi-
específicos en como mínimo 3 de 4 cuadrantes cor-
tual) o una limitación de la movilidad mandibular. La
porales”3. La fibromialgia no es un trastorno de los
restricción es extracapsular: si hay un espasmo de
músculos masticatorios, sino un trastorno doloroso
los músculos elevadores, los movimientos de
sistémico crónico, y debe ser tratada por un
lateralidad de la mandíbula pueden ser perfectamen-
reumatólogo.
te normales. Este dato, entre otros, es de gran im-
portancia para diferenciar el espasmo del bloqueo
Miositis
articular cerrado, que también puede producir una
limitación de la apertura bucal de inicio súbito. El La miositis es una inflamación de la musculatura.
tratamiento del espasmo de la musculatura Puede deberse a una lesión local (por traumatismo,
masticatoria consiste en la restricción muscular vo- infección, abuso muscular, etc.), a la extensión de
luntaria y los ejercicios musculares dentro de los lí- una inflamación en una zona vecina o a la persisten-
mites indoloros y tratamientos que induzcan la rela- cia de un espasmo muscular. Se caracteriza por los
jación muscular, como el evitar el apretamiento den- signos característicos de la inflamación. Existe dolor

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en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmen- te suele poder evitar o reducir con determinadas
te se afectan los músculos elevadores de la mandí- maniobras. En esto se distingue del chasquido por
bula y se produce una limitación de la apertura interferencia disco-condilar. La irregularidad puede
extracapsular. Los movimientos de lateralidad y deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,
protrusión suelen estar conservados. remodelación de la articulación o situaciones de
hipomovilidad crónica de la articulación contra-
El tratamiento consiste en la restricción del movi- lateral.
miento. El ejercicio está contraindicado. Si la cau-
sa de la miositis es infecciosa, hay que tratar la Suele existir una historia de cronicidad, con perio-
infección. El calor profundo y los antiinflamatorios dos de exacerbaciones. Normalmente no hay res-
no esteroideos ayudan a controlar la inflamación. Al tricción, aunque si la irregularidad es suficientemen-
remitir la sintomatología aguda se debe iniciar un te importante puede existir un bloqueo cerrado. El
programa de estiramientos y ejercicios isométricos tratamiento es educacional: el paciente debe apren-
para recuperar la longitud muscular y la fuerza nor- der a “evitar” la interferencia con movimientos
males. mandibulares. Si este tratamiento conservador no
funciona, puede ser necesaria la cirugía, mediante
artroscopia o artrotomía.
Trastornos por interferencia
del disco articular Incoordinación disco-condilar
Adherencia / adhesión discal La incoordinación disco-condilar es un trastorno en
el que el disco articular no se sitúa sobre el cóndilo
Debido a un aumento de la carga estática en la ATM en sus movimientos de rotación o de traslación. El
el espacio articular superior o el inferior se colapsa y disco se encuentra desplazado (generalmente ha-
el disco articular queda adherido a una de las super- cia delante y hacia el lado medial) debido a una
ficies articulares. Si esta situación es temporal y la elongación de sus inserciones posteriores y/o un
superficie articular puede “despegarse” se habla de aumento de la tensión de las inserciones anterio-
adherencia. Si, por el contrario, la fijación es per- res, fundamentalmente del músculo pterigoideo ex-
manente, se trata de una adhesión. Las causas de terno. La etiología del desplazamiento es traumática,
las adherencias o adhesiones son las que aumentan ya sea por un traumatismo agudo o por un
la tensión en el interior de la ATM: el apretamiento
microtrauma (por hiperactividad muscular crónica
dentario, el bruxismo, la masticación de alimentos o inestabilidad ortopédica) que dañen la inserción
duros, etc.
posterior del disco.
Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un
La clínica varía en función del grado de elongación
periodo de apretamiento o bruxismo nocturno. Exis-
de los ligamentos, de la deformación del disco o del
te una clara limitación de la apertura que, tras in-
tipo de movimiento. Puede existir una artralgia in-
tentar forzar el movimiento, se “suelta”. En este
termitente (desencadenada por los movimientos
momento se produce un chasquido y la articulación
mandibulares), pero como ni las superficies articula-
puede volver a moverse con normalidad, sin apari-
res ni el disco articular están inervados ni recubiertos
ción de más ruidos. Una férula de descarga u otro
de membrana sinovial, el cuadro puede ser total-
dispositivo de elevación de la mordida previenen la
mente indoloro. Si se produce dolor, generalmente
aparición de estas adherencias.
es muscular o debido a degeneración articular: el
Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplaza- desplazamiento anterior del disco suele hacer que el
miento discal sin reducción. El disco o las superfi- tejido retrodiscal, que está muy inervado e irrigado,
cies articulares se encuentran dañadas, generalmente sea comprimido por las superficies articulares.
debido a dicho desplazamiento discal, que es el que
condicionará el tratamiento. La manifestación más llamativa y característica de
la interferencia disco-condilar es la aparición de chas-
quidos y, posteriormente, de bloqueo articular cerra-
Alteraciones anatómicas de la ATM
do. Algunos estudios han indicado que la interferen-
Algunas irregularidades de la eminencia temporal cia disco-condilar a largo plazo puede llevar al blo-
interfieren con el movimiento del disco articular. queo articular cerrado y/o a la osteoartritis4-8, y por
Entonces se produce un chasquido en un grado de- lo tanto, apuntan a que la interferencia disco-condilar
terminado de apertura bucal, tanto en el movimien- es un trastorno progresivo, que produce la degenera-
to de apertura como en el de cierre, que el pacien- ción del disco y la aparición de perforaciones, adhe-

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Figura 1. tura de la boca, más recorrido tiene que hacer el

Imagen de resonancia cóndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayor
magnética de una es la dislocación discal. Suele existir también un
luxación discal reducible.
chasquido en el cierre de la boca (denominado re-
Imagen a: Boca cerrada
con el disco luxado. cíproco), especialmente en fases avanzadas del tras-
Imagen b: Boca abierta torno, y que se produce más cerca de la posición de
con el disco recapturado cierre de la boca que el primer chasquido. De nue-
vo, cuanto más lejos de la posición de boca cerrada
se produce el chasquido, mayor es la dislocación
discal.

a b En la dislocación discal con reducción cada vez que

se abre la boca y se produce un chasquido, el disco
es empujado hacia delante por el cóndilo antes de
que pueda ser recapturado, y esto favorece la
Figura 2. elongación de las inserciones posteriores del disco.
Imagen de resonancia Finalmente, la dislocación puede hacerse tan ante-
magnética de un bloqueo
articular por luxación
rior que el cóndilo ya no pueda saltar por encima de
discal no reducible. la banda posterior del disco, y se produzca una dislo-
Imagen a: Boca cerrada cación discal sin reducción (Figura 2). En esta si-
con el disco luxado. tuación, el disco queda permanentemente desplaza-
Imagen b: Boca abierta do por delante del cóndilo. Los chasquidos articula-
con limitación de la res de la articulación afectada desaparecen y apare-
traslación condilar ce una limitación de la apertura bucal, que se limita
a unos 25-30 mm. Si el bloqueo es bilateral, los
movimientos de lateralidad y protrusión se ven seve-
a b
ramente limitados o prácticamente abolidos (esto
diferencia el cuadro de un espasmo muscular). Si es
unilateral, se produce una deflexión hacia el lado
siones y la enfermedad articular degenerativa. No afectado en la apertura bucal y una abolición del
obstante, otros estudios no han podido demostrar movimiento de lateralidad hacia el lado no afectado.
esta progresión9-12. Si el DDsR se deja evolucionar espontáneamente,
por lo general el tejido retrodiscal sufre una
Si bien no todos los desplazamientos articulares evo- metaplasia fibrosa y el paciente consigue abrir pro-
lucionan hasta producir un bloqueo articular cerra- gresivamente cada vez más. En función de la elasti-
do, sí se distinguen tres cuadros clínicos que son cidad de los tejidos retrodiscales, puede recuperar
secuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA), una apertura de 40-45 mm.
la dislocación o luxación discal con reducción (DDcR)
y la dislocación o luxación discal sin reducción (DDsR). Los pacientes con desplazamientos o dislocaciones
Este último cuadro clínico se denomina también blo- discales no suelen tener peor pronóstico que el resto
queo articular cerrado. de la población, aún sin tratamiento13. Por ello, sólo
se deben tratar los casos progresivos, dolorosos o
El desplazamiento discal anterior se produce cuan- que se acompañen de una inestabilidad músculo-
do con la boca cerrada el disco articular se encuen- esquelética de la oclusión.
tra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdi-
do contacto con la superficie articular y la banda El tratamiento de la incoordinación disco-condilar
posterior del disco no es ningún impedimento para la puede ser conservador o quirúrgico. Éste último se
traslación del cóndilo. reserva para los casos en que el tratamiento conser-
vador se haya empleado durante un mínimo de 6
La dislocación discal con reducción es una situa- meses y haya fracasado. El tratamiento conservador
ción en que el disco se encuentra luxado hacia de- tradicionalmente ha estado dividido entre dos for-
lante, de modo que el cóndilo, para superar la ban- mas de abordar esta patología. Una de ellas busca-
da posterior del disco y “recapturarlo” debe avan- ba reconstruir la oclusión del paciente en la nueva
zarse (Figura 1). El “salto” de la banda posterior del posición (y por tanto, renunciaba a la restauración
disco produce un chasquido. Cuanto más tarde se de la relación anatómica primitiva entre disco y cón-
produce este chasquido en el movimiento de aper- dilo). La otra, propugnaba la “recapturación” del dis-

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co. Si bien se ha comprobado que la colocación de La luxación mandibular crónica puede ser algo más
una férula oclusal de reposicionamiento anterior (que difícil de reconocer. A pesar de que la maloclusión
avanza la posición de reposo del cóndilo y permite es también muy aparatosa, el paciente puede haber-
reposicionar el disco sobre él) a largo plazo tiene se acostumbrado a ella y simular una maloclusión
éxito en el tratamiento del dolor (posiblemente debi- con componente esquelético. La anamnesis, la ins-
do a que descarga la zona bilaminar posterior) pero pección y la radiología establecen el diagnóstico di-
poco en la eliminación de los chasquidos articula- ferencial.
res. Es decir, a largo plazo no permite recapturar el
disco. El tratamiento de la luxación aguda es la reducción
manual, mediante las maniobras de Nelaton (si es
una luxación bilateral) o Dupuis (si es unilateral),
Subluxación mandibular
que consisten básicamente en empujar con los pul-
La subluxación de la ATM es la dislocación parcial gares los molares hacia abajo al tiempo que se ele-
de sus superficies articulares en un movimiento de va el mentón. Esto permite que el cóndilo “salte” la
apertura máxima. Existe una apertura bucal normal, eminencia articular anterior y la presión negativa
pero hay un “salto” de la articulación cuando al for- de la articulación lleve el cóndilo hacia atrás. Em-
zar más la apertura, generalmente sin dolor, aunque pujar hacia atrás es contraproducente, porque no
éste puede aparecer en algunos casos debido a la vence el espasmo de los músculos elevadores y puede
distensión ligamentosa. La presencia de subluxación dañar el tejido retrodiscal. El tratamiento de la luxa-
se considera una situación de hipermovilidad articu- ción crónica (o de la aguda si no puede reducirse
lar. Si el paciente además tiene una gran flexibilidad con las maniobras descritas) es quirúrgico. Tam-
en otras articulaciones, el cuadro se denomina bién lo es el tratamiento de la luxación recurrente,
hiperlaxitud ligamentosa. Generalmente ésta es más que se resuelve con una eminoplastia y el desplaza-
frecuente en las mujeres. miento de un colgajo de músculo temporal para in-
hibir el desplazamiento excesivamente anterior del
Generalmente no requiere tratamiento, aunque en cóndilo14.
caso de que provoque artralgia, se debe hacer una
restricción voluntaria del movimiento de apertura
máximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo Artritis
o al morder alimentos muy grandes) y, si esto no es
suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar La artritis puede tener diversos orígenes. Puede ser
para limitar la apertura bucal. traumática, infecciosa o degenerativa, generalmen-
te como consecuencia de la evolución de una inter-
Luxación mandibular ferencia disco-condilar. También puede ser una ma-
nifestación local de una patología sistémica, como
La luxación mandibular es una dislocación completa la artritis reumatoide, psoriásica o hiperuricémica.
de las superficies articulares temporales y condilares.
Se puede producir por un espasmo del músculo Suele existir una historia previa de trauma, infec-
pterigoideo externo (debido generalmente a un bos- ción, enfermedad reumática o inferferencia disco-
tezo, a una situación de cansancio mandibular -por condilar. El dolor es una artralgia inflamatoria limi-
ejemplo, después de una visita larga al odontólogo-) tada a la cápsula articular, en reposo pero que se
o por una sobrerotación del cóndilo (por un trauma- acentúa con la función. No suele haber limitación
tismo o al forzar el movimiento de apertura bucal, de movimientos, excepto si existe capsulitis u otras
por ejemplo). alteraciones). Sin embargo, puede producirse una
mordida abierta anterior progresiva si ha existido
El diagnóstico de una luxación mandibular aguda es osteolisis de las superficies articulares o mordida
sencillo: el paciente tiene una historia de un trau- abierta posterior si existe un edema intracapsular.
matismo o hiperextensión de la articulación y, si es Las pruebas de laboratorio, como la fijación de RA
bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por en látex, los anticuerpos antinucleares, la proteína C
tanto, una maloclusión aguda manifiesta). Si es uni- reactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar el
lateral, la maloclusión aguda se caracteriza por una diagnóstico.
clara desviación de la mandíbula hacia el lado no
luxado. El cóndilo luxado no se palpa en la cavidad Los principios generales de tratamiento para las ar-
articular, pues se encuentra por delante del tubér- tritis de la ATM pasan por la limitación de los movi-
culo temporal. Cuando la luxación se produce repe- mientos a los que no sean dolorosos, los ejercicios
tidamente se habla de luxación recurrente de man- de movimientos activos y pasivos no dolorosos, el
díbula. uso de férulas oclusales, AINEs y calor profundo. Los

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corticoides deben emplearse con precaución, por- suele ser una infección previa o una hemartrosis,
que pueden empeorar la degeneración articular. producida por traumatismos, por degeneración arti-
cular, o por cirugía. En la anquilosis ósea no hay
La artritis infecciosa debe ser tratada con antibióticos movimiento mandibular y en la fibrosa los movimien-
y, en caso necesario, con el desbridamiento quirúrgi- tos de apertura están limitados y los excéntricos to-
co. Las artritis reumatoide, psoriásica e hiperuricé- talmente abolidos. Si la anquilosis fibrosa es bien
mica requieren un tratamiento médico específico, y tolerada por el paciente, no es necesario tratarla,
las medidas locales, como el uso de férulas oclusales pero generalmente es necesario el tratamiento qui-
de descarga, pueden ser un complemento a dicho rúrgico, con eliminación de la zona de anquilosis,
tratamiento15,16. La artritis degenerativa debe tratar- creación de dos nuevas superficies articulares e in-
se inicialmente de forma conservadora, con una fé- terposición de un material de injerto entre ambas18
rula oclusal de descarga. Si el cuadro no se resuelve (Figura 3).
de este modo, se impone el tratamiento quirúrgico
mediante artrotomía o artroscopia, con remodelado
articular y eliminación de los osteofitos, adhesiones
Trastornos del crecimiento
y cuerpos libres.
Los trastornos del crecimiento pueden dividirse en
trastornos por déficit o por exceso de crecimiento.
Hipomovilidad mandibular crónica Las causas pueden ser idiopáticas, traumáticas, in-
fecciosas, reumáticas, etc. Entre los trastornos por
Pseudoanquilosis déficit de crecimiento se incluyen las hipoplasias o
Se denominan pseudoanquilosis los procesos que pro- atrofias del cóndilo o de la rama ascendente de la
vocan limitación de la movilidad articular por causas mandíbula, que pueden ser uni- o bilaterales (Figura
extraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden tener 4). El tratamiento es quirúrgico, con cirugía
diversas causas: presencia de bandas de tejido ortognática o distracción osteogénica. Más frecuen-
cicatricial, anquilosis, fracturas o agrandamientos de tes son los trastornos por exceso de crecimiento, o
la apófisis coronoides de la mandíbula o del arco hiperplasias. El tratamiento de éstas debe ser tam-
zigomático, infecciones extraarticulares o contracturas bién quirúrgico, pero hay que descartar previamente
de los músculos elevadores. Esta contractura puede que exista aún crecimiento activo del cóndilo, para
ser miostática (acortamiento de las fibras musculares) evitar la recidiva. Para ello deben emplearse técni-
o miofibrótica (fibrosis de las fibras musculares). cas de medicina nuclear y el tratamiento debe
posponerse hasta después de la pubertad, aunque
El tratamiento variará en función de la causa. Las teniendo en cuenta que puede existir un brote de
alteraciones de la apófisis coronoides o del arco crecimiento postpuberal.
zigomático deberán resolverse quirúrgicamente17, las
infeciones tratarse y las contracturas de los múscu- Finalmente, el cóndilo también puede verse afecta-
los elevadores resolverse con fisioterapia. No obstan- do por neoplasias, generalmente de tejido óseo y
te, las contracturas miofibróticas no suelen mejorar a cartilaginoso19, aunque los tumores en la ATM son
pesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo a muy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasias
un programa de ejercicios para evitar su progresión. malignas primarias en la ATM20, normalmente los
tumores malignos de la ATM suelen provenir de es-
Fibrosis capsular tructuras vecinas.

Consiste en una restricción de la movilidad capsular

debido a una fibrosis, debida a traumatismos, infec-
ciones o cirugía previa. Suele existir una limitación Diagnóstico de la patología de la
de todos los movimientos y el tratamiento consiste
en restringir la movilidad de la articulación sin for-
articulación temporomandibular
zarla, porque ello puede provocar una capsulitis. Los
pacientes con fibrosis capsular no suelen tener clíni- Anamnesis
ca excepto cuando realizan un sobreesfuerzo para
La anamnesis debe hacer especial hincapié en la
abrir la boca o mantenerla abierta.
existencia de traumatismos. Éstos pueden ser de
tipo agudo directo (como por ejemplo un golpe en
Anquilosis
la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en
La anquilosis es una fusión entre las superficies arti- el mentón, que es transmitido por el cuerpo
culares, ya sea por tejido óseo o fibroso. La causa mandibular en dirección a los cóndilos y puede pro-

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 Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular

vocar una fractura condilar o un aplastamiento del Figura 3.

tejido retrodiscal). Los traumatismos crónicos se Detalle de una
producen cuando una situación patológica provoca ortopantomografía donde
se puede observar la
la sobrecarga de la articulación (por ejemplo, el
presencia de un bloque
bruxismo o el apretamiento dentario pueden sobre- óseo articular. Anquilosis
cargar el tejido discal). de la ATM de origen
postraumático
Los accidentes de vehículos a motor cada vez están
adquiriendo mayor relevancia como factores
etiológicos de la patología de la ATM. El uso del
cinturón de seguridad y del airbag ha reducido la
incidencia de fracturas maxilares en accidentes de
tráfico, pero los movimientos violentos de la colum-
na cervical producen lesiones por latigazo (backlash)
que pueden tener repercusiones importantes en la
ATM21.

Los hábitos abusivos del paciente también pueden

ser factores que originen o perpetúen una altera-
ción de la ATM, generalmente por abuso muscular
o por sobrecarga de estructuras articulares. Existe
una multitud de estos hábitos: el apretamiento den-
tario y el bruxismo o rechinamiento dentario, ya
sea diurno o nocturno, la onicofagia, sostener o
mordisquear instrumentos con la boca, las posturas
asimétricas (como las adoptadas delante de un or- Figura 4.
denador, al llevar una bolsa, tocar un instrumento Detalle de una
musical o sujetar un teléfono) son algunos de los ortopantomografía en la
más frecuentes. que puede verse una
hipoplasia de la rama
La tensión emocional es otro factor fundamental en ascendente
la etiología de las alteraciones temporomandibulares. y el cóndilo mandibular
Los pacientes que presentan dolores crónicos
craneofaciales suelen presentar altos niveles de ten-
sión, tendencia a la dependencia, no sólo de otras
personas, sino también de fármacos u otros trata-
mientos, pérdida de autoestima, apatía y conducta
esquiva y hostilidad22. Además, especialmente en
pacientes que sufren dolor crónico es frecuente que
exista además depresión, que también debe ser tra-
tada. Los trastornos del estado de ánimo (fundamen-
talmente la depresión y los trastornos bipolares), los
trastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfos
la línea media en abertura máxima). Un importante
y otras alteraciones psicológicas requieren tratamiento
indicador del funcionamiento disco-cóndilo son los
psiquiátrico y/o psicológico.
movimientos de lateralidad. Si existe una restricción
extracapsular del movimiento (generalmente de causa
muscular), estos movimientos pueden realizarse sin
Exploración física problema. Por el contrario, si el complejo disco-
condilar está bloqueado por alguna estructura (res-
El movimiento mandibular activo de abertura bucal tricción intracapsular), los movimientos de lateralidad
debe ser rectilíneo y simétrico si se observa desde el de la mandíbula hacia el lado contralateral no pue-
plano coronal, sin interrupciones. Es necesario re- den hacerse o son muy cortos.
gistrar la presencia de deflexión (desviación progre-
siva hacia un lado, sin regreso de la mandíbula a la Aunque los milímetros de abertura varían mucho de
línea media en abertura máxima) o de desviación un sujeto a otro (en función de su laxitud liga-
(que se diferencia porque la mandíbula sí regresa a mentosa, el tamaño del complejo cráneomandibular

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o el grado de entrecruzamiento o sobremordida en- semiajustable o ajustable, que reproduce los movi-
tre sus incisivos anteriores con la boca cerrada) se mientos mandibulares del paciente. El análisis de-
acepta que la relación entre el movimiento de aper- tallado de los gráficos de la pantografía (que pue-
tura máxima y el de lateralidad máxima debe ser de den registrarse en los planos axial, coronal y sagital)
1:4. permite analizar con mayor precisión que la sim-
ple exploración visual los movimientos mandibulares
La articulación debe realizar todos los movimientos del paciente, y cuantificar su extensión y su repeti-
sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser in- tividad.
dicativos de adherencias articulares, alteraciones
anatómicas intraarticulares, desplazamientos del disco
articular o hipermovilidad mandibular. Las crepita-
ciones se asocian a degeneración de la articulación
Diagnóstico por la imagen
temporomandibular. El diagnóstico por la imagen de la ATM puede estar
dirigido al estudio del tejido óseo o de los tejidos
La exploración física de la ATM incluye también la
blandos. Serán necesarias técnicas que proporcio-
de la musculatura masticatoria y cervical. Los mús-
nen buenas imágenes de los tejidos duros para el
culos elevadores de la mandíbula (maseteros, tem-
diagnóstico de fracturas, alteraciones por interferen-
porales y pterigoideos internos) son fácilmente pal-
cia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidad
pables. En cambio, es difícil el acceso al músculo
crónica o trastornos del crecimiento. No obstante,
pterigoideo externo. La musculatura supra e
si existen trastornos por interferencia discal, daño
infrahioidea y el músculo esternocleidomastoideo
discal o alteraciones inflamatorias, serán también
también deben explorarse en el paciente con patolo-
necesarias técnicas de imagen que permitan obser-
gía de la articulación temporomandibular. Aunque la
palpación muscular es muchas veces dolorosa, para var los tejidos blandos23.
determinar si existe un componente miógeno en el Las técnicas radiológicas habituales para el estudio
dolor de la ATM, es importante valorar el dolor con de las estructuras óseas de la ATM son la orto-
los movimientos musculares, ya que la palpación pantomografía (que es una prueba de screening), y
muscular es poco específica. las proyecciones radiográficas de Hirtz y transcra-
neales, que permiten evaluar la posición e integridad
de los cóndilos. Para un estudio más detallado de la
Análisis oclusal morfología de las estructuras óseas, en caso de ha-
ber detectado alteraciones clínicas o radiográficas
La oclusión puede ser la causa de que aparezca una que lo indiquen, es preciso emplear técnicas tomo-
alteración de la articulación temporomandibular, si gráficas, principalmente la tomografía computa-
existe una situación de inestabilidad máxilo- dorizada (TC).
mandibular no compensada que provoca una sobre-
carga articular, ya sea porque dicha inestabilidad Las indicaciones de la TC son las alteraciones óseas,
genere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM los traumatismos y el dolor craniofacial que haga
en una situación de carga desfavorable. sospechar un origen central, para descartar trastor-
nos intracraneales.
Pero también puede ser que alteraciones de la ATM
o de la musculatura masticatoria provoquen cam- Una importante ventaja de la TC es que permite
bios en la oclusión. Por ejemplo, en los espasmos obtener reconstrucciones tridimensionales de las es-
musculares o en los derrames articulares se puede tructuras óseas articulares. De este modo se pueden
producir una maloclusión aguda, por el cambio de planificar intervenciones quirúrgicas completas e in-
posición de la articulación debida a la tensión mus- cluso practicarlas sobre modelos a tamaño real ob-
cular o intersticial. En trastornos degenerativos avan- tenidos a partir de la TC mediante técnicas de CAD/
zados de la articulación, como en la artritis (que ya CAM o de estereolitografía.
hemos visto que puede tener varias etiologías) la
destrucción de las superficies articulares puede ori- No obstante, la tomografía computadorizada, aun-
ginar una mordida abierta progresiva, al acortarse la que es excelente para evaluar los tejidos duros, debi-
longitud total de la rama ascendente mandibular y do a la estrechez del espacio interarticular no per-
rotar la mandíbula hacia atrás. mite visionar correctamente el disco articular (Figu-
ra 5). Esta estrechez también es la causa de que la
El análisis oclusal se hace mediante técnicas de no se hayan podido obtener imágenes ecográficas
pantografía y el montaje de unos modelos de yeso fiables del disco articular. Aunque se ha empleado la
de los arcos dentarios del paciente en un articulador ecografía para el diagnóstico de la posición del dis-

62 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70
 Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular

co, su valor predictivo positivo en la población general Figura 5.

es bajo Hasta el perfeccionamiento de la resonancia Tomografía
magnética (RM) la única técnica de observación del computadorizada que
muestra la lesión
disco articular era la artrografía. Lamentablemente,
degenerativa del cóndilo
las limitaciones de esta técnica eran obvias: era una mandibular
técnica invasiva, se requería una cierta experiencia
para llevarla a cabo correctamente y el paciente reci-
bía radiación. Además, dos problemas cuestionaban
su validez: la imagen del disco era indirecta (lo que
mostraba la imagen era el contraste en los espacios
articulares) y el espacio articular se deformaba al in-
troducir el contraste, con lo que la posición del disco
podía ser modificada por la propia prueba.

El desarrollo de la RM, que ofrece una representa-

ción excelente del disco articular y de los demás
tejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradia-
ción ni técnicas invasivas ha supuesto un avance desplazamiento discal en un paciente sin dolor arti-
decisivo. La RM permite diagnosticar alteraciones cular ni alteración funcional y/o que no desea ser
de la posición, la integridad o la movilidad discal, tratado, ya que tan sólo confirma el diagnóstico clí-
proliferaciones sinoviales, cambios óseos nico pero no aporta ningún beneficio al paciente.
degenerativos, inflamación retrodiscal, hemorragias, Tan sólo se recomienda realizar una RM en pacien-
cuerpos libres, tumores, etc. Además, es un instru- tes en que se quiera confirmar un desplazamiento
mento excelente para valorar el resultado de las in- discal si éste se acompaña de dolor o alteración de
tervenciones en la ATM, especialmente la cirugía. la función y el paciente requiere tratamiento.
No obstante, es preciso conocer sus limitaciones,
como la incompatibilidad con objetos ferromagnéticos Las indicaciones de la RM son básicamente el estu-
y los problemas de mala interpretación. El tiempo dio de los tejidos blandos de la ATM: alteraciones
de exploración inicialmente era muy largo, pero cada inflamatorias (Figura 6), traumatismos articulares,
vez se reduce más. Asimismo, la sensación tumores, cuerpos libres intraarticulares, valoración
claustrofóbica ya no es tan problemática porque exis- de la morfología, movimiento y posición del disco
ten aparatos abiertos y el coste económico se ha ido articular y valoración del estado articular después
reduciendo progresivamente. de la cirugía (aunque ésta produce artefactos que
hacen difícil valorar la RM). De hecho, la interpre-
En la RM de la ATM se prefieren las secuencias spin- tación de la RM puede ser difícil, debido a la baja
echo (SE) potenciadas en T1 para el estudio de las especificidad de algunas imágenes y a la alta varia-
alteraciones anatómicas, y potenciadas en T2 para bilidad de la imagen de los tejidos que se encuen-
evaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las se- tran en la ATM. Además, las alteraciones de los
cuencias GRE (gradient-recalled echo), aunque tie- contornos óseos y los desplazamientos discales la-
nen una peor calidad, tienen un tiempo de adquisi- terales pueden presentar dificultades de diagnósti-
ción corto que permite obtener distintas imágenes co.
en una misma exploración, que pueden montarse
como si fuese una secuencia pseudodinámica. De También tienen utilidad las técnicas de medicina
este modo, puede verse cómo se modifica la posi- nuclear, especialmente para la detección o el segui-
ción de las estructuras articulares en diferentes gra- miento de tumores articulares o de alteraciones del
dos de apertura bucal. Sin embargo, estas imágenes crecimiento. La gammagrafía es la técnica clásica,
con apariencia de vídeo no son tales, y hay que tener bidimensional, y básicamente se emplea para detec-
en cuenta que no representan un movimiento real, tar focos de actividad metabólica (por crecimiento o
sino que son secuencias de imágenes estáticas. Re- actividad tumoral). Detectar si existe actividad de
cientemente, no obstante, se están desarrollando en crecimiento es de gran importancia en las
el campo de la RM técnicas para el estudio dinámi- hiperplasias, porque si existe un crecimiento activo
co de estructuras, que en la ATM aún no están con- la corrección quirúrgica irá seguida de una recidiva.
solidadas. Otras técnicas de medicina nuclear más recientes,
como la SPECT (single photon emission computed
No obstante, hay que tener en cuenta que no se tomography) o la PET (positron emission
recomienda la RM ante la sospecha clínica de un tomography) permiten la obtención de imágenes

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E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 6. ción de la inflamación y de la respuesta al trata-

Resonancia magnética miento).
de la ATM de un paciente
con lesiones
degenerativas por artritis
psoriásica (corte coronal) Tratamiento de la patología de la
articulación temporomandibular

Como ya se ha comentado anteriormente, la mayo-

ría de trastornos de la articulación temporomandibular
pueden tratarse sin recurrir a técnicas quirúrgicas.
En algunos casos, el tratamiento será sistémico y
específico, como el dirigido a controlar una infec-
ción, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros,
en cambio, se requerirán medidas locales. También
se ha expuesto anteriormente en el apartado de pa-
tología de la ATM los principios básicos de trata-
miento para los distintos cuadros clínicos. A conti-
Figura 7. nuación se expondrán sucintamente las principales
SPECT que muestra modalidades de tratamiento de la patología de la
la mayor captación ATM.
de contraste en uno de
los cóndilos mandibulares
en un paciente con
hiperplasia condilar Tratamiento oclusal
unilateral
El tratamiento oclusal modifica la oclusión del pa-
ciente temporalmente, con el fin de aliviar los cua-
dros clínicos desencadenados o agravados por una
alteración en la relación máxilo-mandibular. Para
ello se emplean férulas superiores o inferiores que
determinan una determinada posición de la mandí-
Figura 8. bula.
Férula oclusal
de Michigan colocada Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares.
en la boca Para tratar cuadros de dolor muscular, son preferi-
bles las férulas planas o de Michigan. La férula de
Michigan se emplea para el tratamiento de los tras-
tornos musculares y articulares. Aunque puede pro-
ducir una reducción del bruxismo inicialmente, no lo
elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre los
dientes y los músculos masticatorios. La férula de
Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta
en relación céntrica, es decir, de forma que los
cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular
(glenoidea), en su posición más anterosuperior. Debe
existir contacto con todas las cúspides inferiores si-
multáneamente y una guía que produzca que en los
tomográficas y tienen una mayor especificidad y pre- movimientos de lateralidad sólo contacte el canino
cisión para la localización topográfica de las lesiones inferior del lado hacia el que la mandibula se despla-
que la gammagrafía. La SPECT tiene como inconve- za (Figura 8).
niente una baja resolución (Figura 7). Actualmente
la PET es una técnica con interesantes indicaciones En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM
tanto en oncología (estadiaje tumoral, detección de se emplean férulas, como la férula de céntrica
recurrencias y respuesta precoz al tratamiento, de- mandibular, que determinan una posición oclusal
tección de tumores primarios desconocidos o de in- estable en que la articulación no sufra un traumatis-
fecciones latentes) como en reumatología (evalua- mo adicional.

64 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70
 Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular

En desplazamientos discales con cuadros doloro- A continuación deben introducirse los movimientos
sos, se pueden emplear férulas de adelantamiento, de excursión corta, los movimientos contra resisten-
que fuerzan la mandíbula a una posición adelanta- cia y los ejercicios para reeducar la rectitud de la
da, en la que el cóndilo se adelanta y se apoya en el abertura bucal25. Los movimientos de cuello son tam-
disco articular en posición de reposo. No obstante, bién útiles si hay patología muscular cervical conco-
si no se estabiliza la oclusión dentaria del paciente mitante.
en una posición adelantada de la mandíbula, al vol-
ver a retirar la férula de adelantamiento se produce La manipulación con técnicas de estiramiento y en-
la recidiva de los ruidos articulares24. Aunque las friamiento, masajes o presión digital tiene su aplica-
férulas de adelantamiento mandibular son muy efec- ción principal en el dolor miofascial. La fisioterapia
tivas en la reducción del dolor en trastornos en estos pacientes suele incluir la compresión de los
intracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de los puntos gatillo o su estiramiento para que pasen a
pacientes), a largo plazo parecen ser poco efectivas estado latente y se reduzca el dolor muscular. La
en la reducción de los ruidos articulares (dos ter- acupuntura también ha sido empleada en pacientes
cios de los pacientes siguen teniéndolos)12. Es de- con alteraciones de la musculatura masticatoria, con
cir, el disco articular desplazado continúa desplaza- resultados favorables26, aunque el tratamiento oclusal
do. parece ser más efectivo27.

El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de for- El biofeedback es una técnica que consiste en la
ma reversible, es decir, con férulas. Si el paciente colocación de electrodos sobre la musculatura que
experimenta una mejora del dolor y de la función se desea relajar y que transmiten una señal acústica
articular puede pensarse que el componente oclusal al paciente, que disminuye al reducirse la tonicidad
es importante en su cuadro clínico. En este caso, si muscular. De esta manera el paciente puede contro-
la oclusión del paciente es estable, puede prescindirse lar con facilidad su estado de relajación y reducir
del uso de la férula. Por el contrario, si hay una significativamente la actividad muscular. En pacien-
inestabilidad ortopédica máxilo-mandibular, será pre- tes con tensión muscular durante la vigilia, la técni-
ciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso a ca de biofeedback se ha demostrado tan efectiva
largo plazo de la férula o definitivamente, con un como el tratamiento con dispositivos oclusales28,29,
método de corrección oclusal definitivo). La correc- aunque no parecen obtenerse tan buenos resultados
ción oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, pró- cuando el principal problema es el bruxismo durante
tesis, tallado selectivo de las superficies oclusales o el sueño30.
cirugía ortognática.
La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es la
modalidad de estimulación eléctrica más empleada
en el tratamiento de pacientes con trastornos de la
Tratamiento físico ATM. Como terapia única o combinado con otras
modalidades de tratamiento, es efectiva en la reduc-
Las medidas autoadministradas por el paciente son
ción del dolor31.
muy útiles en el tratamiento de las alteraciones do-
lorosas de la ATM y la musculatura masticatoria. La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento de
Entre ellas están la aplicación de calor durante unos la ATM. Se emplean anestésicos locales y corticoides,
minutos unas cuatro veces al día, que puede alter- como la lidocaína con adrenalina y el succinato de
narse con aplicaciones de frío, la dieta blanda, la metilprednisolona32 y una ventaja importante es que
evitación de los estimulantes, como la cafeína, la permite la penetración del medicamento sin necesi-
adopción de una postura relajada y correcta en la dad de inyecciones intraarticulares, con lo que se
actividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aun- elimina el riesgo de provocar hemartrosis.
que el paciente no puede controlar los movimientos
mandibulares durante el sueño, los hábitos como También se han empleado ultrasonidos33,34, aunque
mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal, se han empleado como complemento de otros trata-
la onicofagia, la protrusión lingual, el uso de goma mientos y no está claro si proporcionan un beneficio
de mascar o el apretamiento de los dientes pueden terapéutico real.
y deben ser evitados por el paciente durante la vigi-
lia.
Tratamiento psíquico
Los ejercicios autoadministrados comienzan con la
toma de conciencia de los movimientos articulares y Las terapias de relajación o la práctica de ejercicios
la reeducación de la posición de reposo mandibular. relajantes, como el yoga, reducen la ansiedad y la

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E. Valmaseda, C. Gay Escoda

Figura 9. trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden

Artroscopia ser resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su prin-
de la articulación cipal ventaja es su mínima invasividad: las incisiones
temporomandibular
son de pocos milímetros, la estancia en el hospital
es mínima, existe poco dolor postoperatorio y las
complicaciones son escasas y generalmente de poca
importancia39. Esto permite que la terapia física
rehabilitadora pueda comenzar pronto.

En la artroscopia se efectúa un lavado del comparti-

miento articular y, si existen adhesiones, la lisis de
las mismas. Existen distintas técnicas adicionales,
como la sinovectomía, la coagulación retrodiscal, la
sutura retrodiscal, la sección prediscal, la limpieza
Figura 10. de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo
Artrocentesis o lavado mandibular.
de la articulación
temporomandibular La artroscopia requiere el uso de un artroscopio,
con punción doble que se introduce en el espacio articular empleando
un trócar, una cánula de irrigación y cánulas acce-
sorias para guiar los instrumentos quirúrgicos nece-
sarios, que actúan por triangulación. Se pueden in-
troducir ganchos y sondas de exploración-palpación,
instrumentos de corte, como bisturís, tijeras o
fórceps de biopsia, dispositivos de aspiración, ins-
trumental rotatorio, electrobisturís o láseres (Figu-
ra 9).

Si bien la artroscopia de ATM permite una inspec-

tensión emocional, y en pacientes con alteraciones ción directa de los tejidos articulares, ha sido des-
de la ATM y la musculatura masticatoria permiten plazada como técnica diagnóstica por la RM, que no
reducir considerablemente el dolor35,36. es invasiva y ofrece una excelente visión de los teji-
dos blandos. No obstante, tiene valor diagnóstico en
La reducción de la tensión emocional debe empezar
la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis.
con hacer que el paciente sea consciente de que
Las indicaciones de la artroscopia, pues, son básica-
existe una relación entre el dolor y la tensión emo-
mente terapéuticas:
cional, y a continuación identificar las situaciones
que incrementan dicha tensión para evitarlas, siem- 1. Fracaso del tratamiento conservador40.
pre que sea posible, y realizar actividades que la
2. Traumatismo articular agudo41.
reduzcan, como el deporte o actividades de recreo.
3. Hipomovilidad e hipermovilidad articulares.
La relajación, que puede hacerse empleando diver-
4. Desplazamiento del disco42.
sas técnicas (biofeedback, de relajación progresiva,
hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la reducción del 5. Trastornos degenerativos y adhesiones capsulares
dolor en pacientes con cefaleas y alteraciones del / discales.
aparato estomatognático37,38. La artrocentesis consiste en el lavado de la articula-
En los pacientes con dolor crónico bucofacial que ción mediante una técnica de doble punción y el
presentan trastornos psicológicos de ansiedad, depre- paso de una solución isotónica (Ringer lactato) con
sión, trastornos somatomorfos y otros tipos de altera- presión suficiente43. Aunque no permite la visión di-
ciones psicológicas debe confiarse el tratamiento es- recta de la articulación, la obtención de líquido sinovial
pecífico al profesional con la formación adecuada. es una ayuda para el diagnóstico, especialmente en
artritis sépticas y metabólicas (análisis del líquido
sinovial). Es una técnica más conservadora que la
Artroscopia y artrocentesis artroscopia, y sus indicaciones son similares, aun-
que no permite ninguna manipulación intracapsular
La artroscopia es una técnica quirúrgica mínima- de los tejidos. La importante ventaja de esta técnica
mente invasiva que permite el tratamiento de los es su simplicidad44 (Figura 10).

66 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70
 Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular

Tanto la artroscopia como la artrocentesis han de- Figura 11.

mostrado una gran eficacia en la mejora del dolor en Cirugía abierta funcional
pacientes con trastornos intracapsulares de la de la ATM
(plicatura discocondilar
ATM45,46, aunque no son tan efectivas en la reduc-
para corregir la luxación
ción de los chasquidos articulares en los desplaza- no reducible del disco
mientos discales con reducción47. Para la reposición articular
del disco, las técnicas de cirugía abierta funcional
de ATM son más predecibles.

Cirugía abierta funcional de ATM

Se han descrito distintas técnicas, principalmente la
condilotomía, la eminectomía-eminoplastia, la
meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, la
meniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. En
casos en que el disco articular se encuentra muy
destruido y no es posible conservarlo, es preciso su
eliminación (discectomía, con o sin reposición).
La condilotomía se ha empleado para el desplaza-
miento discal doloroso que no responde al tratamiento
conservador. Consiste en practicar una osteotomía
del cóndilo mandibular que permite que la ATM ten-
ga una nueva relación respecto a la mandíbula (y
podría asimilarse a la técnica de cirugía ortognática).
Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de éxi-
to48 y permite la reposición del disco articular en
desplazamientos leves49, no es la técnica indicada
en situaciones de desplazamiento discal severo por-
que no suele recapturar el disco y se ha comprobado
que la recolocación del disco es un factor pronóstico
para la desaparición del dolor en pacientes en que el diante la liberación de sus inserciones laterales. No
tratamiento conservador ha fracasado. obstante, existen diferentes técnicas, que tienen por
objeto eliminar las zonas dañadas del anclaje poste-
La eminectomía o eliminación de la eminencia arti- rior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámi-
cular del hueso temporal, descrita inicialmente por na retrodiscal o a la cápsula articular. La discectomía
Myrhaug50, se ha empleado para el tratamiento de se considera una meniscoplastia radical o de sustitu-
la luxación recidivante de ATM, pero también para el ción.
tratamiento de otros trastornos internos de la ATM.
Es más propio hablar de eminoplastia, (remodelación La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmen-
de la eminencia articular del hueso temporal para te descrita por Leopard54 tenía por objeto restringir
facilitar el abordaje del espacio articular superior) la movilidad del disco articular, al contrario que la
como complemento de otras técnicas de cirugía meniscoplastia de Toller. El disco articular es
abierta51. suturado a la cápsula articular anulando el espacio
articular superior. Aunque proporcionan una buena
La condilectomía alta consiste en el remodelado función en cerca del 90% de los pacientes55, se ha
del cóndilo mandibular. Aunque combinada con otras comprobado que en muchos casos no logran una
técnicas, como la plicatura meniscocondilar, se ob- reposición del disco articular, que continúa despla-
serva un alto porcentaje de éxito, por sí sola es una zado.
técnica con bajo porcentaje de éxito52, que debe
reservarse para las situaciones en que la superficie La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinberg
articular del cóndilo mandibular esté muy deterio- y Cousens56, consiste en la fijación del disco articu-
rada. lar al cóndilo, después de abordar la articulación con
una eminoplastia y de practicar una condiloplastia
La meniscoplastia, inicialmente descrita por Toller53, del polo lateral del cóndilo, para favorecer la adhe-
tiene por objeto la liberación del disco articular me- sión entre ambas estructuras. Se emplea para ello

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E. Valmaseda, C. Gay Escoda

una sutura reabsorbible pasada a través del cóndilo. 10. Lundh H, Westesson PL, Kopp S. A three-year follow-
Con esta técnica se anula el espacio articular infe- up of patients with reciprocal temporomandibular joint
rior (Figura 11). Recientemente se han empleado clicking. Oral Surg 1987;63:530-3.
implantes metálicos para ello, con buenos resulta- 11. Greene CS, Laskin D. Long-term status of TMJ clicking
dos clínicos57. in patients with myofascial pain and dysfunction. J
Am Dent Assoc 1988;117:461-5.
Finalmente, la discectomía se emplea cuando el disco
está muy deteriorado. Parece ser que en casos de 12. Okeson JP. The long-term treatment of disc-interference
desplazamiento muy avanzado del disco, con una disorders. J Prosthet Dent 1988;60:611-6.
importante distorsión de la forma del mismo, la 13. de Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LGM.
discectomía es una alternativa más efectiva que las TMJ osteoarthrosis and internal derangement 30 years
técnicas de reposición del disco58. Puede optarse por after nonsurgical treatment. J Orofacial Pain 1994;8:
no colocar ningún material entre las superficies arti- 18-24.
culares o emplear un material autólogo (un colgajo
14. Gay-Escoda C. Eminectomy associated with redirec-
del músculo temporal o cartílago auricular), aunque tioning of the temporal muscle for treatment of recurrent
parece ser que la discectomía sin interposición de TMJ dislocation. J Cranio Maxillofac Surg 1987;
injerto tiene buenos resultados clínicos a largo pla- 15:355-8.
zo59. Sin embargo, una secuela frecuente es la apa-
rición de crepitación, por degeneración de las super- 15. Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. La
artritis reumatoide y su implicación en la articulación
ficies articulares. temporomandibular: revisión de la literatura. Med Oral
1997;2:156-63.
16. Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Ar-
Bibliografía tritis psoriásica de la articulación temporomandibular:
presentación de un caso y revisión de la literatura.
Archivos de Odontoestomatología 1997;13:300-9.
1. Bell WE. Temporomandibular disorders. 3rd ed.
Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990. 17. Gay-Escoda C, Argüero-González M. La corrección qui-
rúrgica de la anquilosis temporomandibular. Descrip-
2. Okeson JP. Tratamiento de la oclusión y las afeccio-
ción de siete casos. Archivos de Odontoestomatología
nes temporomandibulares. 4th ed. Madrid: Harcourt,
1994;10:74-85.
1999.
3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American 18. Gay-Escoda C, Argüero-González M, Berini-Aytés L.
College of Rheumatology 1990 criteria of the Pseudoanquilosis mandibular por fusión de la apófisis
classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; coronoides y el arco cigomático. Archivos de Odontoes-
33:160-72. tomatología 1994;10:160-3.

4. Boering G, Stegenga B, deBont LGM. Temporoman- 19. Schweber SJ, Frensilli JA. Osteochondroma of the
dibular joint osteoarthritis and internal derangement. mandibular condyle: report of a case and review of the
Part I: clinical course and initial treatment. Int Dent J literature. J Am Dent Assoc 1986;113:269-71.
1990;40:339-46. 20. Abubaker AO, Braun TW, Sotereanos GC, et al.
5. Nickerson JW, Boering G. Natural course of osteoar- Osteosarcoma of the mandibular condyle. J Oral
throsis as it relates to internal derangements of the Maxillofac Surg 1986;44:126-31.
temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North 21. Friedman MH, Weisberg J. The craniocervical
Am 1989;1:27-45.
connection: a retrospective analysis of 300 whiplash
6. Rasmussen OC. Clinical findings during the course of patients with cervical and temporomandibular disorders.
temporomandibular arthropaty. Scand J Dent Res 1981; Cranio 2000 Jul;18(3):163-7.
89:283-88.
22. Donaldson D, Kroening R. Recognition and treatment
7. Rasmussen OC. Temporomandibular arthropaty. Int J of patients with chronic orofacial pain. J Am Dent Assoc
Oral Surg 1983;12:365-97. 1979;99:961-6.

8. Stegenga B, de Bont LGM, Boering G. Osteoarthrosis as 23. Delgado-Molina E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. El

the cause of craniomandibular pain and dysfunction: a diagnóstico por la imagen de la patología de la articula-
unifying concept. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:249- ción temporomandibular. Dolor 2000;15:83-9.
56.
24. Abad-Sánchez D, Vázquez-Rodríguez E, Gay-Escoda
9. Magnusson T. Five-year longitudinal study of signs C. Tratamiento conservador de los trastornos de la arti-
and symptoms of mandibular dysfunction in adoles- culación temporomandibular. Las férulas oclusales.
cents. J Craniomand Pract 1986;4:338-44. RCOE 1998;3:771-81.

68 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70
 Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación temporomandibular

25. Roczencweig D, Roczencweig S, Roczencweig G. 40. Steigerwald DP, Verne SV, Young D. A retrospective
Traitements complémentaires des A.D.A.M.: traitements evaluation of the impact of temporomandibular joint
accessoires ou traitements prioritaires? Rev Orthop arthroscopy on the symptoms of headache, neck pain,
Dento Faciale 2001;35:43-77. shoulder pain, dizziness, and tinnitus. J Craniomand
Pract 1996;14:46-54.
26. Johansson A, Wennberg B, Wagersten, et al. Acu-
puncture in treatment of facial muscular pain. Acta 41. Jones JK, Sickels JEV. A preliminary report of
Odontol Scand 1991;49:153-8. arthroscopic findings following acute condylar trauma.
J Oral Maxillofac Surg 1991;49:55-60.
27. Heuser MKH. Estudio comparativo del tratamiento del
síndrome de dolor miofascial con placas de descarga, 42. Gay-Escoda C, Sánchez-Garcés MA, Berini-Aytés L,
terapia neural de Huneke y acupuntura. Quintessence Llobet-Llambrich M. Artroscopia de la articulación
1990;3:116-23. temporomandibular. Técnica. Posibilidades como mé-
todo diagnóstico y terapéutico. Resultado y complica-
28. Dahlström L, Carlsson GE, Carlsson SG. Comparison ciones. Odontología 1993;1:6-22.
of effects of electromyographic biofeedback and oclusal
splint therapy on mandibular dysfunction. Scand J 43. Nitzan DW, Dolwick MF, Martínez GA. Temporoman-
Dent Res 1982;90:151-6. dibular joint arthrocentesis: a simplified treatment for
severe limited mouth opening. J Oral Maxillofac Surg
29. Dahsltröm L, Carlsson SG. Treatment of mandibular 1991;49:1163-7.
dysfunction: the clinical usefulness of biofeedback in
relation to splint therapy. J Oral Rehabil 1984;11: 44. Ameneiros-Serantes S, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C.
277-84. Análisis del líquido sinovial y artrocentesis de la arti-
culación temporomandibular. Archivos de Odontoesto-
30. Hijzen TH, Slangen JL, Van Houweligen HG. Subjective matología 2001;17:147-57.
clinical and EMG effects of biofeedback and splint
treatment. J Oral Rehabil 1986;13:529-39. 45. Dahlström L, Widmark G, Carlsson S. Changes in
function and in pain-related and cognitive-behavioral
31. The effectiveness of transcutaneous nerve stimulation variables after arthroscopy of temporomandibular joints.
(TENS) in the treatment of unilateral MPD syndrome. J Eur J Oral Sci 2000;108:14-21.
Dent Res 1980;59:519-24.
46. Casares C, Benito C, de la Hoz JL, Benito C. Treatment
32. Lara MR, Gangarosa LP. Iontophoresis: an effective of TMJ static disk with arthroscopic lysis and lavage: a
modality for the treatment of inflammatory disorders of comparison between MRI arthroscopic findings and
the temporomandibular joint and myofascial pain. J clinical results. Cranio 1999;17:49-57.
Cranio Pract 1990;8:108-19.
47. Carvajal WA, Laskin DM. Long-term evaluation of
33. Erickson RL. Ultrasound: a useful adjunct in temporo- arthrocentesis for the treatment of interval derangements
mandibular joint therapy. Oral Surg Oral Med Oral of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg
Pathol 1964;18:176-9. 2000;58:852-5.

34. Espósito CJ, Veal SJ, Farman AG. Alleviation of 48. Hall HD, Navarro EZ, Gibbs SJ. One- and three-year
myofascial pain with ultrasonic therapy. J Prosthet Dent prospective outcome study of modified condylotomy
1984;51:106-8. for treatment of reducing disc displacement. J Oral
Maxillofac Surg 2000;58:7-17.
35. Carrington P, Collins GH, Benson H. The use of
meditation-relaxation techniques for the management 49. Werther JR, Hall D, Gibbs J. Disk position before and
of stress in a working population. J Occup Med 1980; after modified condylotomy in 80 symptomatic
22:221-31. temporomandibular joints. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:668-79.
36. Okeson JP, Moody PN, Kemper JT, et al. Evaluation of
oclusal splint therapy and relaxation procedures in 50. Myrhaug H. A new method of operation for habitual
patients with temporomandibular disorders. J Am Dent dislocation of the mandible: review of former methods
Assoc 1983;107:420-4. of treatment. Acta Odont Scand 1951;9:247-61.
51. Weinberg S. Eminectomy and meniscorraphy for internal
37. Gessel AH, Alderman MM. Management of myofascial
derangements of the temporomandibular joint. Oral
pain dysfunction syndrome of the temporomandibular
Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57:241-9.
joint by tension control training. Psychosomatics 1971;
12:302-30. 52. Politis C, Stoelinga PJW, Gerritsen GW, Heyboer A.
Long-term results of surgical intervention on the
38. Larsson B, Melin L. Chronic headaches in adolescents:
temporomandibular joint. Cranio 1989;7:319-30.
treatment in a school setting with relaxation training as
compared with information contact and self-registration. 53. Toller PA. Temporomandibular capsular rearrangement.
Pain 1986;25:325-36. Br J Oral Surg 1974;11:207-12.
39. Tarro AW. TMJ arthroscopy: a diagnostic and surgical 54. Leopard PJ. Anterior dislocation of the temporomandi-
[Link]: J.B. Lippincott Co, 1993 bular joint. Br J Oral Surg 1984;22:9-17.

ORL-DIPS 2002;29(2):55-70
69
E. Valmaseda, C. Gay Escoda

55. Bourdon C, Lemaitre A, Linker M. Revue de la pathologie ATM: estudio prospectivo clínico y con RMN. Rev Esp
fonctionelle opérée de l’articulation temporo-mandibu- Cirug Oral y Maxilofac 2000;22:252-8.
laire. Acta Stomatol Belg 1988;5:173-7.
58. Kirk WS. Risk factors and initial surgical failures of
56. Weinberg S, Cousens G. Meniscocondylar plication: a TMJ arthrotomy and arthroplasty: a four to nine year
modified operation for surgical repositioning of the evaluation of 303 surgical procedures. J Craniomandib
ectopic temporomandibular joint meniscus. Rationale Pract 1998;16:154-61.
and operative technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1987;63:393-402. 59. Takaku S, Sano T, Yoshida M. Long-term magnetic
resonance imaging after temporomandibular joint
57. Fernández J, Sandoval JM, Goizueta C, Buscema C. discectomy without replacement. J Oral Maxillofac Surg
Discoplastia con anclas Mitek en el tratamiento del 2000;58:739-45.
desplazamiento anterior del disco sin reducción de la

70 ORL-DIPS 2002;29(2):55-70