SINDROME DE ISQUEMIA
REPERFUSIÓN
DRA. ANA WAIBEL GUADAMUD
CIRUGÍA VASCULAR
HEE
CASOS CLÍNICOS
• ANALISIS RETROSPECTIVO DE
– Casuística del años 2008.
– Trauma Vascular de Miembros Inferiores
– Alta energía
– Jóvenes
– Revascularización Tardía
– Seguimiento
Zambrano
Mendoza Reiner
Felipe
Hcl 416418
Benavides Sánchez Batioja Cabezas
Tito Eddy Jhon Jairo
Hcl 658097 Hcl 662385
Garófalo
Guzmán
Wilson
Hcl659808
Zambrano Mendoza Reiner Felipe
Hcl 416418
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) = 7
Lesión ósea y partes blandas
-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. 1
-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.
Isquemia de la extremidad
-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal
4
-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido
-Extremidad fría y totalmente insensible
Shock
-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg
1
-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg
-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg
Edad
-menor de 30 años
1
-entre 30 y 50 años
-mayor de 50 años
Benavides Sánchez Tito Eddy
Hcl 658097
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store) = 6
Lesión ósea y partes blandas
-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. 1
-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.
Isquemia de la extremidad
-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal
2
-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido
-Extremidad fría y totalmente insensible
Shock
-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg
2
-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg
-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg
Edad
-menor de 30 años
1
-entre 30 y 50 años
-mayor de 50 años
Garófalo Guzmán Wilson
Hcl 659808
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store) = 13
Lesión ósea y partes blandas
-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. 4
-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.
Isquemia de la extremidad
-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal
6
-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido
-Extremidad fría y totalmente insensible
Shock
-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg
2
-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg
-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg
Edad
-menor de 30 años
1
-entre 30 y 50 años
-mayor de 50 años
Batioja Cabezas Jhon
Hcl 662385
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store) = 13
Lesión ósea y partes blandas
-Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
-Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
-Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. 4
-Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.
Isquemia de la extremidad
-Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal
6
-Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido
-Extremidad fría y totalmente insensible
Shock
-Presión sistólica mayor a 90 mm Hg
2
-Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg
-Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg
Edad
-menor de 30 años
1
-entre 30 y 50 años
-mayor de 50 años
Escala MESS
(Mangled Extremity Severity Store)
Store
Escala MESS
(Mangled Extremity Severity Store)
Store
• Johansen y colaboradores en 1990
• Pocas variables y fácil aplicación.
• Límite de puntos 14
• Punto de cohorte 7
• Ampliamente utilizado y recomendado
como índice pronóstico.
LA MAYOR LIMITACIÓN DE LOS
INDICES DE EVALUACION PARA
DECIDIR DE PRIMERA ELECCIÓN
AMPUTACIÓN EN LOS PACIENTES;
ES QUE NO TIENEN NINGÚN
AUXILIO EN EL PRONOSTICO DE
FUNCIONALIDAD Y
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
SF-36(Short Form-36)
• Descrito en 1992
• Utilizado en EUA y Europa para definir el
estado de los pacientes por padecimientos
crónicos.
• Contiene 36 items
• Cubre 2 áreas de salud:
– Estado funcional
– Bienestar emocional.
SF-36(Short Form-36)
Zambrano
Mendoza Reiner
Felipe
Hcl 416418
Benavides Sánchez Batioja Cabezas
Tito Eddy Jhon Jairo
Hcl 658097 Hcl 662385
Garófalo
Guzmán
Wilson
Hcl659808
INTRODUCCIÓN:
• Varias situaciones clínicas ejemplifican los
Síndromes de IR:
– Shock Hipovolémico
– Shock Cardiogénico
– Pancreatitis severa
– Infección Miocárdica
• Iatrogenicamente:
– Angioplastia arterial
– Desobstrucción Arterial
– Transplantes y torniquetes.
SE DEFINE, COMO EL
PROCESO QUE SUFRE UN
ÓRGANO SOMETIDO
TEMPORALMENTE A LA FALTA
DE FLUJO SANGUINEO Y
POSTERIORMENTE ES
REPERFUNDIDO CON SANGRE
OXIGENADA
FISIOPATOLOGÍA
• Varios factores determinantes:
– Naturaleza del tejido
– Presencia o no de circulación colateral
– El tiempo de isquemia
– Temperatura ambiente
– Presencia o no de choque circulatorio.
FISIOPATOLOGÍA
100
90
80
70
Músculo
60
Nervio
50
Grasa
40
Piel
30
Hueso
20
10
0
4 8 12 24 96
LA RESTAURACION DEL
FLUJO SANGUÍBEO HACIA LA
MUSCULATURA, REPRESENTA
EL ASPECTO MÁS CRÍTICO DE
LA LESIÓN POR I-R DE LOS
MIEMBROS INFERIORES
FISIOPATOLOGÍA
• Algunos autores han demostrado:
– Fases iniciales de isquemia ↓ glucógeno
– Preservación de ATP
• Otros estudios necrosis muscular progresiva
– 3 horas = 2%
– 4 horas = 30%
– 5 horas = 90%
• Necrosis en el centro del músculo
FISIOPATOLOGÍA
En la injuria de reperfusión encontramos
involucrados 4 mecanismos:
1)Disminución de fosfatos de alta energía.
2)Producción de radicales libres
3)Inadecuada reperfusión tisular
4)Sobrecarga de calcio
MECANISMOS Y SECUELAS POSTERIORES A LA
REOXIGENACION CELULAR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
SINDROME DE I-R
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE I-R
AMPUTACIÓN PRIMARIA?
• Factores relacionados con el paciente:
– Edad
– Comorbilidades
– Tabaquismo
• Factores relacionados con el sitio del trauma:
– Mecanismo de lesión
– Fractura conminuta
– Lesión de partes blandas
– Lesión vascular
– Lesión neurológica
– Contaminación
• Factores relacionados con el trauma:
– Gravedad de la lesión
– Choque
– Hipotermia
• Factores relacionados con el equipo
multidisciplinario:
– Sentido común
– Experiencia clínica quirúrgica
– Recursos del hospital-centro de referencia.
MEJOR PRONOSTICO
• Mattox et al:
– Transporte prehospitalario rápido
– Trauma penetrante con lesión mínima de
partes blandas
– Tratamiento agresivo
– Reperfusión precoz por el uso de shunt
endoluminal
– Estabilización precoz de las fracturas
– Reparación venosa
– Desbridamiento agresivo de la herida
– Cobertura inmediata de la reparación
vascular
– Uso, liberal de injertos de interposición
– Uso liberal de fasciotomías.
CONCLUSIONES
• La restauración vascular con éxito inmediato
no determina salvamento del miembro ni un
resultado funcional satisfactorio.
• Dependiendo del grado, el tiempo de injuria,
de la clase de tejido lesionado y de la
perdida de integridad celular, es claro que el
SI-R es mutifuncional.
