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Solicitud de Inscripcion Al Seguro de Salud para de Estudiantes

Este documento es una solicitud de inscripción al seguro de salud para estudiantes que contiene datos personales del estudiante como nombre, sexo, fecha de nacimiento, domicilio, nombre de los padres, si trabaja o depende económicamente de alguien y detalles sobre la institución de seguridad social a la que pertenece.

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Angeles López L
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© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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Este documento es una solicitud de inscripción al seguro de salud para estudiantes que contiene datos personales del estudiante como nombre, sexo, fecha de nacimiento, domicilio, nombre de los padres, si trabaja o depende económicamente de alguien y detalles sobre la institución de seguridad social a la que pertenece.

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SOLICITUD DE INSCRIPCION AL SEGURO DE SALUD PARA DE ESTUDIANTES

FOLIO

INICIO:
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

NOMBRE: I N S T I T U T O T E C N O L O G I C O D E T A P A C H U L A REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: A659901232-0


CLAVE: 07DIT0028A NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE:
NIVEL EDUCATIVO: SUPERIOR NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:

CURP:__________________________________________________________
D AT O S D E L E ST UD I ANT E

A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

B) SEXO 1) MASCULINO 2) FEMENINO ( )

C) FECHA DE NACIMIENTO ( ) ( ) ( )
DIA MES AÑO

D) LUGAR DE NACIMIENTO

E) DOMICILIO
CALLE NUMERO LOCALIDAD CODIGO POSTAL

MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

F) NOMBRE DE LOS PADRES PADRE


MADRE

G) ¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? 1) SI 2) NO ( )

H) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE? 1) PADRES 2) CONYUGE 3) OTROS ( )


ESPECIFIQUE
I) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE?

1) SERVIDOR PUBLICO 5) MARINO O MILITAR


2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR ( )
3) PROFESION U OFICIO POR SU CUENTA 7) OBRERO
4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 8) OTROS
ESPECIFIQUE

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, EN
ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI 2) NO ( )

K) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?

1) SEGURO SOCIAL 5) PEMEX


2) I.S.S.S.T.E. 6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)
3) SECRETARIA DE MARINA 7) OTRA ( )
ESPECIFIQUE
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS
FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO I.M.S.S. DELEGACIONAL

SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES


ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL

SELLO SELLO

M.C.A. MIGUEL CID DEL PRADO MARTINEZ


NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
PARA SERVICIOS ESCOLARES

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