ESCLEROSIS
MULTIPLE
DRA. KATHERINE VALDIVIA T.
MEDICINA INTERNA
Definicin
Es una enfermedad crnica del tejido conectivo,
de gravedad variable, que se caracteriza por
alteraciones de la matriz intercelular y fibrosis
secundaria a deposito de grandes cantidades
de tejido conectivo.
Definicin
Esclerosis sistmica o esclerodermia sistmica.
GRIEGO : Piel endurecida.
Clnicamente se caracteriza por endurecimiento y
engrosamiento de la piel, alteraciones de la
microvasculatura y de los grandes vasos, exceso
de acumulacin de fibras, puede ocurrir en otros
rganos; los pulmones, el intestino, el rin o el
corazn dificultando la funcin de los mismos.
Epidemiologa
La esclerosis sistmica afecta a mujeres con
mayor frecuencia, con una relacin 3-4:1
La incidencia aumenta con la edad y el pico se
logra entre los 45 y 64 aos de ambos sexos.
Los pacientes negros tienen mayor riesgo de ES
comparados con los blancos.
Patogenia
Las caractersticas principales son la sobreproduccin y
acumulacin de colgeno, y de otras protenas de la
matriz extracelular, que reemplazan la arquitectura
normal tisular, con posterior engrosamiento cutneo y
fibrosis de varios rganos.
Se desconocen las causas de esta enfermedad, pero
existen diversas teoras.
Actividad de Fibroblastos
Crecimiento anormal de tejido conectivo
Provoca dao vascular y fibrosis (tejido cicatricial).
FIBROSIS: Piel, tracto gastrointestinal y otros rganos
internos: corazn, pulmones , riones.
PAPEL DEL EPITELIO
PAPEL DEL SISTEMA
INMUNE
Disbalance en la reparacin
tisular, hay mayor actividad
profibrotica;
tienen
impacto
directo: factor de crecimiento
transformante beta( TGF-B) y
endotelina 1 (ET-1)
En el pulmn ocurre un fenmeno
de transdiferenciacin epitelial a
mesenquimal, influenciado por la
hipoxia
secundaria
a
la
vasculopatia y por TGF-B y ET-1
Es una enfermedad poligenica
mediada por HLA y citocinas:
IL-1B, IL-4, IL-6, IL-10 y 13.
Moleculas de superficie como CD
45- y CD-19.
Aumento
de
anticuerpos
antifibrilina.
PAPEL DEL TEJIDO
CONECTIVO
VASCULOPATIA
Composicin anormal de la
matriz extracelular que rodea
los
vasos,
hay
una
sobreexpresin
de
lisil
hidrolasa 2, que genera
fragmentos ricos en hidrolasa
y aldehdo, y otras proteinas
asociadas al cartlago y a
hueso( colgeno tipo X y XI),
induciendo a resistencia al
remodelamiento
y
contribuyendo a la Fibrosis.
Desregulacin
en
el
remodelamiento
vascular
secundario a la injuria de
clulas
endoteliales
y
aumento
local
de
miofibroblastos.
Clasificacin( 1980 ACR)
Se subdivide en 2 subtipos: segn la velocidad y
extensin de la lesin.
1. Esclerosis
Sistmica Difusa: compromiso
cutneo mas extenso y progresivo, visceral.
2. Esclerosis
Sistmica Limitada: compromiso
cutneo es exclusivo de las zonas distales a los
codos y rodillas.
CUADRO CLINICO
Compromiso cutneo
La fibrosis cutnea es el rasgo fenotpico mas comn en la
ES.
Edema de los dedos manos y pies, es el signo temprano
comn.
Dedos aspecto de salchicha por mas de 6 meses.
Seguido de engrosamiento y disfuncionalidad de los
dedos, se conoce como Esclerodactilia.
Limita el movimiento articular o causa contracturas de las
articulaciones.
Incapaces de cerrar el puo o para
colocar las superficies
de las
palmas juntas en:
Signo de oracin
Las alteraciones vasculares distales
y perdida del tejido graso en los
pulpejos, predisponen a :
Ulceras digitales.
Cicatrices puntiformes .
El fenmeno de Raynaud es
casi universal entre los
pacientes con ES.
La ulceras digitales afectan a
la mitad de los pacientes con
ES, pueden ser una causa
importante
de
morbimortalidad
,
por
las
infecciones,
gangrenas,
osteomielitis y amputaciones.
La
microstomia
caracteriza
por
se
una
restriccin en el rango de
movimiento
de
la
mandibula, que resulta en
una
reduccion
apertura oral.
de
la
Otras manifestaciones cutneas
Fascies inexpresiva o de
maniqui.
Calcinosis; depositos anormales
de calcio en los tejidos sobre
todo en los puntos de presion.
Hipo o hiperpigmentaciones.(sal
y pimienta)
Telangiectasias.
Perdida de foliculos pilosos y de
glandulas sebaceas( anhidrosis
y xerostosis, prurito)
Compromiso Osteomuscular
Artropata simtrica y dolorosa,
hasta una franca poliartritis
semejante a una AR.
La
debilidad muscular en la
cintura plvica y escapular es
comn.
Tenosinovitis
proliferativa
o
Ruptura de tendones.
Resorcin de las falanges distales;
Acroosteolisis.
Compromiso vascular pulmonar
La hipertensin pulmonar es una complicacin vascular
importante. Siendo la principal causa de
morbimortalidad, con una tasa de sobrevida a 12
meses del 50%.
Prevalencia es entre 10 a 16%
HTP: valores de PA pulmonar media>25mmHg en
reposo o >30 mmHg en el ejercicio, con una presin en
cua capilar pulmonar(PCCP) <15mmHg.
Disnea en reposo o en ejercicio, dolor torcico,
sincope.
Compromiso cardiaco
Puede afectar de manera aislada
o concomitante, el endocardio,
miocardio y pericardio.
Derrame pericardico: 43%
Arritmias
ventriculares
o
auriculares: 70%
Insuficiencia
valvular( aortica o
mitral) 30%
Isquemia o Hipertrofia miocrdica.
Compromiso renal
Es mas comn en mujeres, en la forma difusa.
Afecta al 5 10% de los pacientes.
Puede ser la primera manifestacin de la ES en
el 20% de los casos.
Se caracteriza por elementos: HTA moderada a
severa (>150/85 mmHg) y falla renal aguda(
reduccion del 30% de la tasa de filtrado
glomerular).
Compromiso gastrointestinal
Funcin
esofgica
esta
comprometida en el 70 a 90% de
los casos de ES.
Disfagia orofarngea
Reflujo esofgico o acidez gstrica
Estreimiento
Diarrea
Diagnostico
Historia Clnica: eminentemente clnico.
Examen fsico
Estudios laboratoriales.
El diagnstico puede difcil en las primeras
etapas
pero
avanzada.
inequvoco
la
enfermedad
Diagnostico
autoinmune
del
compromiso
Deteccin y cuantificacin de autoanticuerpos, que se pueden
como parte del diagnostico.
ANTICUERPO
ASOCIACIN
ANTI-TOPOISOMERASA
ESD, FIBROSIS PULMONAR
ANTI-CENTROMERO
ESL, PRONOSTICO FAVORABLE
ANTI-RNA POLIMERASA I-III
ESD,COMPROMISO RENAL
ANTI-U3.RPN
ESD,AFROAMERICANOS,HTP
ANTI- TH
ESL,COMPROMISO INTESTINAL
ANTI-PM Scl
ESL,SOBREPOSICION CON MIOSITIS
ANTI-FIBROBLASTOS
FENOTIPO PRO-ADHESIVO Y PROINFLAMATORIO
ANTI-CELULAS ENDOTELIALES
INDUCCIOB DE APOPTOSIS Y EXPRESIN DE
FIBRILARINA
Diagnostico del compromiso vascular
1.
2.
3.
Las lesiones microvasculares son el principal hallazgo en la
ES, la capilaroscopia es el procedimiento mas usado para
evaluar la microcirculacin .
Tcnica no invasiva, segura y econmica.
3 patrones de identificacin para ES.
Patrn temprano: capilares gigantes, hemorragias, son
cambios evidentes que pueden hacer precoz el diagnostico
de ES.
Patrn activo
Patrn tardo: perdida de capilares, desorganizacion de la
arquitectura vascular.
Diagnostico del compromiso fibrotico
El compromiso cutneo es un marcador fcil de detectar en ES.
La severidad de la esclerosis en la piel se puede cuantificar
mediante el mSSR( Modified skin score Rodnan), evala 17
areas corporales.
El engrosamiento de la piel se evala mediante palpacin.
Grado0: normal.
Grado 1: dbil
Grado 2: intermedio
Grado 3: marcado engrosamiento cutneo.
El puntaje se obtiene por la suma de cada una de las 17
areas,0-51 puntos. Valores mSSR >35 estan asociados a mayor
severidad
Tratamiento
No hay cura para la esclerosis sistmica y el tratamiento
consiste en controlar los sntomas y prevenir complicaciones.
Tratamientos no farmacolgicos
Evitar
Usar
el fro y los traumatismos
ropa de abrigo o ropa caliente.
Movimientos
suaves del brazo o un masaje para
restablecer la circulacin.
Apoyo
psicosocial.
Tratamiento de las complicaciones
1.
2.
3.
Hipertension pulmonar:
Anlogos de la prostaciclina: los pctes. Con HTP tienen
< de la prostaciclina, un potente vasodilatador.
Epopostenol, trepostonil, ilosprost; se usan por via EV
o nasal.
Antagonistas de la endotelina: los pctes HTA tienen
>endotelina. Bosentan, sitaxetan.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: al inhibirla
mejoran la vasodilatacion pulmonar: Sildenafil.
Tratamiento de las complicaciones
Fenmeno de Raynaud y ulceras digitales
Medidas generales, evitar el frio, guantes, antioxidantes y
antiagregantes, cuidado local de la piel con hidratantes
1 linea: Nifedipino.
IECAS o ARA II
El uso de Bosetan previene la aparicin de ulceras y
mejora la funcionalidad.
Tratamiento quirrgico; la simpatectomia, solo en caso de
ulceras digitales severas y refractarias.
Tratamiento de las complicaciones
Crisis renal:
El uso de IECAS reduce la mortalidad.
Tratamiento de las complicaciones fibroticas
Metotrexate y la ciclofosfamida, mejoran el compromiso
cutaneo y la Fibrosis pulmonar.
Tratamiento del compromiso gastrointestinal:
Los inh. De la bomba de protones; mejoran el reflujo, ulceras
esofgicas y las estenosis.
Procineticos; ayudan en los trastornos de la motilidad GI
El sobrecrecimiento bacteriano provoca malaabsorcin, se
pueden indicar antibiticos por ciclos cortos.
Pronstico
En algunas personas, los sntomas se presentan rpidamente
durante los primeros aos y continan empeorando.
La enfermedad empeora lentamente.
Las personas que nicamente tienen sntomas en la piel tienen
un mejor pronstico.
Cncer
Insuficiencia cardaca
Fibrosis pulmonar.
Insuficiencia renal
Problemas para absorber los nutrientes de los alimentos:
Desnutricin, infecciones.
