NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Mauricio Lozano Quezada FMUAQ
NEUMONIA
PATOLOGIA: infección de los alvéolos, la
porción distal de las vías respiratorias y el
intersticio del pulmón, que se manifiesta por
aumento de peso de dicho órgano,
sustitución de su trama esponjosa normal
por zonas de consolidación y presencia de
leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los
alvéolos.
Neumonía lobar (4 fases: congestión,
hepatizacion roja, hepatización gris,
resolución)
Bronconeumonía.
Neumonía intersticial
Neumonía lobar.
DEFENSAS DEL HUESPED
INNATAS O INESPECIFICAS:
Anatomía de vias respiratorias.
Sistema de transporte mucocilar.
Bacterias saprófitas de nasofaringe
Macrófagos
Lisozimas ,lactoferrina, Ig G, etc.
ADQUIRIDAS O ESPECIFICAS:
Macrófagos alveolares (presentan Ag)
Linfocitos T
NAC
DEFINICION: Es aquella que ocurre fuera
del hospital, o en las primeras 48 horas
posteriores al ingreso, en un paciente que
no ha estado hospitalizado o en
institución de cuidados de la salud en los
14 dias previos al inicio de los síntomas.
EPIDEMIOLOGÍA
Enfermedad infecciosa mas letal en EUA
6a causa de muerte
Mortalidad de 14% en px hospitalizados y
1% en los que no requieren hospitalización.
Mas frecuente en varones.
Principales factores independientes de
riesgo: alcoholismo, asma,
inmunodepresion, edad mayor de 70 años.
Etiología
En 40 a 60% de los casos no se
determina el agente causal de la NAC.
En los casos restantes, el 50-60% de los
casos se atribuyen a S.pneumoniae.
Bacterias: H.influenzae, M.pneumoniae,
C.pneumoniae, S. Aureus, N.meningitidis,
M.catarrhalis, K.pneumoniae, Bacilos
G(-), Especies de Legionella
Virus: Infuenza, virus sincitial respiratorio,
adenovirus, parainfluenza
Otros: Chlamydia psittaci (psitacosis),
coxiella burnetii (fiebre Q), Francisella
tularensis (tularemia), Hongos endemicos
(Blastomyces, coccidioides, Histoplasma),
Hantavirus.
Px ambulatorio: 1.- S.pneumoniae, 2.- M.
pneumoniae, 3.- Chlamydia pneumoniae
Px hospitalizado: 1.- S.pneumoniae, 2.-
Causas combinadas, 3.- Virus
Px en UCI: 1.- S. Pneumoniae, 2.- S.
Aureus,, 3.- Virus.
Etiologia probable por anamnesis
Veterinario, granjero, matador: Coxiella burnetti.
Exposición a torres de refrigeración, aires
acondicionados, hospitales: Legionella
Alcoholismo: S.pneumoniae, S.Aureus, anaerobios de
la boca.
Neumopatía estructural: pseudomonas aeruginosa.
Viaje a China, Taiwan: Coronavirus
Exposición a excremento de ratón en
zona endemica: Hantavirus
Cortar el cespedo en región endemica:
Francisella tularensis
Exposición a cuevas o murciélagos:
Histoplasma capsulatum
Manipulación de rosas en zona
endémica: Sporothrix schenckii
En pacientes inmunocompetentes, el
interrogatorio, la sintomatologia, EF,
radiografia de torax y análisis de esputo,
no son sensibles ni especificos para
identificar al agente causal.
Cuadro clinico
Inicio agudo o subagudo con fiebre, tos
seca o productiva y disnea.
Otros síntomas: escalofrios, diaforesis
,dolor pleural, hemoptisis, fatiga, mialgias,
anorexia, cefalea, dolor abdominal.
Exploración Física
Taquipnea
Matidez a la percusión
Intensificación del frémito táctil y vocal
Egofonía
Pectoriloquia
Estertores crepitantes
Roce pleural
Diagnóstico
El método habitual es la radiografía de
torax a pesar de no contar con
sensibilidad de 100%.
Clinica (+), con Rx (-): repetir Rx en 24 a
48 horas o realizar TAC.
Ningun patrón radiografico es
patognomónico de algun agente
etiológico.
Lesión cavitada en un lóbulo superior: pb
tuberculosis
Neumoceles sugieren neumonía por S.
aureus.
Nivel hidroaéreo sugiere la posibilidad de un
absceso pulmonar, que suele ser
polimicrobiano.
En el hospedador inmunodeficiente, el signo
del menisco o contorno semilunar sugiere
aspergilosis
Diagnóstico etiológico
Paciente extrahospitalario: Tinción de
gram del esputo.
Paciente hospitalizado: Cultivo de
esputo, hemocultivos antes de iniciar
antibióticos, biometría hemática
completa, química sanguínea completa
(Glucosa, BUN, creatinina, PFH,
electrolitos séricos), serología para VIH.
Solo se realiza cultivo si la muestra
cumple con los siguientes criterios
citológicos:
Mas de 25 neutrófilos por campo.
Menos de 10 células escamosas por
campo.
Diagnostico diferencial
Infecciones de vias respiratorias superiores.
Trastornos con hiperreactividad de vias
respiratorias.
Insuficiencia cardiaca congestiva
EPOC
CA de pulmón.
Vasculitis pulmonar
Tromboembolia pulmonar.
Atelectasias.
Manejo
Primero decidir si el paciente amerita
hospitalización.
Se utiliza el sistema PORT para decidir
el manejo extrahospitalario u
hospitalario, así como para para
estadificar al paciente en un grupo de
riesgo de mortalidad
GRUPO PUNTOS MORTALIDA MANEJO
DE D A 30 DIAS
RIESGO
I 0 0.1 – 0.4 % Extrahospitalario
II <70 0.6 – 0.7 % Extrahospitalario
III 71-90 0.9 – 2.8 % Hospitalización
breve
IV 91-130 8.2 – 9.3 % Internado
V <130 27 – 31 % Internado
Tratamiento
Muy a menudo se desconoce el agente
causal, por lo que el tratamiento se
iniciará en forma empírica, basandonos
en datos de resistencia local, mientras se
cuenta con resultados de cultivos y
pruebas de sensibilidad.
Pacientes que inician con antibiótico en
las primeras 8 horas después de su
ingreso tienen una menor mortalidad.
Importante considerar cepas de
S.pneumoniae resistentes a penicilina
(hasta 60%), que se pueden acompañar
de resistencia cruzada a B-lactámicos,
Trimetoprim sulfametoxazol, Macrólidos
y otros.
Regimenes de tratamiento
A) Tratamiento ambulatorio; paciente no
tiene enfermedad cardiopulmonar ni
factores de riesgo de infección por
S.Pneumoniae resistente:
Macrólidos
Claritromicina, 500 mg c/12hrs VO x 10 días; ó
Azitromicina, 500 mg VO una vez al día, para
seguir con 250 mg/día x 4 días) o
Doxiciclina, 100 mg c/12hrs VO x 10 días
B) Tratamiento ambulatorio; el paciente tiene
enfermedad cardiopulmonar, y/o factores de
riesgo de infección por SP resistente o 2) existe
una alta prevalencia de SP resistente en la
comunidad:
Quinolonas con mayor actividad contra
Streptococcus pneumoniae:
levofloxacino, 500 mg/día VO (o con Dcr <50 ml/min, 250
mg/día)
moxifloxacino, 400 mg/día VO
gatifloxacino, 400 mg/ día VO o
Betalactámicos
cefpodoxima, 200 mg c/12 horas
cefuroxima acetilo, 750 mg c/8 horas
amoxicilina, 1 000 mg cada 8 horas, VO;
amoxicilina-ácido clavulánico, 875/175 mg cada 8 horas
más un macrólido o doxiciclina
C) Paciente en sala de hospital:
Cefuroxima, 750 mg c/8hrs IV o
ceftriaxona, 1 g/día IV o
cefotaxima, 2 g c/6horas IV o
ampicilina/sulbactam 1.5-3 g c/6horas IV
y además
Azitromicina, 1 g/día IV, seguida de 500 mg/día IV
o
Quinolona con mayor actividad contra S.
pneumoniae
D) Paciente en unidad de cuidados
intensivos; sin factores de riesgo de
infección por Pseudomonas aeruginosa:
Azitromicina, 1 g IV; comenzar con 500 mg
IV 24 h después,
y además
Ceftriaxona, 1 g c/12hrs IV o
Cefotaxima, 2 g c/6hrs IV o
Quinolona IV
E) Neumonitis por broncoaspiración; falta de
higiene dental o esputo pútrido, alcoholismo
(sospecha de infección por anaerobios)
Metronidazol, 500 mg c12h VO o
Piperacilina-tazobactam 3.375 g c/6hrs IV o
Imipenem, 500 mg c/6hrs IV
y además uno de los siguientes:
levofloxacino, 500 mg/día IV o VO,
moxifloxacino, 400 mg/ día VO,
gatifloxacino 400 mg/día IV o VO,
ceftriaxona o cefotaxima
La duración habitual del tratamiento de
casi todos los enfermos de CAP es de 10
a 14 días. Sin embargo, no hay datos
procedentes de ensayos clínicos
aleatorizados que señalen cuál es la
duración óptima.
COMPLICACIONES
Derrame pleural complicado: Si en Rx en decúbito lateral hay
derrame > 1cm se debe aspirar y analizar el líquido. Se considera
complicado si tiene Ph <7, glucosa <2.2mmol/L, LDH >1000 U y
positividad en tinción de gram o cultivo. Se recomienda valoración por
cirujano torácico.
Absceso pulmonar: zona delimitada de supuración dentro del
parénquima pulmonar, que lo destruye y que se manifiesta en los estudios
radiográficos como una cavidad con nivel hidroaéreo. Asociado con
broncoaspiración y generalmente causado por 6-7 especies bacterianas.
Neumonía recurrente. De los pacientes hospitalizados para tratar
una CAP, 10 a 15% sufrirán otro episodio en el plazo de 24 meses. Si la
recidiva surge en el mismo sitio anatómico, la causa más probable será la
obstrucción de un bronquio por un tumor o cuerpo extraño. Paciente con
neumonia en sitio anatómico distinto deben estudiarse en busca de
inmunodeficiencias.
PREVENCION
Evitar o abandonar tabaquismo.
Vacunas:
Influenza: aplicación anual a poblaciones en
riesgo.
Neumocócica polivalente: aplicar a mayores
de 65 años y repetir dosis a los 6 años.
Caso Clínico
Paciente masculino de 22 años de edad, estudiante de
licenciatura, sin antecedentes heredofamiliares de importancia.
Refiere gastritis desde hace 4 años tratada con medicamento no
especificado. Practica deporte de forma regular. El día de ayer
acudió a una fiesta en la cual bebió hasta la embriaguez y se
quedó a dormir. Acude el día de hoy a las 5 am, traído por sus
amigos, por presentar dolor torácico en la inspiración, así como
diaforesis y tos no productiva. A la EF se encuentra con
frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto, con
temperatura de 37.7 °C, frecuencia cardiaca 110. Orientado, con
aliento alcohólico, en tórax con movimientos de amplexión
amplexación disminuidos, no se encuentran estertores ni
sibilancias. Abdomen sin datos patológicos, extremidades sin
alteraciones.
1.- Solicitas una radiografía, en la cual se
observan opacidades difusas, ¿Cuál es la
localización mas probable de estas?
A) Lóbulo superior pulmón derecho.
B) Región basal de ambos pulmones.
C) Segmento posterior de lóbulos superiores
D) Cualquier localización en pulmón izquierdo.
2.- ¿Cual es la conducta terapéutica a
seguir en estos casos?
A) Iniciar de forma inmediata antibióticos IV.
B) Preparar al paciente para intubación de
vía aerea.
C) Iniciar con esquema antibiótico
ambulatorio.
D) Internamiento y vigilancia durante 24
horas
3.- ¿Cúal de los siguientes factores justificaría
el inicio de antibióticos profilácticos en este
paciente?
A)Tabaquismo leve.
B) Uso de omeprazol de forma irregular desde
hace 2 años.
C) Antecedente de faringoamigdalitis tratada con
cefalexina hace 3 semanas.
D) Taquipnea de 32 rpm a su ingreso a urgencias.
4.- Tras 24 horas de hospitalización, el
paciente comienza con temperatura de 39°C,
tos productiva, y dolor torácico. ¿Cuál es la
primer medida que tomas?
A) Inicio de antibióticos de amplio espectro.
B) Toma de muestras de esputo para cultivo.
C) Continua manejo sintomático durante 12 horas
mas.
D) Traslado del paciente a un cuarto aislado.
5.- Solicitas nueva radiografía de torax, que
muestra infiltrados difusos de mayor tamaño
que la inicial. Además de análisis de esputo
con tinción de gram positiva. ¿Cual es la
etiología mas probable?
A) S. Aureus.
B) S. Pneumoniae.
C) H. influenzae
D) K. pneumoniae.
