Tipo de Documento de Identidad
D.N.I.
FICHA NICA DE MATRCULA
X
6
Otro
C.E
1
Especificar
4
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
ALARICO
MENDIZABAL
NICOLAS GABRIEL
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
12
04
2009
Lugar de nacimiento:
Pas
Per
Lengua Materna
Sexo
H
NINGUNO
Religin
CRISTIANA - CATOLICA
TACNA
Nmero de hermanos
TACNA
Tipo de Discapacidad(3)
Distrito
CALANA
Certif. de discapacidad *
0
DI
Lugar que ocupa
DA
DV
DM
Tiene:
Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
CESREA
0
SC
No tiene:
Da
Mes
Edad
5m.
9m.
1a.
1a. y 3m.
1a. y 3m.
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Otros controles
Control de Peso - Talla
Peso Talla
(Obligatorio para nivel inicial)
Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez
OT
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante
Fecha
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
X No
1.1.1 Desarrollo del Estudiante
Segunda Lengua
Provincia
SOLTERO
CASTELLANO
Departamento
Nacimiento
Registrado(2)
Estado Civi(1)
Fecha
Observaciones
Ao
Da
Mes
Tipo de
Ao
Enfermedades sufridas
Resultado
Edad
Enfermedad
aprox.
Control
Vacunas
Edad
aprox.
Alergias
Vacuna
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante
Ao
Direccin
P.J. L. PRADO CALLE TACORA NRO: 980
2013
P.J. LEONCIO PRADO CALLE TACORA 980
2012
1.3 Datos de los padres
Lugar
TACNA
Departamento
TACNA
TACNA
Provincia
TACNA
TACNA
Distrito
TACNA
TACNA
Datos
Telfono
952857383
Padre
Madre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
ALARICO
TAPIA
JORGE ALBERTO
Si
X
No
Da
Mes
Ao
15
06
1965
MENDIZABAL
CALIZAYA
MARIELA BEATRIZ
Si
X
No
Da
Mes
Ao
13
02
1976
SUPERIOR [Link]
SUPERIOR [Link]
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin
EMPLEADO PBLICO
Si
X
No
DOCENTE
Si
X
No
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao
Edad
OB
EM
TI
Descripcin de la actividad laboral (4)
E/O TF TH
Especificar
Horas Semanales
de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
Ao
Edad
OB
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa
Ao de
ingreso
Ministerio de Educacin
Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres
Cdigo del Estudiante
EM
TI
Descripcin de la actividad laboral (4)
E/O TF TH
Especificar
Horas Semanales
de trabajo
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
Datos
Aos
2012
2013
2013
2014
2015
20____
Nombre de la Institucin Educativa
ANGELITOS DE JESUS
Cdigo Modular
1 3 0 3 4 6 0 1 3 0 3 4 6 0 0 8 7 6 0 6 0 0 8 7 6 0 6 0 1 3 0 3 4 6 0
Departamento
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
Provincia
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
Distrito
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
TACNA
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada
UGEL TACNA
UGEL TACNA
UGEL TACNA
UGEL TACNA
UGEL TACNA
Nivel
INICIAL - CUNA-JARD
INICIAL - CUNA-JARD
INICIAL - CUNA-JARD
INICIAL - CUNA-JARD
INICIAL - CUNA-JARD
Modalidad (1)
EBR
EBR
EBR
EBR
EBR
Forma (4)
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
ESCOLARIZADO
Grado
0 A 2 AOS
3 AOS
3 AOS
4 AOS
5 AOS
Seccin
OSITOS (2 AOS)
LOS ARTISTAS
GRANDES EXPLORADORES
GRANDES TRIUNFADORES
TALENTOSOS
Turno (5)
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
MAANA
Situacin final (6)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
Ao Lectivo
ANGELITOS DE JESUS
EMILIA ZANIKA BARCIA
EMILIA ZANIKA BARCIA
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
ANGELITOS DE JESUS
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Recuperacin Pedaggica
2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
13
Motivo del traslado
Descripcin
Ao
Institucion Educativa de Destino
Nombre
Cdigo Modular
2013
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
EMILIA ZANIKA BARCIA BONIFFATTI
3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha
Datos
Aos
Fecha
Apellidos y Nombres
Cargo
2012
2013
2013
2014
2015
20____
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
31
05
2012
04
03
2013
14
05
2013
03
03
2014
20
04
2015
QUISPE SALINAS EVA LUZ
QUISPE SALINAS EVA LUZ
DOCENTE DE
AULA
DOCENTE DE AULA
MAZUELOS RAMOS KAROL
JOHANA
SAAVEDRA BEJARANO
FABIOLA ALEJANDRA
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
MENDIZABAL CALIZAYA
MARIELA BEATRIZ
DIRECTOR
4. Datos del Apoderado
Datos
Aos
2012
2013
2013
2014
2015
Apellido Paterno
MENDIZABAL
MENDIZABAL
MENDIZABAL
MENDIZABAL
MENDIZABAL
Apellido Materno
CALIZAYA
CALIZAYA
CALIZAYA
CALIZAYA
CALIZAYA
Nombres
MARIELA
BEATRIZ
MARIELA
BEATRIZ
MARIELA BEATRIZ
MARIELA
BEATRIZ
MARIELA
BEATRIZ
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
MADRE
Telfono
MADRE
MADRE
MADRE
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
13
02
1976
13
02
1976
13
02
1976
13
02
1976
13
02
1976
SUPERIOR [Link]
SUPERIOR [Link]
SUPERIOR [Link]
SUPERIOR [Link]
DOCENTE
DOCENTE
DOCENTE
DOCENTE
DOCENTE
P.J. LEONCIO
PRADO C
P.J. LEONCIO
PRADO C
P.J. LEONCIO
PRADO C
P.J. LEONCIO
PRADO C
P.J. LEONCIO
PRADO C
952857383
952857383
952857383
952857383
952857383
Ocupacin
Domicilio
MADRE
Da
SUPERIOR [Link]
5. Supervivencia de los Padres
Vive
2012
2013
2013
2014
2015
Padre
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Madre
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
[1] Modalidad
: (EBR)[Link] Regular, (EBR-AD)[Link] Regular A Distancia.
(EBA)[Link] Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial
[2] Programa
PA, Programa de Alfabetizacin (PA)
(de E.B.A.)
(PBJ)[Link] [Link]. de Jvenes y Adultos
[3] Ciclo
: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado
[5] Turno
: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
[4] Forma
: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
[6] Situacin Final
: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido
