Unidad de Gestin Educativa
Local 03
AGA APER - ESCALAFN
FOTO
BOLETA PERSONAL
ESCALAFN DEL SERVICIO OFICIAL
En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42 de la Ley 27444 Ley de
Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
I.
DATOS PERSONALES
1.-APELLIDOS Y NOMBRES
2.-FECHA DE NACIMIENTO
6.-ESTADO CIVIL
3.-DISTRITO
4.-PROVINCIA
5.-DEPARTAMENTO
7.-SEXO
8.-DOCUMENTO DE IDENTIDAD
9.-LIBRETA MILITAR
10.-CDIGO MODULAR N
11.-AUTOGENERADO N (ESSALUD)
12.-INSTITUCIN EDUCATIVA
13.-NIVEL EDUCATIVO
14.- N CDIGO MODULAR IIEE
15.-RED EDUCATIVA N
17.-TIPO DE SERVIDOR
18.-SUB TIPO DE SERVIDOR
17.-JOR LAB 18.-CARGO ACTUAL
21.-NIVEL MAGISTERIAL (ANTES
DE LA LEY 29944)
25.-NOMBRE DE LA AFP QUE
ESTA AFILIADO
16.-COSTEO N
22.-RGIMEN LABORAL 2013
19.-RGIMEN LABORAL
(276,24029,29062,559,23536)
20.-NIVEL REMUNERATIVO
(ADMINISTRATIVOS Y
PROFESIONALES DE LA SALUD)
23.-ESCALA MAGISTERIAL
24.-RGIMEN PENSIONARIO
26.-FECHA
AFILIACIN
27.-CUSPP
28.-N RESOLUCIN DE
DESAFILIA
29.-FECHA DE LA RESOLUCIN
30.-N DE RESOLUCIN DE LA
20530
31.-FECHA DE LA RESOLUCIN
32.-GRADO O TITULO
ALCANZADO
33.-N DE TITULO
34.-ESPECIALIDAD
35.-N DE RESOLUCIN DE
NOMBRAMIENTO - REINGRESO
36.-FECHA DE LA
RESOLUCIN
37.-FECHA DE INICIO
DE LA RESOLUCIN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS:
DNI
FECHA NAC.
DD/MM/AA
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS PADRES:
DIRECCIN DOMICILIARIA:
II.
TELEFONO:
TRAYECTORIA PROFESIONAL Y CULTURAL
Es la relacin de estudios que realiz el trabajador, los cuales pueden ser estudios bsicos, secundarios y/o superiores. Con esta
informacin se debe determinar donde estudio y cuando trmino, adems de saber si complet o no sus estudios.
NIVEL
CENTRO DE ESTUDIOS
LUGAR
EDUCACION PRIMARIA
EDUCACIN SECUNDARIA
EDUCACIN SUPERIOR
GRADO O TITULO ALCANZADO
N
REGISTRO
ESPECIALIDAD
OTROS TTULOS O GRADOS
DIPLOMADOS
MAESTRAS
FECHA
DOCTORADO
TIPO DE CENTRO DE ESTUDIOS
CENTRO DE ESTUDIOS
SITUACIN ACADMICA
FECHA DE EGRESADO
GRADO O TITULO ALCANZADO
FECHA DE GRADO O TITULO
TIPO DE CENTRO DE ESTUDIOS
CENTRO DE ESTUDIOS
SITUACIN ACADMICA
FECHA DE EGRESADO
GRADO O TITULO ALCANZADO
FECHA DE GRADO O TITULO
TIPO DE CENTRO DE ESTUDIOS
CENTRO DE ESTUDIOS
SITUACIN ACADMICA
FECHA DE EGRESADO
GRADO O TITULO ALCANZADO
FECHA DE GRADO O TITULO
CAPACITACIN / OTROS ESTUDIOS
Se considera Capacitacin a los estudios auspiciados por el MED y otras Instituciones. No est especificado el lmite de horas
establecidas para una capacitacin
CAPACITACIN:
MED
DREL
TIPO DE PARTICIPACIN
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
DREL
TIPO DE PARTICIPACIN
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
DREL
TIPO DE PARTICIPACIN
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
TIPO DE PARTICIPACIN
DREL
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
DREL
TIPO DE PARTICIPACIN
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
DREL
TIPO DE PARTICIPACIN
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
DREL
TIPO DE PARTICIPACIN
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
CAPACITACIN:
MED
TIPO DE PARTICIPACIN
DREL
UGEL
OTRAS INSTITUCIONES
TIPO DE EVENTO
NOMBRE DE INSTITUCIN QUE ORGANIZA
NOMBRE DEL CURSO O EVENTO
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACIN
DURACIN (HORAS)
VALIDO
LUGAR DE CAPACITACIN
III. RESOLUCIONES DE CONTRATOS, EFECTOS DE PAGOS
RES N
FECHA
DD/MM/AA
RGANO QUE
EXPIDI
DEL
DD/MM/AA
AL
DD/MM/AA
CONCEPTO
CENTRO DE TRABAJO
IV.- RESOLUCIONES DE LICENCIA POR SALUD O MOTIVOS PARTICULARES
RES N
FECHA
DD/MM/AA
SALUD/PARTICULAR
DEL
DD/MM/AA
AL
DD/MM/AA
DAS
CENTRO DE TRABAJO
V.- RESOLUCIONES DE SANCIONES SEPARACIONES TEMPORALES RES N
FECHA
DD/MM/AA
RGANO QUE
EXPIDI
RESOLUCIN
TIEMPO
DEL
AL
DD/MM/AA
DD/MM/AA
DETALLE
VI.- RESOLUCIONES DE QUINQUENIOS, UBICACIN DE NIVEL,
RES N
FECHA
DD/MM/AA
RGANO QUE
EXPIDI
RESOLUCIN
VIGENCIA
DD/MM/AA
CONCEPTO
INSTITUCIN EDUCATIVA
VII. OBSERVACIONES
Declaro tener conocimiento de los alcances de la Ley N 27444 del Procedimiento
Administrativo General, La veracidad de la informacin y los documentos que presento son
reales en caso de detectarse fraude o falsedad en mi presente declaracin, me someter a
la sancin que establece la ley.
Lugar y
Fecha,
Firma del Interesado
Huella Digital
LGRR/JAGA
GJPS/EPER
AJYAG/CESC
cv/soporte escalaf
