c cc
ô
Se presenta el caso de un paciente de 69 años de edad, de sexo
masculino, natural de Cajamarca, profesor jubilado y actualmente estudiante de
derecho.
Desde Setiembre del 2009, paciente presenta alteración conductual; sus
familiares le atribuyeron a una posible depresión. En el mes de octubre presenta
cefalea progresiva, comienza a olvidar cosas cotidianas, asimismo aumento del
sueño, estos episodios son casi diarios.
El 9 de noviembre del 2009, a su cuadro se le agrega cefalea intensa,
vómito y estado confusional, se le lleva al hospital el 11 de noviembre es evaluado
y se presenta parcialmente orientado y con bradipsiquia, es internado y luego
transferido al hospital Almanzor Aguinaga de Chiclayo, donde el paciente pide su
alta voluntaria.
El 27 de mayo del 2010 el paciente presentópérdida progresiva del habla,
sus movimientos eran muy lentos, no podía caminar solo, vómitos y relajación de
esfínter vesical, el paciente despertó el día viernes 28 a las 8:00pm
aproximadamente, lúcido y podía conversar.
Funciones biológicas conservadas.
Con antecedentes de:Gastritis crónica, Síndrome prostático (operado), Hernia
inguinal (operada), Hipertensión arterial. Antecedente familiar de Hipertensión
arterial.
En la revisión por Regiones, presenta alteración en el Sistema
Nervioso:alteraciones de la memoria, cambios de conducta, hipersomnia, cambios
en el cará[Link] hay alteraciones en los movimientos, ni en la sensibilidad.
En lo referente a su examen físico, sus signos vitales son normales, en la
apariencia general: paciente en aparente buen estado general.
En su estado mental: paciente orientado en persona, no en espacio ni tiempo,
despierto, con nominación adecuada, anisofórico, con prueba de Pierre-Marie
acertada en uno de tres, ecolalia, no puede definir conceptos.
Con respecto a piel y anexos: semiológicamente normal.
Su tejido celular subcutáneo: distribución homogénea, acorde con la contextura
corporal, simétrica y no presenta edema.
Sus ganglios linfáticos: .semiológicamente normal
Con respecto a su examen por regiones
Cabeza: Fondo de ojo:velamiento de bordes nasales y polo superior e inferior con
disminución de latido venoso.
Nariz: estructuralmente normal y presenta anosmia.
Oídos: semiológicamente normal
Boca y faringe: semiológicamente normal
Cuello: semiológicamente normal
Tiroides y tráquea: no evaluado.
Tórax: semiológicamente normal
Aparato cardio-respiratorio: semiológicamente normal
Abdomen: semiológicamente normal
Ano y recto: no evaluado.
Genitales: no evaluado.
Sistema musculo-esquelético: semiológicamente normal
SISTEMA NERVIOSO:
1. Conciencia: despierto, orientado en persona, no en espacio, ni tiempo.
2. Función motora:
A. Voluntario: conservada.
B. Involuntaria:
a) Tono muscular: conservado
b) Reflejos:
osteotendinosos:
- maseterino-conservado
- mentoniano: positivo
cutáneo - mucosos:
r corneal: conservado.
r nauseoso: positivo.
Cutáneo abdominal: superior, medio e inferior, conservado.
Reflejos patológicos:
r Prefrontales: inagotables
r Succión: positivo
r Signo de hociqueo: negativo
r Prensión:positivo en mano izquierda.
r Palmo-mentoniano: positivo bilateral.
r Dólico-mentoniano: positivo bilateral.
Reflejos de las vías largas o piramidales:
r Babinsky: positivo bilateral.
r Shapher: positivo bilateral.
r Open heigh: negativo.
r Gordon: negativo.
r Simbernard: negativo.
r Percusión de falange:
Rosolino: negativo.
Godon: negativo.
c) Coordinación:
Axial:
r Estática: conservada
r Dinámica: sin movimiento armónico de los miembros
superiores.
Segmentaria:
r Estática: prueba de Barany; se observa
anteropulsiones y retropulsiones ligeras discreta.
r Dinámica:
[
: adecuada.
[
: adecuado.
3. Función cognoscitiva:
A. Protopatica o grosera:
a. Superficial:
Táctil, grosera: al dolor, conservado.
b. Profunda:
Barognosia: conservada bilateral.
Batiestesia: no reconoce posición.
Barestesia:
B. Epicritica o discriminativa:
Esterognosia: conservada bilateral.
Dermolexia: conservada.
Grafiestesia: ligeramente alterada.
4. Signos meníngeos: no se realizó.
5. Pares craneales:
Primer par craneal: anosmia.
Segundo par craneal:
r Agudeza visual: 20/20 bilateral.
r Visión a colores: diferencia bien el color rojo y azul,
conservada.
r Campos visuales:cuenta los dedos a 3m.
r Fondo de ojo: velamiento de bordes nasales y polo superior e
inferior con disminución de latido venoso.
Tercer, Cuarto y Sexto par craneal:
r Movimientos oculares conservados.
r Reflejo fotomotor: conservado
r Reflejo consensual: conservado.
r Parpados: abertura palpebral de 12mm bilateral
Pliegues palpebrales no son simétricos: izquierdo
más amplio
Conclusión: III,IV,VI pares craneales conservados.
Quinto par craneal:
Exploración sensitiva: conservada
Exploración motora y de los reflejos: sin alteración
Séptimo par:
Motora: ligera lateralización izquierda
Sensitiva: Sin alteración
Octavo par:
Noveno par:
Decimo par:
