CAPÍTULO IX: SINUSITIS AGUDA
CAPÍTULO IX
Sinusitis aguda
Augusto Peñaranda Sanjuán, MD
Martín Pinzón Navarro, MD
Sección de Otorrinolaringología
Fundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Sinusitis crónica: más de 8 semanas de evo-
lución.
S e define como una inflamación de la
mucosa que recubre los senos parana-
sales. Usualmente no está limitada a la mu-
Sinusitis crónica recurrente: episodios agudos
más de 4 veces por año.
cosa de los senos paranasales, sino que tam-
bién afecta a la mucosa nasal. Por ello se pre-
fiere el término rinosinusitis. FISIOPATOLOGÍA
Los senos paranasales comprenden el seno
En Norteamérica, comprende el 14% de los
frontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoidal.
diagnósticos hechos en los servicios ambula-
Cada uno está recubierto por un epitelio ciliado
torios. Es el quinto diagnóstico más común por
seudo-estratificado con orificios de drenaje
el cual se prescriben antibióticos en los Esta-
(ostiums) que se abren a la nariz. Cualquier
dos Unidos de Norteamérica.
obstrucción de éstos conduce a la alteración
de la fisiología normal y potencialmente pue-
Cerca del 0,5% de los resfriados comunes se
de producir sinusitis.
complican con signos y síntomas de sinusitis.
En promedio, los adultos sufren 2 a 3 episo- Una capa protectora de moco cubre el epite-
dios de resfriado común por año y los niños 6 lio ciliar. El moco es movilizado constantemen-
a 8. Por consiguiente, el número absoluto de te a lo largo de vías de drenaje predetermina-
personas con signos y síntomas compatibles das hacia el ostium. La capa de moco es se-
con sinusitis es alto. cretada en determinadas cantidades y con
ciertas características especiales.
CLASIFICACIÓN La obstrucción del drenaje del seno y la re-
tención de secreciones son los eventos fun-
Sinusitis aguda: más de 7 días y menos de 4 damentales en el desarrollo de la infección
semanas de evolución. sinusal. Varios factores pueden contribuir a
la obstrucción:
Sinusitis subaguda: entre 4 y 8 semanas de
evolución. • Inflamación de la mucosa que obstruye el
ostium.
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• Anormalidades en el sistema ciliar. La impresión clínica general es un indicador
• Anormalidades anatómicas y estructurales. diagnóstico más seguro de sinusitis aguda
• Sobreproducción de moco. bacteriana. El diagnóstico, depende de la pre-
sencia de por lo menos dos síntomas
Las infecciones virales o los daños del epitelio mayores, o un síntoma mayor y dos menores.
debilitan las defensas y facilitan la penetración
de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, Síntomas mayores:
el decúbito prolongado y el uso de sondas o Dolor o presión facial.
tubos nasales, también contribuyen a la infla- Obstrucción nasal.
mación de la mucosa nasal y pueden obstruir Rinorrea purulenta.
el ostium de drenaje de los senos paranasales. Hiposmia o anosmia.
Los microorganismos patógenos en la sinusi- Síntomas menores:
tis aguda son similares a los que se encuen- Cefalea.
tran en la otitis media aguda, e incluyen: Halitosis.
Dolor dental superior.
1. Streptococcus pneumoniae (30-40% ). Tos, especialmente en niños.
2. Haemophilus influenzae (20-30%). Otalgia o presión en oídos.
3. Moraxella catarrhalis (12-20%).
4. Streptococcus pyogenes ( 3%). Como parte del examen físico se debe realizar
5. Otros patógenos encontrados menos fre- una rinoscopia anterior con un espéculo nasal
cuentemente incluyen Streptococcus sp, o con un otoscopio, con el fin principal de de-
Staphylococcus aureus, Neisseria sp. terminar la presencia de secreción purulenta
6. Los hongos se encuentran usualmente en en el meato medio. Otro síntoma es dolor a la
pacientes inmunosuprimidos y en pacien- palpación de los senos paranasales, especial-
tes con diabetes. mente del maxilar y del frontal. La transi-
luminación puede ser de ayuda, pero requiere
Esta guía se refiere exclusivamente a la sin- experiencia y puede dar un alto índice de re-
usitis de origen bacteriano. sultados falsos positivos y negativos, por lo
cual no se recomienda en la práctica clínica
general. En la inspección de la orofaringe tam-
CUADRO CLÍNICO bién se puede observar escurrimiento poste-
rior purulento.
Los síntomas de la sinusitis aguda pueden ser
inespecíficos y su diagnóstico se fundamenta
en una cuidadosa historia clínica y un buen AYUDAS DIAGNÓSTICAS
examen físico. La mayoría de los pacientes
probablemente sufren una sinusitis de causa La aspiración y el cultivo sinusal son el patrón
viral. Diferenciar la sinusitis viral de la sinusi- oro en el diagnóstico de la sinusitis bacteriana.
tis bacteriana es difícil, debido a que las infec- Sin embargo, es un procedimiento invasor, do-
ciones virales preceden a las sinusitis bacteria- loroso y que puede llevar a complicaciones y
nas. En general se dice que si los síntomas sobreinfecciones; no se realiza de manera ruti-
persisten por más de 7 días, son más severos naria. El advenimiento de la endoscopia nasal
que en la infección viral o empeoran, se pue- y sinusal ha facilitado la toma de cultivos de
de diagnosticar una sinusitis bacteriana. secreciones del meato medio, que tienen una
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correlación bacteriológica alta con las puncio- serias (osteomielitis facial, infecciones orbita-
nes antrales y ha desplazado esta práctica. rias, infecciones intracraneanas). El uso apro-
piado de antibióticos previene la progresión
Las imágenes de los senos paranasales no se de la sinusitis aguda a crónica por la más rá-
recomiendan para el diagnóstico de rutina de pida reducción del edema de la mucosa y de
la sinusitis bacteriana no complicada. Los es- la contaminación bacteriana y el restableci-
tudios imagenológicos deben ser realizados en miento del drenaje y la ventilación de las ca-
casos atípicos, cuando hay fallas del tratamien- vidades sinusales.
to o cuando se sospechan complicaciones.
El tratamiento debe empezar con un antibióti-
El valor diagnóstico de las radiografías sim- co de bajo costo y de primera línea, como
ples de los senos paranasales es muy limita- amoxicilina o trimetropin-sulfametoxazol
do por su pobre sensibilidad y especificidad. (TMP-SMX), los cuales son efectivos en la
Evidencia radiográfica de sinusitis es frecuen- gran mayoría de los casos, logrando una erra-
temente encontrada en pacientes con infec- dicación bacteriológica en 90% de los pacien-
ciones virales. tes. No hay evidencia que demuestre supe-
rioridad de los demás antibióticos.
La tomografía axial computadorizada es el
examen radiológico óptimo para el diagnósti- La elección de un antibiótico de segunda lí-
co de patología en senos paranasales, pero nea depende de la eficacia clínica comproba-
su indicación está limitada a casos de falla en da, patrones de resistencia, dosificación, efec-
el tratamiento, complicaciones, historia repe- tos adversos, adherencia al tratamiento, pre-
tida de sinusitis o evidencia de poliposis na- sencia de alergias conocidas, respuestas pre-
sal. Se debe utilizar medio de contraste si hay vias, experiencia del médico y la relación cos-
sospecha de complicaciones intracraneanas. to–beneficio. En este grupo de antibióticos
están las cefalosporinas de segunda genera-
ción (cefuroxime, cefprozil, cefaclor), penicili-
TRATAMIENTO INICIAL nas (amoxicilina/acido cavulánico, ampicilina/
sulbactam), macrólidos (eritromicina, claritro-
El 40% de los pacientes con sinusitis bacteria- micina, azitromicina) y quinolonas (moxifloxa-
nas agudas se recuperan espontáneamente. cina, levofloxacina) y otros como la clindami-
Sin embargo, los antibióticos están indicados cina. Todos estos antibióticos han demostrado
en el tratamiento de la sinusitis, por cuanto su resultados clínicos similares y deben formular-
uso ha demostrado que reduce el tiempo de se en los casos de no respuesta previa y cuan-
la enfermedad y produce más rápida resolu- do existan las variables arriba expuestas.
ción de los síntomas. La elección se hace de
manera empírica debido a la naturaleza inva- Recientes estudios in vitro sugieren que la
sora de los métodos de cultivo de los senos amoxicilina debe ser formulada en dosis altas,
paranasales. Estudios comparativos no han 90-100 mg/kg/día, para Streptococcus
demostrado grandes diferencias entre los dis- pneumoniae resistente a la penicilina. Se re-
tintos antibióticos estudiados. comienda una duración del tratamiento de 10
días. Hay algunos estudios que apoyan el uso
El objetivo del tratamiento es detener la infec- de ciclos cortos de antibióticos, pero los re-
ción aguda antes de que progrese y prevenir sultados actualmente disponibles no son con-
la aparición de complicaciones y secuelas cluyentes.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
En resumen, el uso de antibióticos es reco- tran empeoramiento de los síntomas. La intro-
mendado en la sinusitis aguda bacteriana. Un ducción de la cirugía endoscópica funcional
tratamiento con amoxicilina por 10 días es de los senos paranasales ha revolucionado
efectivo en 90% de los casos, y ningún agente el abordaje quirúrgico, demostrando efectivi-
ha demostrado ser superior. Los antibióticos dad en 80-90% de los casos.
de segunda línea deben ser usados en pacien-
tes alérgicos o que no han respondido a los
de primera línea. Pacientes con episodios re- COMPLICACIONES
currentes de sinusitis aguda se pueden be-
neficiar con la prescripción de antibióticos de 1. Orbitarias
segunda línea. • Celulitis periorbitaria.
• Celulitis orbitaria.
No hay estudios publicados doble ciegos so- • Abscesos orbitarios.
bre el uso de los descongestionantes en el • Trombosis de seno cavernoso.
tratamiento de la sinusitis, pero estos medica- 2. Infecciones intracraneanas (abscesos, me-
mentos proveen alivio sintomático, por lo cual ningitis, etc).
se recomienda su utilización. Los antihistamí- 3. Infecciones óseas faciales (osteomielitis).
nicos no han demostrado ser efectivos. Teóri-
camente los de primera generación pueden
ser dañinos, debido a que su actividad anticoli- CRITERIOS DE REFERENCIA
nérgica puede causar sequedad de las muco-
sas y podría interferir con la depuración muco- El paciente debe ser referido a un especialista
ciliar. No obstante, no se dispone de estudios cuando hay sospecha o posibilidad de compli-
controlados que hayan examinado el papel de caciones. Se debe también referir cuando se
los antihistamínicos en el tratamiento de la presentan síntomas recurrentes o crónicos,
sinusitis. poliposis nasal, asociación con asma o
alergias.
Recientemente se han publicado estudios que
sugieren el uso de corticoides tópicos intrana- Las complicaciones que ameritan referencia
sales para el tratamiento de la sinusitis aguda a un otorrinolaringólogo son la progresión de
bacteriana, pero la literatura es limitada al res- los síntomas, las fallas en el tratamiento, los
pecto. Los corticoides sistémicos no han de- pacientes inmunocomprometidos o el desa-
mostrado que mejoren la respuesta clínica. rrollo de infección nosocomial.
Las irrigaciones nasales con solución salina
pueden beneficiar, mejorando los síntomas, PRONÓSTICO
pero no han demostrado que disminuyan el
tiempo de enfermedad. Por sus pocos efec- En general el pronóstico es bueno, con un pro-
tos secundarios se recomienda su uso. medio de respuesta clínica favorable de 90%.
El índice de aparición de complicaciones os-
La cirugía puede estar indicada en pacientes cila entre 3% y 4%, pero hay que tenerlas en
con sinusitis aguda para facilitar el drenaje de cuenta porque tienen un alto índice de morbi-
los senos involucrados, y debe considerarse lidad y, en el caso de algunas complicacio-
en complicaciones y en los pacientes que no nes, una alta tasa de mortalidad.
respondan al tratamiento médico o que mues-
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Recommendations of a clinical advisory committee
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Se recomienda el uso de irrigaciones nasales Laryngol 2000; 109:1-20.
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