F.
- DATOS DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA
Nombre
Edad
Complexin
1. Delgada
2. Mediana
3. Robusta
4. Obesa
Sexo
1.
2.
Femenino
Masc
Ocupacin
1.
Obrero
2.
Empleado
3.
Comerciante
4.
Jubilado
5.
Estudiante
6.
Hogar
7.
Desempleado > 18 aos
8.
Trabaja por su cuenta
9.
Trabajo infantil <12 aos
10.
Trabajador >12 <18 a
11.
Ninguna
Estado civil
Mayores 15 aos
1.
Casado
2.
Unin libre
3.
Divorciado
4.
Separado
5.
Viudo (a)
6.
Soltero (a)
Escolaridad
Mayores 15 aos
1.
Analfabeta > 15aos
2.
Sabe leer y escribir
3.
Primaria
4.
Secundaria
5.
Bachillerato
6.
Comercial
7.
Licenciatura
8.
No aplica
Derechohabiencia
1.
Ninguna
2.
IMSS
3.
ISSSTE
4.
PEMEX,
MARINA
SEDENA
5.
Seguro privado
6.
Seguro popular
Esquema de vacunacin.
< 1 ao
1-5
6-12
13-19
20-69
70y +
[Link]
[Link](3)
[Link]
LENTE (3)
4. ROTAVIRUS
5. NEUMOCOCO
6. INFLUENZA
4..TRIPLE VIRAL. S
.R.P.
1a
5.- DPT. REF. 1
6.- [Link]. 2
7..-.TRIPLE
VIRAL .S.R.P.
2a.
8.- TD
[Link] B(2)
10. TD REF.
1
[Link]
12.S.R
(DOBLE
VIRAL)
[Link]
[Link].
15. TD
Adicciones
Discapacidad
Tipo
[Link]
[Link]
[Link]
[Link] y caminar
[Link]
[Link]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PertenenciaPregunta
a
familiar
organizaciones
Defunciones
(mayores a (ltimo
15 aos)
ao)
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
1.<1 ao
3.Religiosos2.1-4aos
[Link] colonos
3.5-19 aos
[Link] autoayuda
4.20-39 aos
5.40-60aos
6.Otros________
[Link] de 60 aos
especificar
[Link] aplicaEdad
(menoresCausa
de 15
aos)
1
[Link]
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anticoncepcin (vida
sexual activa entre 14 y
55 aos)
Mtodo
[Link]
[Link]
[Link]
[Link] interrumpido
5. Preservativo
[Link]
[Link]
Embarazo
Trimestre
[Link]
[Link]
1.1
2.2
2.3
Control prenatal
[Link]
[Link]
CaCu
ltimo PAP
1.<3aos
2.>3 aos
[Link] sabe
5. Ninguno
Ca mamario
Resultado
[Link] sabe
[Link]
[Link]
Antec.
Familiares
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
6. No sabe
Diabetes
AE
[Link]
[Link]
EM
[Link]
[Link]
Mastografa
en mayores
de 40 aos
1.<1ao
2.>1 ao
[Link] sabe
[Link]
Tiene
diabetes?
[Link]
[Link]
[Link] sabe
T.A.
En caso de
respuesta
positiva:
Tiempo de
toma de la
glucosa
capilar
1.<1mes
2.1mes a 6
meses
[Link] meses
a 1 ao
[Link] de un
ao
[Link]
Es
hipertenso?
[Link]
[Link]
[Link] sabe
En caso de
respuesta
positiva:
ltima toma de
tensin arterial
1.1mes
2.1-6 meses
[Link] de 6
meses
[Link]
[Link]
[Link]
[Link] drogas
[Link]
ltimo padecimiento
(1 ao)
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]. articulares
crnicas
[Link]
_____________
CLAVE
A. IDENTIFICACIN
Centro de Salud:
Colonia:
AGEB:
Familia:
Domicilio de la vivienda:
________________________________________________________
B. VIVIENDA
1. HABITANTES Y FAMILIAS POR VIVIENDA
1. Cuntas familias habitan en esta vivienda?
2. Cuntas Personas habitan en esta vivienda ?
3. Cuntas recmaras tiene su vivienda?
4. Su vivienda es cuarto redondo?
2.1 TIPO DE TENENCIA
1. Propia
2. Rentada
3. Prestada
2.2 TIPO DE VIVIENDA
1. Casa sola
2. Departamento y/o vecindad
2.3 VENTILACION E ILUMINACIN. su
vivienda cuenta con ventilacin e iluminacin natural?
1. Si
2. No
3.1 TIPO DE SUELO DE LA VIVIENDA
1. Suelo de Tierra
2. Suelo de Cemento
3.2 MATERIAL DE CONSTRUCCIN DE LA VIVIENDA
1. Materiales temporales
2. Materiales definitivos
3. Materiales mixtos
4. COMBUSTIBLES UTILIZADOS
1. Gas
3. Pipa
8. ALMACENAMIENTO DE AGUA
8.1 Tipo de Recipiente para almacenar el agua
1. Bote o recipiente movible
2. Cisterna y/o tinaco
8.2 CONSERVACION DEL AGUA
Cmo los mantiene?
1. Cerrado
2. Abierto
3.- Cada cuando limpia la cisterna o tinaco? a) 6 meses
b) 1 ao c) nunca
9. TRATAMIENTO AGUA CONSUMO
9.1Dnde obtiene el agua de consumo?
1 Llave
2 Embotellada
9.2 Si es de la llave como la maneja?
1.-Hervida
2.- Clorada
3.-Filtrada
4.- Ninguno
10. CONSERVACION DE ALIMENTOS
Cmo conserva sus alimentos?
[Link] y/o hielera
2. Medio ambiente y/o ninguno
11. CONVIVENCIA CON ANIMALES
1. Abierto
3. Ratas/ratones
2. Cerrado
4. Animales ponzoosos
3. Suelo
5.2 Eliminacin
1. Camin o carro
5. Ninguna
2. Moscas
14. ENTORNO DE LQ COMUNIDAD
1. Establos o chiqueros
3. Canal o ro
2. Basureros
4. Quema o entierra
5.3 Frecuencia de eliminacin
1. Diario
3. Aguas estancadas
2. Letrina
3. Hoyo negro
4. Sobre el suelo
7. DISPOSICIONDE AGUA
1. Llave intradomiciliaria
No.
C/V
Si
1. Cucarachas
3. Cada dos semanas
6. ELIMINACIN DE EXCRETAS
1. Bao
19. RELIGION QUE PROFESA
[Link]
2. Protestante
3. Testigo de Jehov
[Link] _____________
No
S/V
13. FAUNA NOCIVA
3. Lea y/o carbn
5. MANEJO DE BASURA
5.1 Tipo de depsito
2. Una vez por semana
18. CONTRIBUCIN AL INGRESO FAMILIAR
Cuntas personas contribuyen al ingreso familiar
1. Una
2. Dos
3. Tres o ms
4. Ninguna
Si
1. Perros
2. Gatos
3. Cerdos, vacas o caballos
4. Aves de corral
C. ENTORNO DE LA VIVIENDA
12 PREVENCIN DE RABIA
12.1 perros
12. 2 gatos
2. Parrilla elctrica
2. Calle o baldo
1. Hacia la mujer
2. Hacia los nios
3. Hacia los ancianos
4. Hacia los hombres
[Link]
2. Hidrante pblico
4. Fbricas o talleres
5. Gasolineras
6. Otros _____________________
D. DINAMICA FAMILIAR
15. TIPO DE FAMILIA
1. Nuclear
2. Extensa
3. Compuesta
16. INTEGRACIN FAMILIAR
1. Integrada
2. Desintegrada
17. VIOLENCIA FAMILIAR
No
E. SERVICIOS DE SALUD
[Link] AL CENTRO DE SALUD
20.1 Ha asistido alguna vez al CS?
1. Si
2. No
20.2 En caso de respuesta negativa Por qu no ha asistido?
1 Cuenta con Seguridad Social
2. Prefiere Medicina Privada
3. No tiene informacin sobre el Centro de Salud
20.3 En caso de respuesta positiva Cuntas veces asisti al Centro
de Salud?
1. Una
2. Dos
3. Tres
4. Mas de tres
20.4 Quin asiste con mas frecuencia al Centro de Salud?
1. Madre
2. Padre
3. Hijos menores a 5 aos
4. Hijos mayores 5 a 20 aos
5. Hijos mayores a 20 aos
21. TRATO QUE HA RECIBIDO . Informacin utilizada para
evaluar la calidad del servicio otorgado
1. Muy bueno
2. bueno
3. Regular
4. Malo
5. Muy malo
22. RESOLUCIN DE SU PROBLEMA DE SALUD. La atencin
mdica que le fue otorgada le resuelve su problema de salud?
Informacin utilizada para evaluar la calidad del servicio otorgada.
[Link]
[Link]
[Link]
