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Coma Hiperosmolar No Cetósico: Guía Clínica

El coma hiperosmolar no cetósico se presenta generalmente en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente y se caracteriza por hiperglicemia importante, deshidratación, hiperosmolaridad y alteraciones neurológicas como disminución del nivel de conciencia o coma. El diagnóstico se basa en la medición de la osmolaridad y glucosa en sangre, así como en excluir la presencia de cetoacidosis. El tratamiento consiste en la administración intravenosa de fluidos y electrolitos para corregir la deshidrata

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Franz Nisttahuz Molina
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Coma Hiperosmolar No Cetósico: Guía Clínica

El coma hiperosmolar no cetósico se presenta generalmente en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente y se caracteriza por hiperglicemia importante, deshidratación, hiperosmolaridad y alteraciones neurológicas como disminución del nivel de conciencia o coma. El diagnóstico se basa en la medición de la osmolaridad y glucosa en sangre, así como en excluir la presencia de cetoacidosis. El tratamiento consiste en la administración intravenosa de fluidos y electrolitos para corregir la deshidrata

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Urgencias > Metabólicas > Diabetes > Coma Hiperosmolar No Cetósico

GENERALIDADES:

Generalmente en DM-no-ID. Presenta: hiperglicemia importante, diuresis osmótica,


deshidratación e hiperosmolaridad secundaria, que ocasionan: alteraciones
hemodinámicas (taquicardia, hipotensión o shock), neurológicas (disminución
del nivel de conciencia - estupor o coma -, hipotonía muscular, convulsiones y
coma, reflejos patológicos - Babinski -, paresias, fasciculaciones, afasia, etc.)
Puede asociarse a transtornos tromboembólicos. El cuadro se desarrolla en días o
semanas con progresivo descenso en la ingesta de fluidos y deterioro del nivel de
conciencia, usualmente sin historia de diabetes. Pueden presentar transtornos en la
respiración, que puede ser superficial o incluso presentar depresión respiratoria. La
hipotermia es común y el edema cerebral es raro.

DIAGNOSTICO

Osmolaridad: 350-400 mOsm/l


Glicemia: >600-1000 mg-dl
Na+ y K+: Altos, normales o bajos
Ausencia de cetoacidosis

La hiperosmolaridad se mide por el descenso en el punto de congelación o es


estimada con la siguiente fórmula:

1) Osmolaridad (mOsm/L) = 2 Na+ + K+ + Glu/18 + BUN/2,8

2) Osmolaridad (mOsm/L) = 2(Na+) + Glu/18 + BUN/2,8 + etanol/4,6.

3) Osmolalidad: 2(Na+K) + Glu/18 + Urea/5.2

La glucosa, el BUN y el etanol están en mg/dl.

BUN = Urea plasmática/ 2.14

VALORACION INICIAL
Según estado hemodinámico, considerar catéter central para medir la PVC.
Sondar vejiga del paciente y si existe compromiso de conciencia, colocar una SNG.
Cada 6 horas controlar: balance hídrico, BQ básica (urea, creatinina, Na+, K+ y
Glucosa) y Eq. A-B.

FLUIDOTERAPIA

Si el estado lo permite, usar la via oral como suplemento de aporte líquido.


Administrar SF 0,9% hasta corregir la HoTA y la función renal.
Si Na+ >145mEq/l: usar Suero Salino Hipotónico (0,45%) o dextrosa 5% una vez que la
glucemia sea <250mg/dl style="font-weight: bold;">FORMULAS

Sodio corregido con hiperglucemia 1: Na medido + [(1.6 x glucemia)/100]

Sodio corregido con hiperglucemia 2: Na medido + [0,016 x (glucosa-100)]

Sodio corregido con hiperglucemia 2: Na medido + [(glucosa real-umbral de


glucosa)x1.6/100]

Déficit de Agua 1: 0.6 x Peso (Kg) x (Na actual/Na deseado* -1)


*Na deseado = 140

Déficit de Agua 2: [0.6 x Peso (Kg) x (Na actual - Na deseado*)] / 140


*Na deseado = 140

Déficit de H2CO3: 0.3 x Kg x Exceso de Bases

INSULINA

Tipo: Insulina rápida


Vía de administración:
- Administrar insulina diluida en sueros de perfusión contínua.
- 10-12U en cada uno de los 3-4 primeros sueros, reduciendo dosis progresivamente,
o bien puede utilizarse bomba de infusión, al igual que en CAD (0.05-0.1 U/kg/h, con
bolo inicial de 10-12U).
- En total: 120 U en las primeras 24h.

APORTE DE IONES: De acuerdo a la analítica.

SODIO
Pese a la frecuente hipernatremia inicial, siempre existe un déficit absoluto de Na,
por lo que siempre debe reponerse, aunque inicialmente con soluciones hipotónicas
(0.45%)

POTASIO
De acuerdo a su concentración y la función renal. Se recomienda su aporte
precozmente por el grave riesgo de la hipopotasemia. Se administra una media de 90
mEq en las primeras 12h, por lo que a partir de la 2-3h se administra 5-10 mEq/h

BICARBONATO
Si pH<7, style="font-weight: bold;">FOSFORO
En Hipofosfatemia <1mg/dl style="font-style: italic;">Fuente: Curso de Urgencias MIR
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. 2008. Dra. Elena Ricarte.

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