Danny Valle Pasaca R1 CIRUGIA
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION EDAD SEXO ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE PROCEDENCIA INSTRUCCIN OCUPACION RELIGION TIPO DE SANGRE : 49 : Femenino : Casada : Amaluza : Palanda : Palanda : Primaria incompleta : Ama de casa : Catolica : Desconoce
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: DM T 2 desde hace 6 aos en tratamiento irregular (glibenclamida y metformida) Absceso en region lumbar izquierda hace 3 aos que cede espontneamente ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia: 13 aos ciclos menstruales: regulares FUM: 28-04-2011 Papanicolaou: hace tres meses normal G:7 P:7 A:0 HV:7 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: PADRE fallece con Ca de garganta.
HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA Dolor Lumbar Izquierdo Vmito Escalofrios Alza termica
HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses y sin causa aparente presenta dolor tipo punzada de gran intensidad a nivel de regin lumbar izquierda, irradiado a mesogastrio, hipogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda, el cual cede levemente con el reposo, acude a facultativo quien indica analgsicos que no especifica, cuadro remite por +/- una semana. Hace aproximadamente 1 mes cuadro se acompaa de dolor en extremidad inferior izquierda que dificulta la deambulacin y cuarenta y ocho horas antes de su ingreso dolor lumbar se intensifica, concomitantemente presenta nausea que llega al vmito de contenido alimentario poca cantidad por varias ocasiones, y alza trmica no cuantificada que precede de escalofros y malestar general.
REVISION ACTUAL DE SISTEMAS
Cardiopulmonar: sin alteraciones Gastrointestinal : dolor en mesogastrio e hipogastrio, nausea y vmito . Renal: dolor lumbar izquierda desde hace 3 meses.
EXAMEN FSICO
PESO: 45 kg TALLA: 1.52 m IMC: 19.48 TA: 136/68 mmHg FC: 102 x` FR: 22 x` T: 37.7 37.7
EXAMEN SOMATICO GENERAL:
Paciente lgica , consciente, orientada en espacio y persona. Piel y faneras: coloracin homognea, normotrmica, turgencia y elasticidad conservada Orofaringe: mucosas orales secas, lengua saburral , piezas dentarias en regular estado de conservacin , faringe normal.
Cuello: movilidad conservada , no se palpan adenopatas tiroides grado O Sistema Respiratorio: Trax simtrico, pulmones murmullo alveolar conservado.
Sistema Cardiovascular: normo fonticos , no soplos
R1 R2 rtmico, taquicrdico
Abdomen: suave depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en epigastrio, hipogastrio, flanco y fosa iliaca izquierda. Regin Lumbar izquierda: dolorosa 10/10 Sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerzas muscular 5/5 en todas las extremidades, todos los reflejos presentes y normales . Babinsky (-).
SUBJETIVO
Paciente femenina con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento irregular, con un cuadro de evolucin de 3 meses , que inicia con dolor en regin lumbar izquierda irradiado a flanco, fosa iliaca y muslo izquierdo, mas escalofros , alza trmica , vomito y malestar general.
SUBJETIVO DOLOR LUMBAR IZQUIERDO ESCALOFRIOS
ALZA TERMICA
VMITO
OBJETIVO
Regin Lumbar izquierda: dolorosa 10/10 Dolor abdominal referido a epigastrio flanco y fosa iliaca izquierda Alza trmica Taquicardia
ANLISIS
Dolor lumbar
CAUSAS DE DOLOR LUMBAR
MECNICAS
Lesiones del ligamento o distensin muscular Enfermedad degenerativa del disco Fracturas- espondillisis Deformidades congnitas
Dolor localizado
NO MECNICAS
Neoplasias Infecciosas Artritis
NEUROGNICAS
Sndrome de la cola de caballo Hernia de disco Estenosis del conducto medular Herpes zoster
Neoplasias
No mecnicas
Infecciosas Espondilodiscitis Absceso
Enfermedad del aparato digestivo Enfermedad urolgicas
De origen pancretico
IVU Litiasis hidronefrosis Patologas que afectan al tero , las trompas y los ovarios Sarcoma de partes bandas Hematoma abscesos Aneurisma de la aorta abdominal
Dolor visceral referido
Enfermedades ginecolgicas Patologa retroperitoneal Enfermedad cardiovascular
Dolor visceral referido
Enfermedad urolgicas
IVU Litiasis
Patologa retroperitoneal
abscesos
Dolor visceral referido
Origen urolgicas
retroperitoneales
ITU Litiasis
a scesos
EXMENES REQUERIDOS
BH, QS, Electrolitos, hemoglobina glicosilada, perfil tiroideo EMO RX de columna lumbosacra Eco abdominal y renal UROTAC
EXMENES SOLICITADOS
DATOS A NIVEL HEMATOLGICO
Hematologa Hb Hematocrito GR Leucocitos Plaquetas Linfocitos (%) Monocitos (%) Neutrfilos (%) Eosinfilos(%) Basfilos (%) Bandas Glicemia Valores paciente 12.7 g/dl 40.4% 4.70 5380 400 x103 12.9% 27.9% 74.4% 0.05% 0-9% 2% 458mg/dl Valores referencia 12,5-14,8 g/dl 38-47% 4.20-5,40 4.80- 10.80 200-400x103 20-45% 5.5-11.7% 43-65% <3% <1 70-100mg/dl
DATOS A NIVEL HEMATOLGICO
Hematologa Hb Hematocrito GR Leucocitos Plaquetas Linfocitos (%) Monocitos (%) Neutrfilos (%) Eosinfilos(%) Basfilos (%) Glicemia Hemoglobina glicosilada Valores paciente 12.7 g/dl 40.4% 4.70 5380 400 x103 12.9% 27.9% 57.4% 0.9% 0.9% 458mg/dl 14 Valores referencia 12,5-14,8 g/dl 38-47% 4.20-5,40 4.80- 10.80 200-400x103 20-45% 5.5-11.7% 43-65% <3% <1 70-100mg/dl
Funcin heptica Protenas totales Albmina Globulinas Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta AST ALT FA GGT Coagulacin TP TTP
Valores paciente 4.5 g/dl 1.9 g/dl 2.56 g/dl 0.43 mg/dl 0.25 mg/dl 0.19 mg/dl 20 UI/l 1o UI/l 126 UI/l 14 UI/l Valores paciente 12 seg 32 seg
Valores referencia 6,2-8 g/dl 3,5-5,1 g/dl 2-3,5 g/dl 0,2-1,4 mg/dl <0,5 mg/dl 0,5-1 mg/dl 10-42 UI/l 10-40 UI/l 32-92 UI/l 8-64 UI/l Valores referencia 10.0-14.o seg 23-36.2seg
Funcin heptica Protenas totales Albmina Globulinas Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta AST ALT FA GGT Coagulacin TP TTP
Valores paciente 4.5 g/dl 1.9 g/dl 2.56 g/dl 0.43 mg/dl 0.25 mg/dl 0.19 mg/dl 20 UI/l 1o UI/l 126 UI/l 14 UI/l Valores paciente 12 seg 32 seg
Valores referencia 6,2-8 g/dl 3,5-5,1 g/dl 2-3,5 g/dl 0,2-1,4 mg/dl <0,5 mg/dl 0,5-1 mg/dl 10-42 UI/l 10-40 UI/l 32-92 UI/l 8-64 UI/l Valores referencia 10.0-14.o seg 23-36.2seg
DATOS A NIVEL RENAL
EMO aspecto Densidad PH Hemates protenas Leucocitos bacterias cetonas
Glucosa
Valores Paciente turbio 1.025 5 4.4 75mg/dl negativo 61 ul 150
1000mg/dl -
Valores referencia 1,003-1,030 4.6 -8 0-3 1-3/campo normal -
DATOS A NIVEL RENAL
EMO aspecto Densidad PH Hemates protenas cilindros bacterias cetonas
Glucosa
Valores Paciente turbio 1.025 5 4.4 75mg/dl 6.32/campo 61 ul 150
1000mg/dl -
Valores referencia 1,003-1,030 4.6 -8 0-3 normal -
Funcin renal urea
Valores paciente
Valores referencia
34mg/dl Creatinina srica Osm calculada Proteinuria Depuracion de creatinina O-74 mg/dl 130,2 mOsmol/kgH20 713 mg 60.9ml/min
10-50mg/dl 0,6-1,3mg/dl 275-295 mOsmol/kgH20 hasta 150 50-150
Funcin renal urea
Valores paciente
Valores referencia
34mg/dl Creatinina srica Osm calculada Proteinuria Depuracion de creatinina O-74 mg/dl 130,2 mOsmol/kgH20 713 mg 60.9ml/min
10-50mg/dl 0,6-1,3mg/dl 275-295 mOsmol/kgH20 hasta 150 50-150
MEDIO INTERNO
Electrolitos Sodio Potasio Calcio Valores paciente 135mmol/l 3,8 mmol/l 1.21 mg/dl Valores referencia 135-145mmol/l 3,5-5mmol/l 1,12-1,32mg/dl
RESUMEN DE LOS EXMENES DE LABORATORIO
Hiperglicemia Monocitos elevados Hipoproteinemia (albumina baja) Fosfatasa alcalina alta EMO cilindros, cetonas .hemates Proteinuria
RX DE TRAX
RX DE ABDOMEN
Patrn gaseoso disminuido por presencia importante cantidad de materia fecal en marco colonico Ausencia de gas en ampolla rectal No se observa dilatacin de las asas delgado, ni de niveles hidroaereos Siluetas renales no valorables por interposicin colonica No se observa aire sudiafragmtico
GABINETE
UROTAC: rin de forma y tamao normales no se observan lesiones ocupantes de espacio Rin izquierdo se observa absceso que se extiende a travs de la capsula renal y hacia dentro del espacio perirrenal con presencia de aire en retroperitoneo la coleccin mide 58 por 36mm la misma que se realiza perifricamente con el medio de contraste IV
TAC
TAC
TAC
ABSCESO PERIRRENAL IZQUIERDO DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA HIPOALBUMINEMIA
DIAGNOSTICO
PLAN
Absceso perirenal
Drenaje de absceso LUMBOSCOPIA
Abundante liquido purulento
Proceso inflamatorio importante en psoas y retroperitoneo
CULTIVO DE LIQUIDO DE ABSCESO PERI RENAL
Germen: E. Coli Antibiograma: ciprofloxacina, norfloxacina, cloranfenicol, amikacina
TRATAMIENTO
Antibioticoterapia ( vancomicina, metronidazol ciprofloxacina) Hidratacin (SS al 0,9%) Analgsicos (tramal ketorolaco) Protectores gstricos (omeprazol) Insulinoterapia (insulina lantus y rpida) Correccin de electrolitos ( K) Drenaje quirrgico Curaciones diarias
Desequilibrio hidroelectroltico Derrame pleural bilateral Absceso recidivante
COMPLICACIONES
ECO ABDOMEN SUPERIOR Y RENAL
Higado de forma y tamao normal Vesicula biliar de oared delgada sin calculo en su interior No hay dilatacion de las vias intre y extra hepaticas, coledoco mide 3,7mm Pancreas ni bazo y riones sin datos patologicos Se observa edema de TCS en flanco izquierdo sin evidencia de colecciones Retroperitoneo libre.
TAC DE ABDOMEN
Coleccin perirrenal izquierda con presencia de aire a este nivel que se ha incrementado en relacin a estudios anteriores Presencia de liquido libre en espacio de Morrison correderas perietocolicas con predominio izquierdo
TAC
ABSCESO PERIRRENAL
Un absceso es una cavidad de pus que resulta de una infeccin. Un absceso perirrenal es una infeccin alrededor de uno o ambos riones. Causas, incidencia y factores de riesgo Ms del 75% de los abscesos perirrenales son ocasionados por infecciones urinarias que tienen su inicio en la vejiga, se diseminan a los riones y luego al rea circundante. Otras de las causas del absceso perirrenal son la ciruga urolgica ( en las vas urinarias o el aparato reproductor) y la infeccin del torrente sanguneo.
El factor de riesgo de absceso perirrenal ms significativo es la presencia de clculos renales que bloquean el flujo urinario y que sirven de reservorio para la infeccin. Las bacterias tienden a pegarse a los clculos y no es posible destruirlas con tratamiento antibitico.
Entre el 20 y el 60% de los pacientes con absceso perirrenal tienen clculos renales. Otros de los factores de riesgo para esta afeccin incluyen: tener vas urinarias anormales, sufrir un traumatismo y padecer diabetes.
SNTOMAS
Algunos de los sntomas del absceso perirrenal son dolor en el costado (lado del abdomen) o dolor abdominal el cual puede diseminarse a la ingle e inclusive extenderse pierna abajo. Ms de la mitad de todos los pacientes presentan fiebre y otros sufren sudoracin y escalofro .
SIGNOS Y EXMENES
Uno de los signos del absceso perirrenal es la sensibilidad en la espalda o en el abdomen. Un anlisis de orina muestra leucocitos y posiblemente tambin glbulos rojos. Un urocultivo puede mostrar uno o ms tipos de bacterias si se realiza antes de administrar antibiticos. Aunque el urocultivo arroje resultados negativos, la presencia de leucocitos y la fiebre pueden ser indicios de un absceso perirrenal. Una TAC o una ecografa abdominal pueden mostrar un rea del rin inflamada, lo cual sugerira la presencia de un absceso perirrenal.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un absceso perirrenal involucra el drenaje del pus, ya sea con la colocacin de un catter a travs de la piel o por medio de una ciruga. Igualmente, se deben administrar antibiticos inicialmente a travs de una vena (IV).
