UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLS DE HIDALGO
FACULTAD DE PSICOLOGA
COORDINACIN DE TUTORAS
FORMATO DE ENTREVISTA
FOLIO: ___________
Fecha de entrevista:______________
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del Profesor Tutor asignado:
__________________________________________________________________
Nombre del Tutorando:
Apellido paterno
Edad: __________
Apellido materno
Sexo: M
Nombre (s)
Estado civil: _____________
Fecha de nacimiento: ___/____/______ Lugar de nacimiento: ________________
Da
Semestre: _______
Mes
Ao
Seccin: ________
No. de matricula__________
Domicilio Actual:
Calle
Telfono: 01 (
Numero-int.
)
Colonia
/
Casa
Celular
Correo Electrnico: __________________________________________________
Tipo de solicitud de servicio:
Voluntaria
( )
Canalizada ( )
Motivo:
Familiar
( )
Social
Escolar ( )
Tipo de prctica tutorial: Asesora acadmica ( )
( )
PRONABES ( )
Tutora individual ( )
1.- REA ACADMICA
I.- Mi escolaridad ha sido:
Primaria:
6 aos ( )
Ms de 6 aos ( )
Secundaria:
3 aos ( )
Ms de 3 aos ( )
Preparatoria:
3 aos ( )
Ms de 3 aos ( )
II.- Por qu elegiste esta carrera? Fue tu primera opcin?________
_________________________________________________________________
III.- Por qu elegiste esta universidad?__________________________________
IV.- Has reprobado en licenciatura alguna materia?
Cuntas?
Si ( )
No ( )
1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) Ms de 5 ( )
Cules?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.- Has estudiado otra carrera? Si ( )
No( )
Cul? ________________ Dnde?___________________________
VI.- Mi promedio es: ____________________
VII.- Mi situacin acadmica actual es
Buena (8 a 10)
Regular (6 a 7)
Deficiente ( 0 a 5)
VIII.- El tiempo que dedicas al estudio diariamente es:
Ms de una hora (
Una hora (
Menos de una hora (
IX.- Cmo te transportas a la escuela? Cunto tiempo necesitas para llegar?___
X.- Qu planes tienes para cuando termines la carrera? Qu tipo de trabajo te
gustara realizar?______________________________________________
XI.- Con qu herramientas cuentas para lograr tus metas?__________________
XII.- Cules crees que son los obstculos que te frenaran en el logro de tus
metas?______________________________________________________
XIII.- Qu esperas de un apoyo en tutoras?______________________________
XIV.- Qu problemas personales intervienen o podran intervenir en tu estudio?
XV.- Cul es tu motivacin hacia el estudio?
2.- REA FAMILIAR
I. Con quin vives actualmente?
Padres ( )
Solo ( )
Casa de estudiante ( )
Amigos ( )
Familiares ( )
Otro: _______________________
II.- Cmo es tu relacin con las personas con la (s) que vives?
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Indiferente ( )
Por
qu?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
III- Cuntos hermanos tienes? :
__________________________________________________________________
IV.- Lugar que ocupas entre tus hermanos: _______________________________
V.- Escolaridad de tu padre ______________________ Madre: ______________
VI.- Ocupacin de tu padre: _______________________ Madre: _____________
VII.- Tienes hijos? Si ( ) No ( )
Cuntos? _______ De qu edad? ____
VIII.- Que tan importante es para tu familia que estudies
Muy importante (
Poco importante (
No es importante (
IX.- La relacin con tus padres es:
Adecuada (
) Indiferente (
) Conflictiva (
3.-REA LABORAL
I.- Trabajas: Si ( ) No ( )
Lugar:_______________________________________________________
II.- Actividad (es) que realizas:_________________________________________
III.- Horario de trabajo: _______________________ Antigedad: ____________
IV.- A qu edad comenzaste a trabajar?________________________________
VI.- Salario mensual: ________________________________________________
4.- REA DE SALUD
i.- Padeces alguna enfermedad diagnosticada?
Si ( ) No ( )
Cul? ______________________________________________
II.- Has tenido intervenciones quirrgicas?
Si ( ) No ( )
III.- Ests tomando actualmente algn medicamento?
Si ( ) No ( )
Automedicado ______________ Prescripcin mdica ______________
IV.- Consumes alguna droga?
Si ( ) No ( )
V.- Fumas?
Nunca he fumado ( )
Actualmente fumo ( )
Exfumador ( )
Promedio de cigarros fumados diariamente:
1-2 ( )
3-5 ( )
5-10 ( )
Con qu frecuencia fumas: Diario ( )
10 o ms ( )
Cada 9 das ( )
Semanal ( )
Por cunto tiempo has sido fumador regular?
__________________________________________________________________
VIII.- Tomas bebidas alcohlicas? Si ( ) No ( )
Desde qu edad?_____________________
Cantidad:
1-4 copas ( )
5-10 copas ( ) 10-ms ( )
Con qu frecuencia consumes:
Diario
( )
1 a 2 veces por semana
Cada 15 das ( )
( )
Slo en reuniones sociales ( )
Cuntas al mes? ________________________________________
IX.- Normalmente tu estado de nimo es:
Tranquilo
( )
Estresado ( )
Feliz y enojado ( )
Triste
Enojado ( )
( )
X.- Qu acostumbras hacer durante tu tiempo libre?
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5.- REA SOCIAL
I. Cmo es tu relacin con tus compaeros?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Psima ( )
II.- Cmo es tu relacin con tus profesores?
Muy buena ( )
Buena ( )
III.- Tienes amigos? Si ( )
Regular ( )
No ( )
IV.- Asistes a aluna actividad extraescolar? Si ( )
De qu tipo?:
Psima ( )
No ( )
Artsticas ( )
Deportivas ( )
Culturales ( )
Musicales ( )
Religiosas ( )
Otras: _________
V.- Cmo ha sido tu adaptacin al grupo escolar en el que te encuentras?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Psima ( )
VI .- Te sientes integrado a tu grupo:
Si (
Regularmente (
No (
Misin personal de vida
Metas plazo indefinido
Metas largo plazo
(meses)
Metas cor to plazo
Inmediatas
OBSERVACIONES GENERALES
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