INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES DE DETALLE
EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD - ANEXO 14
I.- INFORMACION GENERAL
ORGANO EJECUTANTE:
N DE SOLICITUD DE ITSE:
N EXPEDIENTE:
DATOS DE LA INSPECCIN ITSE
FECHA (dd/mm/aa):
DATOS DE LA INSPECCIN ILO
HORA INICIO:
HORA FIN:
FECHA (dd/mm/aa):
HORA INICIO:
DATOS DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIO: ( )
HORA FIN:
DATOS DEL CERTIFICADO DE ITSE ANTERIOR
CERTIFICADO DE
ITSE ANTERIOR N:
REPRESENTANTE LEGAL: ( ) CONDUCTOR/ADMINISTRADOR: ( )
CERTIFICADO DE ITSE DE LA
EDIFICACIN QUE LO ALBERGA N:
NOMBRES Y APELLIDOS :
DNI - C.E:
TELEFONOS:
VENCE EL :
VENCE EL :
DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIN:
NOMBRE COMERCIAL:
TELEFONOS
DIRECCIN / UBICACIN:
REFERENCIA DE DIRECCION.
LOCALIDAD:
DISTRITO:
PROVINCIA:
REGION:
RAZN SOCIAL:
RUC:
TIPO DE EDIFICACIN:
NMERO DE PISOS DE LA
EDIFICACION (pisos, niveles):
PISO / NIVEL DONDE FUNCIONA EL
LOCAL:
( ) VIVIENDA, ( ) HOSPEDAJE, ( ) EDUCACIN, (
) SALUD, ( ) INDUSTRIA,
( ) COMERCIO, ( ) OFICINAS, ( ) SERVICIOS COMUNALES, (
) RECREACIN Y
DEPORTES, ( ) TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, (
) OTROS.
AREA DEL TERRENO:
USO ACTUAL VERIFICADO:
AREA OCUPADA SEGN PLANOS
SOTANOS
DEL __ AL
PISOS
DEL __ AL
AREA
GIRO O ACTIVIDAD DECLARADO:
HORARIO DE ATENCIN:
TRABAJADORES
CANTIDAD DE PERSONAS QUE
LABORAN:
NMERO DE COMPUTADORAS ENTRE OTRAS MAQUINAS ELECTRICAS
PC's Y LAP TOP
_______________
FOTOCOPIADORA
_____________
MAQ. TRAGAMONEDAS:
MAQUINAS DEL TALLER DE
COSTURA
__________________
RULETA DE POSICIONES
MAQUINAS
CARDIOVASCULARES PARA
GIMNASIO
_______________
MEZANINE
DERBY DE POSICIONES
________________
_________________
SALAS Y EN CASINOS TRAGAMONEDAS
OTROS :
INDICAR CANTIDAD
DE:______________________
m REA TOTAL OCUPADA SEGN PLANOS:
m 2 AL
m
m
AREA
AREA OCUPADA VERIFICADA:
AREA
AZOTEA
ANTECEDENTES DEL OBJETO DE INSPECCIN
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO:
SI (
) N :
EXHIBE AFORO DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:
SI (
) =
FECHA:
PERSONAS
ANTIGEDAD DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:
EL LOCAL O ESTABLECIMIENTO HA SIDO MODIFICADO?
NO (
NO (
NO (
AOS
SI (
) FECHA DE MODIFICACION:
USO ANTERIOR DEL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:
SITUACIONES CONOCIDAS DE DAOS OCURRIDOS AL LOCAL O ESTABLECIMIENTO:
SI (
) Especificar: _________________________________________________ NO (
ITEM
VERIFICACIN
RNC
Y OTRAS
NORMAS
VIGENTES
RNE
Y OTRAS
NORMAS
VIGENTES
CUMPLE LA
NORMA
SI
NO
ILO
NO CORRES
PONDE
ANEXO:
INFORME ITSE DETALLE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
OBSERVACIONES
CUMPLE
SI
NO
II.- CONDICIONES DE SEGURIDAD A NIVEL ESTRUCTURAL
A) ESTRUCTURAS
EXP N:
NOMBRE COMERCIAL:
1.-ESTADO DE LA EDIFICACION
1.01
1.02
GE. 040 ART
5; A. 140;
EN LA EDIFICACIN EXISTEN OBSERVACIONES
ESTRUCTURALES DE CARCTER INSUBSANABLE DENTRO DE
LOS PLAZOS MXIMOS PREVISTOS.
DS.
058-2014PCM
PARTE DE LA EDIFICACIN PRESENTA:
( ) TECHO COLAPSADO, ( )
TECHO CON VIGUETAS O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( )
ELEMENTOS ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE
POR LA HUMEDAD, ( ) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O
INCLINADOS , ( ) ENCUENTROS DE ELEMENTOS
ESTRUCTURALES AGRIETADOS O SEPARADOS,
(
) COLUMNAS FRACTURADAS,
( ) OTROS
GE. 040 ART
5;
A.
140;
ESPECIFICAR LA OBSERVACIN ESTRUCTURAL DE CARCTER
INSUBSANABLE:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
1. (
) EVACUAR Y AISLAR PARTE DE LA EDIFICACION QUE
PRESENTA:
( ) TECHO COLAPSADO, ( ) TECHO CON VIGUETAS
O VIGAS AGRIETADAS O RAJADAS, ( ) ELEMENTOS
ESTRUCTURALES AFECTADOS EXCESIVAMENTE POR LA HUMEDAD, (
) MUROS DE CONCRETO AGRIETADOS O INCLINADOS, ( )
ENCUENTROS DE ELEMENTOS ESTRUCTURALES AGRIETADOS O
SEPARADOS,
(
)
COLUMNAS FRACTURADAS, ( ) OTROS.
ESPECIFICAR:
2. (
) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS
ESPECIFICAR:______________________________________________
1.03
GE. 040 ART
5;
A.
140;
LA EDIFICACIN SE ENCUENTRA EN ZONA INUNDABLE:
( ) CAUCES DE ROS, ( ) CAUCES DE AVALANCHAS,
( ) HUAYCOS, ( ) OTROS.
1.(
) EVACUAR Y AISLAR EL OBJETO DE INSPECCN.
ESPECIFICAR:
2- RESISTENCIA SISMICA DE LA EDIFICACION
2.01
EL SISTEMA ESTRUCTURAL DEL OBJETO DE INSPECCIN EST
PREPARADO PARA NO COLAPSAR, NI CAUSAR DAOS GRAVES A
LAS PERSONAS, DEBIDO A MOVIMIENTOS SSMICOS SEVEROS
QUE PUEDEN OCURRIR EN EL SITIO Y TOMANDO EN
CONSIDERACIN LA CATEGORIA DE LA EDIFICACIN.
E.030,
E.060,
E.070,
E.080,
E.010,
E.090,
E.020
E.030 y
Anexo 3
( 14/03/2014
) , E.060,
E.070,
E.080,
E.010,
E.090,
E.020
PRESENTAR LA EVALUACIN ESTRUCTURAL DE LA RESISTENCIA
SSMICA DE LA EDIFICACIN DE ACUERDO AL MATERIAL DE LA
ESTRUCTURA, ADJUNTANDO EL SUSTENTO TCNICO EN BASE A LOS
PARAMETROS INDICADOS EN LA NORMA (MEMORIA DE CLCULO,
ANLISIS DE CARGAS Y CONDICIONES DE SERVICIO, RESULTADOS DE
PRUEBAS EFECTUADAS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
(FECHA ACTUAL), SELLADO Y FIRMADO POR ING. CIVIL .
SI EL RESULTADO DE LA EVALUACIN NO CUMPLIESE CON LOS
PARMETROS INDICADOS EN NORMA DEBER REALIZAR LOS
REFORZAMIENTOS CORRESPONDIENTES, ADJUNTANDO LA
RESPECTIVA CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL.
3.- SUELO Y CIMENTACIONES
1. (
) REPARAR Y/O REFORZAR LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.
UBICACION:
2. (
) REALIZAR OBRAS DE DRENAJE PARA EVITAR LA AFECTACIN
DE LAS ESTRUCTURAS.
UBICACION:
EXISTEN INDICIOS QUE EVIDENCIAN QUE LA EDIFICACIN NO
CUENTA CON CIMENTACIN ADECUADA:
3.01
ASENTAMIENTOS
( ), DESLIZAMIENTO DE TERRENO ( ), FILTRACIONES DE AGUA
( ), OTROS ( )
E-050; RNC
VII-I-4.8,D27
RNC X S
227
E-060
E. 050 ;
IS 010 7.1
Item e) ;
A 020 Art
17; E-060
3. (
) IMPERMEABILIZAR LA SUPERFICIE EXPUESTA AL AGUA POR
AFLORAMIENTO O FILTRACIN.
UBICACION:
4. (
) REALIZAR OBRAS DE CALZADURA EN LA CIMENTACIN.
UBICACION:
5. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL.
UBICACION:
1. (
LA FALTA DE MUROS DE CONTENCIN EN TALUDES INESTABLES E-050, E-060, E.050, E.060,
3.02
E-030
E.030; E.020
O STANOS, PONE EN RIESGO AL OBJETO DE INSPECCIN.
EN ZONAS LLUVIOSAS LA PLATAFORMA DE LA EDIFICACIN (LAS
BASES) EST UBICADA SOBRE EL NIVEL DEL TERRENO NATURAL
A.050 ART. 4
3.03 A UNA COTA SUPERIOR AL MXIMO NIVEL DE AGUA ESPERADO Y R.N.C. VII-III item 7
EXISTE PROTECCIN CONTRA LA EROSIN A LAS
CIMENTACIONES DE LA PLATAFORMA.
) CONSTRUIR UN MURO DE CONTENCIN
2. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS
1. (
) CONSTRUIR UNA ESTRUCTURA DE PROTECCIN QUE
PREVENGA LA EROSIN ACORDE A LAS NORMAS TCNICAS
2. (
) PRESENTAR CARTA DE SEGURIDAD ESTRUCTURAL SELLADA
Y FIRMADA POR ING. CIVIL DE LAS OBRAS REALIZADAS
4.- ESTRUCTURAS DE CONCRETO
2/2
