Capítulo

20

Trastorno adaptativo
James J. Strain, M.D.
Jeffrey Newcorn, M.D.
Dennis Wolf, M.D.
George Fulop, M.D.

El trastorno adaptativo es un diagnóstico fronterizo los problemas que pueden ser objeto de atención
que ha evolucionado enormemente desde 1952 clínica (Código V), el trastorno adaptativo, los tras-
(Tabla 20-1). Como todos los diagnósticos fronteri- tornos no clasificados en otros apartados y los tras-
zos, presenta grandes problemas taxonómicos y de tornos mayores. De esta manera, un trastorno
diagnóstico. Este tipo de diagnósticos están situa- adaptativo se diagnosticaría antes que los proble-
dos en la zona mal definida que se sitúa entre la con- mas que requieren atención clínica, pero no se
ducta normal, por un lado, y los trastornos mayo- diagnosticaría antes que un trastorno específico,
res, por el otro. Estos diagnósticos están pobremente aunque estuviese en la categoría de trastornos no
definidos, se solapan con otras agrupaciones diag- clasificados en otros apartados.
nósticas, tienen una sintomatología imprecisa y El tratorno adaptativo es un fenómeno relacio-
presentan problemas de fiabilidad y validez. Estos nado con el estrés en el que éste provoca una de-
trastornos también están yuxtapuestos entre los sadaptación y unos síntomas que se mantienen
problemas que pueden ser objeto de atención clí- hasta que se elimina el factor estresante o hasta
nica y los trastornos más claramente definidos. Al que tiene lugar una nueva adaptación (Tabla 20-2).
mismo tiempo, la indefinición de estos trastornos A mismo tiempo que el diagnóstico de trastorno
fronterizos permite clasificar cuadros clínicos adaptativo ha ido evolucionando, también lo ha
tempranos o pasajeros en los que la sintomatolo- hecho el de otros trastornos relacionados con el es-
gía es vaga y poco concreta, pero en los que el es- trés, como es el caso del trastorno por estrés pos-
tado mórbido es más grave que una reacción nor- traumático (TEPT). A lo largo de la elaboración de
mal. Por lo tanto, el trastorno adaptativo ocupa un la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Esta -
lugar importante dentro del espectro del léxico psi- dístico de los Trastornos Mentales, conocido como
quiátrico, en el que se contempla: la normalidad, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
se describieron otros trastornos como posibles op-
ciones dentro de los trastornos por estrés agudo.
Los autores desean dar las gracias a Ms. Mirjami Easton por Por ejemplo, las reacciones por estrés que suceden
su colaboración en el desarrollo de este manuscrito. a un desastre natural o a un acontecimiento cata-

711
712 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

clísmico (Spiegel, 1994). Los trastornos por estrés TABLA 20-1. CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL
tienen también la característica exclusiva, dentro TRASTORNO ADAPTATIVO
del léxico psiquiátrico del DSM, de tener una etio-
logía conocida y, además, de que el factor etioló- DSM-I (1952) Trastorno de la personalidad situacional
gico sea vital a la hora de hacer el diagnóstico. Se transitorio
ha intentado diseñar el DSM con una base ateóri- Reacción excesiva al estrés Reacción situacional adulta
ca y fenomenológica para crear un marco concep- Reacción adaptativa de la infancia
tual sólido en la elaboración de diagnósticos. La Reacción adaptativa de la niñez
Reacción adaptativa de la adolescencia
peculiaridad de los trastornos inducidos por estrés Reacción adaptativa de la vejez
requiere que el clínico otorgue un significado etio- Otros trastornos situacionales y pasajeros de la
lógico a un acontecimiento vital (agente estresan- personalidad
te) y que, de cara al paciente, relacione sus efectos
DSM-II (1968) Perturbaciones situacionales transitorias
en términos clínicos. El diagnóstico de trastorno
adaptativo también obliga a matizar cuándo se pre- Reacción adaptativa de la infancia
Reacción adaptativa de la niñez
senta el agente estresante y cuándo se precipitan Reacción adaptativa de la adolescencia
las secuelas psicológicas adversas. Hasta antes del Reacción adaptativa de la vida adulta
DSM-IV, para aplicar este diagnóstico, había un lí- Reacción adaptativa de la vejez
mite de tiempo establecido entre la presencia del
DSM-III (1980) Trastorno adaptativo
agente estresante y la aparición de patología. Hasta
la aparición de las directrices del DSM-IV, el tras- Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido
torno adaptativo era un diagnóstico provisional que Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso
Trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos
no podía mantenerse más de seis meses. Trastorno adaptativo con alteración de la conducta
Las características etiológicas y dinámicas del Trastorno adaptativo con alteración mixta de las
diagnóstico de trastorno adaptativo lo convierten en emociones y de la conducta
una categoría diagnóstica sugerente que constituye Trastorno adaptativo con inhibición laboral (o
académica)
una pieza clave entre la normalidad y la patología.
Trastorno adaptativo con retraimiento social
Trastorno adaptativo con síntomas atípicos
DEFINICIÓN E HISTORIA DSM-III-R (1987) Trastorno adaptativo
Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido
Wise (1988), ha resumido el desarrollo seguido por Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso
Trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos
el concepto de trastorno adaptativo desde 1945. Trastorno adaptativo con alteración de la conducta
Históricamente, este concepto incluía la noción de Trastorno adaptativo con alteración mixta de las
«una perturbación situacional transitoria» que ini- emociones y la conducta
cialmente se codificó por etapas evolutivas (Tabla Trastorno adaptativo con inhibición laboral (o
20-1), que más adelante vino a encarnar al trastor- académica)
Trastorno adaptativo con retraimiento social
no adaptativo, caracterizado por una inhibición del Trastorno adaptativo con síntomas físicos
estado de ánimo, de la conducta o de la actividad Trastorno adaptativo no especificado
laboral o académica (DSM-III American Psyquia- DSM-IV (1944) Trastorno adaptativo
tric Association, 1980), y que finalmente incorpo-
ró también los síntomas físicos (DSM-III-R Ame- Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido
Trastorno adaptativo con ansiedad
rican Psychiatric Association, 1987). Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de
Con la oportunidad de dar un nuevo paso evo- ánimo depresivo
lutivo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
los Trastornos Mentales (DSM-IV), se pidió a los Trastorno adaptativo con alteración mixta de las
autores que reexaminaran de nuevo la categoría emociones y el comportamiento
Trastorno adaptativo no especificado
diagnóstica limítrofe del trastorno adaptativo. Des-
pués de revisar la literatura sobre el tema, de ana-
lizar los datos existentes y de observar otros diag-
APA (American Psychiatric Association) reco-
nósticos pertinentes (p. ej., el de depresión menor,
mendó que se incluyeran los siguientes cambios
trastorno por estrés postraumático o ansiedad
en el DSM-IV:
menor), se sugirieron cambios para el DSM-IV y se
formularon las razones de estas modificaciones.
Como resultado de la revisión de la literatura 1. Mejorar el lenguaje
y de un nuevo análisis de los datos del W e s t e r n 2. Describir el tiempo de reacción para reflejar la
Psyquiatric Institute and Clinic, la Task Force duración: agudo (menos de seis meses) o cróni-
on Psychological System Interface Disorders de la co (seis meses o más).
TRASTORNOS ADAPTATIVO 713

3. Ampliar el criterio de duración del agente es- que los cuadros que caen dentro de esta área inde-
tresante a un período ilimitado. finida pueden diagnosticarse precozmente y es po-
4. Eliminar los subtipos de trastorno adaptativo sible realizar una intervención terapéutica, las pau-
con síntomas emocionales mixtos, con inhibi- tas para diagnosticar son de lo más precarias. Hay
ción laboral (o académica), con retraimiento so- que ayudar a los profesionales que atienden al grue-
cial y con síntomas físicos. so de consultas sanitarias (los que trabajan en asis-
tencia primaria, en derivación de casos y en ur-
Aunque puede argumentarse que el trastorno adap- gencias) a que sepan responder a la cuestión de si
tativo podría clasificarse en una nueva categoría el caso que atienden presenta la suficiente morbi-
de «síndromes en respuesta al estrés», la literatu- lidad psiquiátrica como para requerir una evalua-
ra no ofrece datos que apoyen tal agrupación. Sien- ción o intervención específica en salud mental.
do extremistas, el trastorno adaptativo se podría A diferencia de otros trastornos del DSM-III-R,
eliminar completamente, con la ventaja de man- el trastorno adaptativo no incluye un perfil (o lis-
tener el carácter ateórico del DSM-III-R. Si se si- tado) de síntomas claro y específico que grupal-
guen las pautas de los cambios recomendados para mente constituya un síndrome o trastorno psi-
el DSM-IV (basados en datos científicos) no exis- quiátrico (o médico). (Los códigos V —diagnósticos
ten pruebas claras que apoyen una agrupación al- de problemas que se apartan del campo de los tras-
ternativa a la clasificación independiente de este tornos médicos— están comprensiblemente des-
trastorno. Es necesario realizar estudios de campo provistos del esquema diagnóstico basado en sín-
sobre los trastornos depresivos menores y sobre los tomas). La imprecisión de los criterios del trastorno
trastornos por angustia que recojan datos sobre los adaptativo en el DSM-III-R es claramente evidente
factores estresantes que aparecen inmediatamen- en la descripción de este trastorno: «una reacción
te antes de que surjan los síntomas. Los resultados desadaptativa a un estrés psicosocial identificable,
de estos estudios constituirán importantes bases que se presenta durante los tres meses siguientes a
para establecer si un agente estresante en sí mismo la aparición de éste... Se supone que la alteración
es una característica que permite discriminar entre remitirá después de que cese el estrés o, en el caso
los trastornos adaptativos y los trastornos meno- de que éste persista, cuando se consiga el nuevo
res del estado de ánimo. nivel de adaptación» (American Psychiatric Asso -
Al revisar el diagnóstico de trastorno adaptativo ciation, 1987, p. 329). Las dificultades son inhe-
para el DSM-IV surgen dos cuestiones fundamenta- rentes a estos elementos de diagnóstico.
les. Primero, hay que determinar el efecto de la im- Primero, por lo que se refiere a «una reacción de-
precisa fiabilidad y validez del diagnóstico debido a sadaptativa», el modo en que puede o debe operati-
la falta de criterios conductuales u operacionales. vizarse este concepto es algo confuso. Las disfun-
Segundo, la clasificación de los síndromes que no ciones sociales, vocacionales y relacionales que no
cumplen el criterio de una enfermedad mental están especificadas cualitativa o cuantitativamente
mayor, pero que presentan una sintomatología grave no poseen una buena fiabilidad y validez, ni tampo-
(o incipiente) que requiere intervención y/o trata- co un alto grado de acuerdo cuando se establece la
miento pueden considerarse, erróneamente, como situación clínica. El concepto de reacción desadap-
limítrofes y, por lo tanto, recabar poco interés de los tativa se confunde aún más por los elementos cul-
profesionales de la salud y de terceros. Por tanto, el turales —es decir, las reacciones esperadas entre los
constructo de trastorno adaptativo está diseñado miembros de un ambiente cultural, las respuestas de
para clasificar aquella patología psiquiátrica con un cada sexo, las diferencias evolutivas y el «significa-
perfil de síntomas insuficiente para cumplir el cri- do» que los acontecimientos tienen en un sujeto así
terio operacional más específico de otros trastornos como sus reacciones frente a ellos. El concepto de
mayores, pero que 1) ocasiona molestias clínica- «ambiente esperado» y «modelo breve explicativo del
mente significativas y que son excesivas si tenemos paciente» son resultados del intento de ver el peso
encuenta cuál sería la reacción normal ante el agen- de las diferencias culturales y subjetivas en la eva-
te estresante en cuestión; 2) está asociada a la alte- luación del estado mental y de la reacción de un in-
ración del funcionamiento vocacional o interperso- dividuo (Kleinman, 1980). Estas consideraciones no
nal y 3) no es el resultado de un problema psicosocial son parte del algoritmo de la toma de decisiones del
(código V) que requiera atención médica (p. ej., in- DSM-III-R, que se esfuerza por mantener una orien-
cumplimiento, período de problemas vitales, etc.). tación fenomenológica y ateórica que aumente la fia-
Abordar la sintomatología mental menor (y la bilidad y validez al describir lo que se pueda ver y
morbilidad psiquiátrica) puede impedir que se de- oír. Otra cuestión a considerar es si la evaluación de
sarrolle un trastorno más grave y que las relacio- una desadaptación es subjetiva u objetiva, y para
nes, el trabajo y el funcionamiento se alteren hasta quién: ¿para un tercero, para un profesional de la
deteriorarse permanentemente. Sin embargo, aun- salud mental o para ambos? En resumidas cuentas,
714 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

¿cuándo traspasa un individuo el umbral y se con- Tanto el estrés como los síntomas pueden sobre-
vierte en paciente, y quién toma esa decisión? Como pasar el límite de seis meses en el DSM-III-R (de
se ha mencionado anteriormente, es preferible de- tres meses según criterios del DSM-III). Si un in-
tectar el cuadro en un primer momento, cuando los dividuo, al que originariamente se le diagnosticó
síntomas prodrómicos están muy poco desarrolla- un trastorno adaptativo, presenta una alteración
dos —lo que lleva a un aviso previo o a una preven- de una duración superior a seis meses, ¿pierde este
ción— pero puede plantear un dilema que en nin- diagnóstico o se le asigna uno nuevo (como dicta
gún sitio es tan aparente como en el que concierne el DSM-IV)? Un paciente que tiene el virus de in-
a la medida de la «desadaptación». munodeficiencia humana y al que se le diagnosti-
La evaluación del nivel de funcionamiento del ca un trastorno adaptativo a los 5 meses y 29 días,
paciente (Eje V) no está ligada por un algoritmo al ¿recibirá un diagnóstico diferente a los 6 meses y
constructo de trastorno adaptativo del DSM-III-R. 14 días?. Podrían formularse preguntas semejantes
Fabrega, Mezzich y Mezzich (1987) mantienen que para un paciente con artritis o diabetes. Este lími-
los síntomas subjetivos y la disminución de las te de tiempo para el trastorno adaptativo no nace
funciones sociales pueden considerarse «desadap- de la situación clínica.
tativos» y que la gravedad de ambos está sujeta a Aunque el diagnóstico de trastorno adaptativo
la gran variabilidad entre sujetos. Utilizando datos no es científicamente riguroso, es justamente esta
del EjeV y el nuevo Eje VI —un eje adicional más imprecisión lo que lo hace un diagnóstico tan útil
específico sobre el nivel de funcionamiento en la en psiquiatría. Es difícil identificar una enferme-
evaluación inicial (Initial Evaluation Form, Mez- dad incipiente en sus primeros estadios, y en tales
zich y col., 1981)1— estos autores no pudieron con- casos, el diagnóstico de trastorno adaptativo sirve
cluir que el nivel de psicopatología se correlacio- de diagnóstico «provisional» que puede modificar-
ne con el nivel de funcionamiento alterado. se con una evaluación y un tratamiento longitudi-
En segundo lugar, el DSM-III-R no ofrece crite- nal. Es una manera de «etiquetar» a un individuo
rios o «pautas» para cuantificar los agentes estre- con posibles dificultades.
santes en un trastorno adaptativo, ni para evaluar Incluso la sintomatología grave (por ejemplo,
el efecto o significado que suponen para un indi- la conducta suicida), que no se considera parte de
viduo en un momento determinado. Muchos de los un trastorno mental, necesita un tratamiento y un
comentarios con respecto a la desadaptación des- «diagnóstico» bajo el cual ser clasificada. De Leo y
critos anteriormente se pueden aplicar también a sus colaboradores (1986a, 1986b) estudiaron el tras-
la evaluación de los agentes estresantes (Cohen, torno adaptativo y el suicidio. El Adjustment Di -
1981; Peris y col., 1984; Zilberg y col., 1982). Mez- sorder DSM-IV Work Group ha sugerido que el sui-
zich y col. (1981) intentaron clasificar y cuantifi- cidio puede ser un subtipo de trastorno adaptativo;
car el estrés psicosocial en 13 categorías: salud, aunque sin embargo, la sintomatología suicida sin
duelo, amor y matrimonio, parental, elementos fa- otro diagnóstico psiquiátrico se clasificará a partir
miliares para niños y adolescentes, otras relacio- de ahora en el apartado del Código F donde cons-
nes fuera de la familia, laboral, escolar, economía, tan otros problemas «que puedan ser objeto de
legislación, vivienda y miscelánea. Medir o cali- atención clínica» (American Psychiatric Associa -
brar la gravedad del elemento estresante y su rela- tion, 1994). Está claro que lo que se considera como
ción temporal y causal con los síntomas que se pre- un diagnóstico limítrofe —el trastorno adaptati-
sentan es una tarea difícil y a menudo imposible. vo— no necesariamente implica la presencia de
Además, la evaluación del agente estresante no sintomatología limítrofe o imprecisa.
está ligada por un algoritmo al Eje IV —donde se Finalmente, la cuestión de los límites entre los
evalúa el estrés en el último año— y, por lo tanto, síndromes depresivos mayores no especificados,
no se requiere la existencia de una consistencia in- los síndromes ansiosos no especificados y el tras-
terna o de un refuerzo dentro del léxico diagnósti- torno adaptativo sigue siendo un problema. ¿Cuán-
co (D. Schafer, comunicación personal, 1990). tas veces se asocia un síndrome mayor a un agen-
Se necesita llevar a cabo más investigaciones te estresante? ¿Cuánta diferencia hay entre el perfil
sobre el tiempo, el curso y la cronicidad del estrés sintomatológico de los estados de ánimo depresi-
y de los síntomas asociados al trastorno adaptativo. vos y los estados ansiosos no especificados? Se
están realizando estudios de campo para analizar
estos temas, con el objetivo de mejorar la com-
1
prensión de la especificidad de estos diagnósticos
Esta medida del status funcional, incluye siete niveles de
y de los constructos tanto de trastornos relaciona-
deterioro, es usado para evaluar «el funcionamiento normal»
de los pacientes en tres dimensiones: «en el hogar o en la es- dos con agentes estresantes como de aquellos no
cuela, con la familia, y con otras personas o grupos». (Fabre- relacionados con el estrés. Como ya se ha comen-
ga y col., 1987, p. 569.) tado, la especificidad puede ser más arbitraria de
TRASTORNOS ADAPTATIVO 715

lo que los datos han sugerido hasta ahora. Con nue- TABLA 20-2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
vas investigaciones se podrán demarcar más cui- TRASTORNO ADAPTATIVO SEGÚN EL
dadosamente las fronteras entre los problemas que DSM-IV
pueden ser objeto de atención clínica y los trastor-
nos mayor, menor y limítrofe y, en particular, el A. La aparición de síntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante
papel que desempeñan los agentes estresantes como identificable tiene lugar dentro de los 3 meses
precipitantes etiológicos, concomitantes o como siguientes a la presencia del estresante.
factores que no guardan relación con el trastorno.
B. Estos síntomas o comportamientos se expesan,
El DSM-III-R se ha descrito como «injusto en clínicamente del siguiente modo:
lo que concierne a las enfermedades médicas y la 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al
edad de los pacientes» (no considera de forma su- estresante.
ficiente la edad y/o las enfermedades médicas) (L. 2. deterioro significativo de la actividad social o
George, comunicación personal, 1981; Strain, laboral (o académica).
1981) e, inevitablemente, con el fin de aumentar C. La alteración relacionada con el estrés no cumple
la fiabilidad y la validez se tendrá que establecer los criterios para otro trastorno específico del Eje I y
una taxonomía psiquiátrica que considere las épo- no constituye una simple exacerbación de un
trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.
cas evolutivas (por ejemplo, la niñez y adolescen-
cia, la edad adulta, los ancianos jóvenes y los an- D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
cianos «mayores») y las enfermedades médicas (con E. Una vez ha cesado el estresante (o sus
su sintomatología particular). Por ejemplo, por lo consecuencias), los síntomas no persisten durante
que se refiere a estas últimas, Endicott (1984) ha más de 6 meses.
descrito la sustitución de síntomas vegetativos por Especificar si:
síntomas ideacionales cuando se evalúa a pacien-
tes depresivos con enfermedades médicas. Rapp y Agudo: los síntomas no persisten durante más de 6
meses
Vrana (1989) confirmaron los cambios propuestos Crónico: los síntomas persisten 6 meses o más
por Endicott, en el criterio diagnóstico para la de-
presión en ancianos «mayores» con enfermedades Los trastornos adaptativos se dividen en subtipos
que se seleccionan de acuerdo con los síntomas
médicas, y observaron que se mantenía la especi-
predominantes. El/los estresor/es específicos se
ficidad y la sensibilidad, respectivamente, cuando relacionan con el eje IV.
se sustituía por síntomas vegetativos. Por lo tanto,
las futuras ediciones del DSM podrían considerar 309.0 Con estado de ánimo deprimido
309.24 Con ansiedad
las diferencias entre los perfiles sintomatológicos 309.28 Con ansiedad y estado de ánimo deprimido
de las distintas etapas evolutivas y la comorbili- 309.3 Con trastorno de la conducta
dad médica y psiquiátrica cuando la haya. 309.4 Con trastorno emocional y de la conducta
Los criterios diagnósticos del trastorno adapta- 309.9 Inespecífico
tivo se especifican en la Tabla 20-2.

EPIDEMIOLOGÍA tativo hasta a un 70% de los niños que precisan

atención psiquiátrica en los distintos centros de
Andreansen y Wasek (1980) hallaron que a un 5% salud mental. Faulstich y col. (1986) documenta-
de la muestra de pacientes ingresados y ambulato- ron la prevalencia de los trastornos conductuales
rios se les diagnosticaba un trastorno adaptativo. y adaptativos del DSM-III en pacientes adolescen-
Fabrega y col. (1987) observaron que el 2,3% de una tes ingresados. Andreasen y Wasek (1980), utili-
muestra de pacientes de una clínica ambulatoria zando un sistema de tarjetas, señalaron que los
(Centro de Diagnóstico y Evaluación) cumplían los adolescentes experimentan más conductas impul-
criterios para el trastorno adaptativo, sin otro diag- sivas y alteraciones de la conducta en general que
nóstico en el Eje I o II; al 20% se les diagnosticaba los adultos, pero que estos últimos presentaban,
un trastorno adaptativo cuando se incluyeron pa- significativamente, más sintomatología depresiva
cientes con otros diagnósticos del Eje I (es decir, (87,2% vs. 63,8%). Los síntomas de ansiedad eran
comorbilidades con el Eje I). En la población que frecuentes en todas las edades.
acude a consultas psiquiátricas en los hospitales Mezzich, Fabrega y colaboradores (Fabrega y
generales, el trastorno adaptativo se diagnosticó col., 1987; Mezzich y col., 1981) evaluaron 64 sín-
entre un 21,5% y un 11,5% de casos (Popkin y tomas presentes en tres grupos de sujetos: sujetos
col., 1990; Snyder y Strain, 1989, respectivamen- con diagnósticos específicos, sujetos con trastorno
te). D. Schaffer (comunicación personal, 1990) se- adaptativo y sujetos que no estaban enfermos. Los
ñaló que se puede diagnosticar de trastorno adap- síntomas vegetativos, la utilización de sustancias
716 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

psicoactivas y los síntomas caracteriales eran muy La relación cronológica entre el agente estre-
numerosos en el grupo con diagnóstico específico, sante y los síntomas se ha analizado menos ex-
bastante numerosos en el grupo con trastorno tensamente. Depue y Monroe (1986) y Rahe (1990)
adaptativo y muy bajos en el grupo sin enferme- han señalado que el modelo de un único agente
dad. Los síntomas relacionados con el estado de estresante impactando sobre un individuo sano y
ánimo y el afecto, el aspecto general, la conducta, causándole síntomas en un momento determina-
las alteraciones en el habla y en la forma del pen- do es insuficiente para explicar todas las mani-
samiento y el funcionamiento cognitivo, tenían festaciones del estrés y de la enfermedad en el
una distribución similar. El grupo con un trastor- contexto clínico. Se han descrito las limitaciones
no adaptativo era significativamente diferente al que ofrece el actual constructo de estrés para la
del grupo sin enfermedad en cuanto a que el «es- investigación (Cohen, 1981). Holmes y Rahe
tado de ánimo deprimido» y la «baja autoestima» (1967) asignaron unos valores relativos a los agen-
eran más destacables (P = < 0,0001). Tanto los gru- tes estresantes específicos, pero la metodología
pos con un trastorno adaptativo como los que no utilizada y los resultados obtenidos han sido cues-
tenían una enfermedad, apenas presentaron alte- tionados (Cohen, 1981). Otras escalas de aconte-
raciones en el contenido del pensamiento y en la cimientos vitales (Dohrenwend y col., 1978; Pay-
percepción. El 29% de personas con un trastorno kel y Tanner, 1976; Paykel y col., 1971; Tennant,
adaptativo, comparado con el 9% en el grupo sin 1983) también han resultado inconsistentes a la
enfermedad, respondieron afirmativamente en los hora de relacionar el estrés y la enfermedad.
indicadores de suicidio. No se encontraron dife- Como se ha mencionado anteriormente, muchos
rencias en la frecuencia de trastornos en el Eje III autores han advertido que la vulnerabilidad del
entre estas 3 poblaciones. individuo (fuerza del yo, sistemas de apoyo, tras-
Un ejemplo de los factores asociados al trastor- tornos de la personalidad subyacentes, momento
no adaptativo lo proporcionan Andreansen y Wasek en que aparece el agente estresante, sucesión de
(1980), que observaron que en el grupo con trastor- más de un acontecimiento estresante, control
no adaptativo, el 21,6% de los adolescentes y el sobre el estrés, deseo del suceso, etc.) se ha de eva-
11,8% de los adultos tenían padres con problemas luar para averiguar la importancia de la situación
de alcoholismo. No se han descrito otros factores para cada individuo en concreto. El Eje IV del
relacionados, ni tampoco se han realizado estudios DSM-III se incluyó para permitir al clínico pon-
controlados sobre el resultado de los tratamientos. derar el estrés en el diagnóstico multiaxial de los
trastornos psiquiátricos. Sin embargo, este eje ha
demostrado tener una escasa fiabilidad (Rey y
ETIOLOGÍA col., 1988; Spitzer y Forman, 1979; Zimmerman
y col., 1987).
El estrés se ha descrito como el agente etiológico en Depue y Monroe (1986) y Skodol y col. (1990)
el trastorno adaptativo. No obstante, existen di- identificaron los problemas metodológicos signifi-
versas variables y modificadores que determinan cativos que surgen al intentar evaluar la calidad,
quién padecerá un trastorno adaptativo tras un la cantidad y el momento de aparición tanto de los
acontecimiento estresante. Cohen (1981) afirma que elementos estresantes como de los síntomas. Ac-
1) el estrés agudo es diferente al crónico tanto psi- tualmente, no hay ninguna investigación apoyada
cológica como fisiológicamente; 2) el significado del en muestras significativas de pacientes, que apoye
estrés está mediatizado por los «m o d i f i c a d o r e s» o refute tanto el período de 3 meses del inicio de
(fuerza del yo, sistemas de apoyo, superación de ex- los síntomas (DSM-III) como la limitación de 6
periencias pasadas); y 3) hay que diferenciar entre meses de duración de los síntomas tras la aparición
el significado manifiesto y el latente de los agentes de un agente estresante tal y como se hace constar
estresantes (por ejemplo, la pérdida de un trabajo en el DSM-III-R.
puede ser un alivio o una catástrofe). Un elemento Hirschfeld (1981) y Winokur (1985) argumenta-
estresante objetivamente devastador puede causar ron las dos caras de la controversia sobre la depre-
poco impacto en un individuo, mientras que uno sión «neurótica» (relacionada con el estrés) y la de-
pequeño puede ser sentido por otra persona como presión «endógena» (no relacionada con el estrés).
cataclísmico. Un acontecimiento estresante menor Después del análisis de varios estudios ha sido di-
que sea reciente superpuesto a un elemento estre- fícil establecer un vínculo temporal significativo
sante mayor subyacente que no ha tenido efectos entre el inicio de un acontecimiento estresante y
observables por sí solo, puede tener un impacto sig- el trastorno del estado de ánimo (Akiskal y col.,
nificativo al sumarse ambos (encadenamiento de 1978; Andreansen y Winokur, 1979; Benjaminsen,
acontecimientos) (B. Hamburg, comunicación per- 1981; Garvey y col., 1984; Hirschfeld, 1981; Paykel
sonal, 1990). y Tanner, 1976; Winokur, 1985).
TRASTORNOS ADAPTATIVO 717

Andreansen y Wasek (1980) describieron las di- TABLA 20-3. TIPOS DE TRASTORNO ADAPTATIVO EN
ferencias entre los tipos de acontecimientos es- EL DSM-IV
tresantes detectados en los adolescentes en com-
paración con los adultos: el 59% y el 35% de los Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido:
precipantes, respectivamente, había estado pre- Los síntomas predominantes son los de una depresión
menor. Por ejemplo, los síntomas pueden ser estado de
sente durante un año o más, y el 9% y el 39%, res- ánimo deprimido, llanto y desesperanza.
pectivamente, durante tres meses o menos. Fa-
Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso: Este
brega y colaboradores (1987) refirieron que en su tipo de trastorno adaptativo se diagnostica cuando los
grupo de pacientes con un trastorno adaptativo se síntomas predominantes son de tipo nerviosismo,
daba el mayor número de elementos estresantes preocupación e inquietud. El diagnóstico diferencial
en comparación con el grupo que tenía un diag- incluiría los trastornos por ansiedad.
nóstico específico o con el grupo sin enfermedad. Trastorno adaptativo con síntomas emocionales
Había una diferencia significativa en la cantidad mixtos: Esta categoría debería utilizarse cuando los
de agentes estresantes que se habían codificado rasgos predominantes son la combinación de depresión,
ansiedad u otras emociones. Un ejemplo de esta
como relevantes en el momento de la evaluación categoría sería la del adolescente que después de
clínica: el grupo con trastorno adaptativo, com- marcharse de casa y de la supervisión parental,
parado con los grupos de diagnóstico específico y reacciona con ambivalencia, depresión, ira y con signos
sin enfermedad, estaba representado, mayorita- acusados de dependencia.
riamente, dentro de la categoría de «máximo es- Trastornos adaptativos con alteración de la conducta:
t r é s» . Popkin y col. (1987) señalaron que en el La manifestación sintomática consiste en una conducta
68,6% de su muestra, la enfermedad médica por que viola las normas sociales o los derechos de los
demás. Ejemplos: las peleas, la indigencia, el
sí misma se estimaba como el principal estrés psi- vandalismo y la conducción irresponsable.
cosocial. Snyder y Strain (1989) observaron que los
Trastorno adaptativo con alteración mixta de las
agentes estresantes evaluados en el Eje IV eran sig- emociones y la conducta: Este diagnóstico se realiza
nificativamente más elevados (P = 0,0001) en los cuando la alteración combina las características
pacientes que consultaban con un trastorno adap- afectivas y conductuales propias del trastorno
tativo que en los que tenían otros trastornos. adaptativo con síntomas emocionales mixtos y las del
trastorno adaptativo con alteraciones de la conducta.
Trastorno adaptativo no especificado: Este diagnóstico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS es residual dentro de la categoría diagnóstica. Este
diagnóstico puede utilizarse cuando ocurren reacciones
desadaptativas a agentes estresantes psicosociales que
En el DSM-III-R (American Psychiatric Associa - no pueden clasificarse en ningún tipo específico de
tion, 1987) se categorizaron nueve tipos diferentes trastorno adaptativo. Un ejemplo sería el paciente que
de trastorno adaptativo. Como en el DSM-III, en el cuando le diagnostican un cáncer, niega el diagnóstico
maligno y no sigue las recomendaciones de
DSM-III-R el trastorno adaptativo se clasifica en tratamiento.
función de cuáles sean los síntomas predominan-
tes. En el DSM-IV, el trastorno adaptativo se ha re-
ducido a seis tipos que, una vez más, se han clasi- ficativa relacionada con un factor estresante y
ficado según las manifestaciones clínicas: trastorno ayudar al paciente a moderar el desequilibrio. Mu-
adaptativo con estado de ánimo deprimido, tras- chos de los elementos estresantes deben evitarse
torno adaptativo con estado de ánimo ansioso, tras- o minimizarse —por ejemplo, asumir más res-
torno adaptativo con síntomas emocionales mix- ponsabilidad de la que el individuo es capaz de
tos, trastorno adaptativo con alteración de la manejar, ponerse en situación de riesgo (p. ej.,
conducta, trastorno adaptativo con alteración tener relaciones sexuales sin protección con una
mixta de las emociones y de la conducta y trastor- persona desconocida). Otros acontecimientos es-
no adaptativo no especificado (Tabla 20-3). tresantes pueden generar una reacción excesiva
en el paciente (ser abandonado por el/la amante).
El paciente puede intentar suicidarse o aislarse y
TRATAMIENTO dañar su fuente de ingresos. En tal situación, el
terapeuta intentará ayudar al paciente a poner
El tratamiento de los trastornos adaptativos se basa, nombre a sus sentimientos y su rabia en lugar de
fundamentalmente, en las medidas psicoterapéuti- permitir las acciones destructivas y también in-
cas que permiten una reducción del estrés, en me- tentará conseguir una adaptación más óptima y
jorar el manejo del elemento estresante si no es eli- mejorar el manejo del elemento estresante trau-
minable o reductible y en establecer un sistema de mático. No se puede sobrevalorar el papel de la
apoyo para potenciar la adaptación al máximo. El verbalización a la hora de intentar reducir la ten-
primer objetivo es descubrir una disfunción signi- sión que genera el acontecimiento estresante y de
718 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

mejorar el manejo. El terapeuta también debe cla- Como se ha mencionado anteriormente, el diag-
rificar e interpretar el significado que el aconte- nóstico de un trastorno adaptativo se puede apli-
cimiento tiene para el paciente. Por ejemplo, una car a un paciente que está en la primera fase de un
mastectomía puede haber alterado los senti- trastorno que todavía no se ha desarrollado plena-
mientos de una paciente hacia su cuerpo y hacia mente porque no han tenido eclosión todos los sín-
sí misma. Es necesario clarificarle a la paciente tomas. Por lo tanto, si un paciente sigue empeo-
que sigue siendo una mujer capaz de tener una re- rando, aumentan los síntomas y no responde al
lación que le llene, incluida una relación sexual, tratamiento, es menester repasar el diagnóstico
y que los pacientes pueden tratar o extirpar su para ver si se trata de un trastorno mayor. La pa-
cáncer sin volver a tener recurrencias. De otro ciente del ejemplo anterior podría estar en las pri-
modo, las fantasías negativas de la paciente («todo meras fases de una depresión mayor, pero en el mo-
está perdido») pueden ser dominantes en el mo- mento en que se efectuó la evaluación todavía
mento en que se presenta el acontecimiento es- estaba en una situación limítrofe.
tresante (p. ej., la mastectomía) y ocasionar pro-
blemas sexuales y/o laborales, precipitar una
disforia dolorosa o una alteración del estado de CURSO Y PRONÓSTICO
ánimo incapacitante.
Las psicoterapias, las intervenciones en mo- En cuanto al resultado a largo plazo del trastorno
mentos de crisis, las terapias familiares y las te- adaptativo, Andreansen y Hoenk (1982) sugieren que
rapias de grupo pueden emplearse para fomentar el pronóstico es bueno en adultos, pero que en ado-
la verbalización de temores, ansiedades, rabia, lescentes hay tendencia a que más adelante se de-
sentimientos de impotencia y falta de esperanza sarrolle una enfermedad psiquiátrica. En un segui-
ante los agentes estresantes. El objetivo de los tra- miento de 5 años, el 71% de adultos estaban
tamientos es exponer las preocupaciones y con- completamente curados, el 8% tenía problemas in-
flictos que el paciente está experimentando, iden- tercurrentes y el 21% desarrolló una depresión
tificar los medios para reducir el estrés, aumentar mayor o alcoholismo. En adolescentes, al cabo de
la capacidad para manejarlo, ayudar al paciente a cinco años, sólo el 44% carecía de un diagnóstico
adquirir una perspectiva de la adversidad y esta- psiquiátrico, el 13% padecía una enfermedad psi-
blecer relaciones (un sistema de apoyo) que ayu- quiátrica en la que se había tenido que intervenir y
den a controlar el agente estresante y a sí mismo. el 43% desarrollaron un trastorno psiquiátrico
El tratamiento fundamental del trastorno adap- mayor (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, de-
tativo consiste en verbalizar. No obstante, en al- presión mayor, trastorno bipolar, abuso de sustan-
gunos pacientes, como en el siguiente ejemplo, cias psicoactivas y trastornos de la personalidad). En
puede ser útil la utilización de dosis bajas de an- comparación con los adultos, la cronicidad de la en-
tidepresivos y ansiolíticos: fermedad y la presencia de síntomas en los adoles-
centes era lo que más predecía una patología mayor
Una mujer casada de 35 años, madre de tres hijos, se al cabo de los cinco años. El número y tipo de sín-
desesperó al enterarse que tenía un cáncer y necesi- tomas no fueron tan útiles para predecir el resulta-
taría una mastectomía seguida de quimoterapia y ra- do futuro, pero sí que lo fueron el tiempo de trata-
diación. Estaba convencida de que no se recuperaría, miento y la cronicidad de los síntomas. Tanto
que su cuerpo quedaría deformado y feo para siem-
Mezzich y col. (J.E. Mezzich, J.J. Strain, J.H. New-
pre, que su marido ya no la encontraría atractiva, y
que sus hijos se avergonzarían de su calvicie y del corn, manuscrito en preparación) como Strain y co-
hecho de que tenía un cáncer. Se preguntaba si al- laboradores hallaron que muchos de los subtipos del
guien desearía volver a tocarla. Debido a que su trastorno adaptativo apenas se utilizan (por ejemplo,
madre y hermana también habían padecido de cán- «con síntomas emocionales mixtos»), mientras que
cer de mama, la paciente sentía que estaba predesti- la categoría del DSM-III-R «con síntomas físicos» re-
nada a un futuro vacío. A pesar de pasar varias se- quiere de más tiempo para poder diagnosticarse.
siones hablando de sus sentimientos, la disforia de Como informaron Chess y Thomas (1984), es
la paciente seguía siendo bastante profunda. Se de-
cidió añadir quimioterapia antidepresiva (fluoxeti-
importante tomar nota de que el trastorno adapta-
na, 20mg en cuatro tomas al día), además de las se- tivo con alteración de la conducta, sin importar la
siones de psicoterapia, para reducir los síntomas edad, tiene un resultado menos prometedor. Como
desagradables que todavía estaban presentes. Dos se- Andreansen y Wasek (1980) en su informe, Chess
manas más tarde, la paciente refirió que se encon- y Thomas (1984) subrayan que:
traba menos desalentada y preocupada por el futuro
y que tenía ganas de volver a asumir las actividades Un número significativo (de pacientes con trastor-
que acostumbraba a compartir con su familia. no adaptativo) no mejoraron o incluso empeoraron
TRASTORNOS ADAPTATIVO 719

en la adolescencia y en el principio de la etapa adul- perior se establece con los criterios de los síndro-
ta, y no siempre era posible predecir el curso evolu- mes mayores, el límite inferior entre el trastorno
tivo del trastorno en la primera fase, una vez identi- adaptativo y el problema/normalidad no está asig-
ficado el trastorno. Por lo tanto, sugerimos una
nado con criterios operativos e ilustra la dificultad
intervención terapéutica activa y apropiada en todos
los casos (p. 58). de los «límites o fronteras» que se ha comentado
anteriormente. Un examen detallado de las varia-
Aunque se estableció una considerable discusión bles demográficas y de los resultados de los trata-
acerca de la inclusión de un subtipo de trastorno mientos aplicados también ayudaría a los clínicos
adaptativo para los pacientes con pensamientos, a describir más delimitadamente las separaciones
conductas o intentos suicidas que no cumplían cri- entre diagnósticos. Las manifestaciones asociadas
terios de otro diagnóstico psiquiátrico, esta pro- como la historia familiar, los correlatos biológicos,
puesta desencadenó varios problemas. No hay nin- la respuesta al tratamiento, el curso a largo plazo
gún diagnóstico que incluya un código para la y otras, son cruciales para establecer la autentici-
conducta suicida, aunque es algo común en la de- dad del diagnóstico. No se trata de que estos fac-
presión mayor, en el abuso de sustancias psicoac- tores sean, simplemente, un perfil y un listado de
tivas y en el trastorno límite de la personalidad. De los síntomas del momento. La teoría y la práctica
hecho, la conducta suicida puede acompañar a en medicina han demostrado la necesidad de tener
cualquier diagnóstico psiquiátrico. Si se implanta- una formulación multidimensional y extensa de
se el nuevo subtipo, entonces a lo mejor se diag- todas estas variables fisiológicas y funcionales que
nosticaría un trastorno adaptativo con ideación, describen una enfermedad.
conducta o intento suicida, en lugar de realizarse A pesar de su posición en los árboles de decisión
un diagnóstico más exacto, debido a que el clínico diagnóstica, los síndromes limítrofes pueden con-
quiere etiquetar lo relacionado con el suicidio y deja templar una psicopatología significativa que no sólo
que ello pase por encima de la especificidad del debe reconocerse sino también tratarse (idea-
diagnóstico. Efectivamente, en este caso, una con- ción/conducta suicida). Si consideramos el trastor-
ducta dominaría sobre el diagnóstico sindrómico no adaptativo a lo largo del tiempo, éste puede pa-
de un trastorno. En consecuencia, la conducta sui- recer como la fase incipiente de un síndrome
cida o autolesiva se codifica en el DSM-IV bajo un mayor. En consecuencia, el trastorno adaptativo, a
código «F»: «Otros problemas que pueden ser obje- pesar de los problemas de fiabilidad y validez aso-
to de atención clínica». Por lo tanto, habrían dos ciados a tal categoría, podría cumplir una función
designaciones bajo el Eje I: el trastorno primario y diagnóstica importante en la práctica psiquiátrica,
la condición indicada por el código «F». especialmente cuando la tipología se desarrolla de
forma más completa. Los diagnósticos de los pro-
blemas que requieren atención clínica, y de los tras-
CONCLUSIONES tornos limítrofes, son necesarios en cualquier dis-
ciplina médica. Debido a que se puede tratar de una
El rigor diagnóstico y la utilidad clínica son cues- fase inicial, o de una disfunción leve que todavía
tiones que parecen estar enfrentadas en el trastor- no se ha desarrollado, es necesario describir la re-
no adaptativo. Es necesario llevar a cabo estudios lación que hay entre lo incipiante y lo desarrollado
de campo que empleen instrumentos fiables y vá- y entre lo limítrofe y lo definido. Este aparente caos
lidos (escalas de depresión o ansiedad, evaluación y falta de especificidad, fiabilidad y validez son el
del estrés, duración de la incapacidad, resultado de sello distintivo de determinados trastornos y de los
los tratamientos, patrones familiares, etc.) que per- fenómenos limítrofes, se trate de la diabetes me-
mitan obtener una mayor especificación de los pa- llitus, la hipertensión o la depresión.
rámetros diagnósticos. La matización del curso a Como se ha mencionado anteriormente, las ca-
lo largo del tiempo, la remisión del trastorno o la racterísticas de un trastorno mental pueden variar
evolución hacia otros diagnósticos y la evaluación a lo largo del ciclo de la vida, como tan claramen-
de los agentes estresantes (características, duración te lo ilustra el trastorno adaptativo. Ciertas épocas
y la naturaleza de la adaptación al estrés) mejora- del desarrollo se pueden asociar con un perfil sin-
rían la comprensión del concepto de enfermedad tomatológico en particular. El efecto del agente es-
como respuesta al estrés. tresante puede variar y la evaluación del funciona-
Los estudios con listados adecuados de sínto- miento debe «m e d i r s e» según las demandas del
mas que valorasen el estado, independientemente estadío evolutivo (la escuela en los jóvenes, el tra-
del diagnóstico establecido, ayudarían a clarificar bajo en los adultos, y los cuidados a uno mismo en
el umbral entre la ansiedad y la depresión mayor y los ancianos). Las características de los síntomas y
menor, así como a encontrar «un punto de corte» la evaluación funcional de otros diagnósticos tam-
para el trastorno adaptativo. Aunque el límite su- bién pueden variar en el esquema evolutivo desde
720 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

el nacimiento hasta la senectud; enfermedades tales justment disorders: a follow-up study. Am J Psychia-
como la depresión mayor, los trastornos mentales try 139:584–590, 1982
orgánicos, las disfunciones sexuales y los trastornos Andreasen NC, Wasek P: Adjustment disorders in ado-
lescents and adults. Arch Gen Psychiatry 37:1166–
alimentarios necesitan resituarse en otra jerarquía
1170, 1980
para incluir el momento del ciclo vital en que se rea- Andreasen NC, Winokur G: Secondary depression: famil-
liza la evaluación. Si se considerasen las variaciones ial, clinical, and research perspectives. Am J Psychia-
normales a lo largo de las épocas evolutivas, el tras- try 136:62–66, 1979
torno adaptativo y otros trastornos del DSM serían Benjaminsen S: Stressful life events preceding the onset of
mucho más aplicables y menos vulnerables a ser eti- neurotic depression. Psychol Med 11:369–378, 1981
quetados como «injustos» con respecto a los «entra- Chess S, Thomas A: Origins and Evolution of Behavior
Disorders: From Infancy to Early Adult Life New
dos en años,» los «niños o jóvenes» y los «enfermos
York, Brunner/Mazel, 1984
médicos» (L. George, comunicación personal, 1981; Cohen F: Stress and bodily illness. , Psychiatr Clin North
Strain, 1981). El resultado de considerar tales facto- Am 4:269–286, 1981
res sería una taxonomía modificada por las visici- De Leo D, Pellegrini C, Serraiotto L: Adjustment disor-
tudes de las enfermedades evolutivas y médicas. ders and suicidality. Psychol Rep 59:355–358, 1986a
Este esfuerzo también puede convertir el tras- De Leo D, Pellegrini C, Serraiotto L, et al: Assessment of
torno adaptativo, y el DSM en general, en un ins- severity of suicide attempts: a trial with the dexameth-
trumento más útil para los psiquiatras infantiles, los asone suppression test and two rating scales. Psycho-
pathology 19:186–191, 1986b
pediatras, los geriatras, los psiquiatras geriátricos y Depue RA, Monroe SM: Conceptualization and measure-
los especialistas en atención primaria, que observan ment of human disorder in life stress research: the
a menudo la disconformidad de los pacientes con el problem of chronic disturbance. Psychol Bull 99:36–51,
léxico psiquiátrico. De hecho, la mayoría de sus pa- 1986
cientes están catalogados dentro de los «problemas Dohrenwend BS, Krasnoff L, Askenasy AR, et al: Exem-
que requieren atención clínica» con síntomas físicos plification of a method for scaling life events: the PERI
Life Event Scale. J Health Soc Behav 19:205–229, 1978
añadidos. No es infrecuente que una fiebre de origen
Endicott J: Measurement of depression in patients with
desconocido no se diagnostique o que un dolor pre- cancer. Cancer 53:2243–2249, 1984
cordial se catalogue de inespecífico. Es el arte de la Fabrega H Jr, Mezzich JE, Mezzich AC: Adjustment dis-
medicina lo que la convierte en una profesión, y una order as a marginal or transitional illness category in
de las más difíciles, en la confrontación entre medi- DSM-III. Arch Gen Psychiatry 44:567–572, 1987
cina y psiquiatría o en la confrontación entre nor- Faulstich ME, Moore JR, Carey MP, et al: Prevalence of
malidad y patología. Anna Freud (1968) hizo hinca- DSM-III conduct and adjustment disorders for ado-
lescent psychiatric inpatients, in Adolescence, Vol 21,
pié en la dificultad de comprender y evaluar lo que
No 82. San Diego, CA, Libra Publishers, 1986, pp 333–
es normal y lo que es psicopatológico en niños. Esta 337
importante advertencia permanece vigente a lo largo Freud A: Normality and Pathology: Assessment of Child-
del ciclo vital y es un desafío para los que elaboran hood. New York, International Universities Press,
diagnósticos limítrofes (como el trastorno adaptati- 1968
vo) y para las futuras ediciones del DSM. Garvey MJ, Tollefson GD, Mungas D, et al: Is the distinc-
tion between situational and nonsituational primary
depression valid? Compr Psychiatry 25:372–375, 1984
Hirschfeld RMA: Situational depression: validity of the
concept. Br J Psychiatry 139:297–305, 1981
Holmes TH, Rahe RH: The Social Readjustment Rating
BIBLIOGRAFÍA Scale. J Psychosom Res 11:213–218, 1967
Kleinman A: Patients and Healers in the Context of
Akiskal HS, Bitar AH, Puzantian VR, et al: The nosologi- Culture: An Exploration of the Borderland Between
cal status of neurotic depression: a prospective three- Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley,
to four-year follow-up examination in light of the pri- CA, University of California Press, 1980
mary-secondary and unipolar-bipolar dichotomies. Mezzich JE, Dow JT, Rich CL, et al: Developing an effi-
Arch Gen Psychiatry 35:756–766, 1978 cient clinical information system for a comprehensive
American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta- psychiatric institute, II: Initial Evaluation Form. Be-
tistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. havioral Research Methods and Instrumentation
Washington, DC, American Psychiatric Association, 13:464–478, 1981
1980 Paykel ES, Tanner J: Life events, depressive relapse and
American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta- maintenance treatment. Psychol Med 6:481–85, 1976
tistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Paykel ES, Prusoff BA, Uhlenhuth EH: Scaling of life
Revised. Washington, DC, American Psychiatric As- events. Arch Gen Psychiatry 25:340–347, 1971
sociation, 1987 Perris H, von Knorring L, Oreland L, et al: Life events and
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis- biological vulnerability: a study of life events and
tical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Wash- platelet MAO activity in depressed patients. Psychia-
ington, DC, American Psychiatric Association, 1994 try Res 12:111–120, 1984
Andreasen NC, Hoenk PR: The predictive value of ad- Popkin MK, Callies AL, Colón EA, et al: Adjustment dis-
TRASTORNOS ADAPTATIVO 721

orders in medically ill patients referred for consul- experience with the multiaxial system. Am J Psychia-
tation in a university hospital. Psychosomatics try 136:818–820, 1979
31:410–414, 1990 Strain JJ: Diagnostic considerations in the medical setting.
Rahe RH: Psychosocial stressors and adjustment disor- Psychiatr Clin North Am 4:287–300, 1981
der: Van Gogh's life chart illustrates stress and dis- Tennant C: Life events and psychological morbidity: the
ease. J Clin Psychiatry 51 (No 11, suppl):13–19, 1990 evidence from prospective studies (editorial). Psychol
Rapp SR, Vrana S: Substituting nonsomatic for somatic Med 13:483–486, 1983
symptoms in the diagnosis of depression in elderly Winokur G: The validity of neurotic-reactive depres-
male medical patients. Am J Psychiatry 146:1197– sion: new data and reappraisal. Arch Gen Psychiatry
1200; 1989 42:1116–1122, 1985
Rey JM, Stewart GW, Plapp JM, et al: DSM-III Axis IV Wise MG: Adjustment disorders and impulse disorders
revisited. Am J Psychiatry 145:286–292, 1988 not otherwise classified, in American Psychiatric Press
Skodol AE, Dohrenwend BP, Line BG, et al: The nature Textbook of Psychiatry. Edited , by Talbot JA, Hales RE,
of stress: problems of measurement, in Stressors and Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric
the Adjustment Disorders. Edited by Noshpitz JD, Press, 1988, pp 605–620
Coddington RD. New York, Wiley, 1990, pp 3–22 Zilberg NJ, Weiss DS, Horowitz MJ: Impact of Event
Snyder S, Strain JJ: Differentiation of major depression Scale: a cross-validation study and some empirical ev-
and adjustment disorder with depressed mood in the idence supporting a conceptual model of stress re-
medical setting. Gen Hosp Psychiatry 12:159–165, sponse syndromes. J Consult Clin Psychol 50:407–414,
1989 1982
Spiegel D: DSM-IV Options Book. Washington, DC, Zimmerman M, Pfohl B, Coryell W, et al: The prognostic
American Psychiatric Association, 1994 validity of DSM-III Axis IV in depressed inpatients.
Spitzer RL, Forman JBW: DSM-III field trials, II: initial Am J Psychiatry 144:102–106, 1987