SENSORY PROFILE
Winnie Dunn, Ph.D., OTR, FAOTA
Cuestionario para padres o tutores
Nombre del nio: _________________________________________ Fecha de nacimiento: _______ Fecha: __________________
Cuestionario llenado por: ___________________________________ Relacin al nio: ___________________________________
Nombre del proveedor de servicios: ___________________________ Disciplina: ________________________________________
INSTRUCCIONES
Por favor marque el cuadrito que mejor representa la frecuencia con la cual su
hijo demuestra los siguientes comportamientos. Haga favor de responder a
todas las observaciones. Si no le es posible comentar porque no ha observado
el comportamiento o porque piensa que no se aplica a su hijo, marque con una
X el nmero correspondiente a esa observacin. Escriba cualquier comentario
al final de cada seccin. Favor de no escribir en los renglones apartados para
apuntar los totales, Resultado Bruto Total por Seccin.
Use las siguientes claves para marcar sus respuestas:
SIEMPRE
Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo siempre
responde de esta manera, 100% del tiempo.
FRECUENTEMENT
Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo frecuentemente
responde de esta manera, un 75% del tiempo.
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo a veces
responde de esta manera, un 50% del tiempo.
Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo casi nunca
responde de esta manera, 25% del tiempo.
Cuando se le presenta la oportunidad, su hijo nunca
responde de esta manera, 0% del tiempo.
THE
PSYCHOLOGICAL
CORPORATION
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
Item
SIEMPRE
Procesamiento Sensorial
SIEMPRE
A Harcourt Assessment Company
A. Procesamiento Auditivo
Responde de manera negativa a sonidos fuertes o inesperados (por ejemplo, llora o se
Se cubre los odos con las manos para protegerlos de sonidos
Tiene dificultades para completar las tareas cuando est puesto el radio
Se distrae o tiene dificultades para funcionar normalmente si hay mucho ruido a su alrededor
No puede trabajar si hay ruido ambiental (por ejemplo, ventilador, refrigerador)
Parece no or lo que usted le diga (por ejemplo, parece no hacerle caso)
No responde cuando llaman su nombre, pero usted sabe que su hijo puede or bien
Disfruta de ruidos extraos/trata de hacer ruido slo para hacer ruido
esconde al or ruido de la aspiradora, ladridos de perro, secador de pelo).
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
Item
B. Procesamiento Visual
Prefiere estar en la obscuridad
10
11
12
13
14
Le molesta la luz brillante cuando an otras personas se gayan acostumbrado a la luz
15
Se cubre los ojos o los entrecierra para protegerlos de la luz.
Se muestra disgustado por la luz brillante, o intenta evadirla (por ejemplo, se esconde del sol
que brilla por la ventana del carro)
Est feliz en la obscuridad
Se frustra al buscar objetos sobre un fondos de distraccin (por ejemplo, en un cajn
desordenado)
Tiene dificultades para armar los rompecabezas (comparado con otros nios de la misma
edad)
16
17
Mira cuidadosa e intensamente a objetos/personas, con mirada fija
Tiene dificultades para encontrar objetos sobre fondos de distraccin (por ejemplo, hallar sus
zapatos en la recmara desordenada o un juguete favorito en un cajn lleno de chcharas)
Resultado Bruto Total por Seccin
Item
C. Procesamiento Vestibular
18
19
20
Evita los aparatos o juegos mviles (por ejemplo, los columpios, el carrusel)
21
No le gusta andar en carro
22
23
24
25
26
Gira/da vueltas frecuentemente a lo largo del da (por ejemplo, le gusta estar mareado)
27
Se mece sin pensarlo (por ejemplo, mientras ve la televisin)
28
Se mece sentado al escritorio/en la silla o piso
Se vuelve ansioso o desesperado cuando sus pies dejan el suelo
No le gustan actividades en las cuales se queda boca abajo (por ejemplo, marometas, juegos
rudos)
Mantiene la cabeza erguida, aun cuando se dobla a la cintura o se inclina (por ejemplo, se
mantiene rgido al desempear alguna actividad)
Se desorienta despus de inclinarse hacia la mesa o lavabo (por ejemplo, se cae o se marea)
Busca todo tipo de movimiento, y esto interfiere con las actividades rutinarias (por ejemplo, no
se puede quedar quieto)
Busca todo tipo de actividades mviles (por ejemplo, dar de vueltas en brazos de un adulto,
paseos en carrusel, columpios, juegos mviles)
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
NUNCA
CASI NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
SIEMPRE
Comentarios
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
Item
D. Procesamiento Tactil
29
Evita ensuciarse (por ejemplo, con pegamento, arena, pinturas, cinta adhesiva)
30
31
Prefiere usar manga larga cuando hace calor o manga corta cuando hace fro
32
Le molesta ir al dentista y lavarse los dientes (por ejemplo, llora o lucha)
33
34
Le irritan los calcetines o zapatos
35
Evita ir descalzo, especialmente en arena o pasto
36
Reacciona emocional o agresivamente al ser tocado
37
Se retira de agua que le pueda salpicar
38
Tiene dificultades para esperar en fila o cerca de otra gente
39
Frota o rasca el rea del cuerpo donde le han tocado
40
Toca y manosea objetos y personas al punto de molestar a otras gentes
41
42
43
44
Evita usar zapatos; le encanta estar descalzo
45
Toca a gente y objetos
46
No parece notar cuando tiene la cara o manos sucias
Expresa angustia cuando se le cortan el pelo y uas, o se le lava la cara (por ejemplo, llora o
lucha)
Es sensible a ciertos tipos de tela (por ejemplo, prefiere usar cierta ropa o sbanas en
especial)
Demuestra necesidades incomunes para tocar ciertos juguetes, superficies o texturas (por
ejemplo, manoseando objetos constantemente)
Poca consciencia de dolor y temperatura
Parece no darse cuenta cuando alguien le toca el brazo o espalda (por ejemplo, poco
consciente)
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
Item
E. Procesamiento Multisensorial
47
Se pierde fcilmente (aun en lugares que ya conoce)
48
Tiene dificultades para prestar atencin
49
Levanta la vista de sus tareas para notar las actividades a su alrededor
50
Parece poco consciente, a pesar de un ambiente activo (por ejemplo, no nota actividades)
51
Se cuelga de la gente, muebles u objetos, an en situaciones familiares
52
Anda de puntillas
53
Se deja la ropa que viste retorcida
Resultado Bruto Total por Seccin
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
Item
SIEMPRE
Comentarios
F. Procesamiento Sensorial Oral
54
Se asquea fcilmente al sentir las texturas de ciertos alimentos o utensilios en la boca
55
Evita ciertos sabores u olores que tpicamente forman parte de las dietas de los nios
56
Come slo algunas comidas de ciertos sabores (apunte:_____________________________)
57
58
Es exigente en cuanto a lo que come, especialmente con referencia a las texturas de alimentos
59
De rutina huele objetos no alimenticios
60
Demuestra fuertes preferencias por ciertos olores (apunte:_____________________________)
61
Demuestra fuertes preferencias por ciertos sabores (apunte:___________________________)
62
Se le antojan ciertas comidas en especial (apunte:___________________________________)
63
64
Mastica o lame objetos no alimenticios
65
Se mete objetos a la boca (por ejemplo, las manos, lpices)
Se limita el slo a comer nada ms comidas de cierta textura/temperatura
(apunte: ___________________________________________________________________)
Busca ciertos sabores u olores
(apunte:____________________________________________)
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
Item
G. Procesamiento Sensorial Relacionado al Aguante/Tono
66
Sus movimientos son rgidos
Se cansa fcilmente, especialmente cuando est de pie o sosteniendo alguna posicin en
67
68
Entiesa las coyunturas (por ejemplo, los codos o rodillas) para estabilizarse
69
Parece que sus msculos son dbiles
70
Aprieta dbilmente
71
72
Siempre se apoya (an durante actividades)
73
Poco aguante/se agota fcilmente
74
Parece letrgico (por ejemplo, tiene poca energa, se mueve despacio)
especial
No puede levantar objetos pesados (por ejemplo, parece ms dbil que otros nios de la
misma edad)
Resultado Bruto Total por Seccin
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
Item
SIEMPRE
Comentarios
H. Modulacin Relacionada a Posicin del Cuerpo y Movimiento
75
76
Parece ser susceptible a los accidentes
Se detiene al bajar y subir escaleras o banquetas (por ejemplo, es cauteloso, para antes de
andar)
56
Teme caerse o estar en lo alto
57
Evita trepar/saltar o evita andar por superficies disparejas o llenas de baches
58
Se agarra de paredes o barandales (por ejemplo, se cuelga por inseguridad, se pega)
80
81
Se arriesga al trepar o jugar hasta el punto de peligro
82
Voltea todo el cuerpo para mirarle a usted
83
Busca oportunidades para caerse sin importarle el peligro a su persona
84
Parece disfrutar las cadas
Se arriesga excesivamente al jugar (por ejemplo, sube a las ramas ms altas de un rbol, salta
de muebles altos)
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
Item
I. Modulacin de Movimiento que Afecta el Nivel de Actividad
Pasa la mayor parte del da en juegos sedentarios (por ejemplo, se ocupa con actividades
85
86
88
Busca oportunidades para ocuparse con juegos sedentarios
88
Prefiere actividades sedentarias
89
Se emociona demasiado en las actividades mviles
90
Listo para lo que sea
91
Evita actividades y juegos callados
calladas)
Prefiere actividades calladas y sedentarias (por ejemplo, viendo la televisin, leyendo libros,
usando la computadora)
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
J. Modulacin e Informacin Sensorial que Afecta las Reacciones
Item
Emocionales
92
Necesita ms proteccin que otros nios (por ejemplo, parece indefenso fsica y
emocionalmente)
93
Sigue rituales invariables en su higiene personal
89
Es demasiado afectuoso con la gente
90
No percibe bien las seales no-verbales o expresiones de otras personas (por ejemplo, le es
difcil interpretar seales)
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
K. Modulacin e Informacin Visual que Afecta las Reacciones
Item
Emocionales y el Nivel de Actividad
96
Evita mirar directamente a los ojos
97
Fija la vista en objetos o personas
98
Mira a todas las personas que se mueven a su alrededor
99
No se da cuenta cuando personas entran al cuarto
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
SIEMPRE
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
FRECUENTEMENTE
A VECES
CASI NUNCA
NUNCA
Item
SIEMPRE
Reacciones Emocionales y de Comportamiento
L. Reacciones Emocionales/Sociales
100
101
Parece tener dificultad para quererse a s mismo (por ejemplo, pobre auto-estima)
Tiene problemas para comportarse como grandecito (por ejemplo, reacciona a ciertas
situaciones de manera inmadura)
102
Es sensitivo cuando se le critica
103
Tiene temores especficos (por ejemplo, se pueden predecir)
104
Parece ansioso
105
Demuestra emocin excesiva cuando falla en alguna actividad (por ejemplo, se desenfrena)
106
Expresa sentirse como un fracaso
107
Es obstinado o no cooperativo
108
Le dan ataques de enojo (por ejemplo, patalea cuando no obtiene lo que quiere)
109
Se frustra fcilmente
110
Llora con facilidad
111
Es demasiado serio
112
Le cuesta dificultad hacer amistades (por ejemplo, no participa en juegos interactivos o en
grupo)
113
Le dan pesadillas
114
Sufre temores que interfieren con la vida cotidiana
115
Le falta un sentido del humor
116
No expresa emociones
Comentarios
Item
M. Resultados del Comportamiento del Procesamiento Sensorial
117
Se habla a s mismo al desempear alguna tarea para dirigir la labor (por ejemplo, para
organizarse o asegurarse de que lo est haciendo bien)
118
Su escritura es ilegible
119
Tiene dificultades para colorear o escribir entre las lneas
120
Hace las cosas de manera muy ineficiente (por ejemplo, pierde el tiempo, se mueve despacio,
se hace la vida difcil)
121
Tiene dificultades para tolerar cambios de planes y expectativas
122
Tiene dificultades para tolerar cambios en la rutina
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
N. Items que Indican la Base para Respuestas
123
Brinca de una actividad a otra al punto de interferir con el juego
124
Deliberadamente huele los objetos
125
Parece no notar olores fuertes
Resultado Bruto Total por Seccin
Comentarios
SOLO PARA USO DE OFICINA
CLAVE PICTORICA
CLAVE DEL UMBRAL
Auditivo
CLAVE DE ANNOTACION
Ni bajo ni alto
Siempre
Visual
Bajo (Low)
Frecuentemente
Nivel de actividad
Alto (High)
A Veces
Gusto / Olfato
Casi Nunca
Posicin del cuerpo
Nunca
Movimiento
Tacto
Emocional / Social
NUNCA
CASI NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
SIEMPRE
Item
SENSORY PROFILE
Winnie Dunn, Ph.D., OTR, FAOTA
Summary Score Sheet
Childs Name: ______________________________________________________ Gender:
Male
Female
Questionnaire Completed by: ___________________
Relationship to Child: __________________________
Service Providers Name: ______________________
Discipline: __________________________________
YEAR
MONTH
DAY
Date Tested
Date of Birth
Chronological Age
The Child receives the following service(s)
Early Intervention/Preschool Services
Regular Education
Special Education
Physical Therapy
Cerebral Palsy
Speech Therapy
Other (please specify) _______________________
Occupational Therapy
____________________________________________
Childs condition(s)
Mental Retardation
Visual Impairment/Blindness
Hearing Impairment/Deafness
____________________________________________
Specific Learning Disability
Speech or Language Impairment
Emotional Disturbance or Serious Behavioral Difficulties
Attention Disorder (ADD, ADHD)
asthma)
Other comments
Factor Gnd
Tic Disorder (e.g. Tourettes)
Autism/Pervasive Developmental Disorder (PDD)
Aspergers Syndrome
Fragile X
Multiple Disabilities
Traumatic Brain Injury
Other Neurological Disorder
Other Health Conditions
(e.g., cardiac dirsorder,
Other (please specify) _______________________
Instructions:
Transfer from the Categiver Questionnaire the item raw score that corresponds with item listed.
Add the Raw Score column to get the Factor Raw Score Total for each factor
FACTOR 1
Sensory Seeking
Item
FACTOR 2
Emotionally
FACTOR 3
Low Endurance/Tone
Raw
Reactive
Item
Raw
Scor
e
FACTOR 4
Oral Sensory
FACTOR 5
Inattention/
Raw
Sensitivity
Item
Raw
Distractibility
Item
Raw
Scor
Scor
Scor
Score
Item
92
66
55
24
10
67
56
25
0
10
68
57
26
1
10
69
58
44
2
10
70
59
45
3
10
71
60
48
46
4
10
72
61
49
51
5
10
73
62
Factor Raw
80
6
10
74
63
81
7
10
Factor Raw
Factor Raw
Score Total
82
8
10
Score Total
83
9
110
84
111
89
112
90
12
94
1
12
12
2
Factor Raw
3
Factor Raw
Score Total
Score Total
Score Total
ICON KEY
Auditory
Visual
Activity Level
Taste/Smell
Body Position
Movement
Touch
Emotional/Social
FACTOR 6
FACTOR 7
FACTOR 8
FACTOR 9
Poor Registration
Item
Sensory Sensibility
Raw
Item
Raw
Sedentary
Item
Fine
Raw
Motor/Perceptual
Item
Raw
Score
Scor
Scor
Scor
35
42
43
95
99
18
85
13
19
86
118
87
119
88
Factor Raw
77
78
Factor Raw
Factor Raw
Score Total
Score Total
Score Total
115
116
12
5
Factor Raw
Score Total
Factor Summary
Instructions:
Factor
Transfer the childs score for each factor to the column labeled Factor Raw Score Total.
Then plot these totals by marking an X in the appropriate classification column
(Typical Performance, Probable Difference, Definite Difference)*.
Factor Raw
Typical
Probable
Score Total
Performance
Difference
1. Sensory Seeking
/85 8563
6255
2. Emotionally Reactive
/80 8057
5648
3. Low Endurance/Tone
/45 4539
3836
4. Oral Sensory Sensitivity
/45 4533
3227
5. Inattention/Distractibility
/35 3525
2422
6. Poor Registration
/40 4033
3230
7. Sensory Sensitivity
/20 2016
1514
8. Sedentary
/20 2012
1110
9. Fine Motor/Perceptual
/15 1510
9..8
*Classifications are based on the performance of children without disabilities (n = 1,037)
Definite
Difference
5417
4716
35.9
26.9
21.7
29.8
13.4
9..4
7...3
Section Summary
Instructions:
Transfer the childs score for each section to the Section Raw Score Total column.
Then plot these totals by marking an X in the appropriate classification column
(Typical Performance, Probable Difference, Definite Difference)*.
Sensory Processing
Section Raw
Typical
Probable
Definite
Score Total
/40
/45
/55
/90
/35
/60
Performance
4030
4532
5548
9073
3527
6046
Difference
2926
3127
4745
7265
2624
4540
Difference
258
269
44.11
64.18
23.7
39.12
G. Sensory Processing Related Endurance/Tone
H. Modulation Related to Body Position and Movement
I. Modulation of Movement Affecting Activity Level
J. Modulation of Sensory Input Affecting Emotional
/45
/50
/35
/20
4539
5041
3523
2016
3836
4036
2219
1514
359
3510
18.7
13.4
Responses
K. Modulation of Visual Input Affecting Emotional
/20
2015
1412
11.4
/85 8563
6255
/30 3022
2119
/15 1512
1110
*Classifications are based on the performance of children without disabilities (n = 1,037)
5417
196
9.3
A. Auditory Processing
B. Visual Processing
C. Vestibular Processing
D. Touch Processing
E. Multisensory Processing
F. Oral Sensory Processing
Modulation
Responses
Behavior and Emotional Responses
L. Emotional/Social Responses
M. Behavioral Outcomes of Sensory Processing
N. Items Indicating Thresholds for Response
