DIAGRAMA CAUSA EFECTO APLICADO AL MANTENIMIENTO

OSCAR CULMAN JAVIER FUENTES V. JAVIER PINZN A.

Presentado a : Ing. CARLOS RAMN GONZALEZ Profesor Mantenimiento. Ing. Mecnica

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER - UIS FAULTAD DE CIANCIAS FSICO - MECNICAS ESCUELA DE INGENIERA MECNICA 2002

OBJETIVOS

Entender el funcionamiento y los alcances del mtodo analizado. Definir los posibles campos de aplicacin y los modos de empleo para el control de calidad.

Especificar los pasos a seguir para la correcta implementacin del mtodo. Aplicarlo especficamente en el campo del mantenimiento e identificar las ventajas y desventajas de su aplicacin.

Mostrar ejemplos de aplicacin en sistemas industriales y de mantenimiento de equipos.

Analizar herramientas complementarias para la aplicacin eficaz del mtodo presentado.

INTRODUCCIN

En la industria es importante mantener ciertos estndares de calidad, los cuales dan confiabilidad a los procesos que se desarrollan. Por esta razn se hace imprescindible analizar las diferentes herramientas con las que cuenta el ingeniero de mantenimiento para lograr que los procesos mantenga la calidad requerida con la aplicacin oportuna y eficaz de las actividades de mantenimiento dentro de la empresa. El presente trabajo presentar secuencialmente la definicin conceptual del mtodo, las ventajas que conlleva su implementacin, la definicin de los campos de accin y del cuando y cmo utilizarlo. Posteriormente se indican tcnicas de trabajo en grupo para facilitar la construccin del diagrama en el ejercicio de tormenta de ideas, al igual que algunos consejos necesarios para su utilizacin, as como de las herramientas auxiliares que se deben manejar e implementar. Se presentarn diferentes ejemplos de aplicacin del mtodo para problemas planteados y su respectivo anlisis. Por ltimo, se da a conocer una herramienta aplicada al mantenimiento productivo total, como es el anlisis de Causa Raz; metodologa que se basa en la implementacin del diagrama de Causa y Efecto analizando con mayor confiabilidad la verdadera causa raz de los problemas.

DIAGRAMA CAUSA EFECTO Concepto: El diagrama de Causa - Efecto es una herramienta que ayuda a identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas especficos como de caractersticas de calidad. Ilustra grficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado. Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. Algunas veces es denominado Diagrama Ishikawa o Diagrama Espina de Pescado por su parecido con el esqueleto de un pescado. Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, desarrollar un y plan para de

recoleccin de datos. Ventajas : Permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo. Ayuda a determinar las causas principales de un problema, o las causas de las caractersticas de calidad, utilizando para ello un enfoque estructurado. Estimula la participacin de los miembros del grupo de trabajo, permitiendo as aprovechar mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el proceso. Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.

Cundo se debe utilizar? El Diagrama Causa y Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema especfico. La naturaleza grfica del Diagrama permite que los grupos organicen grandes cantidades de informacin sobre el problema y determinar exactamente las posibles causas. Finalmente, aumenta la probabilidad de identificar las causas principales. El Diagrama de causa y Efecto se debe utilizar cuando se pueda contestar si a una o a las dos preguntas siguientes: 1. Es necesario identificar las causas principales de un problema? 2. Existen ideas y /u opiniones sobre las causas de un problema? Con frecuencia, las personas vinculadas de cerca al problema que es objeto de estudio se han formado opiniones sobre cules son las causas del problema. Estas opiniones pueden estar en conflicto o fallar al expresar la causa principal. El uso de un Diagrama de Causa y Efecto hace posible reunir todas estas ideas para su estudio desde diferentes puntos de vista. El desarrollo y uso de Diagramas de Causa y Efecto son ms efectivos despus de que el proceso ha sido descrito y el problema est bien definido. Para ese momento, los miembros del equipo tendrn una idea acertada de qu factores se deben incluir en el Diagrama. Los Diagramas de Causa y Efecto tambin pueden ser utilizados para otros propsitos diferentes al anlisis de la causa principal. El formato de la herramienta se presta para la planeacin. Por ejemplo, un grupo podra realizar una lluvia de ideas de las causas de un evento exitoso, tal como un seminario, una conferencia o una boda. Como resultado, produciran una lista detallada agrupada en una categora principal de cosas para hacer y para incluir para un evento exitoso.

El Diagrama de Causa y Efecto no ofrece una respuesta a una pregunta, como lo hacen otras herramientas. Herramientas como el Anlisis de Pareto, Diagramas Scatter, e Histogramas, pueden ser utilizadas para analizar datos estadsticamente. En el momento de generar el Diagrama de Causa y Efecto, normalmente se ignora si estas causas son o no responsables de los efectos. Por otra parte, un Diagrama de Causa y Efecto, bien preparado es un vehculo para ayudar a los equipos a tener una concepcin comn de un problema complejo, con todos sus elementos y relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle requerido.

As se llega a:

Identificar las causas - raz, o causas principales, de un problema o efecto. Clasificar y relacionar las interacciones entre factores que estn afectando al resultado de un proceso.

Cmo se utiliza? 1. Identificar el problema. El problema (el efecto generalmente est en la forma de una caracterstica de calidad) es algo que queremos mejorar o controlar. El problema deber ser especfico y concreto: incumplimiento con las citas para instalacin, cantidades inexactas en la facturacin, errores tcnicos en las cuentas de los proveedores, errores de proveedores. Esto causar que el nmero de elementos en el Diagrama sea muy alto (consultar la ilustracin). El efecto a estudiar puede ser positivo (un objetivo) o negativo (un problema). 2. Registrar la frase que resume el problema. Escribir el problema identificado en la parte extrema derecha del papel y dejar espacio para el resto del Diagrama hacia la izquierda. Dibujar una caja alrededor de la frase que

identifica el problema (algo que se denomina algunas veces como la cabeza de pescado). 3. Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales representan el input principal / categoras de recursos o factores causales. 4. Identificar las causas principales que inciden sobre el efecto. stas sern las ramas principales del Diagrama y constituirn las categoras bajo las cuales se especificarn otras posibles causas. Las categoras habitualmente usadas son: 3 Ms 1P : Maquinaria, Materiales, Mtodos y Personal. 4 Ps : Personas, Polticas, Procedimientos y Planta. Medio : Como una categora potencialmente utilizable y que se refiere al entorno en que se lleva a cabo el proceso. Sin embargo, no es imprescindible utilizar estos grupos de categoras. Para cada caso. Si es conveniente que stas no sean menos de dos, o ms de seis. Situar cada una de las categoras principales de causas en sendos recuadros conectados con la lnea central, mediante un conjunto de lneas inclinadas. 5. Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso ms importante en la construccin de un Diagrama de Causa y Efecto. Las ideas generadas en este paso guiarn la seleccin de las causas de raz. Es importante que solamente causas, y no soluciones del problema sean identificadas. Para asegurar que su equipo est al nivel apropiado de profundidad, se deber hacer continuamente la pregunta PorQu? Para cada una de las causas iniciales mencionadas. Si surge una idea que se ajuste mejor en otra categora, no discuta la categora, simplemente escriba la idea. El propsito de la herramienta es estimular ideas, no desarrollar una lista que est perfectamente clasificada. 6. Verificar la inclusin de factores. Ser preciso reparar el diagrama para asegurar que se han incluido en l todos los factores causales posibles.

7. Identificar los candidatos para la causa ms probable. Las causas seleccionadas por el equipo son opiniones y deben ser verificadas con ms datos. Todas las causas en el Diagrama no necesariamente estn relacionadas de cerca con el problema; el equipo deber reducir su anlisis a las causas ms probables. Encerrar en un crculo la causa(s) ms probable seleccionada por el equipo o marcarla con un asterisco. 8. Cuando las ideas ya no puedan ser identificadas, se deber analizar ms a fondo el Diagrama para identificar mtodos adicionales para la recoleccin de datos. Por tanto, ser preciso llevar a cabo una recogida de datos posterior, y su pertinente anlisis, para llegar a conclusiones slidas sobre las causas principales del efecto. En esta fase posterior, el Diagrama de Pareto puede ser utilizado como valiosa herramienta.

Versin CEDAC Tarjetas Adicionales al Diagrama Causa y Efecto Despus de completar el paso 5,el equipo de resolucin de problemas deber: A. Dibujar la versin final en un tamao ms grande (aproximadamente de 3 x 5). B. una Exhibir el Diagrama en cartelera con una una zona de alto trfico o en invitacin para ser estudiado por otros y para que agreguen sus ideas en Post-It en las categoras respectivas. C. Despus de un perodo especfico de tiempo (1 2 semanas) el Diagrama se retira y se revisa para incluir la informacin adicional. Un Diagrama completo ms pequeo se publica nuevamente con una nota de agradecimiento.

D.

En este momento, el equipo avanza al siguiente paso para

un anlisis ms profundo, y para reunir datos adicionales (ver paso 6). El Diagrama completo tambin puede exhibirse (o dejarse). Luego, a medida que una y otra causa es atendida, se pueden anotar las ganancias. Una vez que las causas sean retiradas, se debern tachar y apuntar la fecha de su terminacin. Las causas que actualmente estn siendo atendidas tambin pueden indicarse. De esa manera toda el rea de trabajo tiene un indicador de progreso y se puede percibir cierta relacin de lo que se est haciendo. Consejos para la construccin / Interpretacin Se debe recordar que los Diagramas de Causa y Efecto nicamente identifican causas posibles. Aun cuando todos estn de acuerdo en estas causas posibles, solamente los datos apuntarn a las causas. El Diagrama de Causa y Efecto es una forma grfica de exhibir gran informacin de causas en un espacio compacto. El uso del Diagrama ayuda a los equipos a pasar de opiniones a teoras comprobables.

Relacin con otras Herramientas Un Diagrama de Causa y Efecto normalmente se relaciona con: Lluvia de ideas Diagrama de interrelaciones Grfico de Pareto Multi-votacin Tcnica de Grupo Nominal Diagrama de Afinidad Cinco Por Qus

Ejemplos de Construccin del diagrama de Causa Efecto: El siguiente es un ejemplo de fabricacin de mayonesa para explicar los Diagramas de Causa-Efecto:

La variabilidad de las caractersticas de calidad es un efecto observado que tiene mltiples causas. Cuando ocurre algn problema con la calidad del producto, debemos investigar para identificar las causas del mismo. Para ello nos sirven los Diagramas de Causa - Efecto, conocidos tambin como Diagramas de Espina de Pescado por la forma que tienen. Para hacer el Diagrama de Causa-Efecto seguimos estos pasos: 1. Decidimos cual va a ser la caracterstica de calidad que vamos a analizar. Por ejemplo, en el caso de la mayonesa podra ser el peso del frasco lleno, la densidad del producto, el porcentaje de aceite, etc.

Trazamos un flecha gruesa que representa el proceso y a la derecha escribimos la caracterstica de calidad:

Indicamos los factores causales ms importantes y generales que puedan generar la fluctuacin de la caracterstica de calidad, trazando flechas secundarias hacia la principal. Por ejemplo, Materias Primas, Equipos, Operarios, Mtodo de Medicin, etc.:

2. Incorporamos en cada rama factores ms detallados que se puedan considerar causas de fluctuacin. Para hacer esto, podemos formularnos estas preguntas: a. Por qu hay fluctuacin o dispersin en los valores de la caracterstica de calidad? Por la fluctuacin de las Materias Primas. Se anota Materias Primas como una de las ramas principales. b. Qu Materias Primas producen fluctuacin o dispersin en los valores de la caracterstica de calidad? Aceite, Huevos, sal, otros condimentos. Se agrega Aceite como rama menor de la rama principal Materias Primas. c. Por qu hay fluctuacin o dispersin en el aceite? Por la fluctuacin de la cantidad agregada a la mezcla. Agregamos a Aceite la rama ms pequea Cantidad. d. Por qu hay variacin en la cantidad agregada de aceite? Por funcionamiento irregular de la balanza. Se registra la rama Balanza. e. Por qu la balanza funciona en forma irregular? Por que necesita mantenimiento. Mantenimiento. As seguimos ampliando el Diagrama de Causa-Efecto hasta que contenga todas las causas posibles de dispersin. En la rama Balanza colocamos la rama

3. Finalmente verificamos que todos los factores que puedan causar dispersin hayan sido incorporados al diagrama. Las relaciones CausaEfecto deben quedar claramente establecidas y en ese caso, el diagrama est terminado.

Ejemplo 1 : La figura A muestra un ejemplo de la Gua de Control de Calidad de Kaoru Ishikawa, publicada por UNIPUB (N. York). Se trata de una mquina en la cual se produce un defecto de rotacin oscilante. La caracterstica de calidad es la oscilacin de un eje durante la rotacin. Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente conozca en profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve tambin para guiar las discusiones, al exponer con claridad los orgenes de un problema de calidad. Y permite encontrar ms rpidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual. Ejemplo 2 : La figura B es otro ejemplo publicado por la Sociedad Latinoamericana para la Calidad, y se trata del un proceso de preparacin de una torta en el horno de la cocina. Ejemplo 3 : La figura C es un ejemplo de Aiteco Consultores (http://www.aiteco.com). Se trata de los retrasos que suelen pasar en la entrega de paquetes en la empresa. Se utilizaron como categoras: Instalaciones, Procedimientos, Personal y Datos. Ejemplo 4 : La figura D es un ejemplo de aplicacin en la pasanta para los equipos de aire acondicionado del Hotel Meli Chicamocha. Se trata de los daos que suelen pasar en el uso y mantenimiento de los equipos.

Figura A.

Figura B.

Figura C.

Figura D.

Calidad del proceso y Anlisis de Causa Raz Todos hemos escuchado el trmino: Anlisis de Causa Raz (RCA por sus siglas en ingls) y seguramente cada quin tiene una interpretacin diferente de su significado. Esta es la razn por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicacin deficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aqu como complemento del Diagrama Causa-Efecto, vamos a explorar la disciplina necesaria para darle consistencia al programa de RCA mejorando totalmente su credibilidad y la comunicacin de los resultados. Desde la evolucin del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un movimiento consistente hacia la exploracin de la calidad del proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del producto terminado como sala de la lnea. An cuando admirable esa medida era demasiado tarda si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote tena que ser reprocesado a un alto costo para la organizacin. Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variacin inaceptable. De esta manera, corregimos la variacin en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de especificacin. Esta era se est continuando dentro del Siglo 21 con la introduccin del ndice de calidad Six Sigma (99.999996% calidad). Sumariando lo anterior relativo a aplicar el TPM, apliqumoslo a un proceso de nomanufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el mtodo de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa ms

obvia, PARA NOSOTROS!.

Estamos usando la perspectiva del "producto

terminado". No validamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en una compostura esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva. Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de. El rbol Lgico permite representar grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cul fue la causa raz del problema. En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos deben soportarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos cientficos. No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayora de las personas insistiran en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se present, por qu llam nuestra atencin? No llam nuestra atencin el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dej de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llam nuestra atencin fue la falla de la bomba. Una razn o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento daado (evidencia fsica). La parte alta de nuestro rbol Lgico se ver as:

Evento : Falla de la bomba. Hecho : DCS Verificacin.

Modo : Falla de Rodamiento. Hecho : Rodamiento Fsico.

Continuando nuestra bsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos preguntaremos: Cmo puede fallar un rodamiento? Las hiptesis pueden ser: erosin, corrosin, fatiga o sobrecarga. Cmo podemos verificar cul de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalrgico haga un anlisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica que slo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "rbol Lgico" avanzar un nivel, y se ver como el la figura E.

Figura E. Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hiptesis, iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones sern las correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en "hechos". Esto tambin implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita. La aplicacin del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando pensamos en experimentacin cientfica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hiptesis, y a base

de un mtodo de prueba, llegamos a conclusiones vlidas. Si lo pensamos bien, este es el "proceso de calidad" que debe seguirse en cualquier actividad de investigacin. Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB), Mdicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hiptesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen. En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisin, debemos usar los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos tambin. La perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos. Si recordamos bien, hace veinte aos la mayor parte de nuestros esfuerzos de calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, tenamos que desechar un lote entero de productos. Ah lleg el TPM a establecer la importancia de la "calidad en el proceso" y se iniciaron las iniciativas de Control Estadstico del Proceso y el Control Estadstico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en ingls). Comenzamos a ver la calidad "durante" el proceso de produccin para asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la lnea, era un producto de calidad. Podremos hacer lo mismo con el (RCA), Anlisis de la Causa Raz? Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de mantenimiento que le preguntemos, nos dir que ellos estn haciendo Anlisis de Causa Raz. Hasta cierto punto, es la verdad, segn ellos. Depende del concepto que se tenga de Anlisis de Causa Raz. Es como si preguntamos: Llevas una vida sana?, la mayora responder enfticamente "S". Sin embargo, qu significa una "vida saludable" para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa.

As que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solucin al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusin; para otros ms, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema. 1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solucin, confiamos, hacemos un gasto para aplicar la solucin que propuso, y vemos si funciona. A veces s funciona, otras no. Esto equivale a la inspeccin de calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde si hay un error! 2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basndonos en opiniones. Quizs usaron un proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo. 3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu ocurrieron las causas, y luego requiere tambin una verificacin para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia. Para demostrar estos puntos, en la figura F se presenta un diagrama abreviado. Si una bomba crtica fallara, dado el caso, trataramos que los mejores de nuestros tcnicos la fueran a ver. Quizs concluiran luego de sesuda discusin, que lo que se necesita es un rodamiento de trabajo ms pesado.... Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, se resolvera el problema en forma permanente? Naturalmente no.

Figura F.

O qu tal si todos nuestros tcnicos de mantenimiento se renen y deciden que lo que est mal es el tipo de lubricante que se est usando... Tampoco con esa accin se resolvera el problema en forma definitiva. En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportar (de manera cientfica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: qu puede estar causando esa fatiga en el rodamiento? Establecemos hiptesis: puede ser por vibracin excesiva. Verificamos nuestros registros y

confirmamos que haba demasiada vibracin. Qu puede estar causando la vibracin? Hiptesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le pedimos al mecnico que la aline la ltima vez que la alinee nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cmo hacerlo correctamente. Al preguntarle, nos enteramos que l no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas no estn en buen estado, no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raz, as que podemos desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, TRABAJARN!!! Usando el proceso disciplinado tipo PROACT estamos usando un proceso de calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de calidad. Sabemos que la solucin trabajar porque la obtuvimos por el proceso de calidad. Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.

Cuando la mayora de la gente conduce su versin de un Anlisis de Causa Raz, (RCA), Hasta dnde llegan? Cmo se aseguran que el problema no repetir. estas preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando en la solucin de un problema bajo la presin de la gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos "Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con slo llegar a los "CMO? y los POR QU? Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raz, nosotros tambin debemos construir un "caso slido". Sin embargo, es a los gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones

respecto a lo que recomienda el Anlisis de Causa Raz. Se debe construir un caso slido para llegar al fin que deseamos. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable. Vindolo de esta manera, preguntmonos cul es el papel que desempeamos? La funcin del ingeniero forense ser simplemente la de determinar cientficamente CMO ocurri el evento. Esto significa que una serie de causasefectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hiptesis, sucedi o no sucedi. Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. Cmo entran en la imagen general del caso? Su papel es determinar el POR QU? Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "CMO?" del rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar "POR QU?" se caus el problema. En la industria usamos nuestra tecnologa: por ejemplo monitoreo de vibracin, imgenes trmicas infrarrojas, microscopio electrnico, anlisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las hiptesis, pero toca a los analistas determinar por qu la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o falla. La figura G muestra el diagrama
de la parte anterior. El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin designada. En nuestro intento para construir un "caso slido", deberemos asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos cientficos para probar nuestra hiptesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba dej de efectuar su funcin asignada. Para lograr un "caso slido" deberemos entender las relaciones causa-

Figura G.

efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicar el uso de dispositivos y recursos cientficos para probar o eliminar nuestras hiptesis. En el caso que se ilustra veamos "CMO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.
Hiptesis Erosin, Corrosin, Fatiga y Sobrecarga Alta Vibracin Desalineamiento Tcnicas de Verificacin Anlisis Metalrgico Instrumentos y Vigilancia de la Vibracin Tecnologa de Alineacin Lser

Estas relaciones nos aclaran el "CMO?", pero y el "POR QU?" En este caso alguien dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "forenses" ya determinaron cmo sucedi, pero Por qu alguien habra de dejar mal alineada la bomba? Es aqu donde debemos entender los motivos por los que la gente decidi errneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber Por qu la persona o personas tomaron tal decisin o accin? (Raz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAZ y el por qu de la falla fsica. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:

Nunca han sido entrenados en prcticas apropiadas de alineamiento No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una prctica requerida

El sistema que se est utilizando est desgastado o inadecuado en algunos casos.

Si no exploramos el "Por qu?, es posible que el Cmo? se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar el rodamiento eliminar el problema en forma permanente? An si identificamos una vibracin excesiva y tomamos medidas para identificarla ms pronto la prxima vez antes que la bomba falle, ser la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecnico por no haber alineado correctamente, se evitar la falla recurrente? Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una accin efectiva sobre el Por qu? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.

CONCLUSIONES

El mtodo es fundamental para un anlisis macro de los problemas que puedan presentarse en el funcionamiento de cualquier sistema, ya que refleja el panorama completo de las variables que intervienen en el proceso.

El Diagrama de Causa y Efecto es una forma grfica de exhibir gran informacin de causas en un espacio compacto. El uso del Diagrama ayuda a los equipos a pasar de opiniones a teoras comprobables. Una de las ventajas ms importante que presenta el mtodo y que es palpable al implementarlo es el incremento en el grado de conocimiento del proceso analizado.

Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente conozca en profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve tambin para guiar las discusiones, al exponer con claridad los orgenes de un problema de calidad. Y permite encontrar ms rpidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual.

El mtodo del diagrama de Causa y Efecto est limitado por su consecuente dependencia de la implementacin de otras herramientas de calidad, adems recolecta informacin que en determinados casos puede ser errnea, ya que provienen de conocimientos o conceptos generales de las personas y no de fuentes cientficas confiables.

Se hace necesario implementar posteriormente un anlisis de Causa Raz para determinar con mayor certeza cual es la causa principal del problema y poder implementar soluciones ms eficaces.

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