Virus Hepatitides
Se aplica este término a las infecciones hepáticas causadas por los virus hepatotropos
que comparten la característica común de tener una afinidad especial por la célula
hepática (virus A, B, C, Delta, E, G y otros aún no identificados). El término excluye
por lo tanto a otros virus (citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes simplex, etc.) que
ocasionalmente son capaces de lesionar el hígado en forma similar.
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas, en aquellos pacientes que son sintomáticos, son muy
similares para los diferentes tipos de virus, por lo cual, para establecer la etiología, es
necesario recurrir al estudio de marcadores inmunológicos de la infección. Existen
distintas formas de presentación.
Hepatitis anictérica: Es aquella forma de hepatitis que cursa sin ictericia, aunque se
pueda presentar con síntomas inespecíficos similares a los de la forma ictérica, al igual
que con elevación de las transaminasas. Su pronóstico es similar a las formas ictéricas.
Hepatitis ictérica: Es menos frecuente que la forma anictérica pero es la presentación
mas clásica. En ella es posible distinguir tres períodos: período sintomático prodrómico
o preictérico; período ictérico (que con frecuencia coincide con la atenuación de los
síntomas) y período de convalescencia, con remisión clínica.
1) Período Pre-ictérico: Éste tiene una duración variable, desde algunos días hasta
algunas semanas (la duración de 4 a 5 días es la más habitual) y se caracteriza por la
presencia de compromiso del estado general, astenia, síntomas gastrointestinales como
anorexia, náuseas, dolor abdominal (epigástrico y de hipocondrio derecho), o síntomas
respiratorios, como coriza, odinofagia y tos, y a veces fiebre o diarrea. Ocasionalmente
hay artralgias, erupción cutánea y otras manifestaciones, en los casos de hepatitis B.
Durante ese período, el examen físico revela sólo un dolor a la percusión del área
hepática. Al final del período prodrómico aparece coluria (y a veces hipocolia), que
precede en dos o tres días a la aparición de ictericia.
2) Período Ictérico: La aparición de la ictericia coincide habitualmente con la
atenuación de los síntomas generales (en los casos severos, sin embargo, persisten los
síntomas del período preictérico). Aparece ictericia de escleras, piel y mucosas;
hepatomegalia dolorosa y en un 10 a 15% de los casos se puede palpar una
esplenomegalia. En la forma clásica benigna, la ictericia dura entre 10 y 20 días. La
intensidad de la ictericia no coincide necesariamente con la severidad de la afección. A
las alteraciones descritas pueden agregarse en forma ocasional, manifestaciones
extrahepáticas causadas por complejos inmunes (glomerulopatías, alteraciones
hematológicas, articulares, etc.), en casos de hepatitis B.
Hepatitis colestásica: Se presenta como un franco síndrome colestásico, prolongado,
con prurito que puede ser muy intenso, ictericia marcada, coluria y acolia de varias
semanas o meses de duración. Aparte de la elevación de las transaminasas, hay
elevación de las fosfatasas alcalinas y del colesterol, e hipoprotrombinemia que puede
corregirse con vitamina K. Esta última alteración se debe a mala absorción de esta
vitamina, debido a la colestasia. Cabe hacer notar que en la hepatitis habitual puede
observarse un componente colestásico de menor intensidad que es transitorio, de no más
de una semana de duración.
Hepatitis fulminante: Se entiende por insuficiencia hepática aguda grave, (o hepatitis
fulminante), la presencia de una disfunción hepática severa, acompañada de
encefalopatía, que aparece en una enfermedad del hígado con menos de 8 semanas de
evolución, y que se instala en un hígado previamente sano.
En niños chilenos, la causa más frecuente de esta complicación es la hepatitis aguda por
virus A.
Alteraciones de Laboratorio
La alteración de laboratorio más característica de la hepatitis viral es la elevación de las
transaminasas, especialmente de la pirúvica, cuyo valor puede alcanzar desde 10 hasta
100 veces el máximo normal. La elevación de esta enzima traduce necrosis
hepatocelular y su determinación constituye la prueba de laboratorio más empleada,
tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la hepatitis viral. La cifra de
transaminasas no tiene valor pronóstico. Su elevación se inicia en el período
prodrómico, llega a su máximo en el momento de aparición de la ictericia, y su
descenso es lento y progresivo.
La hiperbilirrubinemia es de grado variable, con elevación de ambas fracciones pero
con predominio de la fracción no conjugada o indirecta. Es intensa y prolongada en las
formas colestásicas. En las formas no colestásicas, niveles sobre 20 mg/dl son de mal
pronóstico. Las fosfatasas alcalinas están normales o levemente elevadas, salvo en las
formas colestásicas. Hay que recordar que en el niño las fosfatasas alcalinas
normalmente son más elevadas que en el adulto, debido a la actividad ósea.
La protrombinemia, por su vida media de 24 horas, constituye un buen índice funcional.
En caso de daño hepático agudo, un valor bajo 40% que no se corrige con vitamina K,
sugiere una insuficiencia hepática severa.
Hepatitis A
Epidemiología: Es la forma más frecuente de hepatitis en el niño en Chile. Su período
de incubación es de 2 a 6 semanas. La eliminación del virus por las deposiciones se
produce al final del período de incubación, y cuando aparece la ictericia, ya se ha
producido el mayor riesgo de contaminación. El contagio es por vía fecal-oral; rara vez
por vía parenteral.
Cuadro Clínico: A menudo causa una infección asintomática o una enfermedad de
intensidad leve que simula al comienzo una gastroenteritis o una enfermedad
respiratoria alta; se resuelve habitualmente en forma espontánea sin dejar secuelas. La
mortalidad es del 0.1 al 0.2% y es debida a las formas fulminantes.
Diagnóstico: Se confirma por la detección de anticuerpos anti- HAV de la clase IgM,
los que se encuentran en el plasma desde el comienzo de la fase aguda de la enfermedad
y se pueden detectar hasta los 3-4 meses de iniciada la hepatitis. Los anticuerpos anti-
HAV de la clase IgG se detectan a continuación de la fase aguda y persisten por años y
a menudo en forma indefinida, proporcionando inmunidad ante la reinfección.
Tratamiento: No existe una terapia específica para esta afección.
Prevención: Durante la fase clínica de la enfermedad, el paciente con hepatitis A
elimina virus por las deposiciones por alrededor de siete días. Durante este período
deben aplicarse precauciones entéricas. La inmunoprofilaxis pasiva con gamaglobulina
previene o atenúa la hepatitis, cuando se administra antes de la exposición al virus o en
el inicio del período de incubación (no es útil después de 2 semanas del contacto). Se
administra en dosis de 0.02 ml por Kg de peso. Las indicaciones para inmunoprofilaxis
se resumen en la tabla 1. Una vacuna recientemente desarrollada se encuentra en activa
fase de evaluación.
Hepatitis B
Epidemiología: En Chile ha sido descrita en forma ocasional en niños. El período de
incubación es de 2 a 6 meses. Las vías principales de contagio son la parenteral, sexual
y la vertical (transplacentaria, perinatal y postnatal).
Cuadro clínico: En la gran mayoría de los casos (90%), la hepatitis B cura
espontáneamente, sin secuelas. La mortalidad es cercana al 1%. Dependiendo de la
edad, alrededor de un 5-10% de los pacientes con hepatitis aguda B se transforman en
portadores crónicos, y constituyen el reservorio de la infección. Sin embargo, de los
recién nacidos hijos de madres infectadas, alrededor del 90% se transforman en
portadores crónicos. Los portadores crónicos pueden presentarse como asintomáticos
con transaminasas normales (con histología hepática normal o con alteraciones
mínimas), o como sintomáticos con transaminasas elevadas (con alteraciones
histológicas compatibles con hepatitis crónica). Independientemente de los síntomas, las
personas con infección crónica están en riesgo de desarrollar hépatocarcinoma, y por lo
tanto debe hacerse un seguimiento estricto de estos pacientes.
Diagnóstico: El diagnóstico de infección aguda se hace fundamentalmente por la
demostración en el plasma de la presencia del antígeno de superficie del virus B
(HBsAg) y de anticuerpos anticore de la clase IgM (anti-HBc). El HBsAg se hace
positivo a las 2-8 semanas de iniciada la infección, persistiendo en el plasma por un
período aproximado de 4 meses. Los anticuerpos anti-HBc de clase IgM se detectan
también sólo por algunos meses, apareciendo a continuación, los anticuerpos de clase
IgG. El antígeno e y el DNA viral sérico se detectan sólo por un corto período de
tiempo y constituyen indicadores de contagiosidad, pues reflejan la replicación viral.
Las pruebas diagnósticas disponibles comercialmente se resumen en la tabla 2.
Tratamiento: La hepatitis B aguda no tiene tratamiento específico. El interferon-a ha
sido usado en forma exitosa en subgrupos específicos de niños con infección crónica.
Prevención: La profilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina sérica específica o
hiperinmune, en dosis de 0.02 ml por Kg de peso; en recién nacidos se usa 0.5 ml. Se
indica en personas con exposición parenteral accidental [pinchazo con aguja con sangre
HBsAg (+)] y en recién nacidos de madres HBsAg (+), en las primeras horas post
infección o post parto. Cuando se utiliza la inmunoglobulina específica junto con la
vacuna (inmunoprofilaxis pasiva-activa), se obtiene una inmunidad inmediata y
permanente. Este esquema de prevención se utiliza habitualmente en los recién nacidos
de madres HBsAg (+). La tabla 3 resume las indicaciones de inmunoprofilaxis después
de la exposición al HBV.
Las vacunas disponibles para la inmunización activa (Recombivax HB y Engerix B) se
usan en tres dosis, repitiéndose la dosis inicial al mes y a los 6 meses (0.5 ml en el
recién nacido y 1 ml en el niño mayor). La vacunación en Pediatría se indica
principalmente en individuos expuestos en forma continuada al virus, como son los
homosexuales masculinos y drogadictos; también, como se ha señalado, los recién
nacidos de madres HBsAg (+). En ellos, se recomienda la administración simultánea de
la vacuna con la inmunoglobulina específica. La tabla 4 resume las indicaciones de
vacunación aún cuando se ha sugerido vacunación universal a todos los recién nacidos y
adolescentes en países con alta incidencia.
Hepatitis C
Epidemiología: El virus C (HCV) es el responsable de la mayoría de las hepatitis post
transfusionales; (otras modalidades de transmisión, incluyendo la vertical, son menos
probable, pero se encuentran en intensa evaluación). Los grupos de mayor riesgo son los
pacientes hemofílicos, drogadictos endovenosos y hemodializados. La hepatitis C ha
disminuído con la determinación rutinaria del anticuerpo anti-HCV en los bancos de
sangre. La transmisión madre-hijo es baja (el recién nacido puede contagiarse en casos
de que su madre tenga una hepatitis C aguda en el tercer trimestre de embarazo). Se han
descrito varios genotipos del VHC y la utilidad de la clasificación de los genotipos
radicaría en la variación del grado de infectividad, patogenicidad y grado de respuesta al
interferón.
Cuadro clínico: La mayor importancia de la hepatitis C, radica en que en un alto
porcentaje de estos pacientes se produce una infección crónica; (esto ocurre en cerca del
50-60% de las hepatitis post transfusionales por virus C). Aproximadamente en la mitad
de los pacientes que presentan una infección crónica por virus C, se desarrolla
lentamente una cirrosis, la que puede asociarse en algunas ocasiones a la aparición de
un hepatocarcinoma. Otra característica descrita con frecuencia en la evolución de estos
pacientes, es la gran fluctuación en el nivel sérico de transaminasas, las que puede variar
hasta en 10 veces con respecto al valor anterior, en períodos de pocos días. Sin
embargo, la enfermedad es mas frecuentemente reconocida en adultos; los casos
informados son infrecuentes en niños menores de 15 años.
Diagnóstico: Se hace mediante la detección de anticuerpos anti-HCV por técnicas de
inmunoensayo enzimático (ELISA y RIBA). Los casos positivos se confirman con el
uso del método de reacción de polimerasa en cadena, en suero.
Tratamiento: Dada la alta cronicidad de la infección por virus C, algunos autores han
propuesto tratar la hepatitis C durante la etapa aguda con interferón, para tratar de
disminuír la tasa de cronicidad, pero aún no hay consenso al respecto.
Prevención: No hay estudios controlados sobre la utilidad de la inmunización pasiva, ni
tampoco existe una vacuna disponible.
Hepatitis por Virus Delta
Epidemiología: Este virus requiere del virus B para su replicación. La viremia aparece
aproximadamente al mes de producida la infección. Se puede encontrar en drogadictos y
en politransfundidos.
Cuadro clínico: Al sobreinfectarse una persona con infección aguda o crónica con
HBV, tiende a agravarse el cuadro clínico de base, pudiendo desencadenarse una
hepatitis fulminante, o progresar a una hepatitis crónica.
Diagnóstico: Se puede demostrar la presencia del antígeno (Antígeno HDV), de
anticuerpos específicos de clase IgM y del RNA viral en suero (HDV-RNA), este
último mediante el método de Reacción de polimerasa en cadena.
Tratamiento: No hay tratamiento específico para la hepatitis por virus Delta.
Prevención: No existe una inmunización pasiva efectiva demostrada para este virus ni
tampoco una vacuna.
Hepatitis E
Epidemiología: El virus E es el principal agente etiológico de las hepatitis no-A de
transmisión entérica. Puede producir hepatitis esporádica, o brotes epidémicos. El
contagio es por vía oro-fecal. El período de incubación varía entre 14 y 60 días. La
seroprevalencia obtenida en Chile, recientemente en diversos estudios, varía entre 2,5 y
17,5%.
Cuadro clínico: Es similar al cuadro clínico de la hepatitis A. No se han descrito casos
crónicos. La mortalidad es de aproximadamente 3% en pacientes ictéricos. Esta cifra se
eleva a un 20% en mujeres embarazadas.
Diagnóstico: Se efectúa mediante la detección de anticuerpos anti HEV (ELISA), y la
detección del RNA viral (HEV-RNA) en suero y deposiciones por Reacción de
polimerasa en cadena.
Tratamiento: No hay tratamiento específico para la hepatitis E.
Prevención: No existe inmunización pasiva útil ni vacuna para la hepatitis E.
Cuadro Resumen
Hepatitis A B C D E
Agente Heparnavirus Hepadnavirus Flavivirus Virus delta Calicivirus
ARN ADN ARN ARN ARN
Antígeno - HAV /anti- HAV HBsAg, HBcAg, HCV / Anti- HBsAg, Ag Ag HEV / Anti-
Anticuerpo HBeAg / Anti- HCV HDV / Anti-HBs HEV
HBs, Anti-HBc, y Anti-HDV
Anti-HBe
Transmisión Fecal-oral Parenteral, sexual, Parenteral Parenteral, sexual, Fecal-oral
perinatal perinatal
Incubación (días) 15 – 45 30-180 15-160 30 - 180 14 - 60
Otros Niños Adultos jóvenes Cualquier edad Cualquier edad Adultos jóvenes
Crónica: no Crónica: Crónica: Crónica: Crónica:
1-10% 50-70% frecuente NO
Portador: Portador: Portador:
1-30% 0,5-3,2% variable
Ca: >neonatal Ca: + Ca: +/-
