Anexo1, Pauta “Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor” Establecimiento, Comuna, Fecha, womb: edad: ur L-MEDICIONES. resin ertemal sented: PASIPAD: resign artarial de pie PASIPAD: Peso: Tale INC: ce: aja de peso invourtariamente enlos chimos 6 meses: Si No. Observaciones I. ANTECEDENTES: Rosliza actvided fica: Si Vacunaciin Inlvenza Si} PACAM. Si Na, Patologias: Pataiogias Cranes Pataiagias Crbarcas Patalopins Agudas TA POG Weumenia [OM Depresion Fracture demufeca Disgaea Dewencie Freire eaders Obesidad Seeuala ACY Fractura colurna [Desnuiricon Parkins tai Fipatrei demo ASMA ‘Atsque cerebrovascular aew Anis Reumatodes Finoacuts jLcrA Enlermesed anal eronica i= Cardiopatiacoronaio- ‘Constipacion ncantnencla urna DHC (ane napaico xsi) FOstzoparosir ‘Ateraci6n ora) Ceguera, Baja Vierea Cancer Oras Areais Terapia Farmacolégica ‘Salo marque con una X ei férmacorespectivo cuando corresponda 0 agregue Floste ‘Anticoagulants Genfbrazila ifedipina ‘Alprazolarn Glibenclarada [Smeprazcl Apna | Faroclewat acd Propanoiel Rapin Trewin Parscetar Geleconb Triprarina Serraina ‘lerfanamia Salbutaral Fatbatamica Clorciarapéxo Broraro iprairopi Tupecfena OTROT Coricoides inhalades.IL» Evaluacién Funcional EFAM Parte a Pare Pije SE Pie Ter Pe ker Pie | PA 7 7 bamarae © WE zoe = Edn 7 escolariad Siar = 3. Farman E brazoa ant =MMSE = comida Ben coellas Bdepimdow) E ‘Tlareas case E-engustedo = TOTAL TOTAL: ToT 214 Normal 13: Alterado to AT: Rivage de Dependencla. S43: Aulovalontes 34a: Autovalentes sin Rlesgo 245: Aulovalentes con Riesgo- En Risege de dependancis, Avtovalentas con leego, Autovalantes sin feego. tras observaciones al aplicar EFAM Usted observa BLING [Usted observa s_ [NO reo Daler det nomara Temblor Dolor do e=paida “orecién del equlibna Alleria. visual Delarde cedera Alieraciia suctiva Ddorde rod irae InpIce DE BARTHEL Parimtre ‘Situacién dal paciente Puntuaein Taner TTolarente mdependianie 70 *Necesita ayuda para eanar came, ol pan, as, 5 =Dapendiente 8 Tease ~ independiente: entra y sale solo Gel Bafa 3 “Oapendiente o Vestiee Independiente’ Gapaa Ge ponerse y de qufarse Ia wpa, abcionarse, tarse oa | 10 ‘zapatos 5 SNecesitaayuea ° =Dagendionie Arvegiarse = Independiente para lovase la cara Ios manos, pemaas, aallass, 3 eraquiess ° = Bependionie Besasiaones | ~ Cartinencia narrnal © Oattrene ‘Geasionsimente sign epiecdic de incontinencia, 2 receens ayuda para) = 5 semana previa) | adminsirarse supostonos o lavativas “tacontnenis 0 wise ~ Cantnencia oral, © ea eapaz de cuidaree de is senda ei bane una puesta 0 (Maltese Ia | Un episodio daro coma maxima de-incontinencia, o necesita ayuda para] = & Semana proma) | cuidar data sons 0 Sacontinaneia Uns elveteis |» independiente para’ alcuario de avea, qulaise y ponerse lnvopa we “Naceata ayuda para irairetets, pera co lmaia eae 5 o Traaladaree alain a a cara 1 “hima ayuda fisica © supervision para hacerlo 0 “slapealta gran ayuda, poro es Capaz de mantanarsa eartado-solo 5 ndiewie o Dearibular indepen = ~Nocesita ayuda fisica 0 superstn para carvinar 50 motras 10 “ladependiente en silade ruedss sin ayuda 5 ~Denendisnte 9 Exsatones independiente para bajar aut escaleras w = Nacealta syd inca 0 supervishin pars hacerlo 5 =Degendienie oResultado Grado de dependencia <20 Total pons Severo 40-55 Modersdo 260 Lave 400. Independiente YESAVAGE {ver anexo 4) 105: Normal..... 6-9: Depresién love....>10: Depresion Establecida Minimental Extendido {MMSE extendido} o Test de Folstein: (ver anexo 7) 25 puntos DeQ a2! puntos gual a mayor a 27 pumice CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER {al culdador).ver anexo 5 _28 ols: screening (+) (Se oplica con MMSE abreviado <= 13} IV. RIESGO DE CAIDAS CAIDAS: 2Ma tonido caidas este ao? Si Derecha—eagundos 3a eg Norma {1)Estacién Unipadal lequierda. segundos _| = 4 seg: sAlterado @ TIMED UPAND GO| segundos | 10 sageN T11B Rieage ve >20eeg: Ae Riesgo. [Equitbria Dinémico (1), Equiloria estético (2) \V.- IDENTIFIGAGION DE REDES. En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de eoledad, et. ¢Tiene quien lo apoye? Si NO En caso ques reepuesia sea Si Ia ayuda proviene de: Femitia O Amiges C) veeines O] ‘Grupat organzadea = Vi+ SOSPECHA DE MALTRATO Si No. Obserwaciones ‘Vil EXAMENES ANUALES PONER MEDIDAS DE GADA UNA, Glico Ngidl Gelesterat total impid) Bactloscopia (BAAR +7. ‘VoRL. Test de VIH: Si No. tres VIlL- ADIGCIONES: Babe? SI NO. Puntaje > T puntce. |Bebedor Problema: AUDIT: _ 2Fumar?:Si______No. rf egos dia Consejaria breve antitabaco,1X PLAIN DE ATENCION: Marque con una X las acciones que llevard a cabo segiin riesgas detectados ‘+ _SEGUN NIVEL DE FUNCIONALIDAD Tara aaa aE TE aa nan a Saf an a ee =] [rane pal Set Bata Sa Scovaas PERe i Tas - [Se an ce LS Pamese 5 |_ fms =| Pose bes * | Seaareerean == ph cee corareniss caer | [Some Soest Jee ive ee CI SS EE Uritacién Flujageaenas GES. REG y cecivacion « expecialsin sage taupe ]_S | reneenaty oor |__| Raranin came 7 +] use < Lo} fen aioe ica [| por sotesces 3 ease m at fo) reat Sua amines snagnee em |_, [ Erramnmrerae Sow wham pee OM BEETS = _ Bete = waco | ames, Se ee REC) Jel cs eran is Be OOO pereonas con Preararva Ge seni domitar Depencanta revs y I | cosencercia severa > [Vises sorietinra mesaSEGUN OTRAS CONDICIONES DE SALUD PESQUISADAS CONDICGGN DE SALUD DERIVADO A Profesional Nombre y Firma del Responsable,Anexo 2, Evaluacién Funcional del Adulto Mayor (EFAM) (MINSAL, 2003). EFAM-Chile PARTE A Discrimina entre Autovalente y Dependiente TNSTRUCCIONES Tem 1 {Puede baflarse 0 ducharse? Puede bafarsé 6 ducharse Incapaz ‘Con alguna ayuda Sinayuda és Ud, capaz de manejar su propia dinero? Ts capaz de manejor su propio dinero Ineapaz ‘Con alguna ayuda Sinvayuda 4. {Puede Ud. tomar sus propios medicamentas? Puede usted tomar sus proplos mediamentos ncapar ‘Con alguna ayuds ‘Sin ayuda 4, ePrepara Ud. su comida? Preparacién de lecomida Esingapar de. Con alguna ayuda ‘Sn ayuda 5. ¢Puede hacer las tareas de la 5a? Puede hacer las terest de lacasa Lo hase con maayods Ta hace sin ayuda 6. Aplique Minimental Abreviade, Indique con un circle fen columna izquierda el puntaje obtenido. Marque la ponderacién correspondiente (misma linea), en columna derecho. MMSE a Balt Bal? a9 7. Escolaridad. Pregunte por los afios de escolaridad ‘cumplidos ‘ios de exeolarided Dat 233 aa Gag Baio nal 1d mis 8, La persona adulta mayor de pie intentars-torar un ‘objeto realizando méxima axtensién de brazos sobre su cabera, ‘Con tos brares extendisos To MAime pose hombros, tomar con ambas manor un objeto Tes Nao logra, Presenta dificultad con ambas manos para lograrlo Lo logra sin dficultad con una mano, Lo logra sin dificultad con ammbas mans 9..En posicién de pie, encuclllese, tome el objeto desde: suelo. De ple y derecho, agachese, tomar lun abjete desde el suelo levantarse ‘Le cuesta mucho ponerse en cuclllas @ 90 ba logea Se encucilla bien pero ene dficultad pata tamar el objeto y levantarse ‘se encucilla y toma el objeto sin dificultad, pero le cuesta levantarse ténearenteINSTRUCCIONES PUNTAIE Ge encudlila y toma el objeto se levanta sin difiultad TOTAL PARTEB Discrimina entre Autovalente con y sin riesgo TETRUCCIONES 1 Tomar la presién arterial, Los medicamentos ddeben ser los indicados por el médica tratante TEM Fresionarterial PUNTAIE PA normal, sin antecedientes HTA 2 A nonnal, con Glagndstce previo, en control y con medicaments a PA normal, eon dagnéstica previo, sim cantrel pero con medicaments PA normal, con dlagnéstico previo, con © sin ‘control sin edicammentos PA ckvads, sn antecadentesHTA FA elevads y eon eiagndstio previo, con 0 da central sin medicaments, 2. eTlene Ud. dlagndstico de diabetes? Los -medicamentos delten ser los indieadas por et médico tratante Diabetes ‘Sin diabetes Diagnosticada, en contrely con medicarnentos Diagnosticads, sin control o sin medicaments Diagnasticada, sin control y sin medicamentos 3. LLee Ud. diario, revista © ibeo? Lee dino, revista o Hore ‘Casi nunca onunca De ver en cuando Una ver por samana Zo 3 veces por semana “Fades fs dae 4. Cople puntaje de MMSE aplicade, MMe Taal 15018 3 5, dE elultimo mes se ha sentido deprisdota) 0 "ajoneado! {a} que nada lojra animario? Enel Glia reas se ha sentido Sepia ‘Cas tote altiempa Bastante sequido asi nunca Nunes 6. Enel ultima mes, ése ha sentido Ud. muy nervioso, ansiose eangustiada? Marque una sola slternativa, {mel Gltiro res se ha sentido nervioso -eangustiada ‘Casi todo el tiempo Bastante sequido ‘Casi nunca Nunca, TSTRUCCIONES TOTALEVALUACION COGNITIVA (MMSE ABREVIADO) 1, Por faver, digame la facha de hey, SN MAL NE HL (seavssrers | = SSE a (| nee Squigeaes sen oars ceaeaie near eeaee cs rorai= spendin imaceno Srapetcionme) Regine Twoubcronee que sain MRS, ‘Anole i reamuaita (olnaenare), anal aapacic Somespowarte ‘Ta puniancion ea of pamero de corrects, peo ores Namero-de repetcione's co Respuesta Errno Repost e}r]}sla]a Cortecta, Ne a cignes on of onan corracto TOTAL = “4. Le vey a dar un papal, tomole con au mano derecha, déblelo por la mitad con ambas man: Y coloduesete sobre Ine pierna: Entriquete el papel y snote un punto por cada acadn rolizada conectamerte Tainguna aecion aT) ‘Toma papal con fa mano derechis 'S Hace un momento is Ist una sere daa palabras ¥ Ud, repitié las que records. Por favor, digame ahora cules recuerda. [Anoke un purte por cada palanes qua recusra as The import ol ordon, vora.= [_] ©, Por faver copie este dibujo! — i Musatre al antravistade oso oan lee stews qin to sun La sori eat comet stow Solon Contablice un punta of ef down oat correct Sume los puntos anotados en los totalos Ge ins proguntar 1 a6 ‘Suma total = El puntaje maxime obtenible 32 de 1 puntos. Normal = 214 Alterade = <13Anexo 3. Indice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965) Actividades basicas de la vida diaria ‘Se punta la informacién obtenida del cuidador principal Parametro | Situacion del paciente Puntuacion ‘Comer = Totalmente independiente 10 - Necesita ayuda para cortar came, el pan, etc, s - Dependiante 0 Lavarse = Independiente: enira y sale solo del bafio 5 - Dependiente 9 Vestirse = Independiente: capaz de ponerse y dé quitarse la ropa, | 10 abotonarse, atarse los zapatos 5 = Necesita ayuda 0 - Dependiente ‘Arregiarse | - Independiente para lavarse la cara, las manos, pelnarse, | 5 afeitarse, maquillarse, etc. 0 = Dependiente Deposiciones | - Continencia normal 10 (Valérese Ia | - Ocasionalmente algiin episodio de incontinencia, o necesita | 5 semana ayuda para administrarse supositorios o lavatives | previa) = Incontinencia 0 Miccion - Continencia normal, 6 es capaz de cuidarse de la sonda si | 10 (Valérese la | tiene una puesta 5 semana = Un episodio diario como maximo de incontinencia, o | 0 previa) necesita ayuda para cuidar de la sonda - Incontinencia Usar el |= Independiente para ir 6l cuarto de a8é0, quitarsé y ponerse | 10 retrote la ropa. 5 = Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 0 - Dependiente Trasladarse | - Independiente para ir del sildn a la cama 15 - Minima ayuda fisica.o supervision para hacerlo 10 = Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado | 5 solo 9 Dependiante Beambular |= Independiente, camina solo 50 metros 15 - Necesita ayuda fisica o supervision para caminar 50 metros | 10 - Independiente en sifla de ruedas sin ayuda 5 - Dependiante 0 Escalones | - Independiente para bajar y subir escaleras 10 - Necesita ayuda fisica o supervision para hacerlo 5 - Dependiante 0 TotalAnexo 4. Escala de depresi6n gerlatrica Yesavage abreviada (MINSAL, 2008) Elija la respuesta que mejor describa como se ha sentido la ultima semana Proguntas Respuesta | Puntaje "1 ¢Se considera satisfecho (a) de su vida? st | No 2 {Ha ido abandonande muchas de sus actividades ¢ intereses? | | NO 3. ¢$eaburre a menudo? | NO 4 ¢Sionte que su vida esta vacia? st | NO °5, ZEstd de buen dnimo la mayor parte del tiempo? 3 | NO 6 @Tiene miedo que le pueda ocurti algo mala? 1 | NO “FT dEsté contento (a) la mayor parte del tiempo? st | NO & {Sesiente a menudo desvalide (a) ? st | NO 9 ¢Prefiere quedarse en casa en vex de hacer otras cosas? a | NO 110 ¢Slente que tlene mas problemas con su memoria que la mayorla de las personas? st | No “11 ¢Piensa que es maravilloso estar viva (a) ? | NO ‘12 éSe siente muy initil como est en este momento? st | NO "13 aSe slente [leno (a) de energlas? 3 | NO 14 ¢Slente su situaclén como sin esperanzas? sl} NO 15 éCree que a mayoria esti mejor que usted? S| No PUNTAJE TOTAL Puntuacién: Un punto cuando respond "NO" 2 las respuestas marcadas con asterisco. Un punto cuando comresponda “Stal resto de las preguntas.Anexo 5. Cuestionario de actividades funcionales Pfeffer (del informante) (MINSAL, 2008) Este cuestionaria debe ser aplicado por cualquier miembro del equipo, a la persona con més contacto que viva con el adulto mayor. eManeja él/ ella su propio dinero? cEs élf ella capar de comprar ropas solo, casas para Is casa y comestibles? 3. 28 6// olla capar de calentar agua para el caf o té y apagar la cocina? es é// ella capar de preparar una comida? 5. 2Es él/ ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales y también de la comunidad o del vecindario? 6. 2Es él/ ella capaz de poner atencién y entender y discutir un programa de radio o television, diario o revista: 7. 2&s é// ella capar de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones? 8. 2s é// ella capar de manejar sus propios medicamentos? 9. 2&5 él ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar-el camino de vuelta a casa? 10. 2&s él/ ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 11. éPuede é// ella ser dejado en casa en forma segura? Instrucciones: Muestre al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas. Anote la puntuacién como sigue: + Siescapaz + Nunca aha hecho, pero podria hacerlo Con alguna dificultad, pera puede hacerlo + Nunca la ha hecho, y tendria + Necesita ayuda + Noes capaz ificultad ahora wwe noo El screening es positive cuando el puntaje es igual o mayor a6Anexo 7, Minimental Extendido (Folstein , 1999) Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstoin En qué afio estamos? 0-1 GEn qué estaciin? 0-1 ORIENTACION TEMPORAL En qué dia (fechay? 0-4 (Max. 6) ZEnquémes? Od | gEn qué dia de la semana? Out GEN qué hospital (o lugar) estamos? 0-7 ORIENTACION En qué piso (0 planta, sala, servicio)? 0-1 ESPACIAL En qué pueblo (ciudad)? Ot (Max 5) LEn qué provincia estamos? 0-1 |__2En qué pais (o naci6n, autonamia)? 0-1 Nombre ires palabras Pesets-Caballo-Manzana (a Balon- Bandera-Arbol) razon | N° de de 1 por segundo. Luego se pide ai paciente que las repita. Esta primera | repeticiones repeticién otorga la puntuacién. Otorgua 1 punto por cada palabra correcta, paro | necesarias continde diciéndolas hasta que el sujeto repits las 3, hasta un maximo de 6 | FIJACION- veces, Recuesdo Peseta 01 Caballo 0-1 Manzana 0-1 Balén 0-1 Bandera 0-1 Arbol 0-1) Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, 2Cuéntas le van quedando? Detenga ia prueba tras 5 sustracciones, Si el sujeto no puede realizar esta prueba, pidale que deletree la palabra MUNDO al reds. 300-1 2701 2404 2104 1804 O01 Dot NOT UOT MOH! Preguntar por las tres palabras mencionadas anterlormente. Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1 Balén 0-1 Bandera 0-1 Arbol 0-1) DENOMINACION. Mostrarie un lapiz o un boligrafo y preguniar Lqué es esto? Hacer lo misma con un relo| de pulsara, Lapiz 0-1 Reloj 0-1 REPETICION. Pedirle que repita la frase: ‘ni si, ni no, ni pero” (0 “En un trigal ‘heb 5 pewas") 0-1 ORDENES. Pedife que siga la orden: "oaja un papel cor la mana derecha, dbiata ‘por la mitad, ¥ péagalo en e! suelc". Coge con mano d. 0-1 dobla por mitad 0-1 pone en suelo 0-1 LECTURA, Escriba legiblemente en un papel "Cierre Jos ojos”. Pidale que lo lea y haga lo que dice Is frase 0-1 ESCRITURA, Que eserita una frase (con sujeto y predicada) 0-1 COPIA. Dibuje 2 pentégonos interceptados y pida al sujeto que los copie tal cual. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 dngulos y lainterseecién. 0-1 RECUERDO diferido: x3) LENGUAJE (Max.9) Puntuaciones de referencia 27 9 mas: normal 22 a 26: deterlore cagnitwo (0.21: eospecha de demencia Puntuacion Total (Méx.: 30 puntos)