Patología de la Pleura

Dra. Cruz M. Reyes Suárez

Neumóloga
Morfología de la Pleura:

La pleura, es una membrana serosa de origen

mesodérmico constituida por una capa de tejido
conjuntivo, cubierto de epitelio escamoso simple.

Consta de dos porciones:

1) Parietal: reviste la cara interna del tórax,
mediastino y diafragma.

2) Visceral: Adherida íntimamente al pulmón

LA PLEURA PARIETAL CONTIENE
FIBRAS NERVIOSAS DEL DOLOR,
Y SU IRRIGACION DEPENDE DE
RAMAS DE LAS ARTERIAS
SISTEMICAS.
EL MESOTELIO ESTA CUBIERTO
DE POROS (ESTOMAS) QUE SE
CONECTAN
A UNA RED LINFATICA.

LA VISCERAL ESTA IRRIGADA

POR ARTERIAS BRONQUIALES Y
LOS CAPILARES DRENAN HACIA
LAS VENAS PULMONARES.
NO TIENE ESTOMAS Y SUS
LINFATICOS DRENAN AL
PARENQUIMA PULMONAR
FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL

EL VOLUMEN NORMAL ES DE 10 a 20 ml.

ES UN ULTRAFILTRADO DEL PLASMA, POR LO

CUAL LAS MOLECULAS PEQUEÑAS COMO LA
GLUCOSA SERAN IGUALES A LA DEL PLASMA, Y
LA CONCENTRACION DE MACROMOLECULAS
COMO LA ALBUMINA SERA MAS BAJA QUE EN
EL PLASMA.

LA VELOCIDAD DE PRODUCCION ES RAPIDA.

PUEDE SER DE MAS 1 LITRO POR DIA.

Alfred. Fishman, Manual of Pulmonary Diseases and Disorders,2003

 FUNCION DEL LIQUIDO

TIENE LA MISION DE FACILITAR EL

DESLIZAMIENTO DE LOS PULMONES EN LA
CAJA TORACICA EN EL MOMENTO DE LA
RESPIRACION.

Alfred. Fishman, Manual of Pulmonary Diseases and Disorde

 COMPOSICION NORMAL DEL
LIQUIDO PLEURAL
VOLUMEN 0.1-0.2ml/kg
CELULAS POR mm3 1000-5 000
CEL. MESOTELIALES 3-70%
MONOCITOS 30-75%
LINFOCITOS 2-30%
GRANULOCITOS 10%
PROTEINAS 1-2g/dl
ALBUMINA 50-70%
GLUCOSA <DEL NIVEL PLASMATICO
LDH <50% NIVEL DEL PLASMA
PH = PLASMA
 PATOLOGÍAS DE LA PLEURA

1) Pleuritis
2) Derrame pleural
3) Neumotorax
4) Paquipleuritis
 Pleuritis.

Seca o fibrinosa, el dolor toráxico es el síntoma principal.

La pleuritis seca generalmente precede al derrame pleural y

el factor causante son los procesos inflamatorios de la
pleura y algunos del parénquima pulmonar, como las
neumonías.

Otros:
Traumatismo de la pared, neoplasias, colagenopatias, infarto
pulmonar, etc.

Signos y Síntomas:
Dolor toráxico, tos seca, respiración rápida y superficial.

TX: 1) Corregir causa, 2) Analgesico, antinflamatorios.

 DERRAME PLEURAL

Definición:
Es la presencia de líquido en la cavidad en
cantidad mayor que la normal.

Se calcula que normalmente hay unos 20ml de

líquido pleural en cada cavidad pleural.

Se calcula que entre 5 a 10 litros de líquidos

pasan a través del espacio pleural cada 24 horas
 FISIOPATOLOGÍA

Exudado:
La presión osmótica del líquido pleural se incrementa
por el paso de proteínas hacia el espacio por aumento
en la permeabilidad.

Trasudado:
Por aumento en la presión hidrostática.
MECANISMOS POR LOS CUALES SE ACUMULAN
CANTIDADES ANORMALES DE LÍQUIDO

Incremento en la presión hidrostática en la

microvasculatura (ICC).

Disminución en la presión osmótica en la

microvasculatura.

Aumento en la presión negativa intrapleural.

Aumento de la permeabilidad de la microvasculatura.

Drenaje linfático anormal.

 CUANDO SE PRODUCE EL
DERRAME ?

LA FORMACION DEL LIQUIDO ES EXCESIVA.

SE ALTERA LA REABSORCION DEL LIQUIDO.

COMO ?
POR AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA,
(ICC).

POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

VASCULAR, (NEUMONIA).
POR DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA
(SINDROME NEFROTICO).

POR AUMENTO DE LA PRESION INTRAPLEURAL

NEGATIVA (ATELECTASIA).

POR DISMINUCION DEL DRENAJE LINFATICO,

(CARCINOMATOSIS MEDIASTINICAS).
 INCIDENCIA
INCIDENCIA

ENFE. INTERNAS 10%

PARANEUMONICOS CON 48% (75% BACTERIANOS,25% VIRAL)
MALIGNOS 24% (MAMA, Y PULMON)
TEP 18%
CIRROSIS 6%
GASTRO 3% (PANCREATITIS)
LAS CAUSAS CARDIACAS SON LAS MAS FRECUENTES.
LAS ICC OCUPAN EL 37.7% DE LOS CASOS.

500 MIL PACIENTES AL AÑO CON ICC HACEN

DERRAME PLEURAL.
 LEUCEMIAS Y
LINFOMAS

MESOTELIOMA
CA.BRONQUIAL
DIFUSO

SARCOMA DE TU.EXTRATORACICO
KAPOSI NEOPLASIAS METASTASICO

TU. DE LA PARED TU. PLEURALES

TORACICA LOCALIZADOS
DERRAME
ACOMPAÑANTES
DE TU.
 PLEURITIS
POR UREMICA
MIXEDEMA
FARMACOS

IDIOPATICO SIND. DRESSLER

PLEURITIS POR
COLESTEROL ,
OTRAS SIND. UÑAS
QUILOTORAX CAUSAS AMARILLAS

DERRAME PERIARTERITIS
BENIGNO NODOSA
POR AMIANTO

NEUMONIA
ESCLEROSIS
POR
TUBEROSA
LAM RADIACION
 CIRUGIA
TORAX, ABDOMEN

QUILOTORAX SERONEUMOTORAX

TRAUMATICAS

PERFORACION
HEMOTORAX
ESOFAGICA
 ABSCESO
SUBDIAFRAGMATICO

CIRROSIS
PANCREATITIS
CON ASCITIS

ORIGINADOS EN
EL ABDOMEN
ENDOMETRIOSIS TU. ABDOMINAL

FISTULA BILIAR SIND. DE MEIGS

 SINDROME DE
SJOGREN

ARTRITIS AUTOINMUNES LUPUS

ENFER. MIXTA DEL

TEJIDO CONECTIVO
 TUBERCULOSIS

PARANEUMONICO
VIRUS Y MICOPLASMAS
CAUSAS
INFECCIOSAS

EMPIEMA
HONGOS Y PARASITOS
INESPECIFICO
 ICC
SIND.
CIRROSIS
RETENCION
CON ASCITIS
DE SAL

SIND.
NEFROTICO
TRASTORNOS HIDRONEFROSIS

ONCOTICOS

PERICARDITIS HIPOALBUMINEMIA

DIALISIS OBS. VENA

PERITONEAL CAVA SUP.
 CAUSAS DERRAME EXUDATIVOS
Neumonías
Tromboembolismo pulmonar (50%).
Neoplasia (más frecuente en mayores de 60 años).
Enfermedades inmunológicas (33-70%) LES, reumatismo.
Tuberculosis
Micosis
parasitos.
Enf. Extratoráxica (pancreatitis, absceso hepático).
Reacción a fármacos (nitroforantoinas, amiodarona,
metrotexato
Asbesto
Anomalías linfáticas.
 CAUSAS TRASUDADOS

 Insuficiencia cardiaca congéstiva.

 Cirrosis hepática
 Sindrome nefrótico
 Urinotorax
 Glomeluronefritis aguda
 Mixedema
 Dialisis peritoneal
 Sarcoidosis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
ALGUNOS NO PRESENTAN SINTOMAS.

DISNEA.

DOLOR TORACICO.

TOS.

EPIGASTRALGIA .

HEMOPTISIS.
RESPIRACION POCO PROFUNDA.

PULSO RAPIDO O DE RESPIRACION ACELERADA.

PERDIDA DE PESO.

FIEFRE, ESCALOFRIOS O SUDORACION.

HIPO.
 DIAGNOSTICO

EVALUACION CLINICA
RADIOGRAFIA
TORACENTESIS
ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
ULTRASONIDO (DERRAMES MUY PEQUEÑOS 100% DE
SENSIBILIDAD)
TC - (CT Scan)
TORACOSCOPIA
BIOPSIA
 ABORDAJE DX
ETIOLOGIA DESCONOCIDA ETIOLOGIA CONOCIDA

TORACOCENTESIS EXUDADO/TRASUDADO

BIOPSIA DE PLEURA CERRADA

TORACOSCOPIA (INCLUIDA BIOPSIA) TX. ENF. DE

BASE ICC, ENF.
RENAL.

10% ETIOLOGIA DESCONOCIDA

BIOPSIA ABIERTA.
RADIOGRAFIA DE TORAX
 EN LA RX

EL DERRAME MASIVO ENPUJA LA TRAQUEA HACIA EL LADO CONTRARIO.

DESPLAZAMIENTO MEDIASTINICO.

COMPRESION PULMONAR.

BORRAMIENTO DE LOS ANGULOS.

FORMA DE CURVA CONCAVA HACIA ARRIBA.

ES NECESARIO AL MENOS 200-300 ml DE LIQUIDO PARA VERSE EN UNA

RX ESTANDAR.
SI SE SOSPECHA EL DERRAME, RX DECUBITO
LATERAL SE EVIDENCIA MENOS DE 200 ml.

NECESARIO MAS DE 500 ml PARA RODUCIR

BORRAMIENTO DEL ANGULO COSTOFRENICO.

LOS DERRAMES PUEDEN SER LOCULADOS O

TRABECULADOS.
Dibujo esquemático de
la imagen radiográfica
del derrame pleural
(forma de curva
cóncava hacia arriba).
Derrame pleural derecho loculado con dos grandes
cámaras, una anterior y otra posterior.
 COMO OBTENEMOS LAS CAUSAS
1) Toracocentesis Dx:
 Citoquimicas
 Citología
 Tinción para Z. N.
 Cultivo y gram

2) Biopsia pleural con agujas o coope o abrams.

 TORACENTESIS

DIAGNOSTICA, Y TERAPEUTICA SI EL PACIENTE

TIENE MUCHA DISNEA. GRAN CANTIDAD DE
EXUDADO QUE PRODUCE DIFICULTAD.

SI LA EFUSION ES MAYOR DE 1OMM EN LA RX

DECUBITO LATERAL O EN ULTRASONIDO.
(DISMINUYE LA INCIDENCIA DE NEUMOTORAX).

Light, R; NEJM, June

2002.
 CONTRAINDICACIONES

CANTIDAD MINIMA DE DERRAME O

NEUMOTORAX SIN REPERCUCION .

ALTERACIONES DE LA COAGULACION.

DIATESIS HEMORRAGICA.

SANGRADO.

INFECCIONES EN EL AREA DE LA PUNCION.

•VENTILACION MECANICA A PRESIONES ELEVADAS.

•EMPIEMA TUBERCULOSO (SU EVACUACION AUMENTA EL

RIESGO DE INFECCION Y COMPLICA EL TRATAMIENTO
DEL
DERRAME, FISTULIZAN)

•NO SE DEBE TOSER, MOVERSE,

RESPIRAR PROFUNDAMENTE
PARA EVITAR LESIONES DEL
PULMON.

Light, R; NEJM, June 2002.

 TOMADA LA MUESTRA PEDIMOS
Tubo de citoquimica
Proteínas
LDH
Glucosa
PH
Densidad
Células rojas y blancas con diferencial
Amilasa
Células LE
Factor R.
Colesterol
Diaminasa
DIFERENCIA ENTRE EXUDADO Y TRASUDADO

PARAMETRO TRASUDADO EXUDADO

PROTEINAS TOTALES
<30g/l >30g/l
(PT)
COCIENTE PT DEL
< 0.5 >0.5
LIQ./PT SERICAS
LDH
<200u/l >200u/l
COCIENTE LDH
<0.6 >0.6
LIQUIDO/LDH SERICA

COLESTEROL
<60mg/dl >60mg/dl
COCIENTE
<0.6 >0.6
BILIRRUBINA
LIQUIDO/SERICA
EXUDADOS QUE SE PRESENTAN COMO
TRASUDADOS

TUMORES MALIGNOS.
TEP (25%).
SARCOIDOSIS II y III (<5%).
HIPOTIROIDISMO.

SI LA MACROSCOPIA DEL LIQUIDO NOS INFIERE UN

EXUDADO.

GRADIENTE DE ALBUMINA EN SUERO – ALBUMINA EN

LIQUIDO
. PLEURAL >1.2g/dL+ = TRASUDADO.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LÍQUIDO PLEURAL
 MACROSCOPIA, ASPECTO Y COLOR
BLANCO LECHOSO QUILOTORAX.
CLARO LIMPIO TRASUDADO.
VERDEAMARILLENTO PLEURITIS
REUMATOIDE,
DERRAME
PANCREATICO.
AMARILLO PURULENTO ANAEROBIOS,TB, HONGOS.
LIQUIDO ROJO TORACENTESIS
TRAUMATICA, O
HEMOTORAX.
TURBIO VISCOSO EXUDADO
NEGRO ASPERGILLUS.
MARRON ABSCESO AMEBIANO

.
MUY VISCOSOS AUMENTO DE AC.
HIALURONICO,
MESOTELIOMA.

AMARLLO OLOR AMONIO URINOTORAX.

CON PARTICULAS DE ALIMENTOS

PERFORACION
ESOFAGICA.

ASPECTO BILIOSO COLOTORAX

 HEMORRAGICO / HEMOTORAX :

TRAUMAS PENETRANTES ROTURA DE ADHERENCIAS

Y NO PENETRANTES. PLEURALES.
TEP. TX CON
CA(50%) ANTICOAGULANTES.
INFARTO PULMONAR. HEMOFILIA.
COLOCACION DE TROMBOCITOPENIA.
CATETER VENOSO ROTURA DE Ao TORACICA.
CENTRAL. COMPLICACION DE
ICC. NEUMOTORAX
SEUDOQUISTE. ESPONTANEO.
PANCREATICO.
Alfred. Fishman, Manual of Pulmonary Diseases and Disorders,2003
VALOR DEL HTO. EN LIQUIDO QUE SUPERA EL
50% AL DE LA SANGRE.

EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES HAY UN

NEUMOTORAX ASOCIADO.
 TX

SONDA DE TORACOSTOMIA.

1. EVACUA LA SANGRE DEL ESPACIO PLEURAL.

2. DISMINUYE LA INCIDENCIA DE FIBROTORAX Y

EMPIEMA.

3. DETIENE EL SANGRADO DEL PARENQUIMA PULMONAR.

4. PROPORCIONA UNA MEDIDA CUANTITATIVA
DEL SANGRADO EN CURSO.

5. CONTROLA LA HEMORRAGIA EN 85% DE LOS

CASOS.
 EMPIEMA

10% DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS

HACEN EMPIEMA.

MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES SON

LAS BACTERIAS ANAEROBIAS, Y BACILOS
GRAMNEGATIVOS.

EN LOS MENORES DE 18 AÑOS EL

STAPHYLOCOCUUS COAGULASA + ES MAS
FRECUENTE.
EL CULTIVO DEL LIQUIDO ES NEGATIVO EN
UN 20% DE LOS CASOS.

LA MORTALIDAD VARIA DE 11-50%.

75% TIENE FLORA MIXTA.

 TX
TX ANTIBIOTICO ADECUADO.

DRENAJE.

DECORTICACION.

CRITERIOS DE DRENAJE DE UN EMPIEMA:

PH DEL LIQUIDO <7.2

GLUCOSA < 40
LDH > 1000
 MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
1) Transudado:
 Investigar y tratar las causas o patologías de base.
 Si es masivo y compromete la vida del paciente
realizar toracentesis terapéutica.
 No esta indicada la biopsia pleural.

2) Exudado:
 Tratar enfermedad causal (neumonías con ATB-TBP-
Tx anti TB).
 En casos especiales toracocentesis terapéutica.
 Esta indicada biopsia pleural.
 En caso neumonía complicada, empiema, drenaje con
tubo de pecho y sello de agua.
 En caso pleuresia por Mx, drenaje con tubo y sello de
agua y agregar la instilación de sustancias irritantes.
 TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL
- TORACENTESIS TERAPEÚTICA
Cuando el derrame es sintomático para mejorar la disnea.

- TORACOSTOMÍA CON CATETER DE DIÁMETRO PEQUEÑO

Es para el drenaje del mismo con éxito en derrames pleurales sintomáticos en pacientes con
tumores malignos.

- DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR IMAGEN

En caso de colecciones instratoraxicas y pleurales.

- DERIVACIÓN PLEURO-PERITONEAL
Los derrames pleurales recurrentes en pacientes con cáncer avanzado.

- CIRUGÍA TORACOSCOPICA VIDEOASISTIDA

Utilizada en el tratamiento de derrames pleurales de etiología desconocida,
en derrames malignos y en casos de empiema avanzados

- PLEURODESIS
Para impedir la reacumulación de líquido en el espacio pleural.
 NEUMOTORAX
Definición:
Se define como la presencia de airea en la
cavidad pleural.

Fisiología:
La presión negativa intrapleural mantiene
insuflado el pulmón.

Cualquier solución de continuidad en la pleura

parietal o visceral expone en estos espacios a la
presión atmosférica positiva y de esta manera
penetra el aire al espacio pleural, colapsando el
parénquima pulmonar.
 TIPO DE NEUMOTORAX
I Espontáneo:
Primario:
Por causa no determinada.

Secundario:
Por alteraciones en el parénquima pulmonar.

Neonatal:
Por rotura de bulas congénitas

II Traumático:
a) Por heridas penetrantes de tórax.
b) Heridas dobles tórax y abdomen.
c) Contusiones toráxicas profundas, con o sin fractura
costal.
III Yatrogénico:

Causado por procedimientos Dx y terapéuticos

(toracentesis, colocación de catéter subclavio,
traqueotomía, maniobras de reanimación,
biopsia transbronquial, endoscopía,
ventilación mecánica).
 Espontaneo primario:
Más frecuente en varones adultos, jóvenes, longiticos y
sanos con edad de los 18 a 40 años.
En mujeres es mayor a 10-19 años con incidencia de
antecedentes familiares altos, lo que hace pensar en la
existencia de predisposición genética.

Espontáneo secundario:
Infecciones: estafilococos A, TB, Absceso pulmonar.

Degenerativas
Inmunológicas:
Otros: Fibrosis cisticos, enfisema, status asmático,
catomenial asociado a endometriosis, enfermedades
insterficiales, neoplasías, radiaciones, esteroides, etc.
Neumotorax recidivante:

Cuando repiten o recidivan.

La mayor parte durante los dos primeros años.
 SINTOMAS Y SIGNOS
 Dolor toráxico (subito, punzante,
habitualmente anterior).
 Disnea
 Cianosis
 Tos seca
 Opresión retroesternal.
 Burbujeo intratoraxico
 Ortopnea
 Diaforesis
 Timpanismo a la percusión.
DIAGNOSTICOS
1) Historial Clínico:

2) Rx Tórax:
Revela hipertransparecia en el área afectada.
• Si es marginal (15-25%), se dibuja nítidamente la
pleura visceral limitando el pulmón parcialmente
colapsado y por fuera el área hipertransparente.
• Si hay neumotórax a tensión o completo: hay
desplazamiento cardiomediastinal hacia el lado
opuesto y aplanamiento del hemidiafragma
correspondiente.

3) Tac Tórax: cuando no es visible por Rx Tórax.

 OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

-Toracocospia y fibropleuroscopía
-Biopsia pleural abierta

Este procedimiento se reserva para aquellos casos de

derrame pleural en que otros procedimientos
diagnósticos han fallado, con un rendimiento entre un 30
a un 95% en grupos seleccionados.
 TRATAMIENTO NEUMOTORAX

Depende de la magnitud, frecuencia, etiología, complicaciones.

En los neumotorax marginales:

Se puede manejar conservadoramente con reposo absoluto.

En neumotorax a tensión:
Debe conectarse dicho sistema a una fuente de succión para
extraer el aire rápidamente.

Neumotorax recidivante:
Toracotomia exploradora.

Neumotorax inexpansible (fístula broncopleural). Indicación de

Ox.
 PAQUIPLEURITIS

 Engrosamiento y calcificación a nivel de pleura.

 CAUSAS PAQUIPLEURITIS

 Infecciones crónicas (TBP/empiema).

 Acumulación de fibrinas.
 Tumores benignos y malignos
(Mesotelionas, Mx mama, ovarios
linfomas).
 Calcificaciones pleurales (hemotorax
antiguo, empiema crónico, derrame de
larga evaluación).
 DERRAME MALIGNO

EL CARCINOMA DE CUALQUIER ORGANO PUEDE

PRODUCIR METASTASIS EN LA PLEURA PERO
LOS MAS FECUENTES SON :

PULMON 36%
MAMA 25%
LINFOMA 10%
OVARIO 5%
ESTOMAGO 2%
PRIMARIO DESCONOCIDO 7%
UN 15% DE LAS EFUSIONES SERAN POR
ADENOCARCINOMAS.

EL MESOTELIOMA SERA EL 5%.

DEBE REALIZARSE CITOLOGIA DEL LIQUIDO

CON UN 50-90% DEL DX DE CERTEZA EN
DERRAME MALIGNOS.

BIOPSIA DE PLEURA.
SI TIENEN PH 7.30 Y GLUC. 60 LA SUPERVIVENCIA DEL
PACIENTE ES MENOR (2 MESES) QUE AQUEL QUE TIENE
ESTOS PARAMETROS MAS ELEVADOS (10 MESES).

TX

QUIMIOTERAPIA.
DRENJE CON TUBO + PLEURODESIS CON
TALCO, TETRACICLINA ( MINOCICLINA Y
DOXICICLINA), BLEOMICINA, Y CORYNEBACTERIUM
PARVUM.
LOS TUMORES DE PLEURA PUEDEN SER

PRIMARIOS:
-MESOTELIOMAS
-TUMOR FIBROSO SOLITARIO

SECUNDARIOS:
-PULMON
-MAMA
-OVARIO
MESOTHELIOM
Preguntas y comentarios