EPIDEMIOLOGIA CLINICA ROBERT H. FLETCHER SUZANNE W. FLETCHER «2. Wolters Kluwer | Lippincott Williams & WilkinsIntroduccion PALABRAS CLAVE _ Ciencias biolégicas Ciencias elinicas Ciencias demograticas Epidemiologta ‘nvestigacién en servicios de salud Toma de decisiones cuantitativa Variables Variables extrafias Anilisis de coste-efectividad Poblaciones Anilisis de decision Muestra Giencias sociales Inferencia Epidemiologia clinica Medicina basada en la evidencia Variable independiente Variable dependiente Sesgo Sesgo de seleccién Sesgo de medicién Sesgo de confusién Variacién aleatoria Validez interna Validez externa Capacidad de generalizacian Toma de decisiones compartida Debemos estudiar «los beneficios de las intervenciones médicas en relacién con sus riesgos y costes. Hieveme io Un varén de 51 afios de edad solicia su asistencia a causa de un dolor tordcico. Se encontraba bien hasta hace dos semanas, cuando noté una opresién en el centro del pecho mientras carninaba cuesta ariba. La ‘optesién ces6 al cabo de 2 a 3 minutos de descanso, Desde entonces, se han producido molestias simila- res, unas veces durante el.ejercicio y otras estando en repost. Et paciente fima un paquete'de cgarrillos al dia y se le ha comentado que su tensién arterial es un poco alta. Por lo demds, se siente bien y no toma medicamentos, si bien esta preocupado por su salud, especialmente por si sue alguna enfermedad cardia~ 2. La exploracién fisica completa y el electiocardio- grama en reposo son normales, excepto la tensién arterial, que es de 150/96 — Kerr L. White Es probable que este paciente se haga muchas pre- guntas. :Estoy enfermo? ;Con qué seguridad lo afirma? Si estoy enfermo, zcudl es fa causa de mi enfermedad? ;Cémo me afecrard? ;Qué debo ha- cer? ;Cudnto me va a costar cconémicamente? Como médico que atiende a este paciente, usted se hace el mismo tipo de preguntas, pero las suyas reflejan una mayor comprensién de sus po- sibilidades. 2Bs lo bastante elevada la probabilidad de que exista una enfermedad grave, pero tratable, como para ir de inmediato mis alld de dar una simple explicacién y de tratar de tranquilizar al pa- ciente, y pasar a las pruebas diagndsticas? Hasta qué punto las diferentes prucbas distinguen en- «re las posibles causas del dolor rorécico: angina de pecho, espasmo esofigico, distensién muscular,2 EPIDEMIOLOGIA CLINICA ansiedad, etc. Por ejemplo, ¢qué grado de utilidad tiene una prucba de esfuerzo para confirmar o des- cartar una arteriopatia coronaria? Si se detecta una coronariopatia, durante cudnto tiempo puede prever el paciente que duraré el dolor? {Qué po- sibilidades hay de que aparezcan otras compli- caciones, como insuficiencia cardfaca congestiva, infarto de miocardio o enfermedad aterosclerdtica de otros drganos? ;La enfermedad le acortaré la vida? ;Con la disminucién de los factores de riesgo de coronariopatia (fumar cigatrllos ¢ hiperten- siGn), se reducira su riesgo? Si los farmacos man- tienen el dolor controlado, gpodria una interven- Gién de revasculatizacién coronaria aumentar los beneficios, por ejemplo, evitando fucuros infartos una muerte de etiologia cardiovascular? Los médicos necesitan las mejores. respucstas posibles a estas preguntas, Para ello, recurren a di- ferentes fuentes de informacién: su propia expe- riencia, el consejo de sus compaferos y el razo- namiento a partir de sus conocimientos sobre la biologfa de la enfermedad. En muchas situaciones, la fuente mas ereible es la investigacidn clinica, que implica utilizar observaciones anteriores de pacien- tes similares para predeci qué le sucederd al pa- ciente actual. La forma en que se realizan y se in- terpretan dichas observaciones determina la validez de las conclusiones alcanzadas y, por lo tanto, el gra- do de utilidad de las conclusiones para los pacientes. BASES CIENTIFICAS PARA LA MEDICINA.CLINICA La epidemiologia clinica es una de las ciencias bisicas sobre la que se apoyan los médicos para la asistencia a los pacientes, aunque también existen otras ciencias que son parte integrante de esca asis- tencia, y que se resumen en la figura 1-1. Las ciencias bioldgicas, que estudian la se- cuencia de los acoytecimientos kiolégicos‘que con- ducen de la salud a fa enfermedad, son porentes herramientas que permiten conocer cémo pueden actuat los fendmenos clinicos en los seres huma- nos. La anatomia explica los sindromes de com- presién neural, su causa y su alivio. La fisiologia y a bioguimica constituyen la base para el trata~ miento de Ia cctoacidosis diabética. La genética molecular predice la aparicién de enfermedades que CAMPO DEINVESTIGACION OBJETO PRINCIPAL Servicios sanitarios Sistema de atencién primaria Epidemiologia Poblaciones Ciencias clinicas _Pacientes concretos Ciencias blolégicas Modelos animales (Células y transmisiones: Moléculas: Genes Desarrollo de farmacos FIGURA 1-1. ® Las ciendias de la salud y sus relaciones complementarias, van desde las cardiopatfas comunes y el cancer hasta metabolopacias congénitas raras, como la fe- nilcetonuria y la fibrosis quistica. Sin embargo, la comprensién de la biologfa de la enfermedad no suele ser, por si misma, una base s6lida para la prediccién en los seres humanos sa- nos. Existen demasiados factores que contribuyen a la salud y a la enfermedad. En primer lugar, puede que los mecanismos de la enfermedad no se enticndan completamente. Por ejemplo, la idea de que la glucemia en los pacientes diabécicos se ve mds afectada por la ingestin de azticares sim- ples (sacatosa o azticar de mesa) que por azticares complejos como el almidén (presente en las pa- tatas y la pasta) ha sido disipada por rigurosos estudios que han comparado los respectivos efec- tos de ambos azicares, Asimismo, cada ver esti més claro que los efectos de las anomalias genéti- cas puntuales se ven a menudo modificados por el entorno genético y por un entomno fisico y social complejo, en el que se incluye la alimentacién de la persona, la exposicién a agentes quimicos ¢ in- fecciosos, asi como las formas predominantes de reaccionar ante una enfermedad que se observanen la familia 0 en la comunidad. El gen de la fenil- cetonutia, por ejemplo, sélo se expresa en los ni- os cuya alimentacién incluye fenilalanina (que, en realidad, se encuentra en la dieta de todos los nifios, salvo que este aminodcido se excluya incen- cionadamente). Por lo canto, el conocimiento de la biologla de la enfermedad produce hipétesis, a menudo muy buenas, sobre qué podria ocurrirles a los pacientes. Sin embargo, dichas hipétesis tie- nen que ser demostradas mediante sdlidos estudios con seres humanos sanos, antes de aceptarlas como hechos elinicos. Las ciencias clinicas proporcionan informacién que puede utilizarse en la asistencia de pacientes conctetos, y la més importante de elas es la epi- demiologia clinica (que se describe a continuacién). ‘Algunas ciencias bioldgicas, como la anatomia y la fisiologia, mencionadas anteriormente, son «clini- cas» en la medida en que oftecen informacién s6- lida sobre la que basar las decisiones clinicas. Las diferencias entre estas ciencias no estin claras en absoluto. De hecho, puede resultar enormemente provechoso establecer puentes entre las distintas disciplinas, tal como se hace en epidemiologia clinica, Las ciencias demogréficas estudian grandes grupos de personas. La epidemiologia es el «es- tudio de la aparicién de enfermedades en pobla- ciones humanas» (1), a partic del recuento de los episodios relacionados con la salud que presentan las personas en relacién con los grupos que existen de forma natural (poblaciones) y a los cuales per- tenecen dichas personas, Los resultados de muchos de estos estudios pueden aplicarse directamente a la asistencia de pacientes concretos. Por ejemplo, es- tos estudios se utilizan como base para aconsejar que deben evitarse comportamientos como el ta- baquismo y la inactividad, ya que aumentan el ries- go de los pacientes. Ouos estudios epidemiolégi- Cos, como los que muestran los efectos nocivos del tabaquismo pasivo y de otros riesgos ambientales y profésionales, sirven de base para las recomenda- ciones sanitarias, La epidemiologfa clinica es un sub- grupo de las ciencias demograficas, debido a que no todos los estudios cpidemiolgicos tienen una utili- dad directa en Ia asistencia a pacientes concretos. La investigacién en servicios sanitarios cs- tudia la forma en que los factores no bioldgicos (como el personal y las instalaciones, la manera de INTRODUCCION 3 organizar y financiar el cuidado asistencial, las creencias de los médicos y la cooperacién de los pa- cientes) afectan a la salud de los pacientes. Estos es- tudios han demostrado, por ejemplo, que la asis- tencia médica difiere de forma sustancial de una pequetia regidn geogréfica a otra (sin las correspon dientes diferencias en cuanto a la salud de los pa- cientes); que la cirugfa llevada a cabo en hospitales que practican un determinado procedimiento a menudo suele ofrecer mejores resultados que la ci rugfa en los hospitales en los que dicho procedi- miento se realiza con poca frecuencia; y que un numero relativamente pequefio de pacientes con cardioparia toma Acido acetisaicttico durante las horas posteriores al inicio del dolor torécico, a pe- sar de que esta sencilla préctica ha demostrado re- ducir el ntimero de episodios vasculares posteriores cerca de un 30%. Este tipo de estudios guia a los meédicos en sus esfuerzos por aplicar el conocimien- to existente sobre las mejores pricticas clinicas. Existen otras ciencias que también orientan la asistencia a los pacientes. La toma de decisiones cuantitativa incluye andlisis de coste-efectividad, que describven los costes econémicos necesarios para lograr buenos resultados como evitar la muerte o la enfermedad, y andlisis de decisién, que exponen la base sacional para las decisiones clinicas y las consecuencias de las elecciones. Las ciencias socia- les describen la forma en que el entorno social afec- ca a los comportamientos relacionados con la salud yala utilizacidn de los servicios sanitarios. EPIDEMIOLOGIA CLINICA, La epidemiologia clinica cs la ciencia que consiste en formular predicciones sobre pacientes concre- tos, a partir del recuento de episodios clinicos que han tenido lugar en grupos de pacientes similares, y en utilizar métodos cientificos sélidos para garanti- zar que dichas predicciones sean exactas. El objeti- vo de la epidemiologia clinica es desarrollar y apli- car métodos de observacién clinica que den lugar a conchusiones validas, evitando las equivocaciones detivadas del error sistematico y del azar. Se trata de un mérodo importante para obtener el tipo de informacién que los médicos clinicos necesitan para tomar las decisiones correctas respecto a la asistencia a los pacientes.4 EPIDEMIOLOGIA CLINICA Bl término «epidemiologia clinica» deriva de dos dlisciplinas afines: la medicina clinica y lx epide- miologia. Es «clinica» porque trata de encontrar res- puesta a las preguntas clinicas y guiars al mismo tiempo, la toma de decisiones clinicas con las me~ jores prucbas disponibles. Es «epidemiologla» porque ‘muchos de los mécodos utilizados para responder a esas preguntas han sido creados por epidemidloges, y porque la asisten tiende en el contexto de una poblacién de mayor tamafio de la que el paciente forma parte La medicina basada en Ia evidencia es un tér- mino moderno que se refiere a la aplicacién de la epidemiologfa clinica a la asistencia a los pacientes. Implica formulae preguntas clinicas concretas, en- conttar las mejores prucbas disponibles de inves- tigaciones relacionadas con dichas preguntas, jugar sila informacién es lo bastante sélida para que las decisiones clinicas se puedan basar en ella y, en definitiva, utilizar dicha informacién para la asis- tencia a los pacientes (2). Este libro trata muchos aspectos de la medicina basada cn ka evidencia. Durante mucho tiempo, los médicos han de- pendido en cierto modo de las pruebas de investi- gacién, Peto comprender las pruebas clinicas es mis importante hoy de lo que fue en el pasado por varios motives. Se dispone de una cantidad de in- formacién extraordinaria, Las intervenciones diag- nésticas y terapéuticas pueden ser muy eficaces, aunque a su ver entrafian tiesgos y costes, por lo tque decantarse por una u otra opcién puede tener sus consecuencias, La investigacién clinica es, en el mejor de los casos, mucho mis potente y, por lo tanto, representa una base més sdlida para la toma de decisiones clinicas. La credibilidad de la inves- tigacién clinica varia entre un estudio y otro, por Jo que los médicos deben contar con un método para distinguir las pruebas sélidas de las que no fo son, Asimismo, cada vez hay mds pruebas de que muchos médicos, no s6lo los smalys», no actian conforme a Id que indicantlas mejores pruebas dis- ponibles. La epidemiologta clinica es una de las muchas ciencias fundamentales para la medicina clinica, pero en este caso es especialmente importante por que repercute més directamente sobre la asistencia a pacientes concretos. En el mejor de los casos, las diferentes ciencias relacionadas con la salud se com- plementan entre si, Los descubrimientos de una se ia a pacientes concretos se en- confirman en la ottas los descubrimientos de la otra dan lugar a nuevas hipétesis en la primera. Eevemeto El farmaco amantadina se utiizaba en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, cuando um neurlo- go observador detect6 que las sintomas de la gripe A Que presentaban los pacientes tralados con este fir aco parecian revestit una menor gravedad. La hi- pétesis de que la amantadina resultaba eficaz en la prevencién de la gipe fue confirmads por una investi- gacién mds rigurosa, que incluyé ensayos linicos con pacientes sin enfermedad de Parkinson. Sin embargo, los pacientes que tomaban amantadina presentaban tuna elevado niimero de efectos secundarios en el si tema nenioso central (como ansiedad, alteracién del pengamiento, insomnio ¢ incluso alucinaciones). Los Gentficos crearan en él laboratorio un férmaco de estructura parecida, la rimantadina, Los ensayos con teste nuevo férmaco demostraran una eficacia similar contra la gripe y la aparicién de un menor numero de lectos secundaios. En este ejemplo, tanto los médi- os coma los epidemidlogos, epidemidlogos clnicos y cientiicos de laboratorio contribuyeron a la creacién de una nueva forma de prevenir y tratar la gripe, asi coma a confirmar su eficacia Oe En los ambicos elinicos de la vida real, existe otto tipo de «pruebas» que compiten por atracr la atencidn de los médicos, y que pueden influir en las decisiones médicas, La tabla 1-1 describe algu- nas de ellas en una parodia terminologica de «me- dicina basada en la evidencian. Estas alcernativas ‘menos fiables de la medicina basada en la eviden- cia pueden ser muy convincentes a nivel emocio- nal y ofrecer, al mismo tiempo, una solucién pr tica frente a la incertidumbre, pero constituyen un deébil sustituco de la evidencia proporcionada por la investigacién, PRINCIPIOS BASICOS El objetivo de la epidemiologfa clinica es contribuir a la creacién de métodos de observacién ¢ inter- pretacidn clinicas que den lugar 2 conclusiones vé- lidas y conduzcan a proporcionar una mejor asi tencia al paciente. Las respuestas mds crefbles a las preguntas clinicas se basan en un reducido ntimero de principios bisicos.Greiner diferentes a la medicina basada en la evidencia que pueden influir en fas decisiones clinicas Medicina basada cen la eminencia Los compafieros més experimentados creen que la experiencia tiunfa sobre las pruebas Medicina basada en la vehemencia Las pruebas son sustituidas por el volumen yla estridencia Medicina basada en la elocuencia (cen la elegancia) Elegancia en el vestir yelocuencia verbal Medicina basada en la Providencia Lo mejor es dejar la decision ‘en manos del Todopoderoso El doctor inseguro no hace nada por fata de confianza en si mismo Medicina basada en la falta de confianza El miedo a ser denunciado y juzgado es un potente estimulo para la sobreinvestigacién yel sobretratamiento Medicina basada en el miedo Medicina basada en la confianza Fanfarronadas Modificado de Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence-based medicine. BN) 1999; 319: 1618, Preguntas clinicas En la tabla 1-2, se muestra ef tipo de preguntas que la epidemiologia clinica trata de responder. Son las mismas preguntas que se hacen el médico y el paciente en el ejemplo presentado al principio de esce capitulo, En kx mayoria de los encuentros entre el médico y el paciente, se abordan una o va- rias de estas preguntas (y cada una de ellas consti- tuye el tema central de un capitulo de este libro). Variables Los investigadores denominan variables (aquello que varia y puede medisse) a los atributos de los pa- cientes y a los episodios clinics. En un estudio tipico, existen dos tipos de variables. Una es una supuesta causa o variable predictora, a veces deno- minada variable independiente; Is otra es un po- _INTRODUCCION 5 sible efecto, llamada en ocasiones variable depen- diente. Exiscen otras variables que pueden formar parte del sistema estudiado y que pueden afectar a la relacidn entre estas dos. Dichas variables se de- nominan variables extrafias porque son ajenas a la pregunta principal (aunque puede que estén muy relacionadas con cl fenémeno estudiado). Resultados en salud Los episodios clinicos con un interés principal en epidemiologia clinica son los resultados en salud que preocupan especialmente a los pacientes y a los que cuidan de ellos, como los sintomas, la incapaci- dad y la muerte (tabla 1-3). Estos son los cpisodios que los médicos intentan comprender, predecir, in- terpretar y cambiar cuando atienden a los pacien- tes. Sélo pueden estudiarse directamente en seres TABLA 1-2. Mi Temas y preguntas clinicas* Tema Pregunta ‘Anormalidad (cap. 2) _éEl paciente esté sano o enfermo? Diagnéstico (cap. 3) LQué grado de exactitud ofrecen las pruebas usadas para el diagndstico de la enfermedad? icon qué frecuencia se produce una enfermedad? {Qué factores se asocian, ‘a.un aumento del riesgo de una enfermedad? Frecuencia (cap. 4) iesgo (cap. 5 y 6) éCudles son las consecuencias de suftir una enfermedad? en qué medida puede ‘cambiar un tratamiento el curso de la enfermedad? Pronéstico (cap. 7) Tratamiento (cap. 8) Una intervencion sobre las personas sanas impide ‘que surja la enfermedad? dla deteccin y el tratamiento precoces mejoran la evolucién de la enfermedad? éQué condiciones conducen ala enfermedad? éCudles son los origenes de la enfermedad Prevencién (cap. 9) Causa (cap. 11) * Ellibro incluye tres capitulos (Azar, Revisiones sistematicas y Gestién del conocimiento) relacionados con todos estos temas.6 EPIDEMIOLOGIA CLINICA —_—_———_—————— TABLA 1-3. 1 Resultados de la enfermedad” Eee Muerte ‘Un mal resultado si legas antes de tiempo Enfermedad? Un conjuinto de sintomas, signos fisieos y alteraciones analiticas Malestar Sintomas como dolor, nauseas, disnea, prurito y acifenos Incapacidad —_Deterioro de la capacidad de llevar ‘a cabo las actividades cotidianas en casa, el trabajo 0 en el tiempo de ocio Insatistaccién —_Reaccién emocional hacia la enfermedad y hacia sus cuidados, como tristeza 0 ira ——— » Quizé habria que afadit un sexto resultado a esta lista, el de pobreza, ya que los costes econémicos de la enfermedad (para el paciente o la sociedad) son una consecuencia importante de la enfermedad. © 0 bien dolencia, la experiencia que el paciente tiene de la enfermedad. umanos sanos, y no en fragmentos de seres hu- ‘manos (como transmisores humorales, cultivos de tejidos, membranas celulares y secuencias genéti- cas) ni en animales. Durante su formacién, los médicos clinicos se sumergen en la biologia de la enfermedad, la se- cuencia de acontecimientos que da lugar a efectos clinicamente visibles, A pesar de su gran importan- cia para la medicina clinica, estos mecanismos bio~ ligicos no pueden ser sustituides por resultados dlinicos, salvo que existan pruebas clinicas funda- mentadas que confirmen la relacién entre ambos. Fevempto La figura 1-2 resume algunos de los resultados cinicos y bioldgicos del tratarriento de un paciente con anit rrias ventriculares. Las despolatizacionest ventriculares prematuras (DUP) ffeauentes yfcomplejas se asocian & lun aumento del riesgo de muerte sibita (derivada de tuna artirnia vertticular mortal), especialmente en per sones con ott0s indicios de cardiopatia. Por lo tanto, parece légico pensar que al evitar estas despolariza- cGones con férmacos, se pudiera evitar la muerte stbita. La reduccién en el ntimero de despolarizacianes podtia tepresentar un practico marcador del éxito terapéurico, ya que puede observarse de forma directa, mientras que el auténtco resultado dinico, la muerte sibta, se produce con poca frecuencia, y, en la mayor parte de fos casos, al cabo de mucho tiempo de haber iniciado i tratamiento. Sin embargo, los estudios han demos- trado que el tratamiento con férmacos antiaritmicos a menudo no impide la muerte stbita, De hecho, algu- ros farmacos que inhiben las despolarizaciones aumen- tan, en realidad, el indice de muerte suite. En este caso, las despolaizacones ventrculares, un resuitado biclégico intermedio, constiuyen. un marcador poco fiable del resultado clnico: la muerte stbita —— Numeros y probabilidad La ciencia clinica, como todas las ciencias, depende de determinaciones cuantitativas. Las impresiones personales, el instinto y las creencias también son importantes en medicina, pero s6lo como comple- ‘mentos de una base sélida de informacién numéri- cca, Esta base permite una mejor confirmacién, una comunicacién més precisa entre médicos y entre meédicos y pacientes, y una estimacién de los erro- res. Los resultados clinicos, como la aparicién de enfermedades, la muerte, los sintomas o Ia inca- pacidad, pueden expresarse en forma de niimeros, En la mayoria de las situaciones clinicas, el diagnéstico, el pronéstico y los resultados del tra tamiento son inciertos para un paciente concreto. Un pacience podré presentar un resultado clinico o no; la prediccién de este resultado rara vex es exacta, Por lo tanto, la prediccidn debe expresarse como una probabilidad. Las probabilidades para tun paciente concreto se calculan mejor si se tiene n cuenta la experiencia con grupos de pacientes similares: por ejemplo, que el habito de fumar cigarrillos duplica el riesgo de morit a cualquier edad, que los andlisis de sangre en los que se mi den las troponinas detectan cerca del 96% de los infartos de miocardio en pacientes con dolor to- ricico agudo, y que entre el 2 y el 6 % de los pa- ientes sometidos a una intervencién quittirgica por aneurisma aértico abdominal moriré en los 30 dias posteriores a la intervencién, Poblaciones y muestras Las poblaciones son todas las personas que pet tenecen a un ambito definido (como Carolina del Norte) o que reiinen unas caracteristicas definidas (como ser mayores de 65 aftos 0 presentar un nédu-INTRODUCCION RESULTADOS l,l BIOLOGICOS CLINICOS ENFERMEDAD INTERVENCION Farmacos pvp > nhibicion de las BVP, > | Muerte sabita cAsociacion supuesta 0 conocida? FIGURA 1-2. ® Resultados clfnicos y biol6gicos. éLa inhibicién de las despolarizaciones ventrculares prematuras mediante férmacos evita la muerte sibita? lo tiroideo). La poblacién habitual de los estudios epidemiolégicos suele estar compuesta por personas no scleccionadas de la comunidad. Por otro lado, las poblaciones clinicas estén formadas por todos los pacientes que presentan una caracteristica clinica conereta, como una neumonfa extrahospitalaria 0 tuna estenosis aértica. Ast pues, se habla de pobla- cin general, poblacién hospitalizada o poblacién de pacientes con una enfermedad concreta. ‘Una muestra es un subgrupo de personas en una poblacién definida. Habitualmente, la investigacién clinica se lleva a cabo en muestras. Puede que nos interesen las caracteristicas de una poblacién de- finida, pero, por razones précticas, sélo podemos (y dehemos) deducirlas mediante la descripeién de las caracteristicas que presentan las personas de una muestra (fig. 1-3). A partir de este punto, realizamos Ja inferencia, un juicio razonado basado en datos, de que las caracteristicas de la muestra representan a las caracteristicas de la poblacidn, MUESTAEO Co) TW ooh 18 Poblacién y muestra. La medida en que una muestra representa a su. poblacién, y por lo tanto la sustituye de forma co- rrecta, depende del modo en que se seleccioné la muestra, Los métodos por los que cada miembro de Ia poblacién tiene posibilidades equivalents (0 co nocidas) de ser seleccionado pueden dar lugar a muestras extraordinariamente similares a la pobla- cin progenitora, al menos a largo plazo y para muestras de gran tamafio, Un ejemplo coridiano de ello son los sondeos de opinién que realizan mues- tre0s de los hogares a partir de los datos censales. En Ia investigneién clinica que nosotros llevamos a cabo, a menudo nos servimos de un ordenador para se- leccionar una muestra representativa de todos los pacientes que acuden a nuestro gran consultorio multidisciplinar compartido, cada uno de los cuales tiene las mismas posibilidades de ser selcecionado. Por otro lado, las muestras tomadas de forma des- cuidada 0 por propia comodidad (es decir, seleccio- nando pacientes con los que resulta ficil trabajar, 0 porque da la casualidad de que acuden a la consulta los dias en los que se recogen los datos) pueden re- presentar de forma errénea a la poblacién progenito- ray, porlo tanto, dar lugar a resultados exzdneos. Sesgo (error sistematico) El sesgo es «un proceso que, en cualquier etapa de una inferencia, tiende a producir resultados que se desvian sisteméticamente de los valores verdade- 10s» (3). Se tata de «cualquier cendencia en la reco- ida, andlisis, interpretacién, publicacién o revisién de los datos que puede dar lugar a conclusiones que differen sistematicamente de la verdad (4).8 EPIDEMIOLOGIA CLINICA ERevemeto ‘Los pacientes con hemia inguinal que se someten 2 una lintervencién laparoscépica presentan aparente- mente menos dolor postoperatono y se reincorporan antes a la vida laboral que los pacientes sametidos @ la ciugla abierta tradicional. E médico prudente se preguntard: «Los resuitados de la ciugla laparoscépica, ison realmente mejores 0 sélo lo parecen por la pre sencia de sesgos en el modo en que se recog la inforracién?» Puede que la intervenci6n laparoscépi- @ sblo se ofrezca a los pacientes que gozan de mejor salud, 0 que parecen tener una resistencia tisular ma- yor, debido a su edad 0 su estado de salud general Quizé los cirujanos y los pacientes se sienten. mas incinados a pensar que el procedimiento causaré menos dolor, porque se trata de una técnica nueva ¥ cl tamatio de la cicatiz serd menor, de forma que los pacientes sefialan un grado de dolor menor y existen menos probabilidades de que los cinvjanos pregunten por el mismo 0 que lo regisiren en la historia clinica Puede que a los pacientes que se someten a ciugia laparoscdpica se les indique que volverdn al trabajo antes que a las que se someten a crugia abierta. En aso de que se hubiera dado alguna de estas dr ‘cunstancias, los resultados favorebles podilan estar relacionados con diferencias sistematicas en el modo de seleccionar a los pacientes para el procedimiento laperoscépico, en la forma en que éstos notifceron sus sintomas 0 en la manera en que se les indicé lo que podian hacer, en lugar de radicar en una verdadera diferencia en el nimero de éxitos. Como se veré pos- teriormente (cop. 8), exsten formes de protegerse con- tra los posibles sesgos. Los estudios que han esitado ‘estos sesgos han detectado que los pacientes que se someten 2 una crugia laparoscépica si presentan, de hecho, menos dolor y regresan antes al trabajo, pero por lo demas no han observado diferencias (5). ee Las observaciones de los pacientes (ya sea para su asistencia 0 para la investigacién) son especial- mente propensas a sufrir sesgos. El proceso tiende ‘scr sencillamente cadtico. Como participantes en tun estudio, los setes humanos tienen ¢l desconcer~ tance habito de-hacer lo quedles lace, algo que no coincide necesariamente con lo que deberian hacer para producir respuestas rigurosamence cientificas, Cuando los investigadores intentan realizar agin experimento con ellos, como lo harian en un I~ oratorio, las cosas tienden a salir mal. Algunas personas rehiisan participar, mientras que otras abandonan o eligen otro tratamiento. Ademds, los meédicos se sienten inclinados a creer que sus trata- mientos son satisfactorios. (La mayoria de los pa- Gentes no estarfan dispuestos a que les acendiera un médico que pensara lo contrario.) Esta actitud, tan importante en la préctica de la medicina, hace que las observaciones clinicas sean especialmente vvulnerables a los sesgos. ‘Aunque se han definido docenas de sesgos (6), a mayor parte se puede incluir en una de tres gran- des categorias (tabla 1-4). El sesgo de seleccién se produce cuando se comparan grapos de pacien- tes que, ademés de diferir en los factores principales del estudio, también difieren en otros que pueden afectar al resultado del mismo. Los grupos de pa- cientes difieren, a menudo, en muchos aspectos: edad, sexo, gravedad de la enfermedad, presencia de otras enfermedades, asistencia que reciben, ete. Si se comparan dos grupos que difieren en una car- acteristica especifica que resulta de interés (p. ¢j.. un tratamiento 0 una posible causa de enfermedad), pero que ademas presentan diferencias en esos ot10s aspectos comentados, y dichas diferencias estin relacionadas directamente con el resultado, la com- paraci6n estar sesgada y poca cosa se podré con- luir de los efectos independientes de la caracteris- tica de interés. En el ejemplo de la herniorrafia, se habria producido el sesgo de seleccién silos pacien- tes sometidos al procedimiento laparoscépico hu- bieran presentado tun mejor estado de salud que los pacientes sometidos a cirugia abierta, El sesgo de medicién se produce cuando los mécodos de medicién difieren entre los diferentes grupos de pacientes — TABLA 1-4. i Sesgos en las observaciones clinicas : Pe = Sesgo de seleccién Se produce cuando se comparan grupos de pacientes que difieren en factores determinantes para el resultado que no son objeto del estudio Se produce cuando los métodos de medicion diferen entre los grupos de pacientes Se produce cuando dos factores estén asociados (iscurren juntos) y el efecto de uno se confunde o queda distorsionado por el efecto del otto — Sesgo de medicién Sesgo de confusionBievemeco Los estudios que asocan el uso de anticonceptivos ‘rales a la incidencia de tromboflebitis son ejemplos, de posibles sesgos de medicién. La informacion que relaciona el uso de anticonceptivos orales con la apari- cién de tromboflebitis suele exraerse de las historias lnicas. Supongamos que un estudio comparé la fre cuencia del uso de anticonceptivos orales entre mujeres que ingresaron en un hoszital por trombofie- bitis y un grupo de mujeres que ingresé por otras razones. Es muy posible que si las mujeres con trom otebitis conocian la asodacién documentada entre los estrégenos y los episodios tramboembdlicos, not ficaran el uso de anticonceptivos orales de forma mas detallada que las mujeres sin trombotlebitis, debido a que ya hablan ofdo hablar de la asociacién. Por la misma raz6n, los médicos podrian haber abtenido y regisrado la informacién sobre los. anticonceptivos orales de forma mas detallada para las mujeres con tromboflebitis que para las mujeres sin esta afeccién En este caso, podiia observarse una asociacién entre los anticonceptivos orales y la tromboflebitis debido 2 la forma en que se noticaron los antecedentes de la exposicion, independientemente de si existe una aso- ciacién verdadera. El sesgo de confusién puede ocurrir cuando el investigador intenta averiguar si un factor, como por ejemplo una conductao la exposicién a un fir- ‘maco, es causa de enfermedad por si mismo o si esté relacionado con ésta. Si ese factor se asocia o viaja junto» a otro factor, que a su ver esté relae cionado con el resultado, el efecto del primero pue- de confundirse con el del segundo 0 quedar distor sionado por éste. Hevemeto Las postbilidades de que se produzce un sesgo de confusién vienen ilusttadas por un estudio de la telacidn entre la alimentacion y la enfermedad. El con sumo de Acido fico 2 largo plazo (en forma de com plementos polvtarinicos) se asocia a una reduccion “de fos casos dé céncer de colon (7). Sin embargo, las personas que toman complementos polivtaminicos suelen cuidar también otros aspectos de su salud (v.fig. 1-4): tienden a seguir una alimentacién rica en cakio y fibras y baja en grasas; acostumbran a hacer deporte y no furan. Estas son conductas que prote- gen frente a le aparicién de céncer de colon, Asimis- ‘mo, los complementos polivitaminicos contienen has ta 13 vitamings diferentes, entie las que se halla el PREGUNTA PRINCIPAL (Que PUEDEN EausaR CONFUSION fe alchol / FIGURA 1-4. m Confusién. La relacién entre el consumo de Scido félico y el riesgo de suftr cancer de colon puede set un posible factor de confusidn, debido a la presen- «da de otras conductes relacionadas tanto con el consumo de dcido folico como con el cancer de colon. (De: Gio- vannucci E, Stampfer MJ, Colditz GA, Hunter Di, Fuchs C, Rosner BA, Speizer FE, Willett WC. Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses! Health Study. ‘Ann Intem Med 1998; 129:517-524) Acido folico, ademas de minerales y otros complemen- tos alimenticios. De estos otros components, puede que al menos uno esté relaconado con el riesgo de suftir céncer de colon. Por lo tanto, existe la posibil- dad, mas alls del control de los investigadores, de que los responsables de la asociacién obsenvada. sean Cttos elementos del regimen alimenticio relacionados tanto con el consumd de Acido félico como con el cancer de colon. Los investigadores se esforzaron para tener en cuenta estos otros factares, y observeron que le asociacion entre el consumo de dcido fico y el cancer de colon era independiente de dichos factores; es decir, que en este caso la confusién no explicaba los efectos obsevados Una variable no se confunde si se halla directa- mente en el trayecto que conduce de la causa all efecto. Una variable de confusién tampoco tiene por qué ser una causa por si misma, Puede que esté relacionada con la posible causa y con el efecto en tun conjunto concreto de datos que estén a mano, debido a un sesgo de seleccidn o al azar, pero no tiene por qué estar selacionada con los primeros por nacuraleza. Tanto sila relacién se encuentra en los datos como en su nacuraleza, las consecuencias son las mismas: la impresién errénea de que el fac- tot de interés constituye una causa independiente y real cuando en realidad no lo esEPIDEMIOLOGIA CLINICA Los sesgos de seleccidn y los sesgos de confusién. no son mutuamente excluyentess sin embargo, se describen por separado porque presentan proble- mas en distintos puntos de un estudio clinico. El sesgo de seleccién debe tenerse en cuenta princi- palmente cuando se seleccionan pacientes para una investigacién y cuando se realiza el discfio de un es- rudio. El sesgo de confusién debe abordarse du- rante el andlisis de los datos, una vez se han realiza- do las observaciones. ‘A menudo, se produce mas de un sesgo en el mismo estudio, como en el siguiente ejemplo hit potético. Eevemrco Se lew a cabo un estudio para determinar sila préctica de eetico con regularidad dsminuye el riesgo de suffir cardiopatia coronatia (CC). Se ofrecié un progra- ma de ejercicio a los empleados de una fébrica, y se ‘comparaton los indices de los episodios coronarios sub- siguientes entre los empleados que se prestaran vo- luntaros para el programa y los que no. Los episodios coronarios se determinaron mediante reconocimientos rmeédicos voluntarios regulares, que incluian una anam- rnesis minuciosa, un electrocarciograma y una revision Sistematica de les historias cinicas, El grupo que siguio cl programa de ejerccios presenté unos indices de car- dliopatia coronaria inferiores; sin embargo, cicho grupo contaba con un reducido nimero de fumadores —— En este ejemplo, podria haber un sesgo de selec Gién si los voluntatios para el progtama de ejerci- ios presentaran un menor riesgo de coronariopatia incluso ances de que se iniciara el programa (p. ¢) porque su coneentracién sérica de lipidos era infe- rior 6 porque tenfan menos antecedentes familiares de coronatiopatia). Podrfa haberse producido un sesgo de medicién porque el grupo que se adhirié al programa tuvo més posibilidades de que le detecta- ran cualquier episodio coronario, ya que se exami- né de forma sistempética a un mayor mtimiero de pa- cientes de dicho grupo. Finalmente, la conclusién de que la practica de ejercicio reduce el riesgo de suftir una corionariopatfa podria deberse a un sesgo de confusién si la asociacién entre la prictica de ejercicio y los episodios coronarios derivara, en este estudio concreto, del hecho de que famar cigarri- Ilos es un factor de riesgo de coronariopatia asocia- do.auna menor prictica de cjercicio. El hecho de que se puedan producir sesgos no implica que en un estudio concreto realmente los haya o que, si los hubiera, ejerzan una gran influen- cia sobre los resultados que interesan. Para que un investigador o un lector pueda abordar un sesgo de forma eficar, primero necesita saber dénde y cémo buscarlo, y si lo encuentra, debe saber qué hacer con él. ¥ es0 no es todo. También es necesario de- terminar si realmente se ha producido un sesgo y cusles son sus posibles dimensiones, tras lo cual hay que decidir si es lo bastante grave como para mo- dificar las conclusiones del estudio de una forma linicamente importante Azar Habitualmente, las observaciones sobre una enfer- medad se realizan en una muestra de pacientes, por- que resulta imposible estudiar a todos los pacientes con dicha enfermedad, Estas muestras, incluso si se ha evitado el sesgo en la seleccidn, pueden repre- sentar de forma errénea la situacién en la poblacién como un todo a causa del azar. A pesar de todo. los resultados de una muestra sin sesgo tienden 2 aproximarse al valor real. Si se repitieran las obser- vyaciones en muchas muestras de pacientes de este tipo, los resultados se concentrarfan alrededor del valor real, con la mayorfa de dichos valores més bien préximos que alejados del valor real. La diver- gencia entre la observacién de una muestra y el va- lor real de la poblacién, causada tinicamente por el azar, se denomina variacién aleatoria, “Todos conocemos el azar como la razén que ex- plica que, si se lanza una monedz' al aire, supong- amos, 100 veces; no salga ‘cara exactamente el 50% de ellas, El mismo efecto, la variacién aleatoria, se aplica cuando se comparan los efectos de las veps- raciones abierta y laparoscépica de la hernia in- guinal, comentada anteriormente. Supongamos que se eliminan todos los sesgos de un estudio sobre los efectos de ambos procedimientos. Supongamos, ademés, que ambos procedimientos son, en realidad, igual de eficaces, y cada uno de ellos va seguido de dolor en el 10% de los pacientes. Aun asi, debido tinicamente al azar, un solo estudio con un néimero reducido de pacientes en cada grupo de eratamien- to podria hallar Ficilmente que los pacientes se re- cuperan de forma més favorable con la laparoseopia que con la citugia abierta (o viceversa).El azar puede afectar a todas las etapas de una observacién clinica, En la evaluacién de los dos mé. todos de reparacién de la hernia inguinal, ta varia- cidn aleacoria se produce en el muestreo de los pa- cientes para el estudio, en la seleccién de los grupos de tratamiento, y en las mediciones del dolor y del retorno al trabajo. Al conttario que el sesgo, que tiende a dis- torsionar la situacién en una direccién o en otra, es tan probable que la variaci6n aleatoria dé lugar a observaciones situadas por encima como por deba- jo del valor real. Como consecuencia, la media de numerosas observaciones de muestras realizadas sin la presencia de sesgos tiende a aproximarse al valor real de la poblacién, aunque pueda no suceder lo mismo con los resultados de pequefias muestras conerctas. La estadistica puede ser titil para calcular hasta qué punto el azar (variacién aleatoria) es responsa- ble de los resultados de un estudio clinico. Los co- nocimientos de estadistica también pueden con- ribuir a reducir el papel que desemperia el azar, ya que permiten crear mejores disefios y anilisis. Sin embargo, la variacién aleatoria nunca puede elimi: narse del todo, por lo que durante la valoracién de los resultados de las observaciones clinicas siempre debe tenerse en cuenta el azar, cuyo papel en las ob- servaciones clinicas se comenta en el capitulo 10. Los efectos del sesgo y del azar son acumulativos Las dos fuentes de errores (el sesgo y el azar) no son mutuamente excluyentes; en la mayor parte de las situaciones, ambas estin presentes. La relacién en- tre ellas se ilustra en la figura 1-5, Como ejemplo, se ha considerado la medicién de la tensidn arterial diascélica en un solo paciente; cada punto repre- senta una obscrvacién de dicho enfermo. La ten sién arterial real de este paciente, 80 mm Hg, se obriene mediante una cénula intaarterial, un mé- codo que ito resulta facilble para las meddiciones sis- semiticas. Habitualmente, la tensién arterial se mide de forma indirecta, con un esfigmomané- metro (0 tensiémetro, aparato provisto de un man- guito). Este instrumenco més sencillo es propenso al error o a las desviaciones respecto al valor real En k figura, ef error esté representado por todas las lecturas del esfigmomandmetro situadas a la dere- INTRODUCCION u ‘Tensisn arterial real (cénula intraarteral) “Tensi6n arterial medida (estigmemanémetra) Numero de observaciones ‘Tensidn arterial diastélica (mm Hg) FIGURA 1-5.» Sesgo y azar. Tensién arterial real med dda con una cénula intrearteial y medicién clinica realizada con un esfigmomanémeti. cha del valor real. La desviacién hacia Ix derecha (sesgo) de las lecturas del esfigmomanémetro. pue- de deberse a varios motivos, por ejemplo, un esfig- itotrdacrs mal calibrado, un tamafio de man- erréneo 0 un médico sordo. El sesgo también podria haberse producido si se hubieran clegido diferentes sonidos para representar la tensidn dias- tdlica. Los criterios de valoracién habituales (las fases IV y V de los ruidos de Kororkoff) tienden a situarse por encima y por debajo de la tensién dias- tlica real, respectivamente, ¢ incluso este mismo aspecto resulta impredecible, especialmente en las personas obesas. Las leeturas individuales de la ten- sidn arterial también estén sujetas a ertor, debido a la variacién aleatoria en las mediciones, tal como ilustra la dispersién de las leccuras del esfigmoma- németro alrededor del valor medio (90 mm Hg). La razén principal para distinguir encre sesgo y azar es que éstos deben gestionarse de forma dife- rente, En teorfa, el sesgo puede evitarse si las inves- tigaciones clinicas se llevan a cabo adecuadamente © puede corregirse mediante el andlisis idéneo de los datos, Si no se elimina, el sesgo es detectado a menudo ‘por el lector critico. La mayor parte de este libro gira en torno al modo de reconocer, evitar © minimizar el sesgo. Por otro lado, el azar no pue- de eliminarse, si bien su influencia puede reducirse mediante un disefio adecuado de la investigacién, y su efecto, calcularse mediante la estadistica, El azar se comenta basicamente en el capitulo 10. Ningiin tratamiento estadistico puede corregir los sesgos de origen desconocido en los datos. Algunos estadisti- cos hasta sugieren que la estadistica no deberia apli-12 EPIDEMIOLOGIA CLINICA carse a los datos que fueran vulnerables al sesgo a causa de un mal disefio de la investigacién, ya que podria otorgarse un falso respeto a un trabajo que fundamentalmence induce a error. Validez interna y externa Cuando realizan inferencias sobre una poblacién a partir de las observaciones de una muestra, los mé- dicos deben tener clara la respuesta a dos preguntas bisicas: en primer lugar, ;son correctas las con- clusiones de la investigacién para las personas de la muestra y, segundo, en caso afirmativo, zrepresenta Ja muestra adecuadamente a los pacientes que revis- ten mds interés, como el tipo de pacientes que sue- len atender, © quizé un paciente concreto que tengan a mano? (ig. 1-6) La validez interna es el grado en que los resul- tados de un estudio son correctos para la mues- tra de pacientes estudiados. Es «interna» porque se aplica a las condiciones del grupo concreto de pacientes que se esta observando y no necesaria- mente a otros. La validez interna de una investi gacién clinica viene determinada por lo bien que se realizaron el disefio del estudio, la recogida de datos y los andlisis, y se ve amenazada por todos los ses- gos y la variacién aleatoria descricos anteriormente Para que una observacidn clinica resulte dil, la valider. interna es necesaria, aunque no es una con- dicidn suficiente. La valider. externa es el grado en que los re- sultados de una observacién son vilidos en otros mbitos. Otto término para el mismo concepto es ‘Todos los pacientes ALIDEZ con fa aleccién de interés INTERNA [sesg0co\ atte | = | ‘VALIDEZ (SS CONCLUSION = (copacidad de generalizacion) FIGURA 1-6. m Validez intema y externa, capacidad de generalizacién, Para un médico conereto, se trata de la respuesta a la siguiente pre- gunta: «Suponiendo que los resultados de un estu- dio son reales, son también aplicables a mis pa- cientes?» La capacidad de generalizacién exptesa la validez de suponer que los pacientes de un estudio son parecidos a otros pacientes. Cada estudio es generalizable al resto de los pacientes en la misma medida en que lo ¢s a los pa- cientes del estudio. Sin embargo, un estudio im- pecable, con una clevada valider interna, puede inducir por completo a error si sus resultados se ge- neralizan en los pacientes equivocados. Bievemeco En la anorexia nerviosa, un trastoma de la alimen- tacién que afecta fundamentalmente a mujeres jo- venes, Lcudl es el indice de moraldad a largo plazo? En una sintesis de 42 estudios, la mortalidad estimada fue del 15% en 30 afios (8). Estos estudios, como la rmayoria de las investigaciones dlinicas, se realizaron con pacientes identiicadas en centros de referencia, donde se tratan casas relativamente graves. Un estu- dio de todas las pacientes que suften anorexia en una poblacion definida arroj6 una perspectiva diferente de |a enfermedad. Los investigadores de a Clinica Mayo pudieron identificar a todas las pacientes de su ciudad, Rochester, Minnesota (EEUU), que suffieron esta en- feimedad entre 1935 y 1989 (fig. 1-7) (9). La mor talidad por todas las causas a los 30 afos fue del 7%, |e mited de la notificada en los estudios. La mortal dad prevista para estas pacientes, teniendo en cuenta su edad y sexo, fue casi la misma, él 64%, Por lo tanto, aunque algunas pacientes sf mueren a causa de la anorexia newviosa, los estudios publicedos sobreesti- ‘man el fesgo en gran medida, presumiblemente por que notifican su experiencia con casos relativamente graves. La capacidad de generalizacién de las observa- ciones clinicas, incluso de aquellas con una clevada valides interna, es una cuestién de juicio personal de la que incluso las personas razonables podrian disentir. Hecvempto En pacientes con cancer colorectal y diseminacion regional, se ha demostrado que le quimioterapia com plementaria (es decir, le administracién de farmacos antineoplésicos tras una cinugla con intencién curativa)1 80 anon 42 estudios basados ‘en eentros clinicos Estudio basado| ‘on la poblacién FAGURA 1-7. 1 Sesgo de muestteo. Mortaidad por todas 25 a lo largo de 30 afios en pacientes con anorexia =viosa. Comparaci6n entre una sintesis de 42 estudios dos, la mayoria llevados a cabo en centros clinica, > estudio de todas las pacientes con anorexia nerviosa zado en la poblacén. (De: Sulian PF. Mortality in xia nervosa, Am J Psychiatry 1995;152:1073-1074; y xomdorfer SR Lucan AR, Suman WJ, Crowson CS et al ong-term sunival of patients with anorexia nervosa: A po- oulation-based study in Rochester, Minn. Mayo Clinic Pro- ings 2005;78:278-284) reduce la tasa de recidva, Sin embargo, no se sabe a ciencia cierta sila quimioterapia complementatia apor- ta més beneficios que pefuicios a los ancianos, que conforman mas de la mitad de los pacientes con este tipo de céncer. Los estudias disponibles que respaldan el uso de la quimioterapia complementaria excluyeron 2 los pacientes andanos 0 bien no han notificado los efectos del tratamienia en los diferentes grupos de edad por separada, lo que deja un vacio de informa- cidn. (Se deberia ofrecer esta opcién a los ancianos aunque no haya estudios que incidan directarnente sobre los beneliios y los perjuicios que les aportaria el tratamiento? Algunos médicos estén dispuestos a generalizar 2 partir de la experiencia con pacientes mds jovenes y.afimtan que ssi. Otros citan la ausenicia de ‘pruetas relacionadas con los ancianos, asi como razones para creer que existen més probablidades de que estos pacientes sufran toxicidad (puesto que sus Grganos poseen menos capacidad de reserva), por lo que se muestran reacios 2 ofrecer quimicterapia com- plementaria a los ancianos. En la prictica, es menos probable que los encianos reciban esia quimioterapia, La capacidad de generalzacién desde los pacientes jovenes a los ancianos se vio reforzada por un anzlisis INTRODUCCION 13 que combiné los resutados de los estudios existentes sobre quimioterapia complementaria, y no hallo. nin- guna relacién entre la edad y la eficacia del trata- miento, ni un mayor grado de toxicidac en los an- anos (10). La capacidad de generalizacién muy pocas veces se puede abordar de forma satisfactoria en un solo estudio, Incluso una poblacién definida en tér- minos geogréficos es una muestra sesgada de pobla- clones de mayor tamafo. Por ejemplo, los pacien- ces de un hospital son muestras sesgadas de los residentes en las provincias; las provincias, de las re- giones; las regiones, del estado, y asi sucesivamente Lo mejor que puede hacer un investigador con respecto a la capacidad de generalizacién es garan- tizar la validez interna, asegurarse de que la po- blacién del estudio es adecuada para el tema que se investigaré, describir minuciosamente a los pacien- tes y evitar la inclusidn de pacientes tan poco fre- cuentes que la experiencia obtenida con ellos slo sea generalizable a un nimero reducido de otros pacientes, A partir de ahi, corresponde a otros estu- dios, en otros ambicos, ampliar la capacidad de ge- neralizacién, INFORMACION Y DECISIONES __ Uno de los objetivos principales de este libro es incidir en la calidad de la informacién clinica y en sti correcta interpretacién. La toma de decisio- nes es otro tema. Las buenas decisiones dependen, no sélo de la buena informacién, sino también de otros muchos Factores, como los juicios de valor y Ia evaluacién de los riesgos y los beneficios de- rivados. En estos tiltimos afios, la toma de decisiones médicas se ha convertido en una valorada discipli- na por derecho propio. Este campo comprende estudios cualitativos sobre la forma en que los mé- dicos toman decisiones y la manera en que este proceso puede quedar sesgado y puede mejorarse. ‘También incluye métodos cuantitativos, como el anilisis de decisiones, el anslisis de coste-beneficio y el anilisis de cosce-efecrividad, que presentan el proceso de toma de decisiones de forma explicita, de modo que pueden examinarse sus componentesry EPIDEMIOLOGIA CLINICA y las consecuencias de asignarles distintos valores y probabilidades. Las decisiones clinicas las toman los médicos y los pacientes. En el mejor de los casos, las roman juntos en un proceso denominado toma de deci- siones compartida, lo que revela que la pericia de ambos es complementaria. Los pacientes son ex- pertos en aquello que esperan lograr a través de su asistencia, dadas sus preferencias y experiencias tinicas. Puede que hayan encontrado abundance infotmacién sobre su enfermedad (p. ¢j., en Inter- net), pero no cuentan con la suficiente base para distinguir las afirmaciones crefbles de las engafio- sas. Los médicos son expertos en valorar si es posi- ble alcanzaz los objetivos de los pacientes y en de- terminar la mejor forma de lograrlo. Por este motivo, dependen del conjunto de prucbas de in- vestigacién y de la capacidad, basada en los prin- cipios de la epidemiologia clinica, de distinguir entre las pruebas argumentadas y las pruebas poco convincentes, Obviamente, los médicos también aportan a la entrevista su experiencia acerca de cdmo se presenta la enfermedad y las consecuencias que endré el tratamiento para el paciente, por ejem- plo, que habré que intubar o amputar, que son as- pectos con los que los pacientes tienen poca expe- riencia, Para que los médicos puedan desempefiar su papel en este equipo, tienen que set expertos en la interpretacién de la informacién clinicamente pertinente. Las preferencias de los pacientes y las prue- bas sdlidas constituyen la base para elegir entre las opciones de tratamiento. Por ejemplo, un pacien- te con una valvulopatia cardfaca puede preferit la posibilidad de gozar de una buena salud a largo plazo que le oftece la cirugfa, a pesar de que ésta se asocie a malestar y al riesgo de un fallecimiento a corto plazo. El médico, provisto de la habili- dad de la lecvura critica y la comunicacién, puede contribuir a que el paciente entienda la trascen- dencia de los posibles riesgos y beneficios, asf como el grado de Seguridad com que éstos hari sido es- rablecidos. En este libro, se incluyen algunos aspectos del anilisis de decisiones, como la evaluacién de las prucbas diagnésticas; sin embargo, hemos decidido no profundizar en la propia toma de decisiones médicas. La razén para ello es que las decisiones son tan buenas como la informacién que se ha utilizado para tomarlas, y tenfamos tanco que decir sobre los aspectos clave de la recopilacién y la interpretacién, de la informacién clinica como para editar, literal- mente, un libro. Los lectores que deseen profun- dlizar mis sobre Ia toma de decisiones médicas pue~ den empezar con algunas de las lecturas adicionales que figuran en el apéndice situado al final de este libro ORGANIZACION DE ESTE LIBRO___ En la mayorfa de los libros de texto sobre medicina clinica, la informacién acerca de cada enfermedad se presenta en forma de respuestas a las preguntas dlinicas tradicionales: diagnéstico, evolucién clini- ca, tratamiento, etc. Por otro lado, la mayor parte de los libros sobre epidemiologia se organizan a partir de las estrategias de investigacién, como los ensayos clinicos, las encuestas, los estudios de casos y controles, ete. Esta forma de organizar un libro puede ser uiil para los que realizan investigaciones clinicas, pero a menudo resulta dificultosa para los médicos. Para organizar esta obra, nos hemos basado principalmente en las preguntas que deben afrontar los médicos cuando atienden a sus pacientes (v. ta- bla 1-2). La figura 1-8 ilustra la correspondencia centre dichas preguntas y los capitulos de este libro, tomando como ejemplo la infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las pregun- tas se relacionan con toda la evolucién natural de la enfermedad, desde el momenco en que las personas sin infeccién por el VIH se exponen por primera ver al riesgo, pasando por el periodo en que algu- nos contraen la enfermedad y se convierten en pa- cientes, hasta el punto en que se manifiestan los re- sultados de la enfermedad. En cada capitulo, hemos descrito las estrategias de investigacidn que se utilizan para responder a las, preguntas clinicas del mismo. Algunas de estas es- trategias, como los estudios de cohortes, resultan litiles para responder a varios tipos de preguntas clinicas, Para facilicar su presentacién, hemos tra cado cada estrategia principalmente en un capitulo, y Gnicamente nos referimos a ella cuando el mé- todo resulta pertinence para las preguntas de otros capiculos.INTRODUCCION 15 Evolucién natural Titulo Capitulo del capitulo Poblacién en riesgo Factores de riesgo Folaciones sexuaies sin proteccién Compartir aguias ‘causa (cap. 11) Riesgo (cap. 5 y 6) Prevencion (cap. ®) Infeccion Anormalidad (cap. 2) Frecuencia (cap. 4) Diagnéstico (cap. 3) Prevencion (cap.8) Inicio de Ia enfermedad Primoinfecoion SIDA Manifestacién clinica de enfermedad sarcoma de Kaposi Infeccion por Pneumocystis Infeecién diserninada por Mycobacterium avium Tratamiento Tratamierto (cap. 8) Rosultatio clinico Muerte Enfermo de SIDA Paciente con buen estado de salud Pronéstico (cap. 7) FIGURA 1-8, & Crganizacién de este libro en relacién con la evolucién natural de la infeccién por el VIF. Los capitulos 10 (Azar), 12 (Revisiones sistematicas) y 13 (Administracién del conocimiento) descrben temas interdiscipinares rela- cionados con todos los puntos de la evolucién natural de la enfermedad.16 EPIDEMIOLOGIA CLINICA 'GUNTAS PARA LA REVISION Las preguntas 1-6 estdn formuladas segtin el si- guiente supuesto clinico. Elifa la mejor respuesta ara cada una de elles, Una mujer de 37 afios de edad con lumbalgia lutante las diltimas cuatro semanas quiere saber i usted recomendarfa una intervencién quirtirgi- a. Sies posible, usted prefiere que el tratamiento que vaya a recomendar se base en pruebas de vestigacién. En el estudio mas valide que en- suentra, los investigadores revisaron consecuti- mente las historias clinicas de 40 varones con lumbalgia que eran atendidos en su consulta, Se bia asignado un tratamiento quirtirgico a 22 los pacientes, y los 18 restantes permanecieron on asistencia médica sin cirugia. El estudio ‘omparé los indices de dolor ineapacitance al abo de dos meses. Todos los pacientes tratados quintirgicamente y 10 de los pacientes tratados ‘on férmacos segufan siendo atendidos en la con- tulta al cabo de ese tiempo. Los indices de alivio -del dolor fueron ligeramente superiores en los icientes tratados quirdrgicamente, os siguientes enunciadas representan una ame- naza para la valides, Semale con qué tipo de smenctza se corresponden. AI.Debido a que este estudio incluyé un niimero relativamente reducido de pacien- tes, la impresién que da sobre la eficacia real de la cinugia puede ser errénea. A. Sesgo de seleccién B, Sesgo de medicién C. Sesgo de confusién D. Lot E, Valleled:extetna (tapacidad de generali- zacion) 2.Puede que los resultados de este estudio no puedan aplicarse a su paciente, una mujer, ya que todos los pacientes del estu- dio eran varones. A. Sesgo de seleceién B. Sesgo de medicién C. Sesgo de confusion D. Azar E. Validez externa (capacidad de generali- zacién) 3. Los pacientes que fueron asignados al tra- camiento quirtirgico eran més jdvenes y gozaban de mejor salud que los que per manecieron con asistencia, A. Sesgo de seleccién B. Sesgo de medicién ©. Sesgo de confusién D. Azar E. Validez extema (capacidad de generali- zacién) .4. Un menor ntimero de los pacientes que no fueron sometidos a cirugia seguia sien do atendido en la consulta al cabo de dos meses. A. Sesgo de seleccidn B. Sesgo de medicién . Sesgo de confusién ‘D. Azar E. Validez externa (capacidad de generali- zacién) 5. En comparacién con los pacientes que Gini camente recibieron asistencia médica, pue- de que los pacientes sometidos a cirugia tuyieran menos probabilidades de notificar cualquicr tipo de dolor, y los médicos que los traraban, menos inclinados a registrar el dolor en su historia clinica, A. Sesgo de selecciss B. Sesgo de medicién ©. Sesgo de confusién D. Azar E, Validez externa (capacidad de generali- zacién) 1.6. Los pacientes sin otras enfermedades tenfan és posibilidades de restablecerse y de ser derivados a una intervencién quirtirgica. A. Sesgo de seleccidn B. Sesgo de medicién G Sesgo de confusién D. AzarE, Validez externa (capacidad de generali- zacién) La histamina es un mediador de la infla- macién en los pacientes con rinitis alérgi- ca primaveral («fiebre del heno»). De acuer- do con este hecho, zeudl de las siguientes afirmaciones es verdadera? A. Los firmacos que bloquean los efectos de la histamina aliviardn los sintomas. B. Un descenso de los niveles de hista- mina en la nariz. es un marcador fiable de éxito clinico. C. Puede que los antihistaminicos resul- ten eficaces, por lo que sus efectos so- bre los sintomas (como prurito nasal, estornudos y congestién nasal) deben estudiarse en los pacientes con tinitis alérgica. D. Los otros mediadores no son impor- tantes, E, Si los estudios analiticos de la enfer- medad son convincentes, no es nece- saria la investigacién clinica Indigque si las siguientes afirmaciones sobre mues- tras de poblaciones son verdaderas o fakas, 1.8, Las muestras de poblaciones puc- den presentar caracterfsticas que difieran de la poblacién debido a la variacidn aleatoria, 1.9. Las muestras de poblaciones son Ja tinica forma posible de estudiar |a poblacién. —— 1.10. Las muestras de poblaciones de- berfan seleccionarse de modo que cada miembro de la poblacién een- ¢g2 las mismas posibilidades de ser clegido, + Lea el supuesto clinico siguiente e indigue si las afirmaciones que se ofvecen a continuacién son verdaderas o falsas. “Al decidir el tratamiento para un paciente de 2 afios de edad con cdncer de colon, usted sabe que algunos buenos estudios han demostrado que INTRODUCCION 7 tuna decerminada combinacién de firmacos pro- longa la vida de este tipo de pacientes. Sin embar- gos los pacientes que participaron en estos estudios «en estos estudios para su paciente concreco. —— 1.11. Es una cuestién de juicio personal. —— 1.12. Se denomina validez interna. — 1.13. Se ve afectado por el azar, no por el sesgo. Encontrars las respuestas en el apéndice A BIBLIOGRAFIA 1. Friedman GD. Primer of epidemiology. 5th Ed. New York: Appleton and Lange, 2003. 2. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg. W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine, How to Practice and Teach EBM. 2nd Ed. New York: Chorchill Livingstone, 2000. 3. Murphy FA. The Logic of Medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1976. 4, Last JM. A Dictionary of Epidemiology. 3rd Ed. Now York: Oxford University Press, 1995. 5. EU Hernia Trialist Collaboration. Laparoscopic compared wich open methods of groin hernia re- pair: Systematic review of randomized controlled trials. Brit J Surg 2000;87:860-867. 6. Sackett DL. Bias in analytic research. J Chronie Dis 1979;32:51-68. 7. 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