FORMATO “D1”
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
SOLICITA EL REGISTRO DE LA RENUNCIA:
a) REGENCIA
EXPEDIENTE N°
b) DIRECCION TECNICA
c) JEFATURA DE PRODUCCION
d) JEFATURA DE CONTROL DE CALIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. RUBRO ( )
01= LABORATORIO 02= DROGUERIA
2. NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................
(Según RUC/SUNAT
3. DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ...............................................................................................................................................................
5a. Urb./[Link]. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA .............. 9. LOTE: ............. 10. TELEFONO: .............................................
10a. DIRECCIÓN DE ALMACEN (Si lo Tuviera): .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................. ………………….
(Según RUC/SUNAT)
10b. CORREO ELECTRÓNICO:.............................................................................................................................................................................
11. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO : ..................................................................................................................................................
(Días)
............................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
13. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: ...........................................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................
16. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................
17. Nº D.N.I.......................................................................
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO – REGENTE de Droguería (Opcional para Importadoras)
18. NOMBRES Y APELLIDOS:...................................................................................................................................................................................
19. Nº C.Q.F.P............................................... …………………………………………................................................................................................
20. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO.....Días...................................................................................Horas...................................................
21. Nº D.N.I....................................................................
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DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO – DIRECTOR TÉCNICO: (EN CASO DE LABORATORIO)
22..NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................
23. C.Q.F.P. : ............................……..…… 22. FECHA DE INICIO EN EL CARGO : .......................................................................................
24. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO:.....................................................................................................................................................
25. Nº D.N.I.................................................................
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO – JEFE DE PRODUCCION: (EN CASO DE LABORATORIO)
26. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
27 C.Q. F. P. : ..........................….……..: .............................................................................................................................................................
28. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO:....Dias........................................................................................Horas......................................
29. Nº D.N.I...................................................
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO - JEFE DE CONTROL DE CALIDAD ( EN CASO DE LABORATORIO)
30. NOMBRES Y APELLIDOS: ....... ...................................................................................................................................................................
31 C.Q. F.P. : .............................……….............................................................................................................................................................
32. HORARIO DE JORNADA DE TRABAJO: .....Dias........................................................................................Horas.....................................
33. Nº. D.N.I...................................................................
ADJUNTAR:
34. BALANCE DE DROGAS RESPECTIVO.
35. COPIA DE O LOS FOLIOS DEL LIBRO DE CONTROL DONDE SE CONSIGNAN LAS EXISTENCIAS DE ESTUPEFACIENTES,
PSICOTROPICOS PRECURSORES DE USO MEDICO Y OTRAS SUSTANCIAS SUJETAS A FISCALIZACION SANITARIA
36. COPIA DE L CARGO DE LA RENUNCIA PRESENTADO AL PROPIETARIO O AL DEL ESTABLECIMIENTO. REPRESENTANTE
LEGAL
37. COMPROBANTE DE PAGO DE DERECHO DE TRAMITE
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE,
BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN
PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL
ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
...................................................................... ....................................................................................................
Nombre y Firma del Q.F. Director Técnico Nombre y Firma del Q.F. Jefe de Producción
N° C.Q.F. .......................….. N° C.Q.F. .............................
Nº D.N.I............................................ Nº D.N.I............................................
....................................................................................... ............................................................................................................
Nombre y Firma del Q.F. Jefe de Control de Calidad Nombre y Firma del Representante Legal y Sello del EF.
N° C.Q.F. .......................….. N° C.Q.F. .............................
Nº D.N.I............................................ Nº D.N.I............................................
…………………………………………………
Nombre y Firma del Q.F. Regente
N° C.Q.F. .......................….
Nº D.N.I............................................
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ
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SER COMUNICADO A LA DIRECCIÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS
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