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Ejemplo de Formulario

Este documento es una constancia de retención de presuntas falsificaciones de billetes y monedas emitida por el Banco IFB a Julia Carreon Martínez. Se retuvo un billete de 20 nuevos soles con serie B2066723M y una moneda de 5 nuevos soles que la señora Carreon recibió como vuelto de un taxi y no recuerda respectivamente. Las presuntas falsificaciones serán enviadas al Banco Central para su calificación y la señora Carreon podrá ser informada del resultado después de 23 días útiles.

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Este documento es una constancia de retención de presuntas falsificaciones de billetes y monedas emitida por el Banco IFB a Julia Carreon Martínez. Se retuvo un billete de 20 nuevos soles con serie B2066723M y una moneda de 5 nuevos soles que la señora Carreon recibió como vuelto de un taxi y no recuerda respectivamente. Las presuntas falsificaciones serán enviadas al Banco Central para su calificación y la señora Carreon podrá ser informada del resultado después de 23 días útiles.

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BANCO IFB

CONSTANCIA DE RETENCIN DE LAS PRESUNTAS FALSIFICACIONES DE


NUMERARIO EXPRESADO EN MONEDA NACIONAL
Cdigo Banco: 102
Ubicacin de la oficina: LAS ORQUIDEAS
Cdigo de la oficina: 132
Nmero correlativo de la constancia: 0529

SAN ISIDRO - LIMA

Lima, 15 de ABRIL de 2012


De acuerdo con lo normado por el Banco Central de Reserva del Per por Circular No .029-2009-BCRP, en la fecha se ha
retenido al seor (a, ita) (apellidos y nombres) CARREON MARTINEZ JULIA identificado con DNI 05235274 con
nmero de telfono 8253982 y cuya direccin es RAMIRO JIMENEZ 500 - LINCE las siguientes presuntas
falsificaciones de numerario expresado en nuevos soles:
Billetes
Denominacin

20 NUEVOS SOLES

|
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|

Serie y numeracin

|
|
|

B2066723M

Cantidad de billetes

Cmo y dnde obtuvo los billetes:

FUE RECIBIDO COMO VUELTO EN UN TAXI


Monedas
Denominacin

5 NUEVOS SOLES

|
|
|

|
|
|

Cantidad de monedas

Cmo y dnde obtuvo las monedas:

NO RECUERDA
Todas las presuntas falsificaciones retenidas sern enviadas al Banco Central para su calificacin. A partir del vigsimo
tercer da til de realizada la retencin, el interesado podr acudir a nuestra sede ubicada en CALLE LAS
ORQUIDEAS 9 SAN ISIDRO para ser informado del resultado de la Calificacin.

MarcoRiosB
Firma y sello del funcionario de la empresa
del sistema financiero que retiene el
numerario presuntamente falso.

Julia Carreon M
Firma de la persona a la que se retuvo
el numerario presuntamente falso

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