HISTORIAL ESTÉTICO
Ficha nº............................. Fecha....................................................
DATOS PERSONALES
Apellidos.......................................................................
Nombre................................................
Dirección.......................................................................
Teléfono...............................................
Profesión (horario)........................................................
Teléfono...............................................
Remitido por....................................................................
Edad....... nº de hijos....... Gestante? Menopáusica?
¿Padece alguna
enfermedad?........................................................................................................
MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE
Corticoides? Diuréticos? Antibióticos? Analgésicos? Somníferos?
Reguladores del apetito? Anticonceptivos? Insulina? Otras hormonas........................
Alergia a algún
medicamento.......................................................................................................
OTROS DATOS DE INTERÉS
¿Dificultad respiratoria?? ¿Fuma?? ¿Hace ejercicio físico??
¿Toma el sol?? ¿UVA?? ¿Se protege del sol??
TIPO DE ALIMENTACIÓN QUE SIGUE Y HORARIO
H.
Desayuno.............................................................................................................................
......
H. Toma media
mañana..................................................................................................................
H.
Comida.................................................................................................................................
.....
H.
Merienda..............................................................................................................................
.....
H.
Cena.....................................................................................................................................
.....
Cantidad de agua al día....................................... Infusiones? Café?
Saldos.................................Dulces...............................Grasas
animales.........................................
Alergia a algún
alimento.................................................................................................................
DATOS DE INTERÉS ESTÉTICO
¿Suele asistir a un Centro de Belleza??
¿Qué tratamiento le han resultado más
positivos?..........................................................................
¿Qué reacciones adversas
observó?................................................................................................
¿Ha tenido alguna intolerancia o alergia a algún
producto?...........................................................
¿Cuál es el problema estético que más le
preocupa?......................................................................
¿Desde cuando lo
padece?..............................................................................................................
Brazo I
Brazo D
Ad superior
cintura
Ad inferior
Muslo D
Muslo I
Fecha Nº de cesión Firma
