Liceo Chiguayante
Depto. de Educacin Especial
PIE: Decreto 170-NEET/NEEP
Chiguayante
DERIVACIN PSICOLGICA.
Nombre Alumno (a): _____________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Curso: ________________________ Fecha Derivacin: _______________
Profesor Jefe: ____________________________________________ Derivado por: ___________________________________________
Apoderado: ______________________________________________ Telfono de Contacto: ____________________________________
Consultorio: ______________________________________________
a)
Motivo de derivacin (MARCAR CON CRUZ)
_____ Problema con pares dentro de la Escuela
_____ Problemas de conducta dentro del aula
_____ Sospecha de Discapacidad Intelectual (DI)
_____ Sospecha de Sndrome de Dficit Atencional:
_____ Sospecha de Problemas familiares que estaran influyendo en su rendimiento acadmico:
_____ Sospecha de Maltrato
Observaciones:
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b)
MARCAR CON UNA CRUZ DONDA CORRESPONDA:
Con quin vive:
Pap presente: SI_____ NO_____ Mam presente: SI_____ NO _____ Tipo de vnculo (padres):_________________________
N de Hermanos: ______________ Edades: _______________ Qu lugar ocupa: ____________________________________
Problemtica Familiar:
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c)
Est en Grupo Diferencial o Proyecto Integracin: SI ___ NO ___ PIE: NO ___ SI___ DIM ___ DIL ____ FIL ____ DEA ____
d)
Ha visto:
Psiclogo: Si ____ Ao _____ Motivo ______________________________________________________ NO ______________
Neurlogo: Si ____ Ao _____ Motivo ______________________________________________________ NO ______________
Ha sido diagnosticado con Sndrome de Dficit Atencional: SI ____ NO ____
Psiquiatra: Si ____ Ao _____ Motivo _____________________________________________________ NO ______________
Fonoaudilogo: Si ____ Ao _____ Motivo ___________________________________________________ NO _____________
Liceo Chiguayante
Depto. de Educacin Especial
PIE: Decreto 170-NEET/NEEP
Chiguayante
III.- PRINCIPALES SINTOMAS ASOCIADOS QUE SE DEBEN CONSIDERAR (Marcar con una X)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
______ Aislamiento escolar
______ Bajas relaciones sociales con sus pares
______ Dificultades al enfrentar pblico.
______ Bajo rendimiento escolar.
______ Dificultades en lectura.
______ Dificultades en escritura (rpido/lento)
______ Dificultades en memoria.
______ Dificultades en concentracin.
______ Agresin verbal.
______ Agresin fsica.
______ Inquietud motora en aula.
______ Alta impulsividad.
______ Baja tolerancia a la frustracin.
______ Inseguridad en el aula.
______ Angustia en el actuar.
DESDE CUNDO SE PRESENTAN LOS SNTOMAS?
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IV.- COMENTARIOS SUGERENCIAS DESDE LA DERIVACIN
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