FORMULARIO 1 

Oficina Técnica de la  Solicitud de Licencia de Operación 
Autoridad Nacional 

Expediente No:_______________________ 
Llenar el formulario de solicitud y presentarlo debidamente firmado a la OTAN. 

1.  Datos del solicitante: 
Nombre/Razón social ________________________________________________________________________________________ 
Representante legal ____________________________________________ Cargo _______________________________________ 
Domicilio legal: 
Dirección _____________________________________________________ Distrito ______________________________________ 
Provincia __________________________________________  Región ________________________________________________ 
Teléfono __________________________  Fax _________________Correo electrónico __________________________________ 

Responsable del equipo, fuentes o servicio _______________________________________________________________________ 
Cargo _____________________________  Teléfono/Cel _______________ Correo electrónico______________________________ 
Horario de atención __________________________________________ 

2.  Ubicación de la instalación donde las fuentes serán usadas (si fuera diferente al domicilio legal): 
Dirección _________________________________________________________________________________________________ 
Distrito _______________________________________________  Provincia __________________________________________ 
Región _______________________________________________ 

3.  Solicita licencia de operación para la(s) siguiente(s) práctica(s), acorde con el Reglamento de la Ley 28028, D. 
S. No. 041­2003­EM: (Marque una x a la izquierda de la(s) práctica(s) solicitada(s)) 

Número de  Número de 
USO MEDICO  OTROS USOS 
fuentes o equipos  fuentes o equipos 
Teleterapia  Fabricación de fuentes radiactivas o 
equipos generadores o dispositivos 
que usan radioisótopos 
Braquiterapia de alta tasa  Planta de gestión de desechos 
radiactivos 
Braquiterapia de baja tasa  Planta de producción de 
radioisótopos 
Medicina Nuclear  Vigilancia y control 
Manipulación y producción de  Almacenamiento de material 
radiofármacos  radiactivo 
Densitometría ósea con fuentes  Análisis, difracción y fluorescencia 
radiactivas  con rayos X o material radiactivo 
Radioinmunoanálisis  Análisis por activación neutrónica 
Número de  Investigación con fuentes radiactivas 
USO INDUSTRIAL  fuentes o equipos  de más de 40 kBq 
Uso de trazadores radiactivos 
Planta de irradiación panorámica  Fuentes radiactivas abiertas no 
mayores de 40 kBq 
Irradiador autoblindado  Enseñanza 
Radiografía industrial  Eliminadores estáticos 
Medidores nucleares fijos  Uso no nuclear de Torio 
Medidores nucleares portátiles  Otro: 
Perfilaje de pozos petroleros

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 FORMULARIO 1 
Oficina Técnica de la  Solicitud de Licencia de Operación 
Autoridad Nacional 

Expediente No:_______________________ 

4.  Relación de personal con licencia individual : (Si el espacio no es suficiente, anexar hojas adicionales) 

(b) 
(a)  Nº de licencia  Dosimetría 
Nombres y apellidos  Función 
individual 
SI  NO 

(a) Radioncólogo (*), operador, supervisor, físico médico, oficial de protección radiológica.  (b) Marcar con una X la que corresponda. 

5.  Firma del representante legal o persona autorizada: Los datos proporcionados tienen carácter de declaración jurada sujetos 
a verificación posterior de conformidad con el Artículo 32° de la Ley 27444. 

Firma: _________________________  Documento de identidad (DNI u otros) _________________________ 

Nombre: ___________________________________________________________________________ 

Lugar y fecha: ______________________________________________________________________

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