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  Servicio de Cirugía General
y Digestiva.
Hospital de Segovia

González Fernández, A.: HEMOSTASIA QUIRURGICA. Seclaendosurgery.com (en línea) 2009, nº 26.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan26/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

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La autora hace una excelente y pormenorizada revisión de los procedimientos de hemostasia que se utilizan
en la práctica quirúrgica, sea cual sea el abordaje empleado. Se trata de una puesta al día imprescindible para
todos los profesionales quirúrgicos.

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La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la
hemorragia que se produce en el acto operatorio. Los procedimientos quirúrgicos al seccionar tejidos,
producen inevitablemente soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la
macrocirculación y siempre en la microcirculación. La consecuencia es la hemorragia operatoria, sea arterial o
venosa, y los fenómenos generales consiguientes, hipovolemia e hipoperfusión tisular, cuando el sangrado
sobrepasa cierto límite, llegando incluso al shock hipovolémico.

Generalmente, el cirujano es capaz de resolver la hemorragia operatoria empleando una adecuada técnica
hemostática. Sin embargo, la hemorragia difusa coagulopática oculta los vasos sangrantes y dificulta la
hemostasia siendo, con frecuencia, mucho más difícil de detener y, a veces, imposible de controlar. Es el
caso de los pacientes con traumatismo grave que sufren coagulopatía multifactorial cuya severidad está
directamente relacionada con la intensidad de la lesión traumática. La activación sistémica de la coagulación y
la fibrinolisis contribuyen a esta coagulopatía que recuerda una CID y es el resultado de la sinergia de
diversos factores: coagulopatía de consumo, fibrinolisis excesiva, hipotermia, síndrome multitransfusional y
alteración del equilibrio ácidobase1

Las hemorragias quirúrgicas anormales y preocupantes para el cirujano se pueden producir durante el acto
quirúrgico o inmediatamente después. La cuantía del sangrado peri y postoperatorio puede variar
ampliamente entre los diferentes procedimientos, y se relaciona tanto con factores quirúrgicos como no
quirúrgicos. Entre los factores no quirúrgicos cabe citar la hipotermia, acidosis, coagulopatía de consumo y
dilucional, fármacos que interfieren con la coagulación, déficit previo de factores de la coagulación y
trombopatías. Pero la hemorragia quirúrgica no depende exclusivamente del sistema de la coagulación, ya
que hay otros factores que son decisivos en la aparición de sangrado peri y postoperatorio como el tipo y
duración de la intervención, si se trata de cirugía urgente o programada, la habilidad del cirujano, los cuidados
anestésicos peri y postoperatorios y las características individuales de los pacientes. Así, en el contexto del
trauma y la cirugía de urgencia, la exanguinación es la causa del fallecimiento en el 39% de los casos, y este
porcentaje es aún mayor si las complicaciones tardías (transfusión masiva y fallo multiorgánico) se atribuyen
también a la hemorragia masiva2

En ocasiones, el paciente presenta una hemorragia quirúrgica inexplicable. Cuando aparece terminada la
intervención y cerrada la cavidad, la causa hay que buscarla en primer lugar en un error técnico como el fallo
de una ligadura o sutura o el desprendimiento de una escara de electrocauterio demasiado extensa y
profunda, o en una hemorragia en sábana, inicialmente asumible, que ha aumentado al recuperar el paciente
la tensión arterial en el postoperatorio inmediato.
El riesgo de hemorragia incontrolable durante los procedimientos quirúrgicos se puede reducir optimizando la
valoración preoperatoria del paciente, interrumpiendo en el plazo de tiempo adecuado la administración de
fármacos que interfieren con la función plaquetaria o la coagulación, manteniendo la normotermia durante la
intervención y asociando técnicas propiamente quirúrgicas.

La utilización de agentes farmacológicos prohemostáticos puede proporcionar un beneficio adicional en

pacientes con hemorragia difusa en los que la hemostasia quirúrgica es difícil de conseguir o en aquellos
casos en los que existe un defecto hemostático específico subyacente.

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La hemostasia local es el factor más importante en el control de la hemorragia. La hemorragia a partir de una
estructura vascular se puede controlar inicialmente con presión digital o instrumental, lo que proporciona
tiempo suficiente para identificar y disecar el vaso específico que sangra y proceder a su ligadura. La ligadura
puede efectuarse con suturas absorbibles o no absorbibles o con clips metálicos. Esta técnica es preferible al
clampaje y sutura a ciegas que conlleva el riesgo de lesionar estructuras vecinas1

En las últimas décadas se han desarrollado aparatos electromecánicos que ofrecen al cirujano una
inestimable ayuda para disminuir la pérdida de sangre perioperatoria, con la consiguiente reducción de las
necesidades transfusionales y de la morbilidad y mortalidad quirúrgicas.

En determinados procedimientos quirúrgicos (cirugía rectal, prostática, ginecológica, traumatismo hepático),

se puede producir una hemorragia venosa que no se consigue controlar con medidas convencionales. En
estos casos debemos considerar el empacamiento, un procedimiento que ha recuperado recientemente su
vigencia como parte de la llamada cirugía del control de daños, que sacrifica la totalidad de la reparación
inmediata en el paciente politraumatizado para tratar adecuadamente el impacto fisiológico combinado del
traumatismo y la cirugía3-8. El daño fisiológico que presentan los pacientes politraumatizados graves se
manifiesta con la triada de coagulopatía, hipotermia9 y acidosis metabólica. Estos no son una causa inicial de
la catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno del equilibrio molecular, celular y
hemodinámico, que se caracteriza por hemorragias difusas, arritmias cardíacas, y órganos edematosos. El
concepto de «control de daños» fue descrito inicialmente por Rotondo y Schwab, quienes en 1993 diseñaron
un abordaje quirúrgico en tres tiempos que aplicaron a una serie de pacientes con trauma abdominal grave y
que consiste básicamente en cohibir hemorragias, solucionar fugas de contenido gastrointestinal y de vías
urinarias hacia la cavidad peritoneal y dejar las reconstrucciones y reparaciones extensas para una posterior
intervención quirúrgica, luego de la estabilización fisiológica en la unidad de cuidados intensivos10. Johnson,
en 2001, agregó una cuarta fase llamada «ground zero». Esta etapa enfatiza el reconocimiento prehospitalario
de la potencial necesidad de requerir cirugía de control de daños. Los principios de esta fase incluyen el
transporte rápido al hospital, control efectivo de la hemorragia en el área de reanimación, prevención de la
hipotermia y utilización de protocolos de transfusión masiva11. El beneficio del empacamiento debe ser
valorado prudentemente frente a los efectos deletéreos provocados por el aumento de la presión
intraabdominal que ocasiona el síndrome compartimental abdominal con sus consecuencias: alteración de la
ventilación, hipoperfusión renal, disminución de la circulación mesentérica y de la presión intracraneal con
caída del gasto cardíaco, hipoxia y oligoanuria12.

Por otra parte, además de realizar una cuidadosa técnica quirúrgica y disponer de los modernos dispositivos
electromecánicos, el cirujano cuenta con diversos agentes tópicos que pueden servir como una base sobre la
cual un coágulo puede formarse con mayor facilidad ayudando a controlar la hemorragia operatoria13.

Exponemos a continuación los hemostáticos tópicos más utilizados en las distintas disciplinas quirúrgicas, así
como los distintos aparatos electromecánicos que, no solo acortan el tiempo quirúrgico sino que permiten
realizar complejas intervenciones con mínima pérdida de sangre.

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3.1. COLAS QUIRÚRGICAS

3.1.1. BIOGLUE® (CryoLife)

Es un adhesivo quirúrgico compuesto de albúmina sérica bovina y glutaraldehido. Su acción se basa en la
reacción de las aminas con los aldehidos. Así, las moléculas de glutaraldehido se unen de forma covalente a
las moléculas de albúmina y, tras su aplicación, a las moléculas del tejido a reparar. El producto se administra
con una pistola aplicadora y solidifica en 2-3 minutos, creando una zona de sellado mecánico, independiente
del mecanismo de coagulación del paciente. El sellado es cuatro veces más fuerte que el conseguido con los
productos derivados de la fibrina, lo que permite una hemostasia casi inmediata en las anastomosis
vasculares, cierre de fístulas broncopleurales, y sangrado neuroquirúrgico. Como potenciales complicaciones
se han descrito la estenosis vascular en el sitio de aplicación y la embolización del producto14

3.1.2. GLUBRAN 2R (Cardiolink)

Es una cola sintética con una base cianoacrílica modificada que le confiere propiedades hemostáticas y
adhesivas. En ambiente húmedo polimeriza en 90 segundos creando una película elástica con gran
resistencia a la tensión, que se adapta a los tejidos y no se altera por contacto con los líquidos orgánicos. Se
elimina por hidrólisis15.

3.2. SELLANTES DE FIBRINA

Son hemostáticos tópicos derivados de la sangre (fibrinógeno + trombina) que empezaron a fabricarse en
1920. Desde entonces, se han introducido modificaciones principalmente en lo relativo a la fuente y
concentración de fibrinógeno, que es el componente más importante. Así, en EEUU se utiliza crioprecipitado,
a pesar de su bajo y variable contenido en fibrinógeno, a ser posible autólogo, para eliminar el riesgo de
infecciones. Por otra parte, la exposición a trombina bovina puede producir complicaciones inmunológicas,
incluyendo la formación de anticuerpos frente al factor V, que pueden llevar a una diátesis hemorrágica fatal.
Por ello, es preferible utilizar cola de fibrina hecha con crioprecipitado mezclado con trombina humana y no
bovina. La fuente de trombina humana puede ser plasma alogénico, o preferiblemente autólogo16.

Casi todas las disciplinas quirúrgicas han encontrado aplicación para la cola de fibrina bien por sus
propiedades adhesivas o hemostáticas. Como agente hemostático, es eficaz en el control de pequeños focos
hemorrágicos y rezumamiento difuso en cirugía de órganos parenquimatosos. Su aplicación para disminuir las
fístulas pancreáticas no ha dado resultados satisfactorios ni tampoco es eficaz para facilitar la adherencia del
colgajo cutáneo en cirugía mamaria.

3.2.1. TISSUCOL® (Baxter)

Es un sistema de dos componentes en el que una solución de fibrinógeno concentrado y factor XIII se
combinan con una solución de trombina y calcio con objeto de formar un coágulo, simulando el estadio final de
la cascada de la coagulación. Una vez que la trombina/calcio se combinan con el fibrinógeno/factor XIII se
forma un coágulo de fibrina en segundos, incluso menos si se emplea una forma más diluida de trombina. En
algunas preparaciones y en indicaciones seleccionadas, se asocia un agente antifibrinolítico como la
aprotinina para prevenir la lisis del coágulo. Se puede administrar mediante jeringa o en spray pero es
necesario descongelarlo y mezclar los componentes antes de su aplicación.

Como efectos secundarios derivados de su administración se han descrito: diátesis hemorrágica, hipotensión
que responde a la epinefrina y puede evitarse disminuyendo la dosis de trombina bovina, anafilaxia,
transmisión de enfermedades e interferencia con la reparación tisular.15-16

3.2.2. VIVOSTAT® (Bioser)

Es un nuevo sellante de fibrina desarrollado recientemente que utiliza fibrina derivada del propio paciente.
Procede de una única extracción de 120 ml de sangre del paciente que se realiza en el momento de la cirugía
o hasta 24 h antes y, a la que se añade citrato. Su principal ventaja respecto a otros sellantes es que se evita
el riesgo de transmisión de infecciones y que no requiere la coaplicación de trombina exógena17.

3.3. HEMOSTÁTICOS BASADOS EN COLÁGENO

3.3.1. POLVO DE COLÁGENO MICROCRISTALINO (AVITENE®, Bioser)

Su desarrollo representó un avance significativo en la obtención de materiales hemostáticos para uso
operatorio. Los inconvenientes que presentaba eran su fácil adherencia a los guantes e instrumental
quirúrgico, la escasa efectividad en superficies activamente sangrantes y una marcada reactividad tisular18

3.3.2. HEMOSTÁTICOS DE COLÁGENO ABSORBIBLE (INSTAT®, Johnson and Johnson)

Es un material estéril, apirógeno y absorbible fabricado con colágeno obtenido de piel bovina, purificado y
liofilizado, y convertido en una lámina flexible y manejable, manteniendo la estructura helicoidal del colágeno
nativo que es la responsable de su actividad hemostática. Actúa proporcionando una matriz para la
adherencia plaquetaria y formación del coágulo. Al ser una lámina flexible se puede cortar en el tamaño
deseado y aplicar directamente sobre la superficie sangrante con presión. Puede emplearse seco o mojado
con suero salino estéril manteniendo su integridad. El tiempo medio de hemostasia es de 3 minutos en caso
de hemorragia media a moderada. Una vez conseguida la hemostasia, puede retirarse con facilidad ya que
no se adhiere a los guantes ni al instrumental o dejarse in situ si es necesario. Está especialmente indicado en
el control de la hemorragia capilar, venosa y arteriolar cuando la ligadura u otros métodos tradicionales de
hemostasia sean impracticables o ineficaces, como es el caso de rezumamiento en amplias áreas
superficiales19,20.

3.3.3. COLÁGENO MODIFICADO MICROCRISTALINO (SUPERSTAT®, DPO Medical)

Se presenta como una esponja hemostática autodisolverte fabricada a base de colágeno modificado, cargado
ultrapositivamente, que contiene cloruro cálcico. Actúa como un colector de electrones interaccionando con la
sangre para convertir rápidamente el fibrinógeno en fibrina. Produce una rápida hemostasia, a los 2-3 minutos
de su aplicación, disolviéndose mientras realiza su acción. Esto parece deberse en parte a interacciones entre
las cadenas laterales de aminoácidos helicoidales alfa del colágeno y el fibrinógeno. Es apirógeno, no tóxico,
no tiene efectos sistémicos ni sobre la cicatrización y no produce reacción de cuerpo extraño al autodisolverse

Se utiliza principalmente en hemorragia de anastomosis arteriales y venosas, laceraciones de órganos

parenquimatosos y hemorragia superficial en sábana21.

3.3.4. COLÁGENO CON FIBRINÓGENO Y TROMBINA (TACHOSIL®, Nycomed)

Es una esponja formada por un soporte de colágeno sobre cuya superficie se encuentran dos factores de
coagulación procedentes de plasma humano: fibrinógeno y trombina. La zona activa está marcada en color
amarillo e indica la parte que debe aplicarse sobre la superficie a tratar. Se almacena a temperatura ambiente
y no requiere preparación previa.

Reproduce la última fase del proceso fisiológico de coagulación. Se activa en contacto con la sangre u otros
fluidos corporales dando lugar al coágulo de fibrina que mantiene la esponja sujeta contra la superficie a
tratar. Además, por su estructura en panel de abeja crea un sellado hermético a fluidos y aire, por lo que es
muy útil en cirugía pulmonar reduciendo la intensidad de la fuga aérea postoperatoria, adaptándose al
movimiento del parénquima pulmonar sin desprenderse. En cirugía hepática se ha mostrado superior al
coagulador de argón consiguiendo la hemostasia en 3,9 minutos frente los 6,3 minutos del argón manteniendo
su fuerza adhesiva en contacto con bilis, secreción pancreática o linfa. Se puede cortar al tamaño deseado
para ajustarlo a la superficie a tratar. Previene la formación de adherencias. Se degrada a través de procesos
de fagocitosis y fibrinolisis en 12 semanas, siendo reemplazado por tejido de granulación endógeno. La
absorción de los productos de degradación se produce probablemente en el hígado.

No debe utilizarse para el sellado de tejidos y no hay experiencia en neurocirugía y cirugía vascular. Al igual
que otros productos proteínicos puede producir reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico22.

3.4. CELULOSA REGENERADA OXIDADA (SURGICEL y SURGICEL UN-KNIT, Ethicon)

Se prepara a partir de un tipo especial de celulosa oxidada y regenerada, derivada de celulosa alfa en forma
de fibras de algodón. Es un hemostático inherente que no precisa del mecanismo fisiológico de la
coagulación, ni se ve reforzado por la acción de trombina ya que su actividad es destruida por el bajo pH del
producto. Su acción depende en gran parte de su afinidad por la hemoglobina de forma que, en contacto con
la sangre, se convierte en una masa gelatinosa que actúa como un coágulo producido artificialmente en los
vasos sangrantes y en el área que los rodea. Se presenta en dos formas: tejido de malla y formato de alta
densidad. Debe aplicarse seco, lográndose la hemostasia en 2-8 minutos con el tejido de malla y en 1-5
minutos con el formato de alta densidad. Ambos se reabsorben entre 7-14 días, dependiendo de la cantidad
utilizada, del grado de saturación con la sangre y del lecho tisular tratado. Además, tiene acción
bacteriostática, ofreciendo protección postoperatoria contra el crecimiento de patógenos gram + y gram - .

Se utiliza prácticamente en todas las disciplinas: cirugía general, urología, ginecología, cirugía vascular,
plástica, neurocirugía, ORL. No se recomienda su implantación en defectos óseos ya que puede interferir con
la formación del callo.17

3.5. TROMBINA BOVINA

3.5.1. FASTACT® (Wortham)

Innovador hemostático tópico de fabricación americana que ofrece ventajas sobre los otros agentes
hemostáticos. Funciona en presencia de anticoagulantes y deficiencia de factores activando y promoviendo la
formación del coágulo por medio del factor VII y IX, por lo que funciona en pacientes tratados con
anticoagulantes. Es un componente listo para su uso, por lo que no precisa mezclarse ni descongelar; no
precisa superficies secas. Acción rápida, deteniendo el sangrado arterial en 5 segundos y el venoso en 3
segundos.15

3.5.2. FLOSEAL® (Baxter)

Es un innovador hemostático integrado por dos componentes: una matriz de gelatina y trombina, ambos de
origen bovino. No necesita descongelación. La matriz de gelatina se suministra seca en una jeringa de 5 ml y
se hidrata en el quirófano. Una vez mezclados los dos componentes, el producto se aplica sobre la superficie
sangrante y se cubre con una compresa húmeda sin necesidad de presionar, consiguiendo controlar la
hemorragia en 2 minutos. El excedente puede retirarse con irrigación suave. Su principal ventaja frente a otros
hemostáticos tópicos es su efectividad (97%) sobre superficies activamente sangrantes incluso en casos de
sangrado arterial profuso. El colágeno, la celulosa o la gelatina tienen limitado su efecto hemostático en
pacientes heparinizados o si las plaquetas están inactivadas por drogas mientras que Floseal actúa
directamente sobre el fibrinógeno formando el coágulo de fibrina con gran rapidez sin necesidad de otros
factores de la coagulación. Se utiliza en todas las disciplinas quirúrgicas y dispone de un aplicador adaptado a
la cirugía laparoscópica.

Como efectos secundarios, se ha descrito (0,001%) la formación de anticuerpos contra el factor V humano
debido al origen bovino de la trombina.23.

3.6. POLÍMEROS DE POLIETILENGLICOL

Son agentes biodegradables que se emplean como barrera a los líquidos y como hemostáticos por su rápida
acción. Los neurocirujanos lo utilizan para prevenir las filtraciones de la duramadre. Su problema es su
elevado coste.

3.7. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS

3.7.1. APROTININA (Trasylol®, Bayer)

Es un inhibidor de la proteasa eficaz como tratamiento adyuvante en el shock hemorrágico traumático. La

hemorragia se reduce principalmente debido al efecto antifibrinolítico causado por la inhibición de la plasmina.
Los efectos secundarios son raros e incluyen nauseas, vómitos, diarrea, dolor muscular e hipotensión. Puede
inducir la formación de anticuerpos que producen reacciones agudas de hipersensibilidad ante la reexposición
al agente24, 25.

3.7.2. ANÁLOGOS SINTÉTICOS DE LA LISINA: ÁCIDO AMINOCAPROICO (Caprolisin®, Malesci SpA) Y

ÁCIDO TRANEXÁMICO (Cyclokapron®, Pharmacia and Upjohn)
Inhiben de forma competitiva el anclaje de la plasmina a los residuos de lisina en la fibrina, inhibiendo la
actividad antifibrinolítica y antifibrinogenolítica de los activadores del plasminógeno. Como consecuencia
permiten reducir la pérdida de sangre y las necesidades de transfusión en trasplante hepático, cirugía
cardiaca y algunos procedimientos quirúrgicos ortopédicos, siendo su coste más bajo que la aprotinina26.

3.8. FACTOR VII RECOMBINANTE ACTIVADO (rVIIa; Novoseven, Novo Nordisk)

El factor rVIIa es un prohemostático desarrollado para el tratamiento de las hemorragias espontáneas y

quirúrgicas en pacientes con hemofilia congénita o adquirida que presentan anticuerpos inhibidores contra los
factores VIII o IX de la coagulación. Posteriormente, se fue ampliando su uso a otras enfermedades
hemorrágicas y hoy día se plantea como una opción terapeútica en pacientes no hemofílicos, con hemorragias
con compromiso vital. Ayuda a controlar la hemorragia difusa en el trauma y otros procedimientos quirúrgicos,
en el contexto de un paciente politransfundido que no responde a la reposición tradicional con hemoderivados.
Se ha empleado en el control de la hemorragia secundaria a heridas por arma de fuego, trauma hepático y
renal, hepatectomías, hemorragia GI en cirróticos, hemorragia intraabdominal y en cirugía prostática. La
dosificación adecuada en este grupo de pacientes aún no se ha establecido. La aparición de efectos
secundarios es inferior al 1% e incluyen: infarto de miocardio, embolismo pulmonar, infarto cerebral y
trombosis venosa27.





 

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4.1. ELECTROCIRUGIA/RADIOCIRUGIA

La corriente eléctrica alterna de alta frecuencia ha sido, desde sus inicios la herramienta más utilizada por el
cirujano para seccionar o coagular tejidos. Los principios físicos en que se sustenta la electrocirugía están
ligados a las propiedades energéticas de las partículas elementales. La corriente eléctrica es un flujo de
electrones y las variaciones en la energía de los electrones son radiadas en forma de energía electromecánica
y viceversa (recepción y emisión). Esto se debe a que el flujo de electrones tiene dificultad a su paso a causa
de la resistencia que ofrecen los tejidos (impedancia) y cede energía en forma de calor. Los electrones no son
absorbidos por el tejido pero su energía si lo es. Todos los electrones después de hacer su trabajo retornan a
tierra buscando el camino de menor resistencia. Cuando el punto de contacto eléctrico es muy restringido, se
concentrará mucha energía en él. Una densidad de energía superior al calor latente de vaporización hará que
las células se desintegren en esa zona.
La corriente alterna presenta una onda de forma sinusoidal lo que refleja la polaridad alternante propia de esta
corriente. Esto ayuda a comprender que la corriente de radiofrecuencia no fluye en una sola dirección, sino
que se mueve rápidamente en dos direcciones a través de los tejidos. Estos principios se aprovechan para
obtener las distintas funciones electroquirúrgicas: electrosección, pura o combinada, electrocoagulación;
electrodesecación por fulguración, desecación parcial destructiva por medio de arcos eléctricos.

Las unidades electroquirúrgicas utilizan una corriente alterna de frecuencia superior a 0,3 MHz con el fin de
evitar la sobreestimulación nerviosa y la acumulación de carga eléctrica (efecto farádico) obteniendo sólo
efecto térmico. En el mercado dirigido a la cirugía hay dos tipos de instrumentos que se diferencian por la
frecuencia portadora de su generador: electrobisturís y radiobisturís. Realizan funciones parecidas. Tan solo
un accesorio delata claramente el tipo de equipo: el electrodo neutro que en el caso del radiobisturí se llama
antena y está forrada de un material aislante que impide la conducción eléctrica a través de ella pero si
permite la recepción y emisión electromagnética.

Es importante diferenciar la electrocirugía de la radiocirugía.

La radiocirugía consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia (RF) por encima de 3,5 MHz (3,8
MHz) puras y continuas a través de un tejido. La RF es una oscilación electromagnética y como tal provoca
agitación molecular en tejidos que poseen gran cantidad de agua y sales, siendo capaces de conducir
corrientes eléctricas. La resistencia del tejido a la corriente (entre 5000 y 10000 Ohmios) produce energía en
forma de calor. Dicho calor es producto de campos electromagnéticos y no de chispas como con el
electrobisturí convencional. El calor volatiliza el líquido intracelular, solamente en el punto de contacto del
electrodo que permanece frío, con la consiguiente vaporización del tejido, sin chispazos o quemaduras. Este
contacto se produce durante la coagulación pero no en el corte. Durante el corte se genera un campo eléctrico
intenso alrededor del electrodo encargado de transmitir energía. Al aumentar la temperatura, se vaporiza el
agua con sales y actúa como vehículo o conductor eléctrico. Se consigue mayor capacidad de control sobre el
sangrado con menos necrosis. Sentamos así un principio básico en radiocirugía: COAGULAR NO ES
NECROSAR.

Por el contrario, la electrocirugía utiliza una frecuencia mucho más baja, entre 0,3 MHz y 1,6 MHz. Debido a la
resistencia que se produce al paso de la corriente eléctrica por el organismo, el electrodo se calienta, calor
que se transmite directamente por contacto al tejido produciendo cicatrizaciones irregulares. El calor es
producto de chispas que se producen por ionización de los gases o inflamación de las sales existentes en los
tejidos que se volatilizan por exceso de tensión. Las chispas destruyen áreas de tejido de forma incontrolada y
conllevan riesgo de edema, pequeñas hemorragias internas producidas por el tapón necrótico expulsado
antes de producirse la cicatrización del vaso.

Ambos se diferencian de la electrocauterización que utiliza corriente directa para calentar un instrumento que,
a su vez, calienta el tejido y cauteriza los vasos. Por lo tanto, la corriente no ingresa en el cuerpo del
paciente; solamente la parte caliente del instrumento entra en contacto con el tejido.

4.1.1. UNIDADES ELECTROQUIRÚRGICAS

Una unidad electroquirúrgica estándar consta de:

a Generador de RF: de alta potencia y alta frecuencia. Convierte la corriente casera de 60 hertz en
corriente de AF utilizando circuitos de estado sólido.
a Electrodo activo manejado por el cirujano
a Electrodo de retorno del paciente o de dispersión
a Controles que determinan la potencia de salida de cada una de las ondas producidas. La mayoría
tiene dos potencias de salida: la llamada ³corte´ que es una corriente no modulada por el aparato y la
llamada ³coagulación´ que es corriente modulada. Además hay una opción que es utilizar corrientes
mixtas (blends) con voltajes picos de 2000- 5000 voltios.

Dependiendo de los tipos de electrodos utilizados, se trabaja con dos técnicas: monopolar y bipolar.
Técnica monopolar: Es la modalidad más utilizada por su versatilidad y efectividad clínica sobre todo en
cirugía endoscópica, donde la hemostasia es más difícil y compleja que en cirugía abierta.
El cirujano utiliza un electrodo monopolar activo desde el que fluye la corriente de alta frecuencia a través del
tejido a seccionar o coagular hasta el electrodo neutro o placa de toma de tierra colocada en el paciente,
completando así el circuito. Así, el efecto de corte o de coagulación depende de la zona de contacto entre el
electrodo activo y el tejido. Cuando pasa la corriente sin amortiguar a través del tejido, el electrodo activo
funciona como un bisturí seco y las células de los bordes de la herida se desintegran, produciéndose una
lesión térmica leve por fuera del plano de corte. Si las oscilaciones se amortiguan, se produce hemostasia sin
corte ya que las células sufren deshidratación rápida y los vasos de los tejidos se coagulan pudiendo
extenderse el daño a los tejidos adyacentes.
Es muy útil para disminuir la pérdida de sangre en cirugía extensa o cuando se levantan grandes colgajos de
piel o músculo. La placa conectada a tierra para dispersar la energía, debe fijarse bien en un punto debajo del
paciente y ser lo más grande posible. Si se desprende la placa, la energía abandona al paciente a través de
cualquier salida disponible como los cables del ECG, y se producen quemaduras en la piel.
En cirugía laparoscópica, se ha descrito además de la quemadura de la piel, una mayor frecuencia de lesión
de órganos adyacentes, principalmente intestino, que no suelen reconocerse en el momento de producirse y
solo varios días después aparecen los síntomas de perforación28,29

Las causas de estas lesiones por quemadura durante la cirugía endoscópica con el uso del electrocauterio
monopolar son:

1. Lesión directa térmica por el extremo de un instrumento activado fuera del campo de visión del
cirujano.
2. Fallo del aislamiento del instrumento.
3. Contacto del electrodo activo con trócares, laparoscopio u otros instrumentos conductores
4. Acoplamiento o paso de corriente desde el electrodo a un conductor adyacente sin necesidad de
contacto.

Técnica bipolar: Utiliza dos electrodos activos iguales. Los dispositivos más utilizados son las pinzas de
coagulación. La corriente circula por una de las hojas de las pinzas bipolares, atraviesa el tejido y se dirige a
la otra hoja de la pinza retornando de nuevo al generador para cerrar el circuito. No se necesita la dispersión
de la corriente por lo que no es necesario el electrodo de retorno. Es más precisa que la técnica monopolar ya
que limita el daño a los tejidos situados entre las puntas de la pinza y, además, puede utilizarse en un
ambiente húmedo (cirugía urológica, ginecológica, ORL), pero tiene menor poder de hemostasia.

4.1.2. COMPLICACIONES DE LA ELECTROCIRUGÍA

1. Lesiones térmicas accidentales

a Lesión directa térmica por el extremo de un instrumento activado fuera del campo de visión del
cirujano.
a Afectación de estructuras vecinas por extensión de la zona de coagulación o vaporización. En cirugía
laparoscópica, el uso de corriente bipolar minimiza, aunque no elimina, lesiones térmicas a tejidos
adyacentes.
a Derivación de corriente debido a que encuentra una salida directa del paciente a través de tomas de
tierra distintas del electrodo de dispersión como cables del ECK o cuando el electrodo de dispersión
se separa, se incrementa la densidad de potencia y se produce una quemadura en el sitio
parcialmente separado.

2. Acople directo

Contacto del electrodo con algún conductor como el tubo de laparoscopio o por rotura del material aislante
que rodea al electrodo electroquirúrgico y se produce derivación de la corriente al tejido adyacente. En los
procedimientos laparoscópicos, el intestino es el órgano más lesionado.
3. Acople capacitivo
Cualquier electrodo unipolar laparoscópico activado que pase por una cánula metálica establece un campo
eléctrico alrededor del instrumento. Este campo no es peligroso si el circuito se completa a través de una vía
de dispersión como es la pared abdominal. Si la cánula metálica está anclada a la pared abdominal mediante
un mango de plástico no conductor, la corriente no puede regresar a la pared abdominal y busca otra vía. El
intestino es el conductor más cercano. Este problema también se presenta cuando el laparoscopio se
introduce a través de una cánula de plástico.
La forma de evitarlo es usar sistemas de cánulas de material exclusivamente de plástico o de metal. En
general, salvo que no existe intención de realizar procedimientos electroquirúrgicos unipolares laparoscópicos,
las cánulas deben ser metálicas30,31.

4.1.3. MEDIDAS PARA EVITAR COMPLICACIONES

a Colocar bien el electrodo de dispersión, a la menor distancia posible del campo quirúrgico, sin mediar
tomas de tierra potenciales, como los cables del ECK.
a El riesgo de acople capacitivo se minimiza si evitamos realizar electrocoagulación unipolar a través
del tubo de laparoscopia
a Para evitar lesiones de estructuras intra y extraperitoneales por activación accidental del electrodo
activo, el instrumental que no se utilice debe colocarse en receptáculos de plástico o desconectarse
del generador electroquirúrgico.
a El uso de instrumentos electroquirúrgicos en la cavidad peritoneal debe ser prudente. La zona de
lesión térmica significativa suele sobrepasar los límites de la lesión visible. Esto debe tenerse en
cuenta al operar cerca de estructuras vitales. Además es importante aplicar la mínima energía
necesaria para lograr nuestro objetivo.
a El gel del electrodo neutro, que tiene sales adicionadas que garantizan su baja resistencia eléctrica,
debe estar en perfectas condiciones.

4.2. RADIOFRECUENCIA (Cool-Tip, RITA)

Como hemos comentado, la corriente alterna a través del tejido crea una fricción a nivel molecular. El
aumento de temperatura intracelular genera calor localizado intersticialmente. A temperaturas mayores de
60ºC, las proteínas celulares se desnaturalizan y coagulan rápidamente. Aunque la corriente alterna de alta
frecuencia (radiofrecuencia) se había empleado durante más de 70 años en los dispositivos de cauterización,
fue a principios de los 90 cuando comenzó a utilizarse de forma experimental en el tratamiento de los tumores
hepáticos primarios y metastáticos. Produce desecación coagulante de los márgenes de resección que,
posteriormente, pueden seccionarse con un bisturí frío. Inicialmente se empleó para resecciones
segmentarias hepáticas y posteriormente ha permitido realizar resecciones mayores con excelentes
resultados. Supuso un método de resección libre de transfusión. Consigue un margen de resección por fuera
del tumor de 1 cm y deja 1 cm extra de superficie coagulada. 32,33

En el sistema de ablación Cool-tip, el generador funciona a 480 KHz y dispone de un dispositivo que mide la
impedancia del tejido administrando automáticamente la cantidad óptima de energía radiofrecuencia. Además,
la circulación interna de agua a baja temperatura enfría el tejido adyacente al electrodo expuesto manteniendo
una baja impedancia durante el ciclo de tratamiento. La baja impedancia permite una máxima liberación de
energía para un mayor volumen de ablación, eliminando la carbonización de tejido. Funciona con dos tipos de
electrodo: simple y en racimo para tratar zonas mayores de 3 cm de diámetro máximo.
Su principal aplicación es el tratamiento de lesiones tumorales hepáticas, primarias y metastásicas, y como
instrumento adyuvante en las resecciones hepáticas cuando no es posible conseguir un margen peritumoral
de 1 cm. La proximidad a vasos de mediano-gran calibre limita su uso, al enfriar la sangre la punta del
instrumento obteniendo necrosis tumorales incompletas.
En la transección hepática Asistida por Radiofrecuencia se utiliza un electrodo Cool-tip® que se insertado a lo
largo del plano de transección de manera seriada cada 1-2 cm, aplicando la energía durante 1 a 2 min, para
crear cilindros coagulados de tejido solapados, que pueden ser seccionados con bisturí. La ventaja de esta
técnica es su simplicidad comparada a las demás técnicas (kellyclastia, digitoclastia). Una de las potenciales
desventajas es el sacrificio del parénquima hepático que es dañado por coagulación, al dejar hasta 1 cm de
tejido necrótico en el margen de sección, que puede ser crítico en los pacientes cirróticos. Además, hay que
tener en cuenta el daño térmico de las estructuras hiliares y las venas hepáticas34,35.

4.3. COAGULADOR DE ARGÓN (ABC)

El coagulador de haz de argón supuso un importante avance en la tecnología electroquirúrgica. Mejora la

efectividad clínica enfocando la energía radiofrecuencia en un haz de argón direccional, sin contacto y a
temperatura ambiente.
El gas argón es un gas inerte, no reactivo, más pesado que el aire por lo que resulta fácil de ionizar. En la
electrocirugía clásica, la chispa provocada por el generador ioniza el aire. En la coagulación por argón, la
energía radiofrecuencia ioniza el gas argón permitiendo el flujo libre de electrones al tejido. En esencia, el gas
actúa como un puente eléctrico, creando un túnel de gas ionizado por donde se desplaza la corriente
radiofrecuencia entre el tejido y el electrodo. Así, la energía radiofrecuencia forma túneles de arcos más
pequeños, más numerosos, más uniformes en diámetro y profundidad, y distribuidos regularmente en el tejido.
Esto supone una hemostasia más rápida, una escara más homogénea, menor daño tisular y una mejora en la
capacidad de cicatrización36
Además, el flujo de gas argón tiene como misión limpiar el punto de actuación de fluidos para permitir la
coagulación directamente sobre el tejido, reduciendo la carbonización. También desplaza el oxígeno y
nitrógeno del aire que, normalmente, ocuparían el espacio entre el electrodo y el tejido, lo que supone una
combustión reducida con menor producción de humo y olor.
La profundidad de penetración depende tanto de la potencia y duración de la aplicación como de las
características del tejido. En cualquier caso, la profundidad es menor (no más de 2-3 mm) que con la RF sólo,
lo que significa menos tejido necrótico, menor posibilidad de desprendimiento de la escara y de sangrado
postoperatorio, y mejor cicatrización. Además, el modo activo del haz no se inicia hasta que el extremo se
encuentra a 1 cm del tejido. Esta longitud de haz limitada, combinada con la naturaleza direccional del haz,
optimiza la seguridad del uso del ABC.
Permite lograr la hemostasia en cirugía de órganos parenquimatosos empleando una coagulación monopolar
con una técnica sin tocar y con menor producción de humo, lo que resulta muy útil en laparoscopia. También
puede emplearse para la disección en la proximidad del intestino, uréter y vejiga.
Entre las complicaciones potenciales durante su empleo en laparoscopia se han descrito la producción de
embolismos de argón cuando se usan flujos altos y la sobredistensión accidental del paciente si falla la
expulsión de gas.

4.4. LIGASURE /ATLAS (VALLEYLAB)

El generador bipolar Ligasure es un sistema exclusivo de sellado de vasos con salida de corriente de alta
frecuencia y bajo voltaje controlada por un microprocesador. Actúa mediante una combinación optimizada de
presión y energía de alta frecuencia sellando vasos de hasta 7 mm de diámetro.
A diferencia de los métodos tradicionales de diatermia que actúan produciendo deshidratación tisular con
reducción de la luz vascular y formación de un trombo, Ligasure actúa gracias a la desnaturalización del
colágeno y la elastina que forman las paredes de los vasos, con el consiguiente sellado por fusión de la íntima
bloqueando totalmente el flujo sanguíneo sin formación de coágulo intravascular. De esta forma, el área
tratada alcanza una resistencia similar a la conseguida con una sutura o clip metálico, produciendo un sellado
que soporta hasta el triple de la presión sistólica.
La principal ventaja teórica de Ligasure sería el control automático de la energía liberada, la mínima lesión
térmica por fuera de las pinzas del dispositivo (0,5-2mm) y la ausencia de necrosis tisular. El sistema de
control dispone de un circuito que mide la impedancia tisular entre las mandíbulas de las pinzas y administra
automáticamente la energía adecuada, de forma que el efecto tisular es independiente del tipo o de la
cantidad de tejido, parando de forma automática una vez realizado el sellado tisular. Puede utilizarse tanto en
cirugía abierta como laparoscópica37,38

4.5. LÁSER QUIRÚRGICOS

Son instrumentos multifunción que pueden cortar, coagular, vaporizar tejido, soldar y destruir selectivamente
tejidos patológicamente pigmentados. Su uso ha permitido el desarrollo de modalidades terapeúticas que de
otra manera no hubieran sido posibles. En su época inicial, los cirujanos norteamericanos hacían especial
énfasis en la utilización de la energía láser en la cirugía laparoscópica. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos
de carácter comercial y, aunque la tecnología láser es un método seguro de corte y coagulación, no evita las
posibles complicaciones del electrocauterio y es mucho más caro que la energía eléctrica39,40
Existen numerosos tipos de láser, pero los más utilizados son los de neodimio YAG, el de argón y el de CO2.

4.5.1 LÁSER DE ARGÓN

Obtiene su energía de la rotación y vibración de electrones de argón que, en ese momento, emiten un rayo
monocromático de luz azul verdosa que puede enfocarse con gran precisión. La hemoglobina de los
eritrocitos absorbe esa energía que se transforma en calor produciendo una lesión térmica superficial. Las
ventajas incluyen: rapidez, mejor cicatrización y ausencia de la reacción de cuerpo extraño que acompaña a
las suturas.

4.5.2 LÁSER DE CO2

Sus efectos se deben al calentamiento instantáneo del agua intracelular hasta el punto de ebullición con
explosión celular. Adicionalmente, el calentamiento genera vapor y carboniza los tejidos. Produce una región
de necrosis tisular de 0,1 mm de diámetro, equivalente a la producida por el bisturí frío, con excelente efecto
hemostático por lo es especialmente adecuado para la excisión quirúrgica de amplias superficies. No tiene
ventajas sobre el BE en la formación de adherencias postoperatorias y tiene un efecto potenciador de la
infección de las heridas, lo que desaconseja su empleo en incisiones quirúrgicas.

4.5.3 LASER NEODIMIO YAG

La penetración del rayo láser es baja con el argón, intermedia con el CO2 y más profunda con el Nd-YAG.
Produce coagulación destructiva de los tejidos. La ventaja es que se puede dirigir la energía luminosa a través
de una fibra de cuarzo flexible permitiendo su empleo en endoscopia de fibra óptica en el interior de senos
paranasales y árbol bronquial41

4.6. DISECCIÓN ULTRASÓNICA

El debate sobre las ventajas-inconvenientes del empleo de la energía eléctrica en cirugía permanece abierto y
se siguen buscando alternativas, especialmente tratando de desarrollar métodos más seguros e igualmente
eficaces para realizar las técnicas endoscópicas. Uno de estos avances es la utilización de energía
ultrasónica, que depende de la propagación de ondas ultrasónicas con frecuencias superiores a 20.000
ciclos/seg (mayores que los sonidos audibles).
Los aparatos de disección ultrasónica funcionan como un vibrador acústico. Las ondas ultrasónicas se
producen aplicando la energía eléctrica a un transductor que convierte esta energía eléctrica en mecánica,
vibrando el extremo del instrumento en sentido vertical en contacto con los tejidos42
Se han desarrollado dos formas diferentes de tecnología:

4.6.1. BISTURÍ CAVITRON® CUSA (COMPACT ULTRASONIC SURGICAL ASPIRATION)

Es un disector ultrasónico que opera en el rango de 23 kHz. El terminal vibra en dirección axial a una
frecuencia 23.000 ciclos/seg., con un desplazamiento vertical de 200-300 micrómetros. Actuando sobre los
tejidos produce cambios en la presión tisular fragmentando células. Este fenómeno se llama cavitación. Se
combina esta acción con una poderosa aspiración simultánea que permite la aspiración de los restos
celulares.
El CUSA fragmenta de modo selectivo los tejidos con alto contenido en agua y poco colágeno como es el
caso de los tumores. En cambio, los tejidos ricos en colágeno, vasos y nervios, son preservados y pueden
identificarse. Estas características han hecho que desde la década de los 80 haya sido utilizado ampliamente
en la cirugía abierta, especialmente hepática. Posteriormente se han adaptado terminales para la cirugía
endoscópica.

Las ventajas para reducir la pérdida de sangre, disminuir la lesión tisular y mejorar la visibilidad se han
demostrado en resecciones hepáticas, esplénicas, pancreáticas, renales, prostáticas, peritonectomía y
citorreducción en cáncer de ovario, resección de tumores de médula espinal y cerebro. También es útil en la
proctectomía mucosa en casos difíciles43-45
Sin embargo, hay limitaciones para esta tecnología en cirugía endoscópica que han impedido que se haya
extendido su uso, especialmente porque el CUSA carece de efecto hemostático y tiene escasa posibilidad de
cortar tejido conectivo; esto hace necesario combinar su uso con el bisturí eléctrico, lo que complica, en lugar
de facilitar, la técnica.

4.6.2. BISTURI ULTRASÓNICO. ULTRASONIC SHEARS (AUTOSONIX, ULTRACISION)

Es un instrumento ultrasónico con el mismo fundamento que el CUSA, es decir, la energía eléctrica se
transforma en energía mecánica y ésta en térmica a través de un transductor que hace vibrar la punta del
instrumento en sentido axial, a una frecuencia constante de 55,5 kH2 (55.500 ciclos/seg.), con un
desplazamiento vertical de 50-100 micrómetros.
De esta manera se consiguen los efectos de coagulación y corte mediante transferencia de la energía
mecánica a los tejidos, en el punto preciso de impacto. No existe pues paso de corriente eléctrica a través del
paciente. Los efectos del BU se alcanzan a una temperatura relativamente baja de 80º, por lo que las lesiones
en los tejidos adyacentes son menores en profundidad (< 1 mm), que las que producen el bisturí eléctrico y el
láser. Éstos, al trabajar con temperaturas mas elevadas producen lesiones térmicas laterales de varios
milímetros en profundidad. Por eso, el BU permite actuar cerca de estructuras vasculares y órganos de
paredes finas como la vía biliar, pared intestinal etc., sin temor a lesiones térmicas consiguiendo un corte
uniforme y una perfecta coagulación. Puede ocluir con seguridad vasos de hasta 4 mm, así como conductos
biliares. Para estructuras de mayor diámetro deben emplearse clips o suturas. El BU actúa preferentemente
sobre células con gran contenido en agua como el tejido graso. Se muestra especialmente útil en aquellos
tejidos donde existen numerosos vasos, especialmente cuando están rodeados de tejido graso (epiplon,
mesos)46,47
No produce humo lo que hace que sea muy útil en cirugía laparoscópica evitando, además, los riesgos
potenciales del paso de la corriente a través del paciente y los instrumentos que utilizamos en la disección sin
ningún riesgo de lesión de órganos situados fuera de la visión del cirujano48
En la práctica clínica existen algunas exigencias que es preciso tener en cuenta para la utilización del BU:

1. Necesita de un mayor tiempo de aplicación que el electrocauterio, lo que exige una adaptación de la
técnica laparoscópica habitual para obtener el efecto hemostático en el corte y conseguir las ventajas
de su uso49,50
2. Son posibles al principio fallos derivados de la aplicación demasiado corta del instrumento. Esta falta
de paciencia produce una reacción instintiva de tracción antes de que se hayan producido los efectos
hemostáticos.
3. Al principio es preciso ajustar la porción de tejido a seccionar y la presión de la tijera, así como el
tamaño de los vasos que pretendemos coagular.

4.7. TISSUELINK FLOATING BALL

Es un instrumento que permite precoagular y disecar y puede usarse con la mayoría de los generadores
estándar. Sella el tejido al encoger el colágeno y músculo liso tisular produciendo un efecto permanente,
rápido y limpio. No perfora lo vasos ni el tejido y permite un control exacto de la energía impartida al tejido
próximo a tejidos vitales.
Utiliza un líquido conductivo (suero salino 0,9%) conectado al instrumento, ajustando el número de gotas de
suero que caen a la potencia utilizada, de forma que el líquido infundido en la punta contacta con el tejido y se
une a la energía RF para sellarlo. La energía húmeda enfría el tejido y mantiene la temperatura a 100ºC
evitando su quemadura, escara, adherencia a los tejidos y formación de humo mejorando la visibilidad51,52
Se utiliza en cirugía hepática en combinación con el CUSA ya que precoagula el tejido hepático sin quemarlo
antes de ser resecado con lo que previene la pérdida de sangre, sin dejar cuerpos extraños como grapas,
suturas o pegamentos. El resultado es una cirugía rápida, precisa y sin transfusión, acortando el tiempo y el
esfuerzo quirúrgicos.

4.8. MICROTAZE (COAGULADOR TISULAR MICROONDAS)

Dispositivo de coagulación tisular de fabricación japonesa que consigue el denominado efecto bisturí haciendo
que los tejidos absorban las microondas generadas por una antena monopolar. Se comporta como un bisturí
romo que coagula y fija los tejidos, sin una función de corte, controlando la cantidad de energía liberada
dentro del tejido. Su principal inconveniente es el riesgo de infección debido a la necrosis que produce y
consecuente desprendimiento del margen de sección.53

 „ 

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