TALLER
GASOMTRICO
C
Ponente: MRA Mnica Mendoza Gonzlez
Coordinador: Dr. Toms Segura Fernndez
VALORACION INTEGRAL DEL
ESTADO HEMODINMICO
Obtencin del oxgeno por el organismo
Transporte del oxgeno en la sangre
Captacin del oxgeno a nivel tisular
Bombeo de la sangre
COMPOSICIN DEL AIRE
Oxgeno
Otros
gases
Nitrgeno
CMO ADQUIRIMOS OXGENO?
Ventilacin
Sistema respiratorio:
Mecnicamente lleva el
oxgeno hasta el sitio de
intercambio gaseosos: los
alveolos
Paso de oxgeno del
compartimiento
alveolar al sanguneo
Oxigenacin
Intercambio
entre
el
oxgeno y el dixido de
carbono
GASES SANGUNEOS
Estado de perfusin
tisular
Estado de oxigenacin
Estado de
ventilacin
Estado cido bsico
Anlisis
metablico
GASES SANGUNEOS
Los datos directos informados por la mquina de
gases, as como los indirectos que se calculan a
partir de los directos, se basan en la medicin
de tres parmetros nicos, por medio de tres
electrodos independientes para pH, PCO2 y O2.
Jeringa de vidrio o plstico
Muestra
optima
La cantidad de heparina no debe ser mayor de 0.1 ml de heparina para 1 ml de sangre
Hepariniza Cantidad mayor la muestra se acidifica
r la
muestra
Arteria radial de preferencia
Muestra Prueba de Allen
arterial
Cateter en arteria pulmonar o bien en la aurcula derecha
Aspiracin suave para no crear turbulencia si es en AP
Muestra Aspiracin rpida para crear turbulencia si es AD y facilitar la mezcla del drenaje venosos cerebral y
venosa
corporal
RECOLECCIN DE LA MUESTRA
RECOLECCIN DE LA MUESTRA
Con 10 ml de sangre que se repondrn al final
Purgar catter
Inmediato
Refrigerar a 4C: Inhibicin de la actividad metablica de los leucocitos que hara variar los contenidos de
oxgeno y CO2
Procesamiento
Mas de 20 minutos no son confiables
Retirar
burbujas
Extraer de forma inmediata las burbujas para evitar la difusin de CO2 desde la sangre a la burbuja por
gradiente de concentracin
VALORES NORMALES DE
GASES SANGUNEOS SEGN
ALTITUD
A NIVEL DEL
MAR
A 1000 m DE
ALTURA
A 2600 m DE
ALTURA
TODOS
Arteriales
Arteriales
Arteriales
Venosos
pH
7.35 7.45
7.35 7.45
7.35 7.45
Menor al
arterial
PCO2
35 45
34 38
30 35
Mayor
PO2
80 100
75 95
60 70
35 45
HCO3
24 2
22 2
20 2
Mayor
Sat O2
> 95
> 95
> 90
65 - 75
GASES SANGUNEOS
Los gases arteriales
varan con la altitud ya
que la presin de los
gases o baromtrica
disminuye a medida que
se aumenta la altura
Menor concentracin de
oxgeno. Hipoxemia
Obliga al centro medular
de la respiracin a
aumentar la ventilacin
para incrementar la masa
de oxgeno que se inspira
por unidad de tiempo
Barrido de CO2 e
hipocapnia que
crnicamente es
compensada hasta un pH
normal en un perodo no
mayor a tres semanas.
VA
VM
ANALISIS DE LA
PERFUSION TISULAR
ANALISIS DE LA
OXIGENACIN
ANALISIS DE LA
VENTILACION
Qs/Qt
PAO2
Contenido
sanguneo
de O2
Contenido
arterial
Contenido
venoso
Contenido
capilar
P50
D(a-v)O2
ExO2
PvO2
ANALISIS DE
EQUILIBRIO
CIDO-BASE
ANALISIS
METABOLIC
O
Lactato
pH
RQ
ANLISIS DE LA VENTILACIN
Ventilacin
Intercambio de gases
entre el ambiente y el
alvolo
Fase activa:
inspiracin, producto
del trabajo de los
msculos
ventilatorios
Fase pasiva: dada
por el retroceso
elstico del pulmn
ANALISIS DE LA VENTILACIN
VOLUMEN MINUTO
La eficiencia de la ventilacin minuto (VM) se
determina por la distribucin del volumen total en dos
espacios: el espacio muerto (VD) o rea de conduccin
y el espacio de intercambio o ventilacin alveolar (VA)
VM= Vt x Fr
ANALISIS DE LA VENTILACIN
VOLUMEN ALVEOLAR MINUTO
Es una funcin de la FR y del volumen corriente e
inversamente proporcional al espacio muerto
VA= (Vt VD) x FR
ANLISIS DE LA VENTILACIN
VENTILACIN ALVEOLAR
La ventilacin alveolar es el flujo de aire que penetra a los alveolos y que
participa en el intercambio gaseoso.
Se determinar por la produccin metablica de CO2 (VCO2) multiplicada
por una constante K= 0.863 entre la presin arterial de CO2
VA = VCO2 x 0.863 / Pa CO2
En reposo se
tiene una
VCO2 de 200
ml/min
VA = (Vt VD) x FR
Vt= 528 ml
VD= 176
VA= 5280 ml
VM= Vt x FR
VM= 7920
VA= VCO2 x 0.863 / PaCO2
VA= 200 x 0.863 = 172.6 / PaCO2
VA= 4.54 L/m
Paciente masculino
44 aos
Talla: 1.87 m
P: 80 kg
FR: 15 x min
ANLISIS DE LA VENTILACIN
Monitorizaci
n de la
ventilacin
Frecuencia
Respiratoria
Volumen
Corriente
Presin
Arterial de
CO2
ANLISIS DE LA
VENTILACIN
PaCO2 por
debajo de
lmites
normales:
hiperventilaci
n
PaCO2 por
arriba de
lmites
normales:
hipoventilacin
Alteraciones
en la
ventilacin se
manifestarn
en la PaCO2
VA
VM
ANALISIS DE LA
PERFUSION TISULAR
ANALISIS DE LA
OXIGENACIN
ANALISIS DE LA
VENTILACION
Qs/Qt
PAO2
Contenido
sanguneo
de O2
Contenido
arterial
Contenido
venoso
Contenido
capilar
P50
D(a-v)O2
ExO2
PvO2
ANALISIS DE
EQUILIBRIO
CIDO-BASE
ANALISIS
METABOLIC
O
Lactato
pH
RQ
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
La oxigenacin sangunea puede
ser afectada por
Trastornos de la
fraccin inspirada de
oxgeno
Trastornos de la
ventilacin
Trastornos de la
difusin
Trastornos de la
perfusin pulmonar
Trastornos de la
relacin
ventilacin/perfusin
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
INSPIRACIN
Ocurre el intercambio de 2/3 del oxgeno y todo el CO2
ESPIRACIN
Ocurre el intercambio del la otra tercera parte del oxgeno.
Trastornos inspiratorios
afectan la PaO2 y la
PaCO2.
Trastornos espiratorios
afectan exclusivamente la
PaO2
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
Desde el punto de vista gasomtrico no es posible
diferenciar los trastornos de oxigenacin, entonces
se habla de ellas como un solo fenmeno conocido
como el cortocircuito intrapulmonar.
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
Alteraciones en
la difusin de
oxgeno
Alteraciones en
la perfusin
pulmonar
Alteraciones en
la relacin
ventilacin/
perfusin
CORTO CIRCUITO
INTRAPULMONAR
Los responsables clnicos ms frecuentes del cortocircuito
intrapulmonar
son
los
trastornos
de
la
relacin
ventilacin/perfusin o de perfusin pulmonar:
Neumonas
Atelectasias
Edema pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
PRESION ALVEOLAR DE OXGENO
Depende de la fraccin inspirada de oxgeno y del espacio muerto
Se representa como:
PAO2= (PB PVH2O) X FiO2 (PaCO2 /
RQ)
PB: presin baromtrica segn
altura
PVH2O: presin de vapor de agua
47
mmHg
RQ: cociente respiratorio 0.8
PAO2= (PB PVH2O) X FiO2 (PaCO2 / RQ)
PB= 583.8 mmHg
PVH2O= 47 mmHg
FiO2= 1
PaCO2=38
RQ= 0.8
489.3
mmHg
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
Corto circuito
anatmico
Corto circuito
fisiolgico
Circulacin Bronquial
Circulacin
mediastinal
Mezcla que viene de
los alveolos bien
perfundidos pero
inadecuadamente
ventilados
En conjunto
representan un 5%
del flujo total
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
CORTO CIRCUITO
Se puede calcular mediante la siguiente frmula:
Qs/Qt= (CcO2 CaO2) / (CcO2 CvO2) X 100
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
CORTO CIRCUITO
Menor al 15%
en cualquier
condicin
crtica
25% para
SDRA
Menor de 20%
en sepsis
TRANSPORTE DE OXGENO
Resto unido a
Disuelto en la
hemoglobina. 1
sangre: 0.003
gr de Hb
ml por cada
transporta 1.34
mmHg de PO2
ml de oxgeno
TRANSPORTE DE OXGENO
En condiciones normales la hemoglobina no se encuentra
completamente saturada, hay que corregir para obtener
la saturacin real, que se expresa como fraccin con la
siguiente frmula:
Contenido sanguneo de O2= 16 a 20
mlO2/100 ml s
(1.34 x Hb x satHb) + (0.003 x PO2)
Hb
Hb=9.5
Sat Hb= .939
(fraccin: sat/100)
PO2=99.6
12.2 ml de
O2/100 ml
de sangre
TRANSPORTE DE OXGENO
La saturacin
ser la
correspondient
e al contenido
que se esta
buscando en
fraccin: 0.99 a
1.
Contenido
arterial de
oxgeno:
CaO2
(1.34 x Hb x Sat O2) + (0.003 x PaO2) = 15 a
20 ml de oxgeno por cada 100 ml de sangre
Contenido
venoso de
oxgeno:
CvO2
(1.34 x Hb x SvO2 )+ (0.003 x PvO2) = 10.6 a
15.2 ml de oxgeno por cada 100 ml de sangre
Contenido
capilar de
oxgeno:
CcO2
(1.34 x Hb) + (0.003 x PAO2) = 20.5 ml de
oxgeno por cada 100 ml de sangre
Hb= 9.5 gr
Sat O2= .964
PaO2=99.6
12.56 ml
Hb= 9.5 gr: valor de BH o mismo anterior
SvO2=.772
PVO2=49.3 mm Hg
9.96 ml
HB= 9.5
PAO2= 489.3 mmHg
14.19
ml
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
CORTO CIRCUITO
Se puede calcular con la relacin PaO2/FiO2 o con la
siguiente frmula:
Qs/Qt= (CcO2 CaO2) / (CcO2 CvO2) X 100
ANLISIS DE LA OXIGENACIN
Otra forma de analizar el cortocircuito es a travs del cociente PaO2/FiO2:
Valor normal mayor a 280
200-250: SHUNT LEVE
100-200: SHUNT MODERADO
MENOR A 100: SHUNT SEVERO
99.6
CcO2= 14.19 ml
CaO2= 12.56
CvO2= 9.96
38.5%
TRANSPORTE DE OXGENO
Saturacin
de
Hemoglobina
a) PaCO2
b) Temperatura
c) Concentracin
de
hidrogeninones
d) 2,3
difosfoglicerato
Mayor
afinidad
Alcalosis
Hipocapnia
Hipotermia
2,3 DFG
Menor
afinidad
Acidosis
Hipercapnia
Hipertermia
2,3 DFG
TRANSPORTE DE OXGENO
CURVA DE DISOCIACION DE LA HEMOGLOBINA
La P50 es la PaO2 a la
cual la Hb est un 50%
saturada,
normalmente es 27
mmHg..
Cuando la Hb aumenta su afinidad
es difcil liberar el O2 a los tejidos.
Una aceptable SaO2 -90%- puede
ser insuficiente para estos tejidos
P50 T= 31.68 mmHg
Curva de disociacin est desviada hacia la derecha: menor
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
Acidosis
Hipertermia
Hipercapnia
TRANSPORTE DE OXGENO
HERRAMIENTA
S DE
MONITOREO
Sat. venosa
Sat arterial
de O2de
. Catter
O2. Gasometra
en AP, AD,
o o
gasometra.
PO2pulsioximetra
arterial
Py
50venoso
Hb
VA
VM
ANALISIS DE LA
PERFUSION TISULAR
ANALISIS DE LA
OXIGENACIN
ANALISIS DE LA
VENTILACION
Qs/Qt
PAO2
Contenido
sanguneo
de O2
Contenido
arterial
Contenido
venoso
Contenido
capilar
P50
D(a-v)O2
ExO2
PvO2
ANALISIS DE
EQUILIBRIO
CIDO-BASE
ANALISIS
METABOLIC
O
Lactato
pH
RQ
PERFUSIN Y
OXIGENACIN
TISULAR
Son procesos complementarios
La perfusin tisular trata de asegurar que el oxgeno llegue a
los tejidos
La oxigenacin tisular trata de que los tejidos lo utilicen
El oxgeno es el que permite la combustin de los sustratos
que son carbohidratos, lpidos y protenas.
Ante el dficit de oxgeno disminuye la produccin de energa
PERFUSIN Y
OXIGENACIN TISULAR
La PO2 intracelular se encuentra entre 4 a 15 mm de Hg.
Si cae la presin a menos de 3 mm Hg la disoxia es muy severa y se produce un dao
funcional a la clula.
La perfusin sistmica se valora conociendo el aporte de oxgeno al tejido, el
consumo de oxgeno por stos, y la acidosis metablica.
El consumo de oxgeno de los tejidos depende directamente de su actividad
metablica.
Con la diferencia arterio-venosa de oxgeno, se puede deducir sin existe un buen
aporte de oxgeno a la clula.
PERFUSIN Y
OXIGENACIN TISULAR
La diferencia arterio-venosa de oxgeno, es igual a la
diferencia de los contenidos de oxgeno arterial y venoso:
Mayor a 5%: el aporte de O2 esta
disminudo: hipoperfusin tisular
Menor a 3%: disfuncin celular,
hipotiroidismo, cortocircuito
perifrico (HAS), falta de substratos.
D(a-v)O2= CaO2 CvO2
D(a-v)O2= CaO2-CvO2
CaO2= 12.56
2.6%
CvO2= 9.96
3 a 5 V% : Valor normal
Menor a 3%: disfuncin celular,
hipotiroidismo, cortocircuito
perifrico (HAS), falta de substratos.
PERFUSIN Y
OXIGENACIN TISULAR
Esta diferencia se
puede expresar
como porcentaje
conocida como
tasa de extraccin
de oxgeno (ExO2),
que relaciona al
consumo de
oxgeno con el
aporte
ExO2= D(a-v)O2 / CaO2
x 100
Normalmente su
valor oscila entre
20 y 30% y se
interpreta en
forma similiar a la
diferencia arterio
venosa de oxgeno
D(a-v)O2= 2.6%
CaO2= 12.56
20.7%
PERFUSIN Y
OXIGENACIN
TISULAR
Por debajo de
este punto
crtico se
desarrolla
una acidosis
metablica
Fase
dependiente
de la suplencia
de O2
Fase
independiente
de la suplencia
de oxgeno
Perdida de los
mecanismos
de
compensacin
VO2
proporcional a
DO2
VO2 sin
cambios a
pesar de
aumentos o
disminuciones
de DO2
Punto crtico
PERFUSIN Y OXIGENACIN TISULAR
Indicador
directo de la
perfusin
tisular
Presin venosa de oxgeno
Normal: 40-45 mmHg
Hipoperfusin tisular leve: 35-40
mmHg
Lesin tisular leve: 32 a 35 mmHg
Lesin celular severa: 28 a 32 mmHg
Muerte celular inminente: menor de 28
mmHg
PERFUSIN Y OXIGENACIN
TISULAR
El rango de SvO2 es 65 a 75%
Muestra tomada del lumen distal de un catter en la
arteria pulmonar
Una saturacin por debajo de 65% siempre
significa que existe hipoperfusin tisular.
Pero lo contrario no siempre significa mejor perfusin.
VA
VM
ANALISIS DE LA
PERFUSION TISULAR
ANALISIS DE LA
OXIGENACIN
ANALISIS DE LA
VENTILACION
Qs/Qt
PAO2
Contenido
sanguneo
de O2
Contenido
arterial
Contenido
venoso
Contenido
capilar
P50
D(a-v)O2
ExO2
PvO2
ANALISIS DE
EQUILIBRIO
CIDO-BASE
ANALISIS
METABOLIC
O
Lactato
pH
RQ
ANLISIS DEL EQUILIBRIO CIDOBASE Y DEL LACTATO
El cido lctico es un producto terminal
del metabolismo anaerbico de la
glucosa.
Se obtiene por reduccin del cido
pirvico en una reaccin catalizada por
la enzima deshidrogenasa lctica.
Interviene como coenzima la
nicotinamida adenina dinucletido
(NAD) que pasa de su forma reducida a
la forma oxidada
ANLISIS DEL EQUILIBRIO CIDOBASE
En condiciones normales, los niveles sricos alcanzan las 2 mEq/L o menos
El ejercicio puede elevarlo hasta 4 mEq/L.
La mayor parte del lactato se elimina de forma muy eficaz por el hgado y se utiliza
en la gluconeognesis o en la obtencin de energa.
ANLISIS DEL EQUILIBRIO CIDOBASE
Cifras altas de lactato srico con disminucin del metabolismo de conversin de
lactato a piruvato condicionan un cuadro de acidosis metablica a menudo grave
que puede llevar al paciente a la muerte.
Causas ms frecuentes son:
De tipo hemodinmico: sepsis, insuficiencia cardiaca, choque, disfuncin multiorgnica.
De tipo no hemodinmico: Uso de frmacos, convulsiones, infarto intestinal, dficit de
tiamina, sndrome de intestino corto, hepatopatas, sobredosis de etanol, salicilatos,
metanol, NPT, by-pass cardiovascular.
ANLISIS DEL EQUILIBRIO CIDOBASE
Reanimacin
Seguimiento de los
valores de lactato
Interpretacin
VA
VM
ANALISIS DE LA
PERFUSION TISULAR
ANALISIS DE LA
OXIGENACIN
ANALISIS DE LA
VENTILACION
Qs/Qt
PAO2
Contenido
sanguneo
de O2
Contenido
arterial
Contenido
venoso
Contenido
capilar
P50
D(a-v)O2
ExO2
PvO2
ANALISIS DE
EQUILIBRIO
CIDO-BASE
ANALISIS
METABOLIC
O
Lactato
pH
RQ
ANLISIS METABLICO
La relacin de la produccin de CO2 y el consumo de O2, se conoce como cociente
respiratorio (RQ).
El valor de RQ nos informa qu sustrato se est oxidando de forma predominante.
El RQ de los carbohidratos es 1.
El de los lpidos es 0.7
Las protenas 0.8
Si el RQ se encuentra por
encima de 1 el paciente est
en lipognesis. Si es ms bajo
de 0.8 en gluconeognesis, o
cetognesis si es menor de
0.7
ANLISIS METABLICO
El RQ del paciente crtico debe mantenerse en 0.8
Este valor viene de:
El consumo de CO2= 250
El consumo de O2= 200
El cociente de VCO2/VO2 = 0.8
Mayor a 1: aumentar la proporcin
de lpidos a la FN
Menor a 0.7: aumentar la
proporcin de protenas.
La medicin del RQ dir si la
cantidad de CH es excesiva y si las
caloras suministradas por stos no
se aprovechan bien para producir
energa y por el contrario se
almacenan en forma de grasa.
Paciente
masculino.
44 aos
Talla:1.87 m
Peso: 80 kg
VA= VCO2 x
0.863/PaCO2
CcO2= (1.34 x Hb)
+(0.003 x PAO2)
P50
VM= Vt x FR
CvO2= (1.34 x Hb x
SvO2) + (0.003 x
PvO2)
D(a-v)O2= CaO2
CvO2
Qs/Qt=(CcO2
CaO2) / (CcO2
CvO2) x 100
CaO2=( 1.34 x Hb x
SaO2 )+ (0.003 x
PaO2)
ExO2= D(a-v)O2 x
100 / CaO2
RQ= VCO2/VO2
PAO2= (PB
PVH2O) x FiO2
Contenido
sanguneo de O2=
(1.34 x Hb x Sat
Hb) + (0.003 x
PO2)
PvO2
Lactato
pH
BIBLIOGRAFA
CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. SECCION II: Manejo en la unidad de cuidado
intensivo (UCI). Captulo 22: Valoracin integral del estado hemodinmico en el
paciente crtico pginas: 289-303. Editorial: Distribuna
Rev Cubana Med 2000;39(2):115-9. Acidosis lctica.
GRACIAS
