Climaterio

Dra. B. Manzano

Introducción

En los últimos años se ha elevado el interés por el estudio del climaterio por:

1. Problema socio demográfico.

El elevado crecimiento de la población mundial y el incremento en la esperanza de vida de

nuestra mujer cubana que es ya de 74 años, o sea que la mujer vive casi 30 años en el período

del climaterio, hace que se diseñen programas y se proyecte atención diferenciada por un grupo

multidisciplinario para elevar la calidad de vida de este grupo etáreo.

2. Problema de Salud.

Constituye un problema de salud la morbilidad en el Síndrome Climatérico y la morbilidad por

afecciones cardiovasculares, por fracturas óseas y las afecciones del sistema nervioso central.

3. Demanda de la atención.

La solicitud de las mujeres de la edad mediana de mejorar su calidad de vida, ya que conocen a

través de los medios de difusión y la educación para la salud de la posibilidad de una terapéutica

en esta etapa.

Concepto:

Etapa de la vida de la mujer donde se produce el tránsito de la vida reproductiva a la no

reproductiva, donde ocurren cambios hormonales por pérdida gradual y progresiva de la función

ovárica, dando por consiguiente manifestaciones clínicas denominadas “síndrome climatérico” y

donde aparecen síntomas y signos debidos a este déficit en el aparato genital, cardiovascular y

osteomioarticular, del sistema nervioso central que interactúan con los procesos socio-culturales.

En esta etapa ocurre un evento fundamental que es la menopausia que es el cese de la

menstruación.
Clasificación:

- Perimenopausia:

Período previo al establecimiento de la menopausia donde comienzan las manifestaciones del

declinar de la función ovárica como: trastornos menstruales, comienzo del síndrome

climatérico con la aparición de sofocos, irritabilidad insomnio y depresión.

- Post menopausia:

Período posterior al establecimiento de la menopausia (12 meses de amenorrea) donde

aparecen ya todos los síntomas del déficit estrogénico a corto, mediano y largo plazo.

Sangrados anormales, afecciones genitourinarias y síntomas relacionados con la sexualidad.

Menopausia:

Del griego: men = mes

pausis = cesación

Este término se refiere al cese permanente de las menstruaciones resultante de la pérdida de la

actividad folicular ovárica.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 12 meses de amenorrea, según Federación

Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) 6 meses de amenorrea, para clasificarla como

postmenopausia.

Tipos de menopausia:

Espontánea:

Producida por el cese fisiológico gradual y progresivo de la función ovárica que se produce

alrededor de los 50 años de edad.

Artificial:

Producida por el cese de la función ovárica por cirugía (anexectomía doble), radioterapia o

poliquimioterapia.
Precoz:

Causada por insuficiencia ovárica primaria, 5 años previos a la edad considerada como

habitual para cada país. Según OMS y FIGO < 45 años.

Tardía:

Cuando se produce 5 años posteriores a la edad considerada por cada país. Según autores

> 45 años.

Existen algunos factores que modifican la edad de la menopausia:

1. Genéticos (madres e hijas)

2. Climatológicos – Menopausia tardía en los países cálidos.

3. Estado Civil – Se reporta que las solteras tienen menopausia más precoz.

4. Factores Socioeconómicos – Países pobres se adelanta la edad.

5. Paridad – Se reporta en las multíparas más tardía.

6. Tabletas Anticonceptivas – Su uso adelanta la edad de la menopausia.

7. Hábito de fumar
- acción de la nicotina sobre los centros hipotalámicos
POR - efecto inductor enzimático en el hígado
- acción nociva directa del benzopireno sobre las células

germinativas.

8. Otros Factores - nutrición vegetariana, más precoz

- la histerectomía la adelanta 4 ó 5 años.

- la ligadura de trompas puede adelantar la aparición de la menopausia.

Endocrinología del Climaterio:

El Climaterio comienza por un agotamiento de las reservas ováricas de ovocitos, al faltar estos no

existe la maduración de los folículos y el sistema ganuloso – folicular desaparece como glándula

endocrina. Los estrógenos no desaparecen del todo ya que se forman a expensas de los

andrógenos formados en el intersticio ovárico y en la zona reticular suprarrenal pero estos

estrógenos nunca alcanzan los niveles existentes en la vida fértil.

La consecuencia más inmediata de la falta de retroalimentación negativa del estradial sobre el

hipotálamo con producción aumentada de los factores liberadores de gonadotropinas y por

consiguiente aumento de la liberación de las mismas.

En esta etapa todo el sistema endocrino se afecta: tiroides, suprarrenal, paratiroides y se plantea

que hasta el páncreas, pero el cambio más importante es en el metabolismo de las catecolaminas

con exceso de la nonadrenalina, responsable de uno de los síntomas del climaterio que son los

sofocos.

No siempre en el climaterio existe un síndrome de hipoestrinismo sobre todo en la perimenopausia

que cursa en el inicio con hiperestronismo y que se manifiesta clínicamente por trastornos

menstruales con sangrado anormal y con una buena respuesta a la terapéutica con progesterona.

Diagnóstico:

Se basa en los antecedentes referidos por la mujer a partir de los 45 años de edad que consiste por

una serie de síntomas nuevos que presenta y por el comienzo de trastornos en su ciclo menstrual.

Estos fenómenos no se presentan en forma brusca sino gradual y progresiva en el caso de que la

menopausia (cese de la menstruación) sea natural, si esta es artificial por cirugía o radiaciones la

forma de instalación si es brusca y de mayor intensidad.

Este diagnóstico se basa en una serie de síntomas y signos que explicaremos a continuación: otro

aspecto en el diagnóstico de estas pacientes es abordar lo médico-social ya que se sabe que los

factores sociales impactan sobre los procesos biológicos del climaterio.

Considerar la percepción de los síntomas por la mujer, evaluar la influencia del condicionamiento de

género, la relación de pareja, el desempeño de las tareas domésticas, la doble jornada laboral y el

papel de cuidadora de niños y ancianos, así como su posición en el espacio público y su proyecto de

vida pueden influir de forma negativa o positiva en esta mujer.

Síntomas del Climaterio:

Los síntomas de esta etapa se deben a tres situaciones fundamentales:

1 Disminución de la actividad ovárica.

2 Factores Socioculturales

3 Factores Sicológicos del propio carácter y personalidad de la mujer.

A este conjunto de síntomas y signos se le denomina “Síndrome Climatérico” que puede ser leve,

moderado o crítico de acuerdo a la intensidad y afectación de la calidad de vida de la mujer de la

Edad Mediana.

Los síntomas derivados del déficit de los estrógenos los podemos diferenciar en síntomas a corto,

mediano y largo plazo.

A. Corto Plazo 1. Alteraciones Neurovegetativas

- sofocos
- sudoraciones
- palpitaciones
- parestesias
- náuseas
- cefaleas
- insomnio
- vértigo
2. Alteraciones Sicológicas
- labilidad emocional
- nerviosismo
- irritabilidad
- depresión
- disminución de la libido

B. Mediano Plazo 1. Alteraciones Génito-Urinarias

sequedad vaginal
- Atrofia Genital dispareunia
prurito genital
prolapso uterino
- Prolapso genital cistocele
rectocele
- Incontinencia urinaria.
- Atrofia del epitelio urinario. tenesmo vesical
polaquiuria
disuria
 infecciones a repetición
2. Atrofia cutánea.

C. Largo Plazo 1. Alteraciones Cardiovasculares

- Riesgo de Trombosis
- Ateroesclerosis
- Modificaciones Lipídicas: HDL (protector)  LDL (dañino)
- Elevación de la Tensión Arterial
- Aumento de la enfermedad coronaria
2. Alteraciones esqueléticas
- Osteoporosis con riesgo de fractura
- Artrosis
- Artropatias
3. Trastornos de la Conciencia y de la mente.

Corto Plazo:

El síntoma más frecuente y que motiva a la mujer a pedir ayuda médica es el sofoco que está

presente en el 70% de las mujeres en la etapa del climaterio, casi siempre en la postmenopausia

como síntoma de déficit precoz (corto plazo).

Hay muchas teorías acerca de la etiología de los sofocos, es la consecuencia de la pérdida

intermitente del control vasomotor periférico y se manifiesta en forma de oleadas de calor que

recorren el cuerpo, subiendo hacia la cabeza, produciendo enrojecimiento de la piel del pecho,

cuello y cara, acompañado de intensa sudoración y, en ocasiones, de palpitaciones y sensación de

angustia. Pueden tener distinta frecuencia, intensidad y duración, existiendo factores como el estrés

y el alcohol que pueden desencadenarlos.

Se ha relacionado con el aumento de las gonadotropias (FSH/LH) secundario, al descenso de los

estrógenos, así como el incremento de las ß endorfinas y la noradrenalina entre otros mecanismos

etiológicos.

En relación con las alteraciones Sicológicas a pesar de su incidencia, no constituyen un deterioro de

la salud mental y muchas veces no están presentes por el déficit estrogénico sino por factores

sicosociales en el entorno de esta mujer que hacen que éstos síntomas sean más intensos.

Mediano Plazo

Los síntomas de déficit a mediano plazo, los fundamentales están relacionados con la atrofia tanto

de los genitales externos e internos y del aparato urinario, bajo estos síntomas hacen que la
paciente acuda al ginecólogo por problemas relacionados con la sexualidad, por aparición de

prolapso genital y por trastornos en la micción ya sea incontinencia de la orina o por síntomas

urinarios bajos, tan molestos para la paciente.

Largo Plazo

La carencia de los estrógenos, tiene consecuencias serias en relación con la enfermedad

cardiovascular y su intimo contacto con el metabolismo de las lipoproteínas ya que está bien

demostrado el factor protector de los estrógenos por el incremento de la HDL (lipoproteína de alta

densidad) que aunque son ricas en colesterol no son aterogénicas, ellas son un "barrendero" para el

exceso de colesterol presente en la pared arterial.

En relación de la consecuencia del déficit estrogénico y la pérdida de masa ósea por aumento de la

reabsorción de la misma y por disminución de la formación de hueso ya que se ha demostrado la

presencia de receptores estrogénicos en las células, se hace visible en el trastorno óseo más

frecuente que en osteoporosis con un incremento del riesgo de producción de fracturas.

En el Sistema Nervioso Central la falta de estrógenos modifica a los mensajeros bioquímicos

encargados de la comunicación cerebral.

Examen Físico.

El examen físico de la mujer en el climaterio estará en dependencia del período en que se

encuentre, ya que no es lo mismo la mujer en la perimenopausia que en la postmenopausia y dentro

de esta última, los años en que esté posterior a la menopausia, donde aparecen estigmas generales

y en el aparato genital en particular del déficit de estrogénico.

Signos Generales

− Aumento de peso.

− Piel con signos de atrofia y sequedad cutánea, prurito y caída del cabello.

− Hipertensión arterial.

− Manifestaciones osteoarticulares
Signos en el Aparato Genital

Inspección

- Vulva - Disminución del vello pubiano.

- Atrofia de la vulva (pérdida de la grasa)

- Distrofias vulvares

- Atrofia del Introito vaginal

- Mamas - Flácidas, disminuyen de tamaño
Examen con Speculum y Tacto bimanual.

- Vagina - atrófica con pérdida de pliegues.

- resequedad

- punteado hemorrágico.
- Cuello uterino - atrófico, retraído, puntiforme.
- Útero - pequeño, atrófico
- Ovarios - atróficos no palpables.

Pruebas necesarias en el manejo de la mujer de la edad mediana.

1. Exámenes de Laboratorio:
- Hemograma, sobre todo si la paciente consulta por sangramiento.
- Determinación de glicemia y lípidos, porque en esta edad se puede

asociar la diabetes mellitus y alteraciones lipidias.

2. - Determinaciones hormonales, en caso de sudas diagnósticas en

menopausia precoz, se pueden determinar las gonadotrofias hipofisiarias

(FSH y LH) y los estrógenos.

3. - Citología orgánica y funcional, la primera como parte del programa,

con la periodicidad establecida, y la segunda se puede utilizar para saber

de forma indirecta la secreción estrogénica ya que un extendido atrófico

define el diagnóstico.
4. - Ultrasonografía, el ultrasonido, tanto abdominal como vaginal,

principalmente este último, es muy útil en la paciente climatérica

premenopáusica en el manejo de los trastornos menstruales para el

diagnóstico de afecciones ginecológicas benignas y malignas que pueden

aparecer en esta edad, y en la postmenopáusica en el sangrado anormal

como consecuencia de afecciones benignas como pólipos endometriales,

 endometrio engrosado por hiperplasias endometriales y afecciones

malignas como el adenocarcinoma de endometrio.

También el ultrasonido se utiliza para medir el grosor endometrial previo a

la posible indicación de la terapia hormonal de reemplazo.

5. - Mamografía, examen indispensable para indicar la terapia hormonal de

reemplazo en estas mujeres.

6. - Legrado instrumental, proceder terapéutico necesario en el manejo de los

sangrados anormales y de ser posible previa realización de ultrasonido,

para evitar así resultados de muestra no útil como informe de anatomía

patológica.
7. - Densitometría Osea, actualmente se dispone de tecnología que determina

la densidad o masa ósea de una manera segura como método de

diagnóstico de osteoporosis y riesgo de fractura.

Manejo de la paciente climatérica

El manejo estará en relación con su estado menopáusico y a la sintomatología referida

Perimenopausia
- Trastornos menstruales

- Afecciones ginecológicas

- Síndrome climatérico comenzante

MENOPAUSIA

Postmenopausia
- sangramiento anormal

- síndrome climatérico

- afecciones genitourinarias

- síntomas relacionados con la sexualidad

- afecciones cardiovasculares

- afecciones del sistema óseo

Se debe descartar afección ginecológica en esta etapa de la vida y actuar de acuerdo a la misma.

Pero es necesario para elevar la calidad de vida, el manejo de la terapéutica de estas pacientes.

- Tratamiento higiénico dietético:

Promover un sano estilo de vida con una dieta adecuada, rica en alimentos ricos en soya,

vegetales y ricos en calcio y con aporte de vitaminas, sin alcohol, ni cigarros.

- Ejercicios Físicos:

Los ejercicios físicos, practicados de manera regular, ayudan a combatir la obesidad,

hipertensión, ansiedad, depresión, afecciones cardiovasculares y dolores musculares.

- Terapia Hormonal de Reemplazo (THR):

La estrategia de la terapia dependerá de la edad, existencia del útero, intensidad de los

síntomas y los antecedentes patológicos identificados.

Indicaciones

- Síntomas climatéricos

- Fallo ovárico precoz

- Menopausia quirúrgica

- Presencia de osteoporosis.

- Riesgo cardiovascular
Contraindicaciones

- Cáncer ginecológico

- Enfermedades tromboembólicas

- Disfunciones hepáticas

- Diabetes e hipertensión severa

Ventajas

- Mejora y elimina los síntomas vasomotores.

- Mejora los síntomas sicológicos.

- Mejora la atrofia del epitelio genitourinario

- Mejora las alteraciones de la piel.

- Disminuye el riesgo de fractura por osteoporosis.

- Disminuye la enfermedad cardiovascular.

- Efecto favorable en el área emotiva afectiva.

- Estrógenos (vías y dosis):
 1. Vía oral

estrógenos conjugados equinos - 0.625 mgs

valerianato de estradiol - 2 mgs

17 B estradiol micronizado - 2 mgs

2. Parches transdérmicos (17 β estradiol - 50 mcg /día)

3. Gel percutáneo

17 B estradiol - 1.5 mg /dosis

4. Implantes subcutáneos

5. Cremas – óvulos vaginales.

- Progestágenos

Progesterona natural - 200 mgs

Acetato de Medroxiprogesterona - 10 mgs

Ciproterona - 1 mg
- Pautas Terapéuticas

- Estrógenos sin oposición

- Progestágenos

- Pauta cíclica combinada

- Pauta de estrógenos continuos y progestágenos cíclicos

- Pauta continua combinada

Este tratamiento tiene requisitos para su inicio y los más importantes son el ultrasonido del

útero, para medir el grosor del endometrio y la realización de la mamografía.

La asociación de la oposición de la progesterona se realiza para evitar la hiperplasia

endometrial y el cáncer del endometrio.

- Tratamiento no hormonal

- Acupuntura

- Medicamentos que disminuyen los sofocos:

Veralepride, Metroclopramida, etc.

En este aspecto del tratamiento la paciente se debe evaluar con enfoque multidisciplinario y

sobre todo explorar los fenómenos sociales que pueden incrementar esta sintomatología y

afectar la calidad de vida de la mujer en esta etapa de la vida.

Bibliografía Consultada:

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Obstetricia, Vol. 5, Nº 2, Mayo-Agosto/1998.

5) Davis S; “Prevención de la enfermedad cardiovascular en mujeres menopáusicas”, artículo en

Revista de Climaterio 5, Vol. 1, Julio-Agosto/1998.

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