Manual AIEPI

Para estudiantes

Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

2004

Agradecimientos
El presente Manual AIEPI para Estudiantes es el resultado de una iniciativa regional coordinada por la unidad de Salud del Nio y del Adolescente/Salud de la Familia y la Comunidad, de la Organizacin Panamericana de la Salud. La OPS manifiesta su reconocimiento a las siguientes personas por haber contribuido a la validacin y adaptacin del manuscrito en diferentes etapas: Dra. Achucarro Carmen FCM/UNA, Paraguay Dra. Acosta de Rios Rosa Cent. Salud Presid. Franco, PAR Dra. Acosta Mara Elena HMNSA, Rep. Dominicana Dra. Acosta Mildred SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Aguilar de Almada Miriam MSPBS, Paraguay Dr. Aguilar Reynaldo OPS/OMS Nicaragua Dra. Alas Claudia de Coord. AIEPI neonatal, ELS Dr. Albarracin Gerardo Univ. Nacional de Tucumn, ARG Dr. Albornoz Alex Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dr. Aliaga Caldern Alfredo CARE, Per Dr. Almnzar Angel Hosp SVP(SFM), Rep. Dominicana Dr. Almario Jos Soc. Panamea de Pediatra Enf. Altamirano Martha Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Lic. Alvarado Fe Mara Hosp. Sn.Vicente de Paul, DOR Dr. Alvarez Augusto Hosp. Loja, Ecuador Dra. Alvarez Marina MSPBS, Paraguay Dr. Alves da Cunha Antonio UFRJ, Brasil Dra. Alum Noemi Salud Reproductiva, Paraguay Lic. Alvarado Fe Mara San Fco. De Macors, Rep. Domin. Dra. Amador Arauz Claudia Hosp. Alemn Nicaraguense, NIC Dra. Amador Mara de Ftima Nucleo do AIDPI, Belem, Brasil Dr. Amao Palomino Bernardo Huancavelica, Per Dr. Andrade Vinicio Pres. Soc. Ecuatoriana de Pediatr. Enf. Angel Patricia de Escuela de Enfermera, Guatemala Dra. Aquino Gladys Salud Reproductiva, Paraguay Dr. Arana Byron Presid. Asoc. de Med. Perin, GUA Dra. Arana Norma Hosp. del Nio, Guayas, ECU Dr. Arango Gmez Gernando Univ. De Caldas, Manizales, COL Dra. Arango Magnolia Univ. Nacional de Colombia Dra. Araujo Fabiola MSPAS, Amatitln, Guatemala Dr. Aravena Merardo Sn. Pedro de la Paz Concepc. Chile Dr. Arcos Gonzalo Hosp. Cotop, Ecuador Dr. Arias Anibal Hosp. Polica, Quito, Ecuador Dr. Arias Guillermo Hosp. Azuay, Ecuador Dra. Ariza Maricruz MSPAS, Jutiapa, Guatemala Dr. Arias Sergio Javier Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Arribas Gabriela H.Orlando Alassia, Santa Fe, ARG Dra. Arra de Buss Rosa Cruz Roja, Paraguay Dra. Arturo Linda Hospital CAM, Quito, Ecuador Dr. Avila Carlos Humberto Univ. Mariano Glvez, Guatemala Dra. Ayala de Benitez Carmen Pedro Juan Caballero, Paraguay Dra. Baz Maria Luisa Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Dr. Barbosa de Carvalho Grant CRCP/UFRJ, Brasil Dra. Barbosa de Sosa Gladys Hosp. Dist. Hernandarias, PAR Dr. Bareiro Guillermo Soc. Paraguaya de Pediatra Dra. Bareiro Martha Hosp. Cruz Roja, Paraguay Dr. Barrera Max Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Dr. Barros Fernando CLAP/OPS, Uruguay Dra. Bataglia Elsa MSPBS, Paraguay Dr. Bataglia Vicente MSPBS, Paraguay Dr. Batista Gonzlez Alcibiades H. JDO, David, Ciriqu, PAN Dr. Becerra Carlos Ministerio Salud, Chile Dr. Becerra Carlos H Nicols Solano, Chorrera, PAN Dra. Beltrn Gonzlez Martha Univ. del Rosario, Bogot, COL Dra. Benitez Brunilda Coord. General, MSPBS, Paraguay Dra. Benitez Rivas Antonia Hosp.Nac. de Itaugu, Paraguay Dr. Beras Julio Cesar SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Bermudez Oscar MSPAS, Uspantn, Quich, GUA Dr. Bernal Parra Carlos Univ. De Antioquia, Colombia Dra. Bina Marta Univ. Adventista del Plata, ARG Dra. Blaiklock Bulman Ana Univ. Nac. del Nordeste, Argent. Dra. Blanco de Haitter Elsa MSPBS, XIV Regin, Paraguay Dr. Bossio Juan Carlos Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Bottino Angela Hosp. Central, Paraguay Dr. Bradshaw Ren MS, Ancn, Panam Enf. Britez de Snchez Blanca Misiones, Paraguay Dra. Brito Marcia DPAIS, Quito, Ecuador Lic. Brito Ramona Hosp. Univ. JMC y B, DOR Enf. Buenao Jacqueline Univ. Cuenca, Azuay, Ecuador Dra. Caballero Angela Hosp. De Veraguas, Panam Dr.Cabrera-Meza Gerardo Texas Childrens Hospital Dr. Cceres Baca Mariano Minsa Central, Managua, NIC Dra. Cajamarca Alicia Ministerio de Salud, Ecuador Dr. Caldern Edgar Hosp. Polica, Quito, Ecuador Enf. Camarena Damaris de Hospital Santo Toms, Panam Dra. Campana Sara Presid. Soc. Panamea de G y Ob. Dra. Candelario Cristina H. Fco.Gonzalvo, La Romana, DOR Dra. Canela Solangel Soc. Dominicana Pediatra, DOR Dr. Cano Orlando MSPAS, Huehueten., Guatemala Dr. Carvalho da Paixao Antonio Univ. Federal de Sergipe, Brasil Dra. Carvalho Ferreira Mara Univ. Federal de Mato Grosso Dra. Caselli Nora Univ. Nacional de La Plata, ARG Dr. Castillo Carlos Coord. Materno Infantil, MS, PAN Enf. Ceballos Rhoda H. Manuel A. Guerrero, Coln, PAN

Dra. Celadilla Mara Luisa Univ. de Buenos Aires, Argentina Dr. Cerna Fernando Ministerio Salud, Per Dra. Chalen Rosali Hosp. MES, Guayas, Ecuador Dra. Chan Cacciri Luz Edith Ministerio de Salud, Per Dra. Chang Yui Amrica Hosp. Nac. Arzob. Loayza, Per Dr. Chavez Enrique OPS/OMS Guatemala Dra. Cheaz Cuello Julissa MNSA, Rep. Dominicana Dra. Chew de Orozco Alma MSPAS, San Marcos, Guatemala Dr. Chew Francisco SINAAD/MSPAS, Guatemala Dr. Chiriboga Roberto MSP-Salud Niez, Quito, ECU Dra. Chong Ho Amoy Coord. de la Niez, MS, Panam Dr. Cifuentes Javier Univ. Catlica, Chile Dra. Cifuentes Yolanda Univ. Nacional, Bogot. COL Dra. Colina Norma Hosp. Reg. Encarnacin, Paraguay Dra. Columna Belkis Hosp. de la Mujer, Rep. Domin. Dra. Collar Celeste MSPBS, XIII Regin, Paraguay Dr. Cordn Byron PNSR/MSPAS, Guatemala Enf. Crdova Escobar Margot Apurmac, Per Dra. Corea Pereira Dinorah MINSA central, Managua, NIC Dr. Correa Francisco Hosp. Ramos, MS, Chile Dr. Coronel Carlos H.Sn.Vicente de Paul-Ibarra,ECU Enf. Cortz Walkiria H. Aquilino Tejeira, Penonom,PAN Enf. Costales Rosa de Hosp. Chimborazo, Ecuador Dra. Couto de Alencar Ana Univ. Federal do Cear, Brasil Dr. Cruz Jos Anbal Morillo King, Rep. Dominicana Dra. Cuellar Cuadros Gloria Apurmac, Per Dr. Cuevas Villalba Jorge Hosp. Gral. Peditrico, Paraguay Dr. Currea Santiago Univ. Nacional, Bogot, COL Dr. Dvalos Herminio Hosp. Santisima Trinidad, PAR Dra. Dvila Lpez Rosa Isabel MINSA/DEAIS, Per Dr. Dvila Dvila Miguel OPS/OMS, Per Dra. De la Cruz Amauri MSPAS, San Benito, Petn GUA Dra. Del Carpio Ancaya Lucy Ministerio de Salud, Per

Enf. De Len Rosa IGSS, Guatemala Dra. de los Santos Irisneyda Hosp. San Lorenzo, Los Minas DOR Dr. De Oliveira Nelson Diniz Ministerio da Sade, Brasil Lic. Diarte de Gonzlez Edy VIRS, Paraguay Dra. Daz Armas Sheila Nelsia Hosp. Hiplito Unanue, Per Dr. Daz Bonifacio Francelis Hos.Inmac. Concepcin, DOR Dr. Daz Leonidas Univ. Catlica, Quito, Ecuador Dr. Daz Manuel Hosp. San Jos de Ocoa, DOR Dr. Diaz Rossello Jos Luis CLAP/OPS, Uruguay Dra. De Len Mara MSPAS, Puerto Barrios, Guatemala Dr. Delgadillo Jos Luis Hosp. de Clnicas, Paraguay Dra. Dodobara Sadamori Luz Hosp. Nac. Edgardo Rebagliati,PER Dr. Duarte Jcomo Antonio Univ. do Brasilia, Brasil Dr. Echeverra Orlando Hosp. Riobamba, Ecuador Dr. Ellis David Hospital del Nio, Panam Dr. Escobar Csar MSPBS, XV Regin, Paraguay Dr. Escobar Ivn MSPAS, Jalapa, Guatemala Dra. Escobar Raquel Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Dra. Escobar Teresa Hosp. Reg. Caacup, Paraguay Dr. Escorza Rmulo Hosp. Guaranda, Bolvar, ECU Dr. Espn Victor Hugo Univ. Central, Quito, Ecuador Dr. Espndola Julio Javier OPAS/OMS, Brasilia, Brasil Dra. Espino Rosinda Caja de Seguro Social, Panam Dr. Espinosa Victor Hosp. Baca Ortz, Ecuador Dra. Espinoza Vivas Ylia Inst. Materno Perinatal, Per Dra. Esquea Esperanza MNSA, Rep. Dominicana Dra. Estrella Lourdes Univ. Central, Quito, Ecuador Dra. Etcheverry Rita MSPBN, Paraguay Dr. Fabara Jonny Presidente FEP, Quito, Ecuador Dr. Falke Germn UBA, Bs. Aires, Argentina Dra. Falla Jerz Fiorela Fabriza MINSA central, Managua, NIC Enf. Fernndez Dina MSPAS, Mazatenango, Guatemala Dr. Fernandez Roger Hosp. San Bartolom, Per

Dra. Ferraz Grisi Sandra Hosp. De Clnica-USP, Brasil Dra. Figueredo Dionisia Hosp. Reg. Encarnacin, Paraguay Dr. Figueroa Luis Alberto Ministerio de Salud, El Salvador Dr. Figueroa Quintanilla Dante Intituto Salud del Nio, Per Dra. Florentin Melgarejo Maria Consult. AIEPI UCP/BIRF, PAR Dra. Flores Mara Anglica Ministerio de Salud, Argentina Dra. Fontenele Anice, Ministerio de Saude,Brasil Dra. Francisco Caridad Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Dr. Freitas Joao Joaquim Univ. Federal de Cear, Brasil Dra. Galeano de Martinez Gilda Instructora Docente, MSPBS, PAR Dr. Gallardo Paul Hospital del Nio, Panam Dra. Gamarra Martha Sociedad Paraguaya de Pediatra Dra. Gamio Muoz Iris Elena Hosp. Dos de Mayo, Per Dra. Garcete de Aguero Lidia Sociedad Paraguaya de Pediatra Dra. Garcete de Duarte Mara Guayaivi, Paraguay Dra. Garca Bucardo Carmen Minsa Central, Managua, NIC Dr. Garca Rigoberto Ministerio de Salud, Per Dr. Garca Edwin Homero MSPAS, Nebaj, Quich, GUA Dr. Garca Juan Toms MSPAS, Zacapa, Guatemala Dr. Garca Rolando MSPAS/UPS III, Guatemala Dr. Garca Stalin Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Dra. Garca Virginia HSVP, Rep. Dominicana Dra. Garzn Nancy Hosp. Otavalo, Imbabura, Ecuador Dra. Gavilanes Gioconda Ministerio Salud, Ecuador Dr. Geraldino Mario SESPAS, Las Minas, DOR Dr. Giambruno Gonzalo, Fac. Medicina,Uruguay Dra. Giraldo Constanza Administradora, Bogot, COL Dra. Girn Karla MSPAS, Escuintla, Guatemala Dra. Godoy Gladys Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Dr. Gmez Galiano Walter Hosp. Materno Perinatal, Per Dra. Gmez Iris SESPAS, Rep. Dominicana Lic. Gmez Yocasta Barahona, Rep. Dominicana Dra. Gonzlez Altagracia Barahona, Rep. Dominicana

Dra. Gonzlez Carmen HMEADB, Managua, Nicaragua Dra. Gonzlez Mara Doctors Med. Center, Miami, USA Lic. Gonzlez de Fils Aracelly Universidad de Panam, Panam Dr. Gonzlez Juan Carlos MSPAS, Solol, Guatemala Dr. Gonzlez Roberto Hosp. Barrio Obrero, Paraguay Enf. Granda Mara Teresa Univ. Catlica, Quito, Ecuador Dr. Griffith Roque Cruz Roja, Paraguay Lic. Gmez Iris Yocasta Hosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Dra. Gonzlez Altagracia Hosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Dr. Gonzlez Jorge Fernando FF.AA, Rep. Dominicana Dra. Gualichico Ximena Hosp. Cotop, Ecuador Dr. Guaman Carlos Hosp. Ibarra, Imbabura, Ecuador Dr. Guevara Miguel Hosp. Manuel Rivera, Nicaragua Enf. Guevara Luz Mar. S. Marianita, Guayas, ECU Dra Guilln Galeano Mara Hosp. Nac. de Itagu, Paraguay Dr. Guzmn Jos A. Bello Hosp. Yapor Heded, Rep. Domin. Dra. Helena Amalfi FFAA, Rep. Dominicana Dra. Hermoza del Pozo Sonia HAMA/MINSA, Per Dra. Hernndez Ftima SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Hernndez Herminio Univ. Cayetano Heredia, Per Dra. Herrera Luz Maternidad IDSS, Rep. Dominic. Dr. Hinojosa Miguel Angel Salud de la Niez, MSP, Ecuador Enf. Ho de Wong Alicia Hosp. Enf. Peditricas, Panam Dr. Hoefken Pflucker Hugo Hosp. Mara Auxiliadora, Per Dra. Hoyos Angela Cinica del Country, Bogot, COL Enf. Huamn Avila Elva Edith IDREH, Per Enf. Huayta Cumba Marcelina Huancavelica, Per Dra. Hurtado Custodio Rosa Hosp. Regional de Cusco, Per Dr. Ibarra Abel H Nicols Solano, Chorrera, PAN Lic. Isaza Elba Decana Fac. Enfermera,UP, PAN Dr. Jcome Patricio MSP-Salud Reproductiva, ECU Dr. Jaime Gaete Luis Osvaldo Hosp. Regional de Talca, Chile Dr. Jarabot Angel HSUP/UCNE, Rep. Dominicana

Lic. Jaramillo Rivera Maribel Hospital del Nio, Panam Dra. Javier Iris Hosp. Robert Reid Cabral. DOR Dra. Jimenez Carmen DERECEN, La Romana, DOR Dra. Jimenez de Cruz Luz Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Dra. Jimnez Luz Mireya Hosp Rober Reid Cabral, DOR Dr. Jimenez Reynaldo SESPAS, Rep. Dominicana. Enf. Juarez de Orozco Silvia MSPAS, San Marcos, Guatemala Dr. Juarez Manfred MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Dr. Kerz Guillermo Ministerio de Salud, Santa Fe, ARG Dr. Lacayo Flores Mario PROSALUD, Nicaragua Dr. Landra Flavio Osvaldo Int. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Laspina Carmen Dir. Promoc. Atenc. Salud, ECU Dr. Lee Rafael SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Lejnev Ivan OMS, Ginebra, Suiza Dr. Len Lenn Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dra. Lesmo Vidalia Sociedad Paraguaya de Pediatra Dra. Linares Karina MSPAS, Chiquimula, Guatemala Dra. Lizardo Elizabeth SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Lombardi Julieta Univ. Maimnides, B. Aires, ARG Dra. Lomuto Celia Cristina Ministerio de Salud, Argentina Dr. Lpez Israel MSPAS, Salam, Guatemala Dr. Lpez Luis Hosp. Reg. Villa Hayes, Paraguay Dra. Lpez Mariana Sociedad Panamea de Pediatr Dra. Lpez Miriam Ministro Salud, Bolivia Dr. Lpez Pimentel Emilton SESPAS,Rep.Dominicana Dra. Lpez Sulma San Pedro, Paraguay Dr. Lozada Victor Hosp. EG, Quito, Ecuador Dra. Lozano Rebeca Hosp. Cotop, Ecuador Dr. Luque Nez Ricardo Min. Protec. Soc, Bogota, COL Dr. Luna Obdulio MSPAS, Cuilapa, Guatemala Dr. Maas Alex MSPAS, Cobn, Guatemala Dra. Machado Gladys Beatriz Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC Dr. Maidana Edgar MSPBS, X Regin, Paraguay

Enf. Maldonado Victoria Hosp. Loja, Ecuador Lic. Mancuello Blanca MSPBS, Paraguay Dr. Mansilla Canelas Gonzalo Save The Children, Bolivia Dr. Manzueta Andres Perinatlogo, Rep. Dominicana Dra. Manzuete Lidea SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Marn Clara Univ. Catlica de Crdoba, ARG Dra. Marinice Coutinho Midlej Ministerio da Saude, Brasilia, BRA Dr. Marte Pedro Hosp. NSAG, Rep. Dominicana Dr. Martn Julio MSPAS, Huehuetenango, GUA Dra. Martnez Dennis Perinatloga, Rep. Dominicana Dr. Martinez Guillen Francisco, Ministerio de Salud,Nicaragua Dra. Martinez Maryola Hosp. SJD, Guatemala Enf. Martnez Patricia MSPAS, Huehuet. Guatemala Dra. Martnez Sucel MSPAS, El Progreso, Guatemala Dr. Matos Prez Jos SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Mayor Rosa Hosp. de Clnicas, Paraguay Dra. Maza Isabel Univ. de Buenos Aires, Argentina Dra. Mazara Sonia Hosp. De la Mujer, Rep. Dominic. Dr. Mazzi Gonzlez Eduardo UMSA, La Paz, Bolivia Lic. Medina Ftima San Lorenzo de los Minas, DOR Dra. Mndez Raquel Mar. Estigarribia, Boquern,PAR Dra. Mendieta Elvira MSPBS, Paraguay Dr. Medina Huerta Luis Anibal Pedro Juan Caballero, Paraguay Dra. Mndez Marina MSPAS, Joyabaj, Guatemala Dr. Mendoza Ernesto Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC Dra. Mendoza Ibez Elina Inst. Materno Perinatal, Per Dra. Mendoza Iris Hosp. Portoviejo, Ecuador Dra. Mercedes Medrano Acacia SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Mercedes Paula MNSA, Rep. Dominicana Dr. Merlo Oscar Sociedad Paraguaya de Pediatra Dr. Mezarina Esquivel Hugo EP, Per Lic. Michel Cecilia OPS/OMS, Rep. Dominicana Enf. Mieles Mara Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador

Dra. Migdal Machado Celia Hosp. Regional, Salto, Uruguay Dra. Milln Diana Univ. Nacional de Cuyo, Argent. Dr. Mir Villamayor Ramn Hosp. de Clnicas, Paraguay Dr. Molina Enrique PN-IRA,MSPAS, Guatemala Dra. Molina Helia OPS/OMS Washington DC Dra. Monsalve Ros Luz Elena Min. Protec. Soc, Bogota, COL Enf. Monterroso Irma Luz Escuela de Enfermera, Guatemala Enf. Morn Mara Teresa Enf. Jefe Regional, MS, Paraguay Dr. Morales Luis Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Dr. Morn Tello Andrs CARITAS, Per Enf. Moreno de Garay Elodia Hosp. Dist. Sn. Estanislao, PAR Dr. Moreno Mario Hosp. Reg. Ambato, Ecuador Enf. Muoz de Salgado Lilia Hospital del Nio, Panam Enf. Muoz Pinzn Vitalia Univ. de Panam, Panam Dra. Muoz Zoila Elena MSPAS, Melchor de Mencos GUA Dr. Nelson Eduardo Hospital del Nio, Panam Dra. Nina Martha SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Noboa Hugo OPS/OMS Ecuador Enf. Noboa Sandra Univ. Central. Ecuador Lic. Ojeda Blanca MSPBS, Paraguay Dr. Ordoez Gabriel Univ. Central, Ecuador Dra. Ordez Irlanda MSP-Salud de la Niez, ECU Enf. Ormaza Leticia Hosp. Ibarra, Imbabura, ECU Dra. Ortellado Aurea Aux. de enseanza MSPBS, PAR Ing. Orozco Lupe MSP-Salud de la Niez, ECU Dra. Ortellado Aurea Celeste MSPBS, Paraguay Dra. Ortigoza Mirian Hosp. Lambar, Paraguay Dr. Ortiz Gustavo MSPBN, Paraguay Dr. Ortiz Rubn Salud Reproductiva, Paraguay Dra. Pacheco Patricia Hosp. MES, Guayas, Ecuador Dr. Palacios Jorge Prog. Nac. Pasanta Rural, PAR Dra. Palacios Myriam Hosp. Mat. Infantil Trinidad, PAR Dra. Pamesco Caridad Hosp. Morillo King, La Vega, DOR

Dr. Paredes Carlos MSPBS, XII Regin, Paraguay Dra. Parra Galvn Luz HAMA/MINSA, Per Dr. Parra Johny Ivn H. Jos Domingo de Obalda, PAN Lic. Pascual Alba Luisa La Romana, Rep. Dominicana Dr. Pate Ernest OPS Washington, DC Dra. Paz Gabriela MSPAS, Tiquisate, Guatemala Dra. Paz Gamarra Olga Amelia HAMA, Per Dr. Paz Luis Hosp. San Felipe, Honduras Enf. Pazmio Ximena Hosp. Guaranda, Bolvar, ECU Dra. Pearanda Leonor Min. Protec. Soc, Bogota, COL Dr. Peate Emilio Hosp. Benjamin Bloom, El Salvad. Dr. Pereyra Zaldivar Hctor Ministerio de Salud, Per Dra. Prez Elvira Esther Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Prez Mara del Rosario Hosp. Dr. S. Striddels, DOR Dra. Prez Figuereido Miriam Univ. Federal do Rio, Brasil Dra. Perol Lucia Mar. Estigarribia, Boquern,PAR Dr. Pia Prez Alindor HHU, Per Dr. Pieros Juan Gabriel Fund. Santa F, Bogota, COL Dr. Pizarro Jorge Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dra. Pongo Aguila Carmen Centro Mdico Naval, Per Dra. Ponti Hibe Ministerio de Salud, Argentina Dr. Pozuelos Renan MSPAS, Quich, Guatemala Dr. Quan Carlos Calidad en Salud, Guatemala Enf. Quijivix Oliverio MSPAS, Solol, Guatemala Enf. Quintero Amarelis Enf. Materno Infantil, Panam Dra. Quionez DBrot Carmen EP, Per Lic. Quirina Brito Ramona Hosp. Cabral y Bez, Sant. DOR Dra. Quiroz Fabiola UNICEF, Per Dra. Rabanales Seily MSPAS, Totonicapn, Guatemala Dra. Raffo Neyra Milagro Univ. Nac. San Marcos, Per Dr. Ramirez Max Coord. Nutricin y Salud Inf. PAN Dra. Ramrez Rodas Gladys Ministerio de Salud, Paraguay Dr. Ramrez Roger MSPAS, Retalhuleu, Guatemala

Dra. Ramos Nancy Hosp. De la Mujer, rep. Domin. Lic. Recalde Sandra MSPBS, Paraguay Dr. Redondo Fernando Neonatlogo, Santa Fe, ARG Dra. Reto Valiente Luz Victoria HHU, Per Dra. Reyes Baldera Gilda MNSA, Rep. Dominicana Dr. Reyes Juan Carlos MSPAS/UPS III, Guatemala Dr. Reyes Reynaldo AZUA, Rep. Dominicana Dra. Rienzi Roco Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Dra. Riesco de la Vega Gloria EsSALUD, Per Dr. Ros Carlos Hosp. Chimborazo, Ecuador Dr. Ros Richard Hosp. Regional de Valdivia, Chile Lic. Riquelme Dominga Direc. Obstetricia, MSPBS, PAR Dra. Rincn Asia Hosp SVP, Rep. Dominicana Dr. Rivadeneira Jos H.Verdi Cevallos Portoviejo,ECU Dr. Rivera Luis Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dr. Rivero Quiroz Roberto Sociedad de Pediatra, Per Dr. Roa Jess Mara Hosp. Reg. Paraguar, Paraguay Dr. Rocco Daniel Ral Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra Rodas Ana Liz MSPBS, V Regin, Paraguay Dra. Rodriguez Yanes SESPAS, Sn.Pedro Macors, DOR Dra. Rojas Zoraida Hosp de la Mujer, Rep. Dominic. Dr. Roln Jos Pediatra, Paraguay Dra. Romero de Aguinaga Rosa Univ. Central, Quito, Ecuador Dr. Romero Nestor Cent. Salud Horqueta, Paraguay Dra. Ruiz Elva Hosp. CAM, Quito, Ecuador Dr. Ruiz Merino Roberto Inst. Nac. de Salud del Nio, Per Dra. Ruiz Patricia OPS/OMS, Guatemala Enf. Russel Marilyn de Hospital del Nio, Panam Dra. Sacieta Carbajo Luisa Neonatloga, Per Dra. Santizo Claudia MSPAS, Chimaltenango, GUA Dr. Salas Jaramillo Luis Mat. Mariana de Jesus, Guay.,ECU Dra. Sampson Celsa OPS/OMS Colombia Dra. Samudio Gloria Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay

Lic. Sanabria Brunilda IAB en Obstetricia, Paraguay Dr. Sanchez Bernardo OPS/OMS, Paraguay Dr. Snchez del Villar Luis Hosp. Pediatr. Barranquilla, COL Dr. Snchez Largaespada Flix Soci. Nicaraguence de Pediatra Dra. Snchez Leonarda HMI de Gob. Boquern, Paraguay Dra. Snchez Susana Hosp. Nios de Acosta u, PAR Dr. Snchez Tonohuye Julio Hosp. Santa Rosa, Per Dra. Sandoval Maira SINAAD/MSPAS, Guatemala Dr. Santilln Xavier Patr. Sn Jos Sur, Quito, ECU Dra. Santizo Ilse JHPiego/PSMN, Guatemala Dr. Scheel Carlos Univ. Fco. Marroqun, Guatemala Dr. Schiffino Rafael Cent. Mat. Infantil, Las Minas DOR Dr. Schindler Maggi Rubn Inst. Mat. Inf., Pernambuco, BRA Lic. Sebastian Juana Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Seiguerman Diana Hosp. Eva Pern, Rosario, ARG Dra. Serruya Suzanne, Ministerio de Saude, Brasilia Dra. Soffoli Adriana Hosp. Cabral y Bez, Sant.,DOR Dra. Solano Hortensia Hospital del Nio, Panam Lic. Soto Luz Adriana, OPS Washington Dra. Sovano Meireles Mara Univ. Federal do Par, Brasil Dr. Speer Michel Baylor College of Medicine, Texas Dr. Sperotto Guiseppe UNICAMP, Brasil Dra. Steinhauser Motta Sonia CRCP/UFRJ, Brasil

Dra. Strubing Elke Hosp. Nac. Itaugua Guazu,PAR Dra. Tenol Luca MSPBS, XVIII Regin, Paraguay Dra. Tello Magallanes Mara HHU, Per Dra. Toala Esther Comp. Hosp. Metropolitano, PAN Dra. Tolentino Sara Hosp. Ntra.Sra De Regla, DOR Dra. Torreani Carmen MSPBS, II Regin, Paraguay Dra. Torres de Collar Mara Pedro Juan Caballero, Paraguay Dr. Torres Walter MSP-Salud Niez, Quito, ECU Dra. Ugaz Estrada Mara Ministerio de Salud, Per Dra. Unhan Rosa EsSalud, Per Dr. Urbano Durand Carlos Luis Inst. Salud del Nio, Per Dra. Urbina Arrliga Martha Fac. Medicina UNAN, Managua,NIC Dr. Urizar Joel MSPAS, Solol, Guatemala Dr. Urquizo Arestegui Ral Hosp. San Bartolom, Per Dr. Uxa Fabio Inst. Burlo Garofolo, Trieste, Italia Dra. Valencia Linda MSPAS/UPS III, Guatemala Dra. Valenzuela Carmen OPS/OMS, Guatemala Enf. Valiente Thelma MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Dr. Valinotti Mauricio Hosp. Central, Paraguay Lic. Vall Gladys Teresa IAB en Enfermera, Paraguay Dra. Vargas Mara Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Vsquez Dulce Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Dra. Vega Sanchez Sarha Mara Ministerio de Salud, Per

Dr. Vliz Corzo Rodolfo MSPAS, Malacatn, Guatemala Dr. Vergara Fernndez Luis Hosp. Nac. Hiplito Unanue, Per Dr. Vigil de Garca Paulino Caja de Seguro Social, Panam Dra. Villaba Blanca MSPBN, Paraguay Dr. Villalaz Rubn Caja de Seguro Social, Panam Dra. Villanueva Espinoza Ana EsSALUD, Per Dr. Williams Kenneth Hosp. Amador Guerrero, PAN Dr. Yerovi Ivn UNICEF, Quito, Ecuador Dra. Zabala Diana Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Dr. Zambosco Guillermo Hosp. San Roque, Bs. Aires, ARG Dra. Caracho de Irazusta Juana MSPBS, Paraguay Dra. Zarza Mara Luisa Hosp. Nios de Acosta u, PAR Dr. Zawadzki Nstor Sociedad Paraguaya de Pediatra Dr. Zegarra Eduardo Univ. Mayor de San Simn, Bolivia Dr. Zelaya Vidal Celso Antonio Hosp. Santa Rosa, Per Dr. Zepeda Adolfo MSPAS, Poptn, Petn, GUA Dra. Zoffoli Adriana Hosp. Univ. JMC y B, DOR Dr. Zorrilla Csar Ismael Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Reconocimiento ROLANDO CEREZO MULET, Pediatra, Neonatlogo, Consultor Regional de AIEPI, quin tuvo a su cargo la revisin completa tanto en los aspectos tcnicos especficos, como en los aspectos formales de terminologa, el ajuste y la correccin final del documento.

CONTENIDO
Pgina No. Introduccin CAPTULO 1. El proceso de Atencin Integrada de casos 1 4 5 i

1. El proceso de atencin integrada de casos 2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos 3. Empleo de los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos CAPTULO 2. Atencin al nio(a) de 0 a 2 meses de edad 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evaluar y determinar riesgo de embarazo Necesidad de reanimacin Riesgo al nacer Determinar la edad gestacional Clasificacin por peso y edad gestacional Determinar si tiene enfermedad grave o infeccin local 7. Diarrea 8. Nutricin 9. Problemas de desarrollo CAPTULO 3. Atencin al nio(a) de 2 meses a 5 aos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Evaluar y clasificar al nio(a) enfermo Cundo se lleva a un nio al consultorio Signos generales de peligro Tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problemas de odo Desnutricin y anemia

10 38 59 76 82 87 113 123 134

141 142 145 149 158 170 185 192

Pgina No. 9. Evaluar el desarrollo 10. Estado de vacunacin 11. Evaluar otros problemas CAPTULO 4. Determinar prioridades para el tratamiento 1. Determinar prioridades para el tratamiento 2. Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia 3. Determinar los tratamientos para los enfermos que no necesitan referencia urgente al hospital 4. Referencia urgente 5. Tratamiento de las infecciones locales 6. Dar ms lquidos para la diarrea y continuar la alimentacin 7. Inmunizaciones CAPTULO 5. Tcnicas de comunicacin 1. Usar buenas tcnicas de comunicacin 2. Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa 3. Ensear a la madre a tratar las infecciones locales en casa 4. Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades con la lactancia materna 5. Aconsejar a la madre acerca de la alimentacin y los lquidos 6. Aconsejar a la madre sobre cundo debe regresar y sobre su propia salud CAPTULO 6. Atencin de seguimiento 1. Atencin de seguimiento GLOSARIO ANEXOS 287 303 309 255 260 263 269 272 280 220 223 225 228 236 237 245 203 214 217

Prlogo
Durante las dos ltimas dcadas la mortalidad en la infancia disminuy en el continente americano principalmente debido al descenso de las defunciones por enfermedades infecciosas. Aunque stas todava representan el 28% de las muertes de menores de cinco aos, su peso ya es menor que el de las causas perinatales y neonatales, asociadas a la gestacin, nacimiento y primeras cuatro semanas de vida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco aos. El descenso observado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los pases, profundizndose las brechas entre pases y grupos de poblacin, lo que refleja la falta de equidad para acceder a las medidas de prevencin y control disponibles. En este contexto epidemiolgico de transicin, los esfuerzos dirigidos a la supervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio deben abordar simultneamente la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el 76% de la mortalidad de menores de cinco aos en el continente. Adicionalmente, para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquen prioritariamente hacia los pases y grupo de poblacin ms difciles de alcanzar, de manera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayor supervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud para los nios y nias, es necesario que los esfuerzos tambin contemplen la promocin de entornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que se enfoc prioritariamente en la reduccin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en la ltima dcada, se considera una estrategia adecuada para contribuir a la supervivencia infantil en el contexto de transicin epidemiolgica actual. Incorporando componentes adicionales como el neonatal y reforzando su aplicacin para llegar a los grupos ms difciles de alcanzar, la expansin y fortalecimiento de la AIEPI contribuir a apoyar el avance sostenido en los pases y la Regin hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en un contexto de equidad. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para la atencin integrada, permitir garantizar una adecuada calidad en la evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir la mortalidad del recin nacido, la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, as como reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin. El manual tambin complementa los materiales disponibles para que la estrategia AIEPI sea incorporada en la enseanza de pre y post grado en las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermera y de Nutricin. De esta forma, adems de la aplicacin de la estrategia en la atencin ambulatoria, los estudiantes y graduados podrn hacer uso de las recomendaciones de la misma para el tratamiento de las enfermedades en los hospitales del primer nivel de referencia, tal como estn contenidas en el presente texto. Dr. YEHUDA BENGUIGUI
Salud del Nio y del Adolescente Salud de la Familia y la Comunidad Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin
Todos los aos aproximadamente 500,000 nios y nias mueren en la Regin de las Amricas antes de llegar a los cinco aos de edad. Una de cada cinco de estas muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayora de estas muertes pueden ser evitadas mediante medidas de prevencin o tratamiento, siempre que las mismas puedan ser aplicadas en forma precoz. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la actualidad la principal intervencin disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en los pases en desarrollo. Adems de representar un instrumento til para la deteccin precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 aos, contribuye a mejorar los conocimientos y las prcticas de las familias para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. De esta forma, su aplicacin en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en trminos de la reduccin del nmero de muertes en la infancia, en la disminucin del nmero y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 aos. En los pases en los que persisten an elevadas tasas de mortalidad en la niez, e incluso en aquellos en que las tasas de mortalidad es menor, AIEPI tambin puede brindar una gran contribucin. En primer lugar, garantiza una atencin adecuada y eficiente a los grupos de poblacin ms vulnerables, en los que las tasas de mortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo lugar, mejora la calidad de la atencin, tanto en los servicios de salud como en el hogar, reduciendo el uso innecesario de tecnologas de diagnstico y tratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de prevencin, y promoviendo mejores prcticas de cuidado y atencin en el hogar. Complementando los contenidos y prcticas para la atencin ambulatoria, la estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prcticas para ser aplicadas en los diferentes niveles de referencia y en la enseanza de pre y post grado de las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermera y Nutricin. Este manual para estudiantes de medicina, no es un tratado para la enseanza de la pediatra, pero contiene los conocimientos y prcticas bsicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atencin. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de atencin, permitir garantizar que el estudiante de medicina al ser incorporado a los servicios de salud, utilice la mejor calidad en la evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir la mortalidad en la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin.

Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatal Anualmente nacen 140 millones de nios(as) en el mundo, 19 millones en los pases desarrollados, 14 millones en pases con un desarrollo mnimo. De stos, 7,6 millones mueren en el perodo perinatal, lo que significa que 4,3 millones de fetos mueren despus de las 22 semanas de gestacin y 3,3 millones de recin nacidos mueren en la primera semana de vida. El 98% de los bitos perinatales ocurren en pases con un desarrollo mnimo o subdesarrollados.
Muertes Neonatales en Amrica Latina y el Caribe

m i l e s

200 150 100 50 Sud Amrica Amrica Central Caribe Total 0

En Amrica Latina, la media de mortalidad infantil est por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el perodo neonatal. De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida. Ms de la mitad de las muertes en los nios(as) menores de un ao son producidas en un perodo entre el parto y los primeros dos meses de vida del nio(a), representando un gran desafo, tanto para los servicios de salud como para la sociedad.

Fuente: OPS 2001

Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la madre, sino falta de informacin, de acceso a un control prenatal, parto y postparto de calidad, as como la falta de cuidados inmediatos del recin nacido, transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un momento de angustia, temor e inclusive la muerte. A diferencia de los nios mayores que ms del 70% fallecen de neumona, diarrea y desnutricin, los nios menores de 2 meses de edad, mueren principalmente de problemas respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia; muertes que pueden ser evitadas con polticas simples de promocin y atencin de la salud.
Causas Directas de Mortalidad Neonatal en Pases en Desarrollo
ANOMALAS CONGNITAS OTRAS INFECCIONES (sepsis, neumonia, diarrea y tetanos)

5%

10 %

32 % 29 %

24 %

COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ

ASFIXIA Y LESIONES

Fuente: World Health Organizations, 2001

Con base en hallazgos tcnicos actualizados, se ha elaborado una descripcin de la forma de atender a los nios(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida, mediante una serie de normas especficas para cada enfermedad, complementado con materiales de capacitacin para ensear al personal de salud que atiende nios(as), el proceso de atencin integrada. El personal de salud ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedades que presentan los nios(as) desde su nacimiento hasta los dos meses de edad, pero con frecuencia, la capacitacin que recibe utiliza normas especficas para cada enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o ictericia).

ii

Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a un nio(a) que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, es decir, quizs sera difcil saber qu problema tiene ms importancia para decidir el tratamiento. Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal de salud puede verse en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas de salud del nio(a), para lo cual, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y sta ser agravada por perodos de hipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario considerar todos los sntomas y signos del nio(a). Las normas de atencin de casos incluyen pautas actuales de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunacin. En este curso, el personal de salud ver cmo las normas de enfermedades especficas encajan en un manejo integrado y eficiente para proporcionar al nio(a) durante su nacimiento, cuando est enfermo y hasta los dos meses de edad. Las normas de atencin de casos describen adems, la forma de tratar a los nios(as) que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluacin para su mejora. Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atencin del nio(a) desde el nacimiento, o por lo que podra llevarse hasta los dos meses de edad a un servicios de salud. El nio(a) que llegue a consulta debido a problemas crnicos o enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atencin especial que no incluye este curso. Tampoco se describe aqu la atencin de trauma del parto u otras emergencias menos comunes. La atencin de salud del nio(a) menor de 2 meses, puede ser eficaz nicamente si la atencin inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al nio(a) enfermo de forma oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a consulta, o lleva al nio(a) a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera de la enfermedad. Por ello, un aspecto importante del proceso de atencin del nio(a) menor de dos meses, es ensear a la familia cundo debe buscar atencin oportuna y con el personal adecuado.

iii

Implicaciones de la implantacin de un modelo de atencin integrada a la niez desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad La implantacin del modelo de Atencin Integrada a la Niez, representa un cambio sustancial en la forma cmo los servicios de salud han estado funcionando hasta ahora. La atencin ha estado organizada por programas respondiendo a problemas de salud especficos: clsicamente, para el problema de diarrea se cre una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas, procedimientos, recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un programa. Esta especializacin de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo beneficio de las mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunacin, control de enfermedades diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc. Sin embrago, an cuando la mayora de estas actividades han sido exitosas en trmino de mejorar la supervivencia de los nios(as), han tenido tambin como consecuencias indeseables, cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar las atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidas por falta de una evaluacin exhaustiva e integral del nio(a), falta de correlacin entre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, el olvido de que el nio(a) es un ser humano integral, tanto dentro de s, como con su ambiente. La implantacin de un modelo integrado de atencin a la niez, es en cierta manera, una revolucin en la forma de brindar los servicios de salud, en su funcionamiento y organizacin, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribucin fsica de los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros. Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su implementacin en todos estos aspectos a nivel de cada unidad de salud. Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas ms importantes de enfermar y morir de los nios(as) menores de dos meses, asociado en un gran porcentaje a prematuridad y bajo peso al nacer. Estas entidades constituyen la amenaza ms grande a la sobrevivencia y salud de los nios(as) en la regin de las Amricas. Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, la atencin adecuada inmediata al parto y la prevencin y tratamiento de la dificultad respiratoria, los trastornos metablicos e infecciones, que no solo representan un alto riesgo de morir, sino que tienen repercusiones a largo plazo en el neurodesarrollo integral. Adems del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas de promocin y atencin en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar, nutricin, as como crecimiento y desarrollo. Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubrindose la gran mayora de las razones de enfermedad y muerte despus del nacimiento y hasta los cinco aos de edad.

iv

El manejo integrado de todas estas actividades requiere de una nueva prctica de los componentes de AIEPI en los servicios de salud, que son: Mejorar las habilidades del personal. Fortalecer el sistema de salud, y Mejorar las prcticas comunitarias y familiares.

El 94% de los nios(as) que son atendidos en los servicios de salud son nios enfermos

Esta nueva prctica, adems de los aspectos metodolgicos y de procedimientos que se cubren en este manual, genera cambios importantes en la gerencia, organizacin y operacin de los servicios de salud.

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
Benguigui Y. Nios sanos: la meta del 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 Centro Latinoamercano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Mortalidad materna, perinatal e infantil en Amrica Latina y el Caribe. CLAP/OPS/OMS, 2001 3. Cerezo R, Cabrera-Meza G. Avances en el desarrollo y aplicacin del componente neonatal de AIEPI. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 4. Organizacin Panamericana de la Salud. Nios sanos: la meta del 2002. Declaracin regional en apoyo a la estrategia AIEPI. OPS/OMS Washington Dc, Dic. 1999 5. Organizacin Panamericana de la Salud. La mortalidad por enfermedades transmisibles en la infancia en los pases de la Regin de las Amricas. Boletn AIEPI No. 4, jun 2000 6. Pan American Health Organization/World Health Organization. Health situation in the Americas: basic indicators 2002. PAHO/SHA/02.01 7. Population Referente Bureau. World population data sheet, 2001 8. Roses M. AIEPI: avanzando en la implementacin. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 9. Roses M. La estrategia AIEPI y las metas del milenio para el desarrollo. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 10. Roses M. La meta 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 3 May 2000. 11. Save The Children. Newborn Status in Latin America and the Caribean. 2001 12. World Bank. Health indicators in America, 2001 1. 2.

MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 1

El Proceso de Atencin Integrada de Casos

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 1

1.

EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

La atencin integrada depende de la deteccin de casos con el uso de signos clnicos simples, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza el nmero ms bajo posible de signos clnicos, basados en opinin clnica, resultados de investigacin y logran un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. 1 Los tratamientos se llevan a cabo segn clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnstico exacto. Cubren las enfermedades ms probables representadas por cada clasificacin y parte de medicina basada en evidencias. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud que ven a lactantes y nios(as) enfermos desde el nacimiento hasta cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel como sera un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un hospital. El proceso de AIEPI describe cmo atender a un nio(a) que asiste a un consultorio por una enfermedad, o para una visita de seguimiento programada para verificar el progreso o su estado de inmunizacin. Las pautas ofrecen instrucciones sobre la manera de evaluar sistemticamente a un nio por signos generales de enfermedades comunes, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems del tratamiento, el proceso incorpora actividades bsicas para la prevencin de enfermedades. Este manual le ensear a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a la persona a cargo del nio(a), reconocer con exactitud los signos clnicos, elegir los tratamientos apropiados y proporcionar consejera y atencin preventiva. El proceso de atencin integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos: Evaluar a un nio(a) detectando en primer lugar signos de peligro (o posible enfermedad neonatal grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulacin de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del nio(a), y la verificacin de la nutricin y el estado de vacunacin. La evaluacin incluye examinar al nio(a) para comprobar la existencia de otros problemas de salud. Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos nios(as) tienen ms de una condicin, cada enfermedad se clasifica dependiendo de si requiere: tratamiento y referencia urgente (rojo) tratamiento mdico especfico y consejera (amarillo) consejera simple sobre tratamiento en la casa (verde).

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Despus de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos especficos, si un nio(a) requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos en el consultorio. Si debe vacunarse, administre las vacunas. Proporcionar instrucciones prcticas para el tratamiento, tales como ensear a la madre o la persona a cargo del nio(a) cmo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha especfica y ensele cmo reconocer signos que indican que el nio(a) debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de prcticas de lactancia materna, y ofrecer consejera para resolver todo problema de alimentacin identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud. Cundo se lleve nuevamente a un nio(a) al consultorio segn se solicit, proporcionar atencin de seguimiento y, si fuera necesario, para determinar si existen problemas nuevos.

El proceso de AIEPI cubre la mayora de las razones principales, aunque no todas, por las que se lleva a un nio(a) enfermo a un consultorio. Un nio(a) que regresa con problemas crnicos o enfermedades menos comunes puede requerir atencin especial no descrita en este manual. Las normas no describen la atencin de traumatismos u otras emergencias agudas como consecuencia de accidentes o lesiones. El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos enfermos a un profesional de salud capacitado para ofrecer atencin de manera oportuna e integral. Si una familia espera para traer a un nio(a) a un consultorio hasta que est sumamente enfermo, o concurren a un profesional de salud no capacitado, el nio(a) tiene ms probabilidades de morir por la enfermedad. Por consiguiente, ensear a las familias cundo buscar atencin para un nio(a) enfermo es una parte importante del proceso de manejo integrado de casos. El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos: una para nios(as) de 0 a 2 meses de edad y otro para nios(as) de 2 meses a 5 aos de edad.

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RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS

Para todos los nios enfermos de 0 a 5 aos de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivel

EVALUAR al nio: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los sntomas principales. Si se informa sobre un sntoma principal, indagar ms. Verificar el estado de nutricin y vacunacin. Comprobar si hay otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para los sntomas principales y su estado de nutricin o alimentacin.

Si es necesaria y posible la REFERENCIA URGENTE

Si NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del nio

TRATAR AL NIO(A): Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia.

TRATAR AL NIO(A): Administrar la primera dosis de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del nio.

REFERIR AL NIO(A): Explicar a la persona a cargo del nio la necesidad de referencia. Tranquilizar a la madre o la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema. Escribir una nota de referencia. Dar instrucciones y los suministros necesarios para cuidar al nio en el trayecto al hospital.

ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentacin del nio, incluidas las prcticas de lactancia materna y resolver problemas de alimentacin, si existieran. Aconsejar acerca de la alimentacin y los lquidos durante la enfermedad y cundo regresar a un establecimiento de salud. Aconsejar a la madre acerca de su propia salud.

Atencin DE SEGUIMIENTO: Administrar atencin de seguimiento cuando el nio regresa al consultorio y, si fuera necesario, reevaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.

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2.

SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE EST EMBARAZADA

SI EL NIO(A) ACABA DE NACER

Para TODOS LOS NIOS(AS) ENFERMOS de 0 a 5 aos de edad que concurren al consultorio:

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO(A)

SI el nio(a) tiene de 0 a 2 meses de edad

SI el nio tiene de 2 meses a 5 aos de edad

UTILIZAR EL GRFICO: 1 Evaluar y determinar riesgo de embarazo

UTILIZAR LOS GRFICOS 2 y 3: Procedimientos de atencin del recin nacido

UTILIZAR LOS GRFICOS 4 a 8: Evaluar, clasificar y tratar al nio(a) enfermo de 0 a 2 meses

UTILIZAR LOS GRFICOS 1 a 7: Evaluar, clasificar y tratar al nio(a) enfermo de 2 meses a 5 aos

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen tablas para: tratar a la madre durante el embarazo tratar al recin nacido en el momento del parto tratar a lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad tratar a nios(as) enfermos de 2 meses a 5 aos de edad.

La mayora de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecido para registrar a los nios(as) y determinar si han asistido por que estn enfermos o por cualquier otra razn, como para una visita de control de crecimiento y desarrollo, vacunacin, o para el tratamiento de una lesin. Cuando una madre trae a un nio(a), usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin. Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio(a): de 0 a 2 meses de edad o de 2 meses a 5 aos de edad.

Hasta 5 aos significa que el nio(a) todava no ha cumplido cinco aos. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a un nio(a) que tiene 4 aos 11 meses de edad, pero no a un nio(a) que tiene 5 aos de edad. Un nio(a) de 2 meses de edad se encontrara en el grupo de 2 meses a 5 aos de edad, no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.

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Si el nio(a) no tiene todava 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente al manejo de los nios(as) mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN EVALUAR EL RIESGO AL NACER EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD: Determinar si hay enfermedad grave o infeccin local Determinar si tiene diarrea Evaluar nutricin Evaluar problemas de desarrollo 4 TRATAR AL NIO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE 4 4 4 4 El proceso de manejo de casos para los nios(as) enfermos de 2 meses a 5 aos de edad se presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados: 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD: Verificar si hay signos generales de peligro Evaluar tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problema de odo Desnutricin y anemia Evaluar el desarrollo 4 TRATAR AL NIO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE

3.

EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS

Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrn guiar por los siguientes pasos: Evaluar al nio(a) enfermo Clasificar la enfermedad Identificar el tratamiento Tratar al nio(a) Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento

3.1

EVALUAR Y CLASIFICAR

Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cmo evaluar al nio(a), clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La columna en el margen izquierdo describe cmo registrar una historia y realizar un examen fsico. Usted observar los sntomas y los signos principales identificados durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de casos.

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La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los signos clnicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio(a), usted seleccionar una categora, o "clasificacin," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribir sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos (ver ejemplo 1).

Ejemplo 1. Evaluar, clasificar y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

ATENCIN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIO MENOR DE 2 MESES 1. Datos de la madre 3. Antecedentes obsttricos Evaluar 2. Datos del nio(a)

Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ 5. Antecedentes del parto 6. Necesidad de reanimacin SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infeccin local SI___NO__ 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutricin SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunacin

Pregunte Observe Determine

13. Evaluar otros problemas

3.2

DETERMINAR EL TRATAMIENTO

La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le ayuda a determinar rpidamente el tratamiento para las clasificaciones escritas en su Formulario de Registro de casos. Se recomiendan tratamientos apropiados para cada clasificacin. Cuando un nio(a) tiene ms de una clasificacin, deber observar ms de un cuadro para determinar los tratamientos apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificacin se describen en el reverso del Formulario de Registro de casos (ver ejemplo 2).

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Ejemplo 2. Determinar tratamiento y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (ATRAS)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUO(A) ENFERMO DE 0 a 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO CLASIFICAR TRATAR

Pregunte Observe Determine

3.3

TRATAR AL NIO

Los cuadros titulados TRATAR AL NIO(A) muestra cmo realizar los pasos del tratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa administrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otros tratamientos que se administrarn en la casa y tambin ensear a la madre o la persona a cargo del nio(a) cmo realizar los tratamientos.

Ejemplo 3. Cuadro tratar al nio(a) (parte superior) 4 Ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas
h h h

Explicarle cmo se administra el tratamiento. Observarla mientras administra el tratamiento primero en el servicio de salud. Orientarla para que administre el tratamiento dos veces por da. La madre debe volver con el nio(a) inmediatamente al Servicio de Salud si la infeccin empeora. Para tratar candidiasis oral (lceras o placas blancas en la boca) La madre debe: h h Lavarse las manos Lavar la boca del nio(a) con un pao suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y sal Aplicar en la boca del nio(a), nistatina 1 gotero cada 6 horas

Para tratar pstulas de la piel o infecciones de ombligo La madre debe: h h h h h Lavarse las manos Lavar suavemente con agua y jabn para sacar el pus y las costras Secar la zona Aplicar antibitico tpico con un isopo Lavarse las manos

Para tratar las infecciones de los ojos h h h h h h La madre debe: Lavarse las manos Limpiar los ojos del nio(a) con un pao limpio 3 veces al da Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio(a) Aplicar la pomada antibitica 3 veces al da Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento Seguir aplicando la pomada

DOBLAR

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3.4

ACONSEJAR A LA MADRE

En todos los nios(as) enfermos, usted evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin identificados y para cuando regresan a la casa, orientar a la madre o la persona a cargo del nio(a) sobre la alimentacin, los lquidos y cundo regresar para recibir atencin adicional. Escribir los resultados de la evaluacin de la alimentacin en la seccin inferior del formulario de registro de casos. Registrar la fecha ms prxima en la que deber regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. Tambin aconsejar a la madre sobre su propia salud.

Ejemplo 4. Aconsejar a la madre y registrar los datos

CUADRO DE ACONSEJAR A LA MADRE (PARTE SUPERIOR)
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ALIMENTACIN 4 Evaluar la alimentacin del nio(a)

CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)

ATENCIN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIO MENOR DE 2 MESES 1. Datos de la madre 3. Antecedentes obsttricos Evaluar 2. Datos del nio(a)

Hacer preguntas sobre la alimentacin habitual del nio(a), y en particular, sobre la alimentacin durante esta enfermedad. Comparar las respuestas de la madre con las Recomendaciones para la alimentacin, segn la edad del nio(a), que se presentan a continuacin: PREGUNTAR 4 Usted le da pecho al nio(a)? - Cuntas veces?

Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ 5. Antecedentes del parto 6. Necesidad de reanimacin SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infeccin local SI___NO__ 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutricin SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunacin

13. Evaluar otros problemas

3.5

PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO

En una visita de seguimiento usted puede determinar si el nio(a) est mejorando con el medicamento u otro tratamiento prescrito. La seccin PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIO(A) describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento (ver ejemplo 5). Las enfermedades en esta seccin corresponden a la clasificacin anterior del nio(a).

Ejemplo 5. Cuadro proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento (parte superior)

MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES
4 INFECCIN LOCAL Despus de 2 das: Examinar el ombligo.Est enrojecido o presenta supuracin? El enrojecimiento se extiende a la piel? Examinar las pstulas de la 4 CANDIDIASIS ORAL Despus de 2 das: Examinar al nio(a). Verificar si hay lceras o placas blancas en la boca (moniliasis oral). Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado "En seguida, determinar si hay 4 DIARREA Despus de 2 das: Examine al nio(a). Est intranquilo o irritable? Bebe mal o no puede beber? Tiene los ojos hundidos? El pliegue cutneo regresa lenta o muy lentamente? Hay sangre en

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BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 2

Atencin del nio(a) de 0 a 2 meses de edad

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CAPTULO 2 1. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante el embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO

EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL DETERMINE SIGNOS Y SNTOMAS DE PELIGRO
PREGUNTE hQu edad tiene? hCundo fue su ltima menstruacin?. hHa tenido algn control prenatal? Cuntas veces? hCundo fue su ltimo parto? hLos partos han sido naturales o con cesrea? hCuntos embarazos ha tenido? hHa tenido hijos prematuros o de bajo peso? hHa tenido hijos malformados? hSe ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? hHa tenido dolores de parto? hPercibe movimientos fetales? hHa tenido fiebre? hPadece de alguna enfermedad? Cul? hLe han dado algn medicamento? Cul? hHa tenido hemorragia vaginal? hLe ha salido lquido por la vagina? De qu color? hHa tenido flujo? hHa tenido dolor de cabeza severo? hHa tenido visin borrosa? hHa tenido convulsiones? hHa perdido la conciencia? hFuma, bebe o consume drogas? DETERMINE h Fecha probable de parto h Edad gestacional h Peso h Presin arterial h Temperatura h Altura uterina h Frecuencia cardiaca fetal h Presentacin h Presencia de contracciones h Embarazo mltiple h Si tiene cesrea anterior h Si tiene palidez palmar intensa h Si hay hinchazn en cara, manos y/o piernas h Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal h Signos de enfermedad sistmica y/o de transmisin sexual (ETS) CLASIFICAR

Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes

Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atencin o algn tratamiento especfico.

11 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrar un recuadro titulado EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO. Formule las preguntas y determine los signos clnicos descitos en el recuadro. Para verificar si hay signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:

Qu edad tiene?
Las madres adolescentes (< de 19 aos) y las madres aosas (> de 35 aos), tienen mayores riesgos durante el embarazo y se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal (40-50)

Cundo fue su ltima menstruacin?

La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por 7 (51).

Ha tenido algn control prenatal?

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de sta y de su hijo. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) peridico o contnuo, c) completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (51). Las gestantes sin o inadecuado control prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (52-62)

Cundo fue su ltimo parto?

El intervalo intergensico es el perodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el intervalo intergensico, mayor es la incidencia de nios de bajo peso, de nios con exmenes neurolgicos anormales al ao de vida y de mortalidad perinatal. Perodos entre partos muy cortos (menores de 2 aos) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (63-71).

12 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Los partos han sido naturales o con cesrea?
En toda intervencin quirrgica existen riesgos que pueden llevar a complicaciones que terminan con la muerte de la paciente. La mortalidad por cesrea es generalmente secundaria a problemas de anestesia, sepsis, hemorragias, alteraciones tromboemblicas, complicaciones sistmicas o agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operacin cesrea, existe el riesgo de que en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto, constituyndose por lo tanto la cesrea previa, generalmente una indicacin de una nueva cesrea. La operacin cesrea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar problemas y complicaciones que llevan a la muerte del recin nacido durante o despus de la intervencin, como la dificultad tcnica para su extraccin, infeccin, broncoaspiracin y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede ocurrir por hipotensin materna supina o por hipotensin anestsica en la extraccin fetal dificultosa y en los casos de aspiracin de lquido amnitico. Tambin se puede producir dao fetal por una incisin de pared uterina muy profunda que lesione alguna estructura del producto (72-78).

Cuntos embarazos ha tenido?

Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo otras gestaciones, multigesta. Tanto las primigestas como las grandes multparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal (79-90).

Ha tenido hijos anteriores prematuros(<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)?
El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en Amrica Latina una incidencia de alrededor del 9% del total de los nacimientos institucionales y est presente en ms del 75% de los nios que mueren en el perodo neonatal. Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes como sera la nutricin y/o anemia (91-103).

Ha tenido hijos malformados?

Se calcula que entre 2 al 5% de los recin nacidos vivos y 10% de recin nacidos muertos presentan algn defecto congnito o enfermedad gentica. Los defectos alteran en forma importante la salud, el crecimiento y el desarrollo fsico y psicosocial del paciente, adems de interferir en el entorno familiar. Los defectos congnitos son la primera causa de muerte en pases desarrollados y la segunda en pases en vas de desarrollo. Se estima que cuando la mortalidad infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las

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malformaciones congnitas y enfermedades genticas pasan a ser las primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los casos pueden prevenirse con medidas oportunas. Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural (hidrocefalia, meningocele, espna bfida), pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una o varias malformaciones congnitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han tomado las medidas adecuadas, como la suplementacin con cido flico, antes de iniciar el embarazo actual (104-113).

Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?

Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recin nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patologa materna o neonatal. Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologas (114-126).

Ha tenido dolores de parto?

Las contracciones del perodo de dilatacin y de expulsin se acompaan habitualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. El dolor que acompaa a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la distensin que ellas producen en el canal del parto. Durante el perodo de dilataciones las contracciones distienden el segmento inferior y el cuello; durante el perodo expulsivo distienden la vagina, la vulva y el perin. La distensin de estas estructuras es la causa ms importante del dolor que acompaa a las contracciones uterinas durante el parto (127-130)

Percibe movimientos fetales?

La percepcin materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es ms brusco y produce como un pequeo choque. El lmite inferior de la normalidad se estima con mayor frecuencia entre 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes. La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para producir funciones complejas. La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina (131-138).

14 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Ha tenido fiebre?

La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genito-urinario o por enfermedades de transmisin sexual. La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el producto de la concepcin. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto prematuro o de trmino con feto muerto; el parto prematuro o de trmino con feto vivo que presenta el cuadro de la virosis materna. Ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin urinaria. Los grmenes infectantes son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia coli est involucrada. Tambin se pueden encontrar grmenes grampositivos como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis (139-161).

Padece de alguna enfermedad?

La enfermedades maternas, tales como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etc. pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas oportuna y adecuadamente, algunas son causa de abortos tempranos o de problemas neonatales (162-181).

Le han dado algn medicamento?

Muchos medicamentos tomadas al inicio del embarazo pueden resultar teratognicas, es decir que pueden provocar anomalas congnitas en el feto y otras pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del embarazo, cuando los rganos del beb se estn desarrollando. En el segundo trimestre, los medicamentos teratognicos pueden causar trastornos del crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la columna vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir problemas durante el nacimiento o inmediatamente despus. En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones congnitas son secundarias a la ingestin de medicamentos en el perodo de organognesis, entre los 18 a 55 das posteriores a la concepcin (182-194).

Ha tenido hemorragia vaginal?

La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del embarazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectpico o mola. Puede ser tarda cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y

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ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada o a rotura del tero (195-212).

Le ha salido lquido por la vagina?

La salida de lquido, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando la bolsa de las aguas se rompe generalmente al final del perodo de dilatacin. La rotura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (ms frecuentemente cuando transcurren 12 horas o ms) (213-230).

Ha tenido flujo?
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecfico, pero tambin puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis vaginal. Por lo que debe ser investigado y tratado adecuadamente (231-242).

Ha tenido dolor de cabeza severo?

El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevacin de la presin arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infeccin urinaria) (243-251).

Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante el embarazo son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin humana, generalmente despus de la 20a semana, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria. Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia (252-277).

Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin (278-297). Est demostrado que el hbito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos (ms de 10 al da) en el

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embarazo ha sido asociado con mayor proporcin de abortos espontneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminucin de la calidad y cantidad de la leche materna (298-316). Cocana, herona, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer (317-325). Luego, DETERMINE:

h h h h h h h h h h h h h h h

Fecha probable de parto Edad gestacional Peso Presin arterial Temperatura Altura uterina Frecuencia cardaca fetal Presentacin Presencia de contracciones Embarazo mltiple Si tiene cesrea anterior Si tiene palidez palmar intensa Si hay hinchazn en cara, manos y/o piernas Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal Signos de enfermedad sistmica y/o de transmisin sexual (ETS)

Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea (326). Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante alguna de las siguientes reglas: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10 das y se restan 3 meses (Regla de Wahl). Se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin (Regla de Pinard). Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 meses (Regla de Naegele).

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Peso
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg (327-345).

Presin arterial
La presin sistlica y diastlica descienden en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg. Hacia el trmino alcanza los valores pregravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg. y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido. Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales (346-362).

Temperatura
Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de 37.5 C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser investigada (363-377).

Altura uterina
A partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A las 18 semanas el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 22 semanas llega al ombligo; a las 30 semanas asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a las 37 semanas el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn. Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina (378-386).

Frecuencia cardiaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresin cardiaca

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producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal (387-404).

Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentacin anmala o malpresentacin. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de parto (405-412).

Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas a pequeas areas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer gravdica ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un rea ms grandde del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer gravdica puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la 30 semana de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos (413-423).

Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Todo embarazo mltiple debe ser considerado como patolgico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos nicos. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral tambin est aumentada (424-443).

Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrcele la posibilidad de un parto vaginal sin problemas, sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin fetoplvica, la placenta previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es a travs de operacin cesrea (444462).

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Palidez extrema
Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es nenor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se halla por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor (463-475).

Hinchazn en cara, manos y/o piernas

La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a sta retencin anormal de agua, aparecen edemas o hincazn de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de preeclampsia gravdica (213-238).

Tiene o ha tenido hemorragia vaginal

Es importante conocer la poca del embarazo en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser considerada como una emergencia (156-173).

Signos de enfermedad transmisin sexual

sistmica

enfermedad

de

Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica. Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son las que tienen como punto de partida la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etc), en la regin inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA (476-492).

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Si existe posibilidad, DETERMINE:

Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes

1.2

CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO

CLASIFICAR significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales evaluados en la madre, seleccionar una categora o clasificacin, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo durante el embarazo. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificar en el grfico EVALUAR Y CLASIFICAR enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros de clasificacin tambin comprenden tres hileras rojas (superior), amarillas (centro) y verdes (inferior), si el grfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Al emplear el Cuadro de Procedimientos Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo, comience en la parte superior de la columna de EVALUAR en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la madre presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que la madre presente, detngase y clasifiquela segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar a la madre primero, la clasificacin ms grave (ejemplo 6). Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo de una madre durante el embarazo, a saber: EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE, EMBARAZO DE ALTO RIESGO o EMBARAZO DE BAJO RIESGO.

EMBARAZO DE RIESGO INMINENTE (color rojo)

1o. Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los siguientes signos: Tiene trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?, Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la madre

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presenta un signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificacin grave, EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE. Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE est en peligro. Necesita referencia urgente a un hospital para atencin mdica y tratamiento. Antes de que la madre deje el servicio de salud y sea referida trate de estabilizarla previniendo la hipotensin, tratando la hipertensin o administrando la primera dosis de un antibitico para tratar o evitar una infeccin o inhibir las contracciones uterinas.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO (color amarillo)

2o. Si la madre no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). Tiene la madre uno de los siguientes signos: menor de 19 aos o mayor de 35 aos? o primigesta o gran multpara?, etc... Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija la clasificacin de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO, necesita ser referida para consulta con un especialista, pero su referencia no es de suma urgencia sino puede ser diferida a pocos das. Posteriormente necesita seguimiento peridico hasta el trmino de la gestacin, continuar administrndole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la familia antes del parto. Es importante adems, brindar asesora para VIH/SIDA y dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo y lactancia materna,

EMBARAZO DE BAJO RIESGO (color verde)

3o. Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Las madres clasificadas como EMBARAZO DE MNIMO RIESGO no necesitan ningn tratamiento, pero debe planificarse con la familia el parto en el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta concluir el embarazo, dar asesora para VIH/SIDA, ofrecerle consejera en cuidados del embarazo, planificacin familiar y lactancia materna; prescribir hierro, cido flico, administrarle toxoide tetnico y controles de seguimiento postnatales.

22 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Ejemplo 6 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo de embarazo
EVALUAR
Uno de los siguientes signos: h Trabajo de parto en curso < 37 s. h Embarazo mayor de 41 semanas h Disminucin o ausencia de movimientos fetales h Enfermedad sistmica severa h Infeccin urinaria con fiebre h Diabetes no controlada h Hemorragia vaginal h Ruptura Prematura de Membranas (RPM) > 12 horas h Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa , prdida de conciencia o cefalea intensa h Cambios en la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) h Palidez palmar severa y/o Hb < 7 mg/dl h Hinchazn en cara, manos y piernas

CLASIFICAR
4 4 4 4

TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al Hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Si existe posibilidad administrar oxgeno

EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE

4 4

Uno de los siguientes signos: h Menor de19 aos mayor de 35 aos h Primigesta gran multpara h Sin control prenatal h Perodo entre embarazos < 2 aos h Altura uterina no correlaciona con edad gestacional h Cesrea anterior h Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malfomados h Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana h Enfermedad sistmica controlada h Infeccin urinaria sin fiebre h Diabetes controlada h Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl h Flujo vaginal h Ingesta de drogas teratognicas h Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin h Hipertensin controlada h Ganancia inadecuada de peso h Presentacin anormal h Embarazo mltiple h Madre Rh negativa h VDRL, VIH o Hepatitis B positivos

4 4 4 4

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

4 4 4 4 4 4 4

Referir para consulta por especialista Si embarazo mltiple: referir antes de las 30 semanas de gestacin Si VDRL positivo iniciar tratamiento con Penicilina Benzatnica Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Administrar toxoide tetnico Brindar asesora para VIH-SIDA-ETS Determinar la reconsulta Dar consejera en nutricin , cuidados del embarazo y lactancia materna Ensear signos de peligro Planificar con la familia referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva

Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo

EMBARAZO DE BAJO RIESGO

4 4
4 4 4 4 4

Ensear signos de peligro Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud Seguimiento hasta concluir el embarazo Dar consejera en nutricin , cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el nio(a) Brindar asesora para VIH-SIDA-ETS Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Iniciar o completar esquema de toxoide tetnico

23 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 1
Caso: Raquel
Raquel tiene 18 aos de edad, pesa 110 libras ( 50 kg) y mide 1,49 m. Raquel lleg al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la nia pes 2,4 kg, llor espontneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5 C , una presin arterial de 125/90 y un embarazo de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Raquel dice si. Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Raquel y determina que no tiene hinchazn en manos o pis, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.

En el FORMULARIO DE REGISTRO: 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. Complete todos los datos generales en la parte superior izquierda del Formulario. En el recuadro EVALE titulado Riesgo del Embarazo, anote las semanas de gestacin calculadas por ltima menstruacin o altura uterina. Si la madre tiene algn signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un crculo en torno a los signos encontrados. En el recuadro CLASIFIQUE trace un crculo y/o anote en el expediente en torno a la clasificacin correspondiente a los signos de riesgo. Si la madre NO tiene ningn signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra NO y contine en el siguiente recuadro evaluando enfermedad neonatal muy grave o posible infeccin bacteriana.

24 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atencin integrada de la madre y el nio menor de 2 meses

1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______ Nombre:_____________________________________________________________________________________ Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Edad:________aos Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ 3.- Antecedentes Obsttricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontneos:___) hijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Internacin por hipertensin/preeclampsia/eclampsia en el ltimo embarazo: NO, SI Cirugas previas del tracto reproductivo: NO, SI Cuntas?:_____Control prenatal previo: NO, SI Cuntos?____ Tratamiento: NO, SI Cul? (describa):____________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm

EVALUAR ATENCIN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 > 35 aos Primigesta o grn multpara Sin control prenatal Perodo entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensin controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Embarazo mltiple Infeccin urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesrea, ceflico, pelviano, nico, mltiple, Necesidad de reanimacin: Lquido amnitico con meconio No respira o no llora No respira espontneamente Ciantico o plido Flcido o hipotnico FC menor de 100 por minuto Lquido amnitico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular Apgar: 1 min._____ 5 min._____ Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentacin anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazn en cara, manos y/o pies

CLASIFICAR

Embarazo con Riesgo Inminente

Embarazo de Alto riesgo

Embarazo de Bajo riesgo

Reanimacin + meconio Reanimacin urgente Reanimacin + masaje No reanimacin

Evaluar el riesgo al nacer y clasificar segn peso y edad gestacional: Peso < 2000 > 4000 g Infeccin intrauterina Fiebre materna o corioam. RPM > 12 horas Temp. < 36.5 > 38.0 C Reanimacin con Amb Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o pltora Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. 42 semanas Anom. Congnitas menores Reanimacin sin presin positiva ni amb. Respiracin regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretrmino, trmino, postrmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

25 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

1.3 BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
Edad Materna 40 Berenson AB, Wiemann CM, McCombs SL. Adverse perinatal outcomes in young adolescents. J Reprod Med 1997;42(9):559-564 Cerezo R, Gutierres G. Consecuencias obsttricas y neonatales del embarazo en adolescentes. Guat Pediatr 1987;9:42-45 Cerezo R, Herrera R, Bran JV. Resultados neonatales es la adolescente embarazada un factor de riesgo?. Pediatr CA 1999;2(1):21-23 Elster AB. The effect of maternal age, parity, and prenatal care on perinatal outcome in adolescent mothers. Am J Obstet Gynecol 1984;149(8):84547 Gomez Carrasco JA, Diez Fernandez T. Pregnancy in adolescent mothers (between the ages of 15 and 18). Neonatal results. An Esp Pediatr 1988;29(1):7-10 Hediger ML, Scholl TO, Schall JI, Krueger PM. Young maternal age and preterm labor. Ann Epidemiol 1997;7(6):400-40. Miletic T, Aberle N, Mikulandra F, et al. Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over. Coll Antropol. 2002 Jun;26(1):251-8. Schwarcz R, Gonzalo Daz A, Fescina R, y col. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. 1995, Publ. Cient. CLAP No 1321.01, pg. 36 Weerasekera DS. Adolescent pregnancies is the outcome different? Ceylon Med J 1997;42(1):1617 Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet. 2001 Mar;265(1):30-3. Zuckerman B, Alpert JJ, Dooling E, et al. Neonatal outcome: is adolescent pregnancy a risk factor?. Pediatrics 1983;71(4):489-93. 57 56 Guillory VJ, Samuels ME, Probst JC, Sharp G. Prenatal care and infant birth outcomes among Medicaid recipients. J Health Care Poor Underserved. 2003 May;14(2):272-89 Quick JD, Greenlick MR, Roghman KJ. Prenatal care and pregnancy outcome in an HMO and general population: a multivariate cohort analysis. Am J Health 1981;71:381. Ryan G, Sweeney PJ, Solota AS. Prenatal care and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1980;137:876 Schwarcz R, Diverges C, Gonzalo Das A, Fescina R. El control prenatal. En Obstetricia. 4. Ed. Librera El Ateneo, Buenos Aires 1986, pg.131139 Shah FK, Abbey H. Effects of some factors on neonatal postneonatal mortality. Mild Bank Memorial Fund Quarterly. 1972;49:33 Terris M, Glasser M. A life table analysis of the relation of prenatal care of prematurity. Am J Pub Health 1974;64:869 Williams RL. Measuring the effectiviness of perinatal medical care. Med Care 1970;17:95

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Perodo intergensico 63 Abebe GM, Yohannis A. Birth interval and pregnancy outcome. East Afr Med J 1996 Aug;73(8):552-5 Boerma JT, Bicego GT. Preceding birth intervals and child survival: searching for pathways of influence. Sts Fam Plann 1992 Jul-Aug;23(4):24356 Forste R. Effects of lactation and contraceptive use on birth-spacing in Bolivia. Soc Biol 1995 Spring-Summer;42(1-2):108-23 No authors listed. Birth spacing. Three to five saves lives. Popul Rep L 2002 Summer;(13):1-23 No authors listed. Increased birth spacing reduces health risks for children. DHS Dimens 1999 Fall;1(1):8 Population Reference Bureau PRB. International Programs. Family planning saves lives. Integration 1992 Dec;(34):18-25 Richter K, Adlakha A. The effect of infant and child mortality on subsequent fertility. Warasan Prachakon Lae Sangkhom 1989 Jul;2(1):43-62 Westhoff C, Rosenfield A. The impact of family planning on womens health. Curr Opin Obstet Gynecol 1993 Dec;5(6):793-7 Zdeb MS, Therriault GD, Logrillo VM. Frequency, spacing, and outcome of pregnancies subsequent to primary cesarean childbirth. Am J Obstet Gynecol. 1984 Sep 15;150(2):205-12.

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Edad gestacional 51 Schwarcz R, Daz AG, Fescina R, y col. El control prenatal. En Salud Reproductiva Materna Perinatal. Atencin Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo Centro Latinoamericano de Perinatologa, CLAP-OPS/OMS, 1995 pub. Cientfica No. 1321.01

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Control prenatal 52 Cerezo R, Figueroa R, Bran JV, Lemus N. Control prenatal, bajo peso al nacer y morbimortalidad neonatal temprana. Rev Latin Perinat 1989;9(1):35-38 Chang PK, Hall MH, McGillivray I. An Audit of antenatal care: The value of the first antenatal visit. Br Med J 1980;281:1184 Diaz AG, Quaranta P, Schwarcz R y col. Control prenatal. Documento base para la normatizacin del bajo riesgo. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP, OPS/OMS) 1986, pub. Cientfica CLAP No 1203 Gortmaker SL. The effects of prenatal care upon the health of the newborn Am J Pub Health 1979;69:653

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Operacin cesrea 72 DiMaio H, Edwards RK, Euliano TY, Treloar RW, Cruz AC. Vaginal birth after cesarean delivery: an historic cohort cost analysis. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):890-2 Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED et al. Term Breech Trial 3-Month Follow-up Collaborative Group. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA. 2002 Apr 10;287(14):1822-31. Merchant KM, Villar J, Kestler E. Maternal height and newborn size relative to risk of intrapartum

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26 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

caesarean delivery and perinatal distress. BJOG. 2001 Jul;108(7):689-96. Mesleh RA, Asiri F, Al-Naim MF. Cesarean section in the primigravid. Saudi Med J. 2000 Oct;21(10):957-9. Prada ferreyra R. Operacin cesrea. En Perinatologa 2a Ed. Mazzi E, Sandoval O Editores. 2002, pg. 140. Saisto T, Halmesmaki E. Risks of the cesarean section Duodecim. 2003;119(7):593-8. Review. Sepkowitz S. Birth weight-specific fetal deaths and neonatal mortality and the rising cesarean section rate. J Okla State Med Assoc. 1992 May;85(5):236-41. 92 Avila Rosas H y col. Algunos determinantes biolgicos y sociales de peso al nacer. Salud Pblica de Mxico 1988;30:47-53 Balizan JM, Lechtig A, Villar J. Distribution of low birth weigth babies in developing countries. Am J Obstet Gynecol 1978;132:704 Bondevik GT, Lie RT, Ulstein M, Kvale G. Maternal hematological status and risk of low birth weigth an preterm delivery in Nepal. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:402-408 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Medida del estado nutricional al nacimiento y su relacin con morbimortalidad neonatal Guat Pediatr 1985;7:201 Cerezo R, Figueroa R, Bran JV, Howard I. Pronstico, crecimiento y desarrollo de nios de muy bajo peso al nacer en relacin al sexo. Guat Pediatr 1988;10:211 Klungsyr K, Skjaerven R. Birthweight and perinatal mortality: paradoxes, social class, and sibling dependencies International Journal of Epidemiology 2003;32:625-632 Luginaah IN, Lee KS, Abernathy TJ, Sheehan D, Webster G. Trends and variations in perinatal mortality and low birthweight: the contribution of socio-economic factors Can J Public Health. 1999 Nov-Dec;90(6):377-81. Organizacin Panamericana de la Salud. La Salud en las Amricas, edicin 2002. Washington DC. OPS/OMS, pub. Cientfica No 587 Pan American Health Organization. Health Situation in the Ameritas: Basic indicators. PAHO/SHA 2002. Schwarcz R, y col. Bajo peso al nacer y mortalidad infantile y atencin primaria en las Amricas. Hechos y tendencias. OPS/OMS 1984, pub. Cientfica No 461 Villar J, Belizan JM. The relative contribution of prematurity and fetal growth retardation to low birth weigth in developing and developed societies. Am J Obstet Gynecol 1982;143:793 Victora CG, Smith PG, Vaughan JP et al. Influence of birth weigth on mortality from infectious diseases: a case-control study. Pediatrics 1988;81(6):807-811

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Nmero de embarazos 79 Ali AM, Abu-Heija AT. Obstetric and perinatal outcome of women para > or = 5 including one lower segment cesarean section. J Obstet Gynaecol Res. 2002 Jun;28(3):163-5. Altmann P, Kucera H. Influence of age on riskfactors during pregnancy, delivery and puerperium of primiparae Geburtshilfe Frauenheilkd. 1975 Mar;35(3):218-24. Caffaro C, Cerezo R, Figueroa R. Madres primigestas, recin nacidos de alto riesgo?. Guat Pediatr 1982;4:296 Dekker CJ, Le Cessie S, Springer MP. Strong relationship between the course of the first pregnancy, delivery and puerperium and that of the following Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 Oct 19;146(42):1985-9. Ezra Y, McParland P, Farine D. High delivery intervention rates in nulliparous women over age 35. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 Oct;62(2):203-7. Harlass FE, Duff P. The duration of labor in primiparas undergoing vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1990 Jan;75(1):45-7. Heinberg EM, Wood RA, Chambers RB. Elective induction of labor in multiparous women. Does it increase the risk of cesarean section? J Reprod Med. 2002 May;47(5):399-403. Lubarsky SL, Schiff E, Friedman SA, Mercer BM, Sibai BM. Obstetric characteristics among nulliparas under age 15. Obstet Gynecol. 1994 Sep;84(3):365-8. Pires HM, Cecatti JG, Faundes A. Factors associated to the trial of labor in primipara women with one previous cesarean section Rev Saude Publica. 1999 Aug;33(4):342-8. Roopnarinesingh S, Ramsewak S, Reddy S. Complications of grand multiparity. West Indian Med J. 1988 Dec;37(4):222-5. Smit Y, Scherjon SA, Knuist M, Treffers PE. Obstetric outcome of elderly low-risk nulliparae. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):7-14. Ziadeh SM. Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older. Gynecol Obstet Invest. 2002;54(1):6-10. 97

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Malformaciones congnitas 104 Bailey LB. Evaluation of a new recommended dietary allowance for folate. J Am Diet Assoc 1992;92:463-8 105 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Variaciones estacionales en la incidencia de malformaciones congnitas. Guat Pediatr 1984;6:125 106 CDC. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. NMWR 1992;41:1233-8 107 Czeizel AE. Folic acid in the prevention of neural tube defects. J Pediatr Gastroenter Nitr 1995;20:416 108 ECLAMC. Prevencin primaria de defectos congnitos. Rev Soc Bol Ped 1996;35:61-5 109 Eriksson UJ, Cederberg J, Wentzel P. Congenital malformations in offspring of diabetic mothers-animal and human studies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 Mar;4(1):79-93. 110 Kalter H. Teratology in the 20th century: environmental causes of congenital malformations in humans and how they were established. Neurotoxicol Teratol. 2003 Mar-Apr;25(2):131-282.

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Prematurez y bajo peso 91 Ahmed FU, Karim E, Bhuiyan SN. Mid-arm circumference at birth as predictor of low birth weight and neonatal mortality J Biosoc Sci 2000;32(4):487-493

27 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

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37 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 3

Atencin del nio(a) de 2 meses a 5 aos

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2. NECESIDAD DE REANIMACIN
En TODOS los recin nacidos deber

EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN

EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN

PREGUNTE El lquido amnitico est teido con meconio? OBSERVE la respiracin o el llanto el color (cianosis, palidez) el tono muscular DETERMINE la presencia de lquido meconial la frecuencia cardaca el tiempo transcurrido en segundos

Clasificar

Si el recin nacido no tiene ningn signo que amerite necesidad de reanimacin EVALUAR EL RIESGO AL NACER

2.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL

Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiracin al nacimiento; aproximadamente 1% necesitan una reanimacin ms completa para poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos los recin nacidos tienen una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular (493-525). ABC de la reanimacin Aire (posicin y succin) Breathing Respiracin (estimulacin) Circulacin

(frecuencia cardaca y color)

El "ABC" de la reanimacin es la misma para recin nacidos que para los adultos. Asegurarse que la va area est abierta y limpia. Estar seguro que inicie la respiracin ya sea espontnemente o con asistencia. Comprobar que existe una circulacin adecuada para la oxigenacin de la sangre. Los recin nacidos estn mojados despus de nacer y la prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimacin (526-553).

39 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo. Esto indica que ms de un milln de recin nacidos por ao han necesitado alguna maniobra de reanimacin. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas neurolgicas irreversibles (554-582). 2.1.1 Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo? La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas, que los hace diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son: 4 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar 4 Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor 4 Son ms propensos de nacer con una infeccin 4 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los perodos de estrs. Estas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros, son un reto durante el proceso de reanimacin, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este grupo de recin nacidos (583-592). 2.1.2 Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal?

Factores antes del parto

h h h h h h h h h h Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal anterior Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infeccin materna Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica Polihidramnios Oligohidramnios h h h h h h h h h h h h h h h h h h h Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia en fecha-tamao Terapia con drogas, ej: Carbonato de litio Magnesio Drogas bloqueadoras adrenrgicas Abuso materno de sustancias Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida No control prenatal Edad <16 >35 aos Ruptura prematura de membranas Bradicardia fetal Actividad cardaca fetal alterada Uso de anestesia general Tetania uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del parto Lquido amnitico teido de meconio

Factores durante el parto

h h h h h h Operacin cesrea de emergencia Parto asistido con forceps Presentacin podlica u otras presentaciones anormales Parto prematuro Parto precipitado Corioamnioitis

40 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

h h h Ruptura prolongada de membranas (>18 horas antes del parto) Parto prolongado (>24 horas) Segundo perodo del parto prolongado (>2 horas) h h h Prolapso del cordn Abruptio placentae Plecenta previa

2.1.3 Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin? La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embrago, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin. La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos (593-611).

2.2 CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Apenas nace el beb, PREGUNTE:

Tuvo Lquido con meconio?

En condiciones normales el lquido amnitico es claro. Si est teido de meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recin nacido, antes de iniciar la reanimacin para evitar que el recin nacido pueda tener una aspiracin masiva de lquido amnitico, la cual es una condicin grave y con alta mortalidad (612-632). Luego, OBSERVE: NACIMIENTO

Est respirando y llorando?

El recin nacido debe respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no recibirn el oxgeno del aire y esto puede ocasionar secuelas neurolgicas severas e irreversibles.

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado

Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Tiene buen tono muscular?

Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer (633-647).

41 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Est rosado?

Inmediatamente al nacimiento, el recin nacido debe estar rosado de todo su cuerpo o tener una leve coloracin azulada alrededor de los labios, en manos y pies (acrocianosis). Si su coloracin es azulada en todo el cuerpo o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenacin de los tejidos y amerita atencin urgente y administracin de oxgeno. Luego, DETERMINE:

La presencia de lquido meconial

El meconio est formado por una acumulacin de deshechos (clulas epiteliales cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrnix, lquido amnitico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 a 200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. El pH del meconio est entre 5.5 y 7 por lo que tiene una accin irritante en el parnquima pulmonar, provocando una neumonitis qumica y comprometiendo la funcin pulmonar. Pero, la obstruccin mecnica de la va area por partculas de meconio o por clulas escamosas epiteliales, juega el papel ms importante en la fisiologa del sndrome de aspiracin. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia (648-668).

La frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente (669-679). No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca, puede contar las pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.

El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurolgica del nio(a) y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin el deterioro neurolgico es mayor.

2.3 PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, porque las necesidades de reanimacin vienen de sorpresa. Por esta razn, cada nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr necesitarse si la reanimacin ms compleja es anticipada.

42 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que vana a necesitar reanimacin pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin neonatal, usted puede: 4 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo 4 Preparar el equipo necesario 2.3.1 Cmo limpiar las vas areas si no existe meconio? Las secreciones deben ser removidas de la va area, limpiando la nariz y la boca con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando con un catter. Si el recin nacido tiene una secrecin muy abundante saliendo de la boca, rtele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a evitar que las secreciones se acumulen en el trax y pueden ser removidas ms fcilmente. La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin seca cuando se le aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes que nariz", as como en el alfabeto "B" de boca est antes que "N" de nariz.. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el recin nacido respire , el material puede ser aspirado dentro de la traque y pulmones, con consecuencias respiratorias serias.

PRIMERO LA BOCA

DESPUS LA NARIZ

PRECAUCIN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia cardiaca y el color. 2.3.2 Qu debo hacer si el lquido amnitico tiene meconio y el recin nacido no est vigoroso? Si la respiracin del recin nacido es inadecuada, el tono muscular est disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, est indicada la aspiracin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el nio(a) desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio: Administre oxgeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiracin. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis.

43 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Introducir el tubo endotraqueal en la trquea. Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal. Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga meconio, o slo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del nio(a) indique que se debe proceder a la reanimacin sin ms demora (583-596).

2.3.3 Despus que la va area est limpia, qu debo hacer para estimular la respiracin y prevenir la prdida de calor? Despus de colocar al beb en una posicin adecuada y succionar las secreciones, debe proporcionrsele alguna estimulacin para que inicie la respiracin. El secado tambin puede proveer estimulacin. El secado del cuerpo y la cabeza pueden prevenir prdida calrica por evaporacin. Si dos personas estn presentes, la segunda puede secar al beb mientras que la primera limpia las vas areas.

SECAR

Como parte de la preparacin para la reanimacin, usted debera tener varias toallas o sbanas absorbentes precalentadas. El beb inicialmente puede ser colocado en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayora del lquido del cuerpo y cabeza. Esta primera toalla o sbana debe ser descartada y utilizar otras secas y precalentadas para continuar secndolo y la estimulacin. 2.3.4 Qu otras formas de estimulacin pueden ayudar al beb a respirar?

Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para algunos recin nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el beb no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin.

PALMADAS

Es importante que usted entienda los mtodos correctos para estimulacin. Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar respirando. Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen: 4 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies 4 Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades del recin nacido Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva.
FROTAR GENTILMENTE

GOLPECITOS EN LAS PLANTAS

44 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2.3.5 Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas? Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulacin tctil al recin nacido apneico, pero son actualmente consideradas dainas y no deben ser realizadas Maniobra
Palmadas en la espalda Exprimir la parrilla costal Forzar las extremidades dentro del abdomen Dilatacin del esfnter anal Utilizar compresas calientes o fras, o baarlo Sacudirlo

Consecuencias
Contusiones Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria, muerte Ruptura de hgado o bazo Rasgaduras de esfnter Hipertermia, hipotermia, quemaduras Dao al cerebro

Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de romperse si el beb es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros. Recuerde siempre colocar al beb nuevamente en una posicin adecuada

POSICIN ADECUADA

2.3.6 Qu debo hacer si el recin nacido est respirando pero tiene cianosis central? La mayora de recin nacidos empiezan a respirar regularmente despus de succionar la va area, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles oxgeno libre al 100%. La deprivacin de oxgeno a los rganos vitales es una de las razones principales de consecuencias clnicas asociadas con compromiso perinatal. Cuando un recin nacido est ciantico durante la reanimacin, es importante proporcionarle oxgeno al 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con el aire de la habitacin. El oxgeno de pared o los cilindros proporcionan oxgeno al 100% a travs de un tubo, pero cuando el oxgeno sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitacin que contiene slo 21% de oxgeno. La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb (680-689).

NACIMIENTO
h h h h h Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestacin de trmino

h h h h

Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR

45 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de oxgeno. La concentracin ms elevada de oxgeno libre es proporcionada ms adecuadamente con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
MASCARILLA

SONDA NASAL

2.3.7

Cuando debo parar de dar oxgeno?

Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el aire de la habitacin.
NACIMIENTO

h h h h h

Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestacin de trmino

Los recin nacidos que se vuelven a poner cianticos cuando se disminuye la concentracin de oxgeno, deben continuar recibiendo suficiente oxgeno para mantenerse rosados y puedan efectuarse determinaciones de gases sanguneos y oximetra, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.

h h h h

Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Si persiste la cianosis a pesar de estar dando concentraciones de oxgeno al 100%, est indicado proporcionar ventilacin con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnstico de una enfermedad cardiaca congnita o una hernia diafragmtica.

BOLSA INFLABLE Y MASCARILLA

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR

2.3.8 Ahora que ya calent, limpi las vas areas, sequ, estimul, proporcion oxgeno cuando fue necesario y coloqu en una posicin adecuada al beb, que sigue despus? Su siguiente paso ser evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:

PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA

Respiraciones. Una buena elevacin del trax, la frecuencia y profundidad de las respiraciones deben aumentar inmediatamente despus de la estimulacin tctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la misma intervencin que la apnea.

46 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por minuto. El mtodo ms rpido y fcil para determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base del cordn umbilical. Sin embargo, algunas veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardiaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.

FRECUENCIA CARDACA

Contando el nmero de pulsaciones en 6 segundos y multiplicndolo por 10, tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto. Color. El recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con una frecuencia cardiaca y ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia. 2.3.9 Qu debo hacer si alguno de estos signos vitales (respiraciones, frecuencia cardaca o color) no est normal? La accin ms importante y efectiva para reanimar a un recin nacido comprometido es la ventilacin asistida. No importa cul de los signos vitales est anormal, la mayora de los recin nacidos comprometidos pueden responder al proporcionarles ventilacin.

Despus de que usted se ha tomado algunos segundos para minimizar las prdidas calricas, limpiar las vas areas y estimular para que respire espontneamente, la accin siguiente ms apropiada deber ser proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa y mascarilla (690-692).
BOLSA Y MASCARILLA

Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (o algunas veces ms prolongado si es necesario efectuar succin traqueal por la presencia de meconio) Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a un recin nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento adecuado. 2.3.10 Qu necesita evaluar antes de proporcionar ventilacin asistida con una bolsa de reanimacin? Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla. Recuerde, la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos. Asegurarse de que la va area est limpia. Usted debera succionar la boca y nariz una vez ms para estar seguro de que no existe obstruccin para la respiracin asistida.
POSICIN CORRECTA

47 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

POSICIN ADECUADA

Colocar la cabeza del beb en una buena posicin. La nuca del beb debe estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener una va area abierta. Una manera de lograrlo es colocando un pequeo rollo debajo de los hombros.

Colocarse en buena posicin. Usted tambin necesita colocarse al lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb confortablemente. Si usted es derecha, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una posicin que no le obstaculice la vista del trax del recin nacido y no pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante cada ventilacin. Tanto el trax como el abdomen no deben estar obstruidos por si fuera necesario el acceso vascular a travs del cordn umbilical.

COLOCARSE EN BUENA POSICIN

2.3.11 Cmo debo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del beb? Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, se requiere intubacin endotraqueal.

POSICIN ADECUADA DE LA MASCARILLA

La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con la bolsa y para el relajamiento.
Ventilacin..dos.tresVentilacindostres (relajamiento) (relajamiento)

48 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2.3.12 Qu debo hacer si la ventilacin con bolsa y mascarilla debe continuar por ms de algunos minutos?
EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR Apnea FC < 100

Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener un tubo orogstrico colocado y abierto. Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la mayora del aire dentro de la traquea y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago.

PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA

El gas dentro del estmago interviene con la ventilacin de la siguiente manera: 4 El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total de los pulmones 4 El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido gstrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico pueden reducirse si se coloca un tubo orogstrico, succionando el contenido gstrico. El tubo debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el gas durante la reanimacin.

2.3.13 Cuales son las indicaciones para iniciar compresin torcica? La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva. Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto, despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto, se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn, mientras usted contina la ventilacin de los pulmones con oxgeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.

49 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Qu es la compresin torcica? La compresin torcica se refiere al masaje cardaco externo, con compresiones rtmicas sobre el esternn y que: 4 Comprime el corazn contra la espina dorsal 4 Incrementa la presin intratorcica 4 Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo El corazn est colocado en el trax entre el tercio inferior del esternn y la espina dorsal. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, provocando que la sangre sea bombeada dentro de las arterias. Cuando se disminuye la presin del esternn, la sangre entra al corazn a travs de las venas.

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR Apnea FC < 100

PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA

FC < 60

FC>60

h h

Ventilacin con Presin Positiva COMPRESIN TORCICA

TCNICA DE LOS DOS DEDOS

FC < 60

RECUERDE: la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo bien ventilados con oxgeno, Por lo tanto, se necesitan dos personas para administrar compresin torcica, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin. Cuanta presin debo aplicar durante la compresin torcica? Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego disminuya la presin para que el corazn tenga tiempo para llenarse nuevamente de sangre.

h h

ADMINISTRAR EPINEFRINA CONSIDERAR INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

PULGARES Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.

TCNICA DE LOS

RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no estn bien ventilados con oxgeno. Por lo tanto, se necesitan dos personas en la reanimacin neonatal, una para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando ventilacin. No se debe interrumpir la ventilacin para dar masaje cardiaco (son complementarios)
DOS PERSONAS EN LA REANIMACIN NEONATAL

50 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos por minuto. Cada persona debe ir diciendo en voz alta al momento de realizar su actividad. As, al momento que la persona da masaje cardiaco dir uno, dos, tres, y la otra persona al ventilar dir respira, (el ciclo es uno, dos, tres, respira) y as sucesivamente.

3.2.13

Cundo se requiere intubacin endotraqueal?

Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30 segundos y el beb contina con una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal y la administracin de epinefrina. RECUERDE: no se debe interrumpir ni la ventilacin con presin positiva ni el masaje cardiaco para realizar la intubacin endotraqueal. 2.3.14 Cules son epinefrina? las indicaciones para la administracin de

Epinefrina es un medicamento estimulante cardaco, que mejora la efectividad del latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro (693-700). La epinefrina est indicada cuando despus que no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la administracin de ventilacin positiva por 30 segundos, as como despus de otros 30 segundos en que han sido administrados simultnemente ventilacin positiva ms masaje cardiaco. La epinefrina debe ser administrada directamente en la trquea a travs del tubo endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 a 0.3 mL/kg 1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solucin salina. Se debe contar la frecuencia cardaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos despus, de ser necesario. Evaluacin del puntaje de Apgar El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar.

51 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos depus del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de 1 minuto (593-611).

Puntaje de Apgar
Puntaje Signo Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Irritabilidad refleja Coloracin Ausente Ausente Flccido Sin respuesta Azul plido

1
Lenta (<100 lpm) Lenta, irregular Leve flexin Quejido Cuerpo rosado, extremidades azules

2
>100 lpm Buena, llora Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Completamente rosado

EJERCICIO 2
Caso: Raquel Raquel tiene 18 aos de edad, pesa 110 libras (50 k) y mide 1,49 m. Raquel lleg al servicio de salud porque inici contracciones y sinti salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la nia pes 2,4 k, llor espontneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5C y una presin arterial de 125/90 y un embarazo de 35 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Raquel dice si. Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Raquel y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. El personal de salud determina que el beb de Raquel est en posicin podlica y debido a su anemia severa deciden efectuarle operacin cesrea. El recin nacido, de sexo masculino, pes 2,5 kg, midi 47 cm. y su circunferencia ceflica de 28 cm. Al nacer tard un poco en llorar y tena cianosis en manos y pies; la frecuencia cardaca estaba en 80 por minuto, con una respiracin irregular.

52 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atencin integrada de la madre y el nio menor de 2 meses

1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______ Nombre:_____________________________________________________________________________________ Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Edad:________aos Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ 3.- Antecedentes Obsttricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontneos:___) hijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Internacin por hipertensin/preeclampsia/eclampsia en el ltimo embarazo: NO, SI Cirugas previas del tracto reproductivo: NO, SI Cuntas?:_____Control prenatal previo: NO, SI Cuntos?____ Tratamiento: NO, SI Cul? (describa):____________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm

EVALUAR ATENCIN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 > 35 aos Primigesta o grn multpara Sin control prenatal Perodo entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensin controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Embarazo mltiple Infeccin urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesrea, ceflico, pelviano, nico, mltiple, Necesidad de reanimacin: Lquido amnitico con meconio No respira espontneamente No respira o no llora Ciantico o plido Flcido o hipotnico FC menor de 100 por minuto Lquido amnitico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular Apgar: 1 min._____ 5 min._____ Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentacin anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazn en cara, manos y/o pies

CLASIFICAR

Embarazo con Riesgo Inminente

Embarazo de Alto riesgo

Embarazo de Bajo riesgo

Reanimacin + meconio Reanimacin urgente Reanimacin + masaje No reanimacin

Evaluar el riesgo al nacer y clasificar segn peso y edad gestacional: Peso < 2000 > 4000 g Infeccin intrauterina Fiebre materna o corioam. RPM > 12 horas Temp. < 36.5 > 38.0 C Reanimacin con Amb Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o pltora Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. 42 semanas Anom. Congnitas menores Reanimacin sin presin positiva ni amb. Respiracin regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretrmino, trmino, postrmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

53 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

2.4 BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA
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58 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 3

CAPTULO 4 Determinar prioridades Para el tratamiento

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3. RIESGO AL NACER
En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER

EVALUAR RIESGO AL NACER

CLASIFICAR PREPARAR Tuvo ruptura prematura de membranas? hace cuanto tiempo? La madre ha tenido o tiene fiebre? Por patologas durante el embarazo (ver cuadro 1) Necesit procedimiento de reanimacin? OBSERVAR El color La respiracin El llanto Vitalidad Anomalas congnitas Signos de infeccin intrauterina (TORCH/HIV) Lesiones severas debidas al parto DETERMINE Peso y edad gestacional Temperatura rectal

CLASIFICAR el riesgo al nacer del nio(a) al nacer mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para procedimientos de atencin inmediata del recin nacido

3.1

COMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER

Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato, EVALE RIESGO AL NACER: PRIMERO, preguntar:

Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo del parto, se relaciona directamente con la infeccin neonatal. Se le da importancia al factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, estableciendo una relacin directamente proporcional entre la mayor duracin de la RPM y la infeccin neonatal (704-715). Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte adems,

60 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Hace cunto tiempo?

Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo.

Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna en el momento del parto se relacionan en un alto porcentaje con corioamnioitis, sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer (716728).

Tuvo lquido con meconio?

En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquido amnitico tena una coloracin verduzca y cul fue la condicion al nacer (612-668).

Por patologas durante el embarazo

Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio(a), como las que aparecen citadas en la Pgina 1 del Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relacin con el caso. Luego, OBSERVAR:

El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis peri-bucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de reanimacin urgente o condicin grave que amerita reanimacin urgente o traslado de inmediato.

La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el nio(a) no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.

61 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El llanto

El llanto del recin nacido debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.

La vitalidad
La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje de Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco minutos tiene un valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas condiciones (593-611).

Si tiene anomalas congnitas

Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiracin del nio(a), que necesita atencin de urgencia como puede ser la hernia diafragmtica o una cardiopata congnita. Estos nios(as) pueden necesitar traslado a un centro ms especializado (729-752).

Por signos de infeccin intrauterina

Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente al TORCH (toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, herpes y otras como sfilis y VIH) se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si el nio(a) tiene alguna de estas caractersticas debe referirse a un hospital para su diagnstico y tratamiento (753-773).

Si hubo lesiones severas debidas al parto

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como fracturas, parlisis y hemorragia intracraneal; cefalohematomas, hematomas y equimosis. Forceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin (774-795). Por ltimo, DETERMINE:

El peso y la edad gestacional

Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad (796-807).

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La temperatura rectal
La temperatura que el recin nacido debe mantener es aquella en el cual su metabolismo se vea reducido al mnimo y as su produccin de calor tambin es mnima (medida como consumo de oxgeno ya que ste y la temperatura rectal varan en funcin de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene dentro de lmites normales. La temperatura rectal normal de un recin nacido de cualquier edad gestacional es entre 36.5 C y 38 C (526-553). Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que sta nos orienta a descartar alguna anomala congnita, como sera la imperforacin anal baja, posteriormente pude medirse la temperatura axilar.

3.2

CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer de la pgina 3 de los Cuadro de Procedimientos. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER, MEDIANO RIESGO AL NACER Y BAJO RIESGO AL NACER.

ALTO RIESGO AL NACER AL NACER (color rojo)

Clasifique la condicin del recin nacido como ALTO RIESGO AL NACER si presenta uno de los signos enumerados en la columna roja del cuadro evaluar (ver ejemplo 7) Si un recin nacido es clasificado como ALTO RIESGO AL NACER, no pierda tiempo en evaluarlo completamente refiralo URGENTEMENTE a una unidad de cuidados intensivos, segn Normas de Estabilizacin Antes y Durante el Transporte (grfico 9 de Cuadro de Procedimientos). Si la madre present ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas inicie la primera dosis de dos antibiticos recomendados antes de referir.

MEDIANO RIESGO AL NACER (color amarillo)

Clasifique la condicin del recin nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas, anomalas congnitas mayores o recibi algn procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardiaco. Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta mdica especializada.

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BAJO RIESGO AL NACER (color verde)

Clasifique la condicin del recin nacido como BAJO RIESGO AL NACER si este se encuentra con: respiracin regular, llanto fuerte, rosado, activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de 4000 g., edad gestacional mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en la filas roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios (ver adelante), contacto inmediato con su madre e inicio de calostro.

Ejemplo 7
EVALUAR SIGNOS

Cuadro de clasificacin de la condicin inmediata al nacer

CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos: Peso al nacer < 2,000 g > 4000 g Edad gestacional < 35 semanas Temperatura rectal < 36.5 o > 38.0C Dificultad respiratoria Fiebre materna o corioamnioitis Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas Palidez o pltora Infeccin intrauterina (TORCH/VIH) Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimacin con Amb o masaje

ALTO RIESGO AL NACER

Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte (ver pgina 9) Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones del nio(a) y la madre lo permitan Iniciar calostro de ser posible Mantener al recin nacido abrigado Si ruptura prematura de membranas mayor de12 horas inicie la primera dosis de los antibiticos recomendados Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios Orientar a la madre sobre los motivos del traslado

Uno de los siguientes signos: Peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g Edad gestacional entre 35 y 37 sem. Edad gestacional 42 semanas Anomalas congnitas menores Procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardaco

MEDIANO RIESGO AL NACER

Referir a consulta mdica especializada Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver pgina 12) Ensear a la madre signos de peligro

Respiracin regular Llanto fuerte Rosado Activo Peso > 2500 g o < 4000 g Edad gestacional > 37 semanas 42 semanas

y<

BAJO RIESGO AL NACER

Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro desde el nacimiento Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver pgina 12) Orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido en casa Ensear a la madre signos de peligro Iniciar vacunacin segn esquema Indicar a la madre o al acompaante que el recin nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3

64 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.3 CMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS RUTINARIOS A TODOS LOS RECIN NACIDOS

La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones cardiacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, etc., de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior (808-832). Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recin nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen: PRIMERO: 1. Limpiar las vas areas cuando se necesario. En el recin nacido normal, la limpieza manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresin dependiente de reflejo vago-vagal. La succin activa de las vas areas est indicado nicamente en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus. 2. Secar al recin nacido. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la circulacin umbilical, se procede al secado general suave. Con un pao o toalla limpia, suave y tibia. 3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. El contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relacin madre-hijo, la involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna (833-867).
Calficacin 1 < 100 Llanto dbil Hipotona Muecas Acrocianosis

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel

0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis

2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado

4. Valorar el Apgar en el primer minuto. Un Apgar de 7 o ms en el primer minuto nos asegura una adaptacin neonatal adecuada con el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la estabilizacin de la temperatura.

5. Realizar el pinzamiento del cordn umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusin satisfactoria de la piel. Debe realizarse entre 1 y 2 minutos despus del nacimiento (868891).

65 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

LUEGO: 6. Identificar al recin nacido. El procedimiento de identificacin del recin nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal nacional. 7. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Un Apgar menor de 7 requiere profundizar ms en la induccin a la adaptacin neonatal inmediata. Si la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.

Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel

0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis

Calficacin 1 < 100 Llanto dbil Hipotona Muecas Acrocianosis

2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado

8. Determinar la edad gestacional. La edad gestacional es importante para saber cul ser el pronstico del recin nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad. 9. Tomar medidas antropomtricas. La toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clnica. Si no tiene una balanza, utilice el grfico de medida del pie del anexo IV de los Cuadros de Procedimientos. 10. Administrar Vitamina K1. La administracin profilctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrgica del recin nacido) y tambin evita el sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K1 en todos los recin nacidos de trmino y 0.5 mg en los pretrminos. Tambin puede administrarse (segn disponibilidad), 2 mg de Vitamina K1 oral y una segunda dosis oral de 2 mg entre el 2 y 7 da de vida, antes del alta (892-926).

66 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

11. Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recin nacido que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina al 1%, solucin de Yodopovidona al 2.5%, nitrato de plata al 1% o eritromicina. Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento en el ngulo interno del prpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solucin salina (927-956). El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26 C sin corriente de aire en la sala de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender. Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas ms frecuentes (hipotiroidismo), grupo sanguneo y serologa para sfilis y SIDA.

EJERCICIO 3
Caso: Lucrecia Lucrecia tiene 26 aos de edad, pesa 165 libras (75 k) y mide 1,52 m. Lucrecia lleg al servicio de salud porque inici contracciones y sinti salida de lquido por la vagina hace dos das. Estaba embarazada de su primer hijo y haba sido controlada dos veces en un centro de salud. Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5C y una presin arterial de 150/100 y un embarazo de 38 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Lucrecia dice no. Padece de alguna enfermedad?, Lucrecia dice que ltimamente ha tenido mucho dolor de cabeza y algunas molestias. El personal de salud evala a Lucrecia y determina que tiene hinchazn en manos o pies. El personal de salud determina que el beb de Lucrecia est en posicin ceflica y con una frecuencia cardiaca fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura de membranas y las molestias que refiere deciden inducir el parto. Nace un beb de sexo femenino, pes 6.1 libras (2,8 k), midi 50 cm. y su circunferencia ceflica de 31 cm. Al nacer tard un poco en llorar y tena cianosis en manos y pies pero no necesit ningn procedimiento de reanimacin, nicamente los cuidados rutinarios; la frecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto, con una respiracin regular. El personal de salud le pregunta a Lucrecia ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se ha sentido muy dbil. Determinan posteriormente que el beb tiene 38 semanas de edad gestacional por el mtodo de Capurro y una temperatura rectal de 36.0C, su llanto es fuerte y no presenta ninguna anomala congnita ni lesiones debidas al parto.

67 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.4 CMO LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO

1o. Complete todos los datos generales en la parte superior del Formulario. 2o. Si la madre tiene algn signo de riesgo, ponga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un crculo en torno a los signos encontrados. 3o. Si la madre NO tiene ningn signo de riesgo, ponga una marca (b) la palabra NO y contine en el siguiente recuadro evaluando el riesgo al nacer marcando un crculo en torno a los signos encontrados. 5o. En el recuadro clasifique anote la clasificacin correspondiente segn los signos encontrados.

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Atencin integrada de la madre y el nio menor de 2 meses

1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______ Nombre:_____________________________________________________________________________________ Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Edad:________aos Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ 3.- Antecedentes Obsttricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontneos:___) hijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Internacin por hipertensin/preeclampsia/eclampsia en el ltimo embarazo: NO, SI Cirugas previas del tracto reproductivo: NO, SI Cuntas?:_____Control prenatal previo: NO, SI Cuntos?____ Tratamiento: NO, SI Cul? (describa):____________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm

EVALUAR ATENCIN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 > 35 aos Primigesta o grn multpara Sin control prenatal Perodo entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensin controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Embarazo mltiple Infeccin urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesrea, ceflico, pelviano, nico, mltiple, Necesidad de reanimacin: Lquido amnitico con meconio No respira o no llora No respira espontneamente Ciantico o plido Flcido o hipotnico FC menor de 100 por minuto Lquido amnitico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular Apgar: 1 min._____ 5 min._____ Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentacin anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazn en cara, manos y/o pies

CLASIFICAR

Embarazo con Riesgo Inminente

Embarazo de Alto riesgo

Embarazo de Bajo riesgo

Reanimacin + meconio Reanimacin urgente Reanimacin + masaje No reanimacin

Evaluar el riesgo al nacer y clasificar segn peso y edad gestacional: Peso < 2000 > 4000 g Infeccin intrauterina Fiebre materna o corioam. RPM > 12 horas Temp. < 36.5 > 38.0 C Reanimacin con Amb Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o pltora Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. 42 semanas Anom. Congnitas menores Reanimacin sin presin positiva ni amb. Respiracin regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretrmino, trmino, postrmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

69 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

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MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 3

CAPTULO 5 Usar buenas tcnicas De comunicacin

76 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

A TODO recin nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinrsele la EDAD GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ESTIME

Luego, CLASIFICAR al recin nacido por peso y edad gestacional

Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos (957-983). El que se presenta en el Anexo I de los Cuadros de Procedimientos, es un mtodo prctico y que no requiere de mucha experiencia para realizarlo.

77 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Este mtodo se basa en la clasificacin publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970 (966) que utilizaba 10 criterios neurolgicos y 11 criterios fsicos externos y simplificada posteriormente por Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960), utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican con buena precisin la edad gestacional. El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de ltima Menstruacin (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin.

5.1

MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29 semanas o ms. Utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al nio(a) y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio(a) hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin. Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm. Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o > 7,5 mm pero con arola punteada y bordes levantados.

78 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20. Clculo: se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das). Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
Caractersticas FORMA DE LA OREJA TAMAO GLNDULA MAMARIA FORMACIN DEL PEZN TEXTURA DE LA PIEL PLIEGUES PLANTARES El recin nacido tiene: Pabelln parcialmente incurvado en borde superior Palpable entre 5 y 10 mm Dimetro mayor de 7,5 mm. Arola punteada. Borde no levantado Ms gruesa, descamacin superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior TOTAL DE PUNTOS Su puntaje ser: 8 10 10 10 5 43

Se utiliza la frmula: TOTAL DE PUNTOS + 204 7 (das)

= SEMANAS DE GESTACIN

43

+ 7

204 =

247 7 = 35 SEMANAS

(El mtodo tiene un error de + una semana)

79 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la tabla siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.

S E M A N A S

Cerezo R. Grfico para calcular la edad gestacional en semanas, segn el mtodo de Capurro, 1976.

Con este ejercicio, Usted practicar la manera de determinar la EDAD GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de Fotografas Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el puntaje correspondiente:

EJERCICIO 5 (Fotografas)

Fotografa

Caractersticas

Puntaje

80 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Fotografa Caractersticas Puntaje

81 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

5.2

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

Edad gestacional
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Pendientes las fotos

CAPTULO 6 Atencin de Seguimiento

82 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

6.

CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y EDAD GESTACIONAL

CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

Gramos PRETRMINO TRMINO GEG GEG AEG PEG PEG PEG AEG POSTTRMINO GEG 90o AEG 10o

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS PEG = Pequeo edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacional

En el Anexo I del Cuadro de Procedimientos, encontrar un grfico que indica el CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recin nacidos, basada en el crecimiento de una poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son las optimas y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones. Adems, le indicar cmo se encuentra clasificado en este momento (984-1018). La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.

6.1

CMO DETERMINAR GESTACIONAL

EL

PESO

PARA

LA

EDAD

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el peso de otros recin nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est adecuado, grande o pequeo.

83 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90o Percentilo) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior (10o Percentilo) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional. Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico) 2. Pese al recin nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de conversin de libras y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro de Procedimientos y transforme las libras a gramos. 3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido en gramos Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del recin nacido en semanas Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con la lnea de edad gestacional. (ver ejemplo 8)

Ejemplo 8 Como clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional

Recin nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
PRETRMINO TRMINO GEG GEG AEG AEG POSTTRMINO GEG 90o AEG 10o

Gramos

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

PEG PEG

PEG

BPN

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS Esta lnea muestra el peso del recin CMO CLASIFICAR AL RECIN NACIDO UTILIZANDO 5.1 nacido de 2,000 gramos Esta lnea muestra la edad Este es el punto donde las lneas gestacional de 34 de peso y edad gestacional se GRFICO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO semanas juntan

EL

84 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Existen diferentes clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pretrmino, cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer. 4 Trmino, cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 4 Postrmino, cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva inferior (10o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas (10o a 90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la lnea superior (90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. En el ejemplo 9, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) 3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente: 4 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 0 g y el peso 2,499 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos. 4 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 1,000 g y el peso 1,500 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos. 4 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 0 g y el peso 999 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos. En el ejemplo 8, el recin nacido se clasificar como: h pretrmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin); h adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) y h bajo peso al nacer (por estar ubicado entre el peso 0 g y el peso 2,499 g De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:

85 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

pretrmino
h

h h h

PEG, AEG, GEG, y

BPN, MBPN, EBPN

h h

de trmino

h h

BPN, MBPN,

postrmino
EJERCICIO 5

BPN

Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino del anexo I del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pretrmino, de trmino o postrmino (clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) y al final decidir cul sera la conducta inmediata.
Edad gestacional (semanas)

Peso (gramos)

Clasificacin A

Clasificacin B

Clasificacin C

Conducta inmediata

1,250 4,500 1,500 2,000 2,500 2,480 3,200 2,000

28 44 34 38 27 29 39 34

86 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

6.2 BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1002. Lubchenco LO, Searls DT, Brazie JV. Neonatal mortality rate: relationship to birth weight and gestational age. Fetal Neonat Med 1972;31(4):814-822 1003. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and intrauterine growth retardationCad Saude Publica. 2003 JanFeb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01. 1004. Mc Donald A. Retarde foetal growth. . In Clinics in developmental medicine No. 19, Gestational age, size and maturity. Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 1965, p 14 1005. Ounsted M. Maternal constraint of foetal growth in man. Develop Med & Child Neurol 1965;7:479 1006. Schlesinger ER, Allaway NC. The combined effect of birth weight and length of gestation on neonatal mortality among single premature births. Pediatrics 1955;15:698 1007. Schult W. Foetal factors in intrauterine growth retardation. In Clinics in developmental medicine No. 19 Gestational age, size and maturity. Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 1965, p I 1008. Scott KE, Usher RH. Fetal malnutrition: Its incidence, causes, and effects. Am J Obstet Gynec 1966:94:951 1009. Silverman WA. Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intrauterine growth. Pediatrics 1967;39:93 1010. Sinclair JC, Silverman WA. Intrauterine growth in active tissue mass of the human fetus, with particular reference to the undergrowth in man. Med & Child Neurol 1965;7:479 1011. Steiner M, Pomerance W. Studies on prematurity. II. Influence of fetal maturity on fatality rate. Pediatrics 1950;6:872 1012. Taback M. Birth weight and length of gestation with relation to prematurity. JAMA 1951;146:897 1013. Warkany J, Monroe BB, Sutherland BS. Intrauterine growth retardation. Am J Dis Child 1961;102:249 1014. Wong KS, Scott KE. Fetal growth at sea level. Biol Neonate 1972;20:175 1015. Yerushalmy J. The classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:164 1016. Yerushalmy J, van der Berg B, Erhardt CL, Jacobziner H. Birth weight and gestation as indices of immaturity. Am J Dis Child 1965;109:43 1017. Xiao R, Sorensen TK, Williams MA, Luthy DA. Influence of pre-eclampsia on fetal growth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):15762. 1018. van den Berg BJ, Yerushalmy J. The relationship of the rate of intrauterine growth of infants of low birth weight to mortality, morbidity, and congenital anomalies. J Pediatr 1966;69:531

Clasificacin por peso y edad gestacional

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87 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

En TODOS los casos de nios(as) enfermos preguntar a la madre sobre el problema del nio(a), Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE o INFECCIN LOCAL

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

PREGUNTAR A LA MADRE QU PROBLEMAS TIENE EL NIO(A)

h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta

para una reevaluacin del caso Si se trata de una consulta de reevaluacin, seguir las instrucciones para Reevaluacin y Seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO(A). Si es la primera consulta examinar al nio(a) del siguiente modo:

PREGUNTAR
h h h h h Puede tomar el pecho o beber? Ha tenido vmitos? Tiene dificultad para respirar? Ha tenido fiebre o hipotermia) Ha tenido convulsiones? h h h h h h h h h h h h

OBSERVAR POR
letargia, inconsciencia, irritable o flaccidez o no luce bien, se ve mal vmitos tiraje subcostal grave apneas aleteo nasal quejido, estridor o sibilancia cianosis, palidez o ictericia pstulas o vesculas en la piel equimosis, petequias, hemorragia secrecin purulenta de ombligo , ojos u odos distensin abdominal movimientos anormales

Clasificar

DETERMINAR h h h
h h h el peso la frecuencia respiratoria la temperatura axilar si tiene placas blanquecinas en la boca llenado capilar otros problemas (ej: anomalas congnitas, ver pg.8)

CLASIFICAR la enfermedad del nio(a) mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para enfermedad grave, o infeccin local

PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: TIENE DIARREA?

88 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad grave y el nio(a) recibir uno o dos antibiticos recomendados. En muchos casos, especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser trasladado a un centro especializado siguiendo las normas de estabilizacin antes y durante el transporte. Usted necesita reconocer a los nios(as) que estn desarrollando una enfermedad grave o una infeccin local, observando los signos clnicos que pueden variar desde muy sutiles como no luce bien, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave. Si sospecha que un nio(a) menor de dos meses de edad pueda tener una enfermedad grave o infeccin local, no pierda el tiempo haciendo exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibitico y trasldelo a un centro especializado. SEPSIS, es un sndrome clnico en el nio(a) menor de 2 meses de vida, que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin menngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas. La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene una mortalidad muy elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va ascendente, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central. La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que est involucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante el lavado de manos y el equipo contaminado (1019-1058). MENINGITIS, es una infeccin severa del encfalo y las meninges, generalmente acompaada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar secuelas neurolgicas en un nmero considerable de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros treinta das de edad que en cualquier otro perodo de la vida. La infeccin se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminacin por el torrente sanguneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguneo, mediante un proceso inflamatorio ocasiona ruptura de la barrera hematoenceflica y de esta manera penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin endocraneana se producen sntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento

89 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias de las cuales Haemophilus influenzae, E. coli y Estafilococos son las ms frecuentes en nuestro medio (1059-1078). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuesta clnica de diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das post natales y que ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio(a). El diagnstico clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos: Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin). Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla adelante). Esfuerzo respiratorio dbil o boqueadas. Apnea recurrente mayor de 20 segundos menor de 20 segundos acompaada de frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central. Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).

Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554582) sndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (10791110), neumona perinatal (1104-1110), sndrome de aspiracin de meconio (SAM) (648-668), taquipnea transitoria (1111-1124) y apnea recurrente (1125-1146). Menos frecuente son: neumotrax y neumomediastino (1147-1156), hernia diafragmtica (1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatas congnitas (1195-1204). Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217), atresia de coanas (1218-1225), enfisema lobar congnito (1226-1231). Figura 4.1 Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria (1232)

Puntuacin:

1-3 4-6 7

dificultad respiratoria LEVE dificultad respiratoria MODERADA dificultad respiratoria SEVERA

90 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4.1 CMO EVALUAR A UN NIO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL.

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y determinar en el extremo derecho. La seccin de la izquierda enumera preguntas si el nio(a) presente el sntoma. Por ejemplo: puede tomar el pecho o beber? Si la respuesta es negativa, siga hacia abajo haciendo las siguientes preguntas. Al terminar las preguntas, pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar tratamiento a los signos presentes. Todos los nios(as) que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben ser referidos a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy susceptibles a padecer signos o sntomas de peligro. En TODOS los casos de nios(as) enfermos, PREGUNTE:

Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en los nios(as) menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al nio(a) o le ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el nio(a). Un nio(a) no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar el lquido que le ofrece la madre.

Ha tenido vmitos?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (ej: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etc) (1233-1244).

Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin del nio(a) es rpida, ruidosa o entrecortada. CUENTE las respiraciones por minuto

91 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

El profesional de salud debe contar cuntas veces respira el nio(a) por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio(a) debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio(a) est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del nio(a). Solictele que lo mantenga tranquilo. Si est durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el nmero de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en cualquier seccin del pecho o del abdomen del nio(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el nio est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que levante la camisa del nio(a). Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado o pasa de 60 por minuto, repita el recuento. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio(a). Los nios(as) menores de 2 meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores (40 a 60 x minuto). Se considera que el nio(a) menor de 2 meses de edad tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin) (1245-1260).

Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio(a) tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 37.5 oC menor de 36.0 oC El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en un nio(a) menor de 2 meses de edad, significa que existe un problema grave, generalmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia (526-553). Tmele la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36.5 oC no tiene signos de hipotermia, si se encuentra por debajo de 37.5 oC no tiene signos de fiebre. Si el nio(a) NO tiene fiebre o hipotermia (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente o fro al tacto, ni temperatura medida mayor o igual a 37.5 o C menor de 36.5 oC), pregunte sobre el prximo signo principal.

ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre si el nio(a) ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo, durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente qu es una convulsin.

92 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Explquele que durante una convulsin, los brazos y las piernas se ponen rgidos porque los msculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a estmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas de los nios(as) mayores, pueden ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar desapercibidos, si no se tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285). Si el nio(a) NO ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observacin), proceda a observar. Si el nio(a) SI ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observacin), evale otros signos relacionados, tales como letargia o inconsciencia . Luego, OBSERVE:

Si est letrgico, inconsciente o flccido o no luce bien

Los nios(as) con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del porqu.

Si vomita todo lo que toma

Los vmitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios a un exceso en la alimentacin, pero si el nio(a) vomita todo lo que toma se considera que tiene un signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o una obstruccin intestinal que requiere tratamiento especializado (1233-1244).

Si hay tiraje subcostal grave

Si no le levant la camisa o la ropa al nio(a) para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio(a) INHALA. Observe la parte inferior de la parrilla costal. El nio(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inhalacin. El nio(a) debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el nio(a) inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la parrilla costal se hunde cuando el nio inspira.

93 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio(a) est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte inferior de la parrilla costal. Solicite a la madre que lo cambie de posicin, de modo que el nio(a) quede acostado boca arriba. Si aun no detecta el hundimiento de la parte inferior cuando el nio(a) inhala, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o a la alimentacin, el nio(a) no tiene tiraje subcostal (1245-1260).

Si tiene apneas
La apnea es una condicin que se presenta con mayor frecuencia en los nios menores de 15 das de vida y prematuros. La apnea es cuando el nio(a) dejar de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis. La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva debida a un bloqueo temporal de las vas areas superiores o una combinacin de ambas. La prematurez es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nerviosos central, pero tambin estn involucradas otra causas como la temperatura ambiental, la posicin al dormir, etc. (1125-1146)

Si hay aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin. Se produce cuando el nio(a) tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de oxigenacin.

ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio(a) ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el nio(a) para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad grave. Un nio(a) tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe, traquea, bronquios y los pulmones. Fjese cuando el paciente espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el odo cerca de su nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difcil de or. Si el sonido que escucha es spero y cuando el nio(a) INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas (1286-1289).

94 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Si la piel est ciantica, plida o amarilla

Pida a la madre que le quite toda la ropa al nio(a) para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta unicamente en boca o extremidades (acrocianosis) se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio(a) y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el nio(a) necesitar tratamiento urgente. La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas pulmonares o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesin anxica cerebral. Si la etiologa es pulmonar, la respiracin tiende a ser rpida, pudindose acompaar de retraccin torcica; si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden a ser irregulares, lentas y dbiles. Una cianosis que persiste varios das y que no se acompae de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de cardiopata congnita. La cianosis debida a cardiopata congnita en los primeros das de vida, es difcil de diferenciar de la provocada por una enfermedad respiratoria (1290-1295). Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, realice exmenes de laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez severa se considera como enfermedad neonatal grave. Se considera que un recin nacido tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina estn por debajo de 13 mg/dl (1296-1313). Las causas ms comunes de anemia en el recin nacido son: Prdida aguda de sangre por la placenta o el cordn umbilical Transfusin feto-materna o feto-fetal Hemorragia intraventricular Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes Enfermedad hemoltica Prdida iatrognica de sangre (extracciones repetidas) La ictericia es clnicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictrico se extiende desde la cara, trax hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal muy grave y el nio(a) necesitar tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5). Si el tinte ictrico se localiza slo en cara y trax puede tratarse de una ictericia fisiolgica y necesitar ser evaluado dos das despus para observar si el tinte ictrico no se ha extendido ms por debajo del ombligo hacia las extremidades (Zonas 1 y 2) (1314). No se recomienda exponer al nio(a) menor de 2 meses al sol.

95 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ZONAS DE ICTERICIA (1314)

ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 9 mg/dl = 12 mg/dl = 15 mg/dl = 18 mg/dl o ms

La ictericia por enfermedad hemoltica debida a incompatibilidad del factor Rh, se produce por transmisin de sangre incompatible desde la circulacin fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a travs de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemoltico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recin nacido Rh positivo. La ictericia en la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO, se produce sin sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas A y B , las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A B del recin nacido. La ictericia fisiolgica, se produce principalmente debido a inmadurez heptica del recin nacido, que retarda la formacin de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reaccin indirecta y difcil de eliminar, a la forma directa por glucoronizacin y fcil de ser eliminada. La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el nio(a), se liberan grandes cantidades de cidos grasos, los que interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina (1315-1345)

Si tiene petequias, pstula o vesculas en la piel

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms comunmente involucrado es el Estafilococo aureus.

96 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Pstulas, muchas y extensas

Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.

Si las pstulas son pocas y localizadas el nio(a) puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un tratamiento local (1346-1357).

Si tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

La onfalitis es una infeccin bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muon y tejido periumbilical, con o sin secrecin purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena o por contacto al hgado o peritoneo y finalmente septicemia. Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta es que la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (1358-1362).

SIGNOS DE ONFALITIS

La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus o secundaria al uso de nitrato de plata. El comienzo de la inflamacin por el uso de nitrato de plata es entre 6 y 12 horas despus del nacimiento, cediendo los sntomas a las 24 a 48 horas. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 das y el de C. trachomatis de 5 a 14 das (1363-1374).

CONJUNTIVITIS

Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa.

97 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se aisla ningn organismo (1375-1383).

Si presenta distensin abdominal

En los nios menores de 7 das la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital (1384-1408). En los nios(as) mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio(a) se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.

Si tiene convulsiones
Por ltimo, DETERMINE:

4 El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2,000 gramos se

consideran de alto riesgo y deben clasificarse como enfermedad neonatal grave y deben ser manejados en un hospital.

4 La frecuencia respiratoria, frecuencias respiratorias por arriba de 60

por minuto o por debajo de 30 por minuto son signo de mal pronstico en el recin nacido. Estos nios(as) deben considerarse como enfermedad neonatal grave.

4 La temperatura axiliar, la mayora de recin nacidos con enfermedad

neonatal grave o infeccin bacteriana grave se presentan con hipotermia (temperatura menor a 36.5 C).

4 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en la boca del nio(a) son debidas generalmente a una infeccin por Candida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio(a) para determinar si existe la presencia de placas escamosas, blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de la lengua, labios, encas y boca y que al retirarlas queda una base inflamada y brillante. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin bacteriana local y slo requiere tratamiento en casa (1409-1413). Trate a la madre si tiene infeccin local.

CANDIDIASIS ORAL

98 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del nio(a) y ejerza con su dedo presin firme por dos segundos, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el nio(a) tiene una insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolmico como resultado de hemorragias agudas o sptico secundario a infeccin grave (1414-1418). 4 Otros problemas, siempre es necesario completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas quirrgicos, etc). Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y el nio(a) tendr que ser referido urgentemente a un hospital.

4.2

COMO CLASIFICAR A UN NIO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

Dependiendo de los signos generales, un nio(a) puede ser clasificado de cuatro maneras diferentes (ver ejemplo 9). Para clasificar la enfermedad neonatal muy grave o posible infeccin bacteriana: ENFERMEDAD GRAVE (columna roja) Un nio(a) con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL. En este grupo de edad de nios(as) de 0 a 2 meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave como la septicemia o la meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Por esta razn la clasificacin tiene dos posibilidades. Si el nio(a) tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un nio(a) con esta clasificacin est muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la administracin de tratamientos como oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de que el nio(a) deje el servicio de salud, administre la primera dosis de dos antibiticos recomendados (ver pgina 10 de los Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte como se indica en la pgina 9 de los Cuadros de Procedimientos.

INFECCIN LOCAL (columna amarilla) Los nios(as) que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secrecin purulenta en ojos u

99 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL. NO TIENE INFECCIN BACTERIANA (columna verde) Los nios(as) que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE INFECCIN BACTERIANA.

Ejemplo 9 Cuadro de clasificacin para enfermedad neonatal grave o posible infeccin bacteriana grave
SIGNOS
Uno de los siguientes signos: h Se ve mal, irritable h No puede tomar el pecho h Vomita todo h Temp. axilar <36.0 >37.5 oC h Convulsiones h Letrgico/inconsciente o flccido h Tiraje subcostal grave h Apnea h Aleteo nasal h Quejido, estridor o sibilancia h Cianosis central h Palidez severa h Ictericia hasta por debajo del ombligo h Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia h Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel h Distensin abdominal h Peso menor de 2000 g h FR >60 <30 por min. h Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) h Mal llenado capilar (> 2 segundos) h Anomalas congnitas mayores Uno de los siguientes signos: h Secrecin purulenta conjuntival h Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel h Pstulas en la piel (pocas o localizadas) h Placas blanquecinas en la boca

EVALUAR COMO

TRATAMIENTO
4 Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte (pgina 9) 4 Dar la primera dosis intramuscular de los antibiticos recomendados, excepto anomalas congnitas sin exposicin de visceras 4 Administrar oxgeno si hay disponibilidad 4 Prevenir la hipoglicemia 4 Dar acetaminofen por fiebre > 38 C 4 Mantenga al nio(a) abrigado 4 Recomendar a la madre que siga dndole de mamar si es posible

ENFERMEDAD GRAVE

INFECCIN LOCAL

4 Dar el antibitico recomendado por 7 das o Nistatina segn corresponda 4 Aplicar un tratamiento local (antibitico tpico) 4 Ensear a la madre a curar las infecciones locales en la casa 4 Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas 4 Aconsejar a la madre para que siga dandole lactancia materna exclusiva 4 Hacer el seguimiento 2 das despus

Ninguno de los signos anteriores

NO TIENE

ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

4 4 4

Aconsejar a la madre para que siga dndole lactancia materna exclusiva Ningn tratamiento adicional Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas Explicar a la madre cundo debe volver a consulta

100 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EJERCICIO 6
A. Ejercicio con vdeos
En este ejercicio, Usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar la forma de reconocerlos 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios(as) que muestra el vdeo

Tiene dificultad para respirar? SI NO Nio Nio Nio Nio 1 2 3 4

2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios(as) que muestra el vdeo

Tiene quejido? SI NO Nio Nio Nio Nio 1 2 3 4

3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios(as) que muestra el vdeo

Tiene temblores o convulsiones? SI NO Nio Nio Nio Nio 1 2 3 4

101 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES B. Ejercicio de fotografas

Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas siguientes:

Fotografa

Descripcin

102 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

4.3 BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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