Municipalidad de la Victoria 

Sub Gerencia de Estados Civiles 

REQUISITOS EXIGIDOS PARA EL TRÁMITE DE SEPARACIÓN CONVENCIONAL 

COSTO S/. 231.00 

1.  Que el último domicilio conyugal  o donde se celebró el matrimonio sea en el distrito de: La  Victoria. 

2.  Solicitud  escrita,  en  la  que  expresarán  su  firmeza  de  separación;  firmada    y  con  impresión  de  la  huella 
digital  de  cada  uno  de  los  cónyuges  que  deseen  divorciarse,    señalando  sus  nombres,  sus  domicilios, 
número de documento de identidad y último domicilio conyugal. 

3.  Copias simples y legibles de los documentos de identidad de ambos. 

4.  Copia Certificada del Acta o de la  Partida de Matrimonio, expedida dentro de lo tres meses anteriores a la 
fecha de  presentación de la solicitud. 

5.  Declaración Jurada, con firma y huella digital de cada uno de los cónyuges de, no tener hijos menores o 
mayores  de edad, con incapacidad 

6.  Copia Certificada del Acta o de la  Partida de Nacimiento, expedida dentro de los tres meses anteriores a 
la  fecha  de  presentación  de  la  solicitud  de  los  hijos  menores  o  hijos  mayores  con  incapacidad,  si  los 
hubiera; 

7.  Copia  Certificada  de  la  sentencia  judicial firme  o  del acta  de  conciliación,  respecto  de  los  regímenes  de 
ejercicio de la patria potestad, alimentos, tenencia y de visitas de los hijos menores, si los hubiera; 

8.  Copia  Certificada  de  la  sentencia  judicial  firme  o  del  acta  de  conciliación  respecto  de  los  regímenes  de 
ejercicio de la curatela, alimentos, y  visitas; de los hijos mayores con incapacidad , si los hubiera; 

9.  Copias  Certificadas  de  las  sentencias  judiciales  firmes  que  declaran  la  interdicción  del  hijo  mayor  con 
incapacidad y que nombran a su curador 

10.  Testimonio  de    la  Escritura  Pública  inscrita  en  los  Registros  Públicos  de  separación  de  patrimonios;  o 
declaración jurada con  firma e impresión de la huella digital de cada uno de los cónyuges, de carecer de 
bienes sujetos al régimen de sociedad de gananciales 

11.  Testimonio  de  la  Escritura  Pública  inscrita  en  los  Registros  Públicos  de  sustitución  o  de  liquidación  del 
régimen patrimonial si fuera el caso 

12.  Declaración  Jurada  del  último  domicilio  conyugal,  de  ser  el  caso,  suscrita  obligatoriamente  por  ambos 
cónyuges. 

13.  Comprobante de pago de la tasa por derecho de trámite, previsto en el TUPA de la  MLV. 

14.  En el caso de los representantes de los cónyuges, estos deberán presentar el poder inscrito en Registros 
Públicos otorgado con facultades específicas y todos los  documentos especificados en los ítems del 1 al 
13.

REQUISITOS EXIGIDOS PARA EL TRÁMITE DE DIVORCIO ULTERIOR 

COSTO S/. 63.00 
1.  Haber Transcurrido 2 meses de emitida la Resolución de  Separación Convencional 
2.  Solicitud de cualquiera de los cónyuges dirigida al Alcalde solicitando la disolución del vínculo matrimonial. 
3.  Copia simple de la Resolución de Separación. 
4.  Comprobante de pago de la tasa por derecho de trámite, previsto en el TUPA de la  MLV.

NOTA: TODA LA DOCUMENTACION SERA FIRMADA EN PRESENCIA DEL

FUNCIONARIO DE LA MUNICIPALIDAD.

1 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO
SOLICITAMOS SEPARACIÓN CONVENCIONAL

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE LA VICTORIA

YO, ; IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº DOMICILIADO EN ; DE AÑOS

DE EDAD, DE OCUPACION , NATURAL DE LA PROVINCIA DE , DEPARTAMENTO DE ,
DE NACIONALIDAD PERUANA, CON GRADO DE INSTRUCCIÓN , Y DOÑA ,
IDENTIFICADA CON D.N.I. Nº ; DOMICILIADA EN ; DE AÑOS DE EDAD, DE
OCUPACION , NATURAL DE LA PROVINCIA DEL DEPARTAMENTO DE ,DE NACIONALIDAD
PERUANA, CON GRADO DE INSTRUCCIÓN ; ANTE USTED NOS PRESENTAMOS Y
MANIFESTAMOS:

QUE, ENCONTRANDONOS APTOS DE NUESTRAS FACULTADES FISICAS Y MENTALES PARA

FIRMAR,
MANIFESTAMOS A USTED NUESTRA FIRME VOLUNTAD DE SEPARARNOS; ACOGIENDONOS A LO
DISPUESTO EN LA LEY 29227 Y SU REGLAMENTO APROBADO CON D.S. Nº 009-2008-JUS.

QUE, NUESTRO MATRIMONIO CIVIL FUE CELEBRADO EN EL DISTRITO DE LA , EN FECHA

, EN EL CUAL HEMOS TENIDO .HIJOS, SIENDO , (NO) HABIENDO ADQUIRIDO BIENES SUJETOS A
LA SOCIEDAD DE GANANCIALES Y HABIENDO TENIDO COMO ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL EL
UBICADO EN

POR TANTO:

A UD. PEDIMOS SE SIRVA DAR TRAMITE A ESTA SOLICITUD PARA CUYO EFECTO ADJUNTAMOS
LOS REQUISITOS EXIGIDOS EN LA LEY Y SU REGLAMENTO, LOS MISMOS QUE RESPONDEN A LA
VERDAD DE LOS HECHOS QUE EN ELLA SE CONSIGNAN Y QUE EN CASO DE COMPROBARSENOS
FALSEDAD ALGUNA NOS SOMETEMOS A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES, PENALES Y
ADMINISTRATIVAS A QUE HUBIERA LUGAR , AL AMPARO DE LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO
7º DEL DECRETO SUPREMO Nº 009-2008-JUS.

LIMA, DE DE 2009.

…………………………….. ……………………..
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
EL CONYUGE LA CONYUGE

2 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO

DECLARACION JURADA DE NO TENER HIJOS

YO, ; IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº DOMICILIADO EN :DE AÑOS DE

EDAD, DE OCUPACION , DE NACIONALIDAD PERUANA, NATURAL DEL DEPARTAMENTO
DE , PROVINCIA DE, , CON GRADO DE INSTRUCCIÓN Y DOÑA , IDENTIFICADA CON
D.N.I. Nº ;DOMICILIADA EN :DE AÑOS DE EDAD, DE OCUPACION , NATURAL
DEL DEPARTAMENTO DE , PROVINCIA DE, DE NACIONALIDAD PERUANA, CON GRADO DE
INSTRUCCIÓN
DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL INCISO “C” DEL ART. 6 DEL D.S. Nº 009-2008-
JUS.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO

QUE NO TENEMOS HIJOS MENORES, NI MAYORES DE 18 AÑOS CON INCAPACIDAD

SUJETOS A LOS REGIMENES ESPECIALES CONTEMPLADOS EN LA LEY 29227.

DEJAMOS CONSTANCIA QUE EN CASO DE RESULTAR FALSA NUESTRA DECLARACIÓN,

NOS SUJETAMOS A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES, PENALES Y ADMINISTRATIVAS
QUE ESTABLEZCA LA LEY, DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 7º
DEL D.S. Nº 009-2008-JUS

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, AMBOS CÓNYUGES FIRMAMOS LA PRESENTE

DECLARACIÓN JURADA.

Lima, de de 2009.

…………………………….. ……………………..
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
EL CONYUGE LA CONYUGE

3 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO

DECLARACION JURADA DE CARECER DE BIENES SUJETOS AL REGIMEN DE SOCIEDAD DE

GANANCIALES

YO, ; IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº 07349820 DOMICILIADO EN :AV., DE 46

AÑOS DE EDAD, DE OCUPACION EMPLEADO, DE NACIONALIDAD PERUANA, NATURAL DEL
DEPARTAMENTO DE LIMA , PROVINCIA DE LIMA , CON GRADO DE INSTRUCCIÓN SUPERIOR Y
DOÑA ROSA AIDA GALVEZ FALLA, IDENTIFICADA CON D.N.I. Nº 07349821;DOMICILIADA EN AV.
MEXICO Nº 431 DPTO. 6 LA VICTORIA :DE AÑOS DE EDAD, DE OCUPACION ,
NATURAL DEL DEPARTAMENTO DE , PROVINCIA DE, DE NACIONALIDAD PERUANA, CON
GRADO DE INSTRUCCIÓN SUPERIOR, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL INCISO
“H” DEL ART. 6 DEL D.S. Nº 009-2008-JUS.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO

QUE EN NUESTRO MATRIMONIO CARECEMOS DE BIENES SUJETOS AL RÉGIMEN DE

SOCIEDAD DE GANANCIALES.

DEJAMOS CONSTANCIA QUE EN CASO DE RESULTAR FALSA NUESTRA DECLARACIÓN,

NOS SUJETAMOS A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES ,PENALES Y ADMINISTRATIVAS
QUE ESTABLEZCA LA LEY, DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 7º
DEL D.S. Nº 009-2008-JUS

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD, AMBOS CÓNYUGES FIRMAMOS LA PRESENTE

DECLARACIÓN JURADA.

Lima, de de 2009.

…………………………….. ……………………..
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
EL CONYUGE LA CONYUGE

4 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO 
DECLARACION J URADA DE DOMICILIO CONYUGAL 
(LEY 28882) 
LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICCION DOMICILIARIA 

Conste por el presente documento, 

YO, ; IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº DOMICILIADO EN :DE AÑOS DE

EDAD, DE OCUPACION , DE NACIONALIDAD PERUANA, NATURAL DEL DEPARTAMENTO
DE , PROVINCIA DE, , CON GRADO DE INSTRUCCIÓN Y DOÑA , IDENTIFICADA CON
D.N.I. Nº ;DOMICILIADA EN :DE AÑOS DE EDAD, DE OCUPACION , NATURAL
DEL DEPARTAMENTO DE , PROVINCIA DE, DE NACIONALIDAD PERUANA, CON GRADO DE 

EN PLENO GOCE DE LOS DERECHOS CONSTITUCIONALES Y EN CONCORDANCIA CON LO 
PREVISTO EN LA 

LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS GENERAL Nº 27444. 

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO 

QUE NUESTRA ULTIMA DIRECCIÓN CONYUGAL FUE  DEL DISTRITO DE 
Y NUESTRO MATRIMONIO CIVIL  FUE CELEBRADO  EN LA        MUNICIPALIDAD DE 

DEJAMOS CONSTANCIA QUE EN CASO DE RESULTAR FALSA NUESTRA DECLARACIÓN,

NOS SUJETAMOS A LAS RESPONSABILIDADES CIVILES ,PENALES Y ADMINISTRATIVAS
QUE ESTABLEZCA LA LEY, DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 7º
DEL D.S. Nº 009-2008-JUS 

FORMULAMOS LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA PARA LOS FINES LEGALES DEL 
TRÁMITE DE SEPARACION CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR. 

PARA MAYOR CONSTANCIA Y VALIDEZ Y EN CUMPLIMIENTO FIRMAMOS Y COLOCAMOS 
NUESTRA HUELLA DIGITAL AL PIE DEL PRESENTE DOCUMENTO PARA FINES LEGALES 
CORRESPONDIENTES. 

La  Victoria…………….de…………..de 200… 

…………………………….. ……………………..
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
EL CONYUGE LA CONYUGE

5 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO

AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO 
(Declaración Jurada) 

Yo,  ……………………………………………………,  identificado  con  DNI  Nº  …………..,  con 

domicilio en ……………………………………………………., declaro bajo juramento que: 

Mediante  el  presente  documento  autorizo  expresamente  a  la  Municipalidad de  La 

Victoria  a  efectos  que  me  notifique  a  través  de  mi  correo  electrónico  personal 
……………………………………@............................. los actos administrativos que se emitan 
respecto  de  mi  solicitud  seguida  bajo  expediente  Nº  …………………….,  de  conformidad 
con  el  numeral  4  del  artículo  20º  de  la  Ley  Nº  27444  –  Ley  de  Procedimiento 
Administrativo  General  –  incorporado  mediante  Decreto  Legislativo  Nº  1029  publicado 
con fecha 24.06.2008. 

Lima,         de           de 2009. 

___________________________  Huella Digital 
Nombre completo

6 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO 

SOLO EN CASO DE QUE EL D.N.I. NO SE ENCUENTRE ACTUALIZADO 

DECLARACION J URADA DE DOMICILIO 
(LEY 28882) 
LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICCION DOMICILIARIA 

Conste por el presente documento, 

Yo :                                con documento de identidad Nº 

DECLARO BAJO JURAMENTO 

QUE  MI DIRECCIÓN DOMICLIARIA ES: 

Formulamos la presente Declaración Jurada para los fines legales del trámite de SEPARACION 
CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR. 
En  caso  de  comprobársenos  falsedad  alguna  nos  sometemos  a  las  responsabilidades  civiles,  penales  y 
administrativas a que hubiera lugar, al amparo de lo establecido en el Artículo 7º del Decreto Supremo Nº 009­ 
2008­JUS. 

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y coloco mi huella digital al pie del presente 
documento para fines legales correspondientes. 

La  Victoria            de             de 2009 

……………………………..
Nombres y Apellidos
CONYUGE

7 
 Municipalidad de la Victoria 
Sub Gerencia de Estados Civiles 

SOLO MODELO

SOLICITO DISOLUCION DEL VINCULO MATRIMONIAL O DIVORCIO ULTERIOR

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE LA VICTORIA

YO ; IDENTIFICADO CON D.N.I. Nº DOMICILIADO EN :DE AÑOS DE

EDAD, DE OCUPACION , DE NACIONALIDAD PERUANA, NATURAL DEL DEPARTAMENTO
DE , PROVINCIA DE, , CON GRADO DE INSTRUCCIÓN ; ANTE USTED ME PRESENTO Y
MANIFO:

QUE, HABIENDO CUMPLIDO CON EL PROCEDIMIENTO DE SEPARACION CONVENCIONAL

HABIENDOSEME EXPEDIDO LA RESOLUCION Nº Y HABIENDO TRANSCURRIDO EL
PERIODO DE 2 MESES DESDE LA FECHA DE LA EXPEDICION DE LA MISMA.
SOLICITO A USTED SE SIRVA DISPONER LA EMISION DE LA RESOUCION DE DISOLUCION DEL
VINCULO MATRIMONIAL Y DIVORCIO ULTERIOR, CONFORME LO ESTABLECIDO POR EL ARTICULO
7 DE LA LEY 29227 Y ARTÍCULO 13 DEL D.S. Nº 009-2008-JUS .

POR TANTO:

A UD. PIDO SE SIRVA DAR TRAMITE A ESTA SOLICITUD PARA CUYO EFECTO ADJUNTO LOS
REQUISITOS EXIGIDOS EN LA LEY Y SU REGLAMENTO.

LIMA, DE DE 2009.

……………………………..
Nombres y Apellidos
CONYUGE

8