FORMATO N 1 DECLARACIN JURADA El que suscribe Ortiz Aguilar Johanna Antonett; postulante al Proceso de Seleccin CAS N..
, identificado con DNI N 45064710, con RUC N .., y domiciliado en Urb. Palmas del Golf Mz. B Lt. 05,
Declaro bajo juramento que:
1. 2.
No tengo impedimento para ser contratado ni me encuentro inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado. No tengo impedimento para ser postor o contratista, conforme a lo establecido en el marco normativo que regula las contrataciones y adquisiciones del Estado. No tengo relacin de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o por razn de matrimonio con funcionarios de direccin y/o colaborador CAS del PROGRAMA NACIONAL DE APOYO DIRECTO A LOS MAS POBRES - JUNTOS, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin. No Tengo antecedentes Penales. No Tengo antecedentes Judiciales. No Tengo antecedentes Policiales. Me someto voluntariamente a las disposiciones de la Directiva de Seleccin y Contratacin de Personas por Contrato Administrativo de Servicios en el Programa Nacional de Apoyo Directo a los Ms Pobres - JUNTOS de cuyo contenido tengo conocimiento, comprometindome a cumplir con las disposiciones estipuladas en la mencionada Directiva. Todos los documentos e informacin que presento son ciertos y fidedignos.
3.
4. 5. 6. 7.
8.
Ratifico la veracidad de lo declarado sometindome, de no ser as, a las correspondientes acciones administrativas y judiciales. Fecha, 18 de Agosto del 2011.
Firma completa Nombre: Johanna Antonett Ortiz Aguilar
FORMATO N 2 CURRICULUM VITAE (3 FOLIOS) X. DATOS PERSONALES
Apellidos: Ortiz Aguilar Nombre(s): Johanna Antonett Nacionalidad: Peruana Fecha de Nacimiento: 26/02/1988 Lugar de Nacimiento: La Libertad/Chepn/Chepn: Nmero de Documento Nacional de Identidad o Carn de Extranjera: 45064710 Estado Civil: Soltera Direccin (Avenida/calle N Dpto.): Urb. Palmas del Golf Mz. B Lt. 05 Telfono(s): fijo: (044) 795533 celular: 948374988 Correo electrnico:
[email protected] Colegio profesional (N si aplica): II. GRADOS Y TTULOS ACADMICOS
FECHA DE EXPEDICIN DEL TTULO (DIA/MES / AO) UNIVERSIDAD/ CENTRO DE ESTUDIOS CIUDAD / PAS
TTULO O GRADO DOCTORADO MAESTRA POSTGRADO O DIPLOMADO TITULO PROFESIONAL BACHILLER TITULO TCNICO ESTUDIOS UNIVERSITARIOS EN CURSO ESTUDIOS TCNICOS EN CURSO
ESPECIALIDAD
Ingeniera de Sistemas Especialista
27/07/2010
Universidad Nacional de Trujillo
Trujillo/Per
NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique Si no tiene ttulo por favor especificar. Por ejemplo: Est en trmite, es egresado, etc.
III. CONOCIMIENTOS DE INFORMTICA
N PROGRAMAS ESTUDIADOS CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*) (*)Bsico, Intermedio, Avanzado
(Puede insertar ms filas si as lo requiere)
IV. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS
N IDIOMA 01 Ingls
CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO Centro de Idiomas de la Universidad Nacional de Trujillo
NIVEL ALCANZADO (*) (*)Bsico, Intermedio, Avanzado Bsico
(Puede insertar ms filas si as lo requiere)
ESPECIALIDAD
FECHA DE INICIO Y TERMINO (DIA/MES/AO)
INSTITUCIN
CANTIDAD DE HORAS
V. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIN (*)
(Puede insertar ms filas si as lo requiere) * Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil y no contemplados en el formato * Se considerara: cursos, seminarios, talleres, ponencias, diplomados y otros.
VI. PUBLICACIONES
N TITULO DESCRIPCIN DETALLADA (EDITORIAL, PUBLICACIN ETC.) FECHA DE PUBLICACIN (*)
(Puede insertar ms filas si as lo requiere)
VII. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN GENERAL*
N 1 2 3 4 5 6 7 TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL GENERAL NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO O BREVE DESCRIPCIN DEL TRABAJO REALIZADO FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO) FECHA DE CULMINACIN (DIA/MES/AO) TIEMPO TOTAL Nro DE FOLIO 1
(*) Toda la experiencia laboral aunque no tenga relacin directa con el objetivo del servicio.
1
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral
(Puede insertar ms filas si as lo requiere) Se detallar la experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector privado (comenzar por la ms reciente). Slo se considerar el tiempo acreditado con la correspondiente documentacin.
VIII.
EXPERIENCIA LABORAL ESPECFICA
Es la experiencia que el postulante posee en el tema especfico de la convocatoria. Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia especfica, con una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA
CARGO/ FUNCIN DESEMPEADO(A)
FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO)
FECHA DE CULMINACIN (DIA/MES/AO)
TIEMPO EN EL CARGO
Nro DE FOLIO 2
1 Descripcin detallada del trabajo realizado
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA
CARGO/ FUNCIN DESEMPEADO(A)
FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO)
FECHA DE CULMINACIN (DIA/MES/AO)
TIEMPO EN EL CARGO
Nro DE FOLIO
2 Descripcin detallada del trabajo realizado
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA
CARGO/FUNCIN DESEMPEADO(A)
FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO)
FECHA DE CULMINACIN (DIA/MES/AO)
TIEMPO EN EL CARGO
Nro DE FOLIO
3 Descripcin detallada del trabajo realizado
TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA
Declaro que la informacin y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la copia de cada uno de ellos, y, en caso necesario, autorizo su investigacin. Lugar y Fecha
FIRMA
2
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral
FORMATO N 3 (opcional) Cargo de Presentacin de Expediente a Proceso CAS
El/la seor/ra/rta. Johanna Antonett Ortiz Aguilar, identificado/a con DNI N 45064710 ha presentado, en sobre cerrado, su expediente para participar en el proceso CAS N __________, habindosele consignado el Nmero de Registro _______.
SELLO y FIRMA DE RECEPCION, con la Hora y la fecha
