I Consideraciones Diagndsticas 1 Diagnéstico estructural Uno de los problemas que invaden cl campo dela sku a ido el del Sagi ierencal en especial esando este porbited de ona pr tologia de cardter mite (Cordetine). Los eas ite deben deena se, Pot una part, de as neuroxs y de I paologia del carkterneurdcey, Por otra dele pacons, particlamente Is estictrenia tn esto Teco mds portant. Ta aproximarion descriptive al diagnstico, que se cena en ls slao- [aay eh cones cre pis esate ass renal en los patente bolgio: del paentesoh alos, expecamere en los wraxornonafectivon importantes y ch i esguzfrenas fro, Yu Sek lave se usen por sepradoo juntas ninguna ha profade Ser suftentomente [Precse cuando sc picaswstomos dea pesca P''Gteo que un entendiminto dels carcteristca esticturales ites fica de los pacientes con uou organivaion de personalidad Meni ost fon crterios orginados en el diagréstico desripsvo, pueden rule se fina mejrts ampli de a precion dt ingndsico, Aunque un diagndsdco estructural mis dif de leat a cabo, re quiere mis prictica y experiencia por parte del clinico, y presenta ciertas ditcuades"metodoléges, ene vents dcintnay, epecalmente con Pacienes que no encjan con failidad tr alguna das penal catego Fias de enfermedades pacbias 0 neurotic, ‘Un enfoque descriptvo con parents linice puede ser engatioso, Por sjempl, varios autores (Grnker cals, 1968; Gunderson y Roly, 1978) ‘senbitron las emacionesintensay, partcuarmence ai, depres © amy tas, como earacterains de exon patente, Sm enbargo, los prlentes eon Petionliadeseaquzoidestpiasy organzacitn de petonalidd limite qui 14 no presenten tra depresion en absolut, Lo mismo vale par agnas Personldades arenas que tienen una cipcs orpanacion de pergnale 12 Diagnéstico estructural (Capttuto 1) dad Ifmite subyacente. La conducta impulsiva ha sido también descrta como luna caracteristica comin de pacientes Ifmite, pero muchos pacientes histe- feos tfpices son una estrus peri también muestra une condvcta impulsiva. Cifnicamente, por tanto, un enfoque descriptive solo queda corto pata alunos casos limites Ess imitaciones tambien se aplican alos ster 20s por llegar a un diagnéstico usando un enfogue puramente genético, El estudio de las posibes relaciones genéticas de tastornos graves de la perso- halidad con ef espectro exquizofrnico y. con los tasternos cmovionaes principales esté todavia en una etapa inical, y quid nos esperen hallazgos importantes en esta érea. En la actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribur al problema elinico de la dife tenciacién de la sintomatologta neurérica, imite y psicdtica, Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacin de la predis: posicion genética con la sitomatologta express. ‘Un enfoque de este tipo puede tener la ventajaadicional de atraer ms Ja atenci6n sobre la relaci6n entre los diversor sintomas de los trastornos limite en forma particular las constelaciones de rasgos patol6picos del ca reter que uno encuentra tipicamente en este grupo. Como he schalado eh trabajos previos (1975, 1976), las caracteristcasestructrale dela organiza. ibn limite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronesticas ¥ terapéuticas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracién del supery6 son erterias de pronéstico importantes para la psicoverapia ity tensiva de los pacientes limite. La naturalera de las tansferencias prmiivas {que estos pacientes desarrollan nla terapia psicounalftica y la teenies para uneyarlas se or ginan dicectamente en las caractecistcasestructurales de sus felaciones objetaes interiorizadas. En un estudio anterior (Kernberg y cols 1972), encontramos que los pacientes no psibticos con deblidad del yo res pondfan bien a la modalidades expresivas dela psicoterapa, pero mal al ps oandlisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo, En resumen, la afadidura del enfoque estructural enriquece el diagnés- tico psiquidtico, particularmente en casos que se ressten a una clasifiescion facil, y contribuye también ala determinacion del pronéstico y tratamiento, ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION DE LA PERSONALIDAD El concepto psicoanalitico de estructura mental formulado primeramente por Freud en 1923, se ha referido ala division propuesta de la psique en yo, supery6 y ello (id). Dentro de la psicologfa psicoanalitica del yo, ef anslisis ‘estructural se ha referido al punto de vista (Hartmann y cols. 1946; Rapa. Port y Gill, 1959) de que el yo puede ser conceptuado como (1) “estructu- tas” Ientamente cambiantes, 0 configuraciones, que determinan la canaliza- ibn de los procesos mentales, (2) los procesos o “funciones” mentales en sf, y G) los “umbrales” de activacion de estas funciones y configuraciones. Las fstructuras, segin este concepto, son configuraciones relativamente csta- bles de los procesos mentales; superyd, yo ¢ id son estructuras que dindmic ‘camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y ~-de todos elon se fefgjan cone erapo,eh Ia estructura plguca del Diagndstico estructural 3 defensivas del yo. En forms reciente he usado el ermine “andlisis estructa- ral” para deseribir la relaciOn entre las derivaciones estructurales de las rela- ciones objetaes interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de Dorganizacion del funcionamiento mental: Desde mi punto de vist, las rela ciones objetales interioriadas constituyen subestructurales del yo, que son, 454 vez, orgunizadas jerdrquicamente (ver capitulo 14) or ‘iltimo, en el pensamiento psicoanalitico recente, el anlisis estruc coral ambin se refit al ands de Is onganizacbn permanent el con tenido de confictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo como un rasgo orpanizacional de la mente con una historia de desarrollo, {que extd dinimicamente organizado en el sentido de que es mas que la suma ide sus partes, ¢ incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impui- $0 en fases capecificas a una nueva organizacion (Panel, 1977). Esta lima Concepci6n de las estructuras mentales se relaciona con el enfogue de las re- laciones objetales respecto a la estructuralzaciOn de estas mismas interior: zadas: los contenidos mentales predominantes, como 1 complejo de Edipo, feflejan una organizacion de las relaciones objetales inteionzadas. Ambos puntos de vista recientes implican seeuencias motivacionales organizadas en forma jerirquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una se cuencia de organieaciones jerérquicas discontinuas, més que una organiza idm genética simple (en un Sentdo psicoanalitic). He aplicado todos estos conceptos estructurales al anlisis de la estruc- turas intrapsfquicas predominantes y conflictos del instinto de los pacences, Vinive, Beopong |r eaiisisia, de [sts osganirasiones estructural, amplins ndientes a la organizaciowneurbtiea, limite y psicotica dela persor halidad, En cada aso la organizacion Structural desarrlla Ia de —“etabilzar el sparato- mental, mediando ents los fastores ctologicoh ‘manifestaciones conductuales di nfermedad. Sin consi factores genéticos, de consttieiin, Bioquimicos, familiares, pscodi © psicosociales que contribuyen a la etiologia de la enfermedad, los efectos duo, la Gaal se vuelve enconces ln mate subyacente dela ques Get 20, Sia ncurbtice, Mite y picoica ve sefldan cartier sic replaantes-del-pateate.purtcilarmente fe “(iy ie grade ae intepracion de la Menedad, (2) lo tipos de operaciones de- eaters que habit pic wpe, 1G) 38 Seem Ja prueba de realidad, Propongo que a esrututa de Ia petsonaalad sew 0s co Com tame co enact Tine ptics, {implica una idenida, ‘natn La estructura neurbtica de la personalidad presenta una organizaci6n defen: iva UE oe Feat en Ud represn y ous Oponelonss cleaeras Wimeadas o de alto nivel, En Conta, as etactuas lime, y psebics se encuentran ‘en pacientes que muestran. una predoiiiiiancla. de operaciones detetsivas primitivas que se centran en el mecanismo de escsion. La prueba de realidad Ee conserva en la organization neuricao limite pero esd raveriente de ‘cioreda en ln pict, Estos eters estructoaes pueden completes las deseripcionesordnaras de conducta 0 fenomenolegeas de lox pacietes Y aumenta la precision del dagnéstico diferencia dels enfermedad rental Unespectal en duos dffcles de cain,——Criterios esructursles adicionales Gi 4 Diagnéstico estructural (Capttao 1) wat a ara diferenciar Ia organizacin de la personalidad de las neurosis nchyen la reac Om on deb yo; particatanente rolerane cia la ansiedad, control de impulsos, lad de subtimacion: ¥ pata fade on Sng ia a IE YBa cia en atuacor cli de proces de genemicno prima: Porgue es Tafestaciones no especiicas de dcbildal del Yo, son aiicarenee menos csenciales para la diferenciaci6n de estados Ifmite y nevréticos, y porque Pueden ser muy Gtiles las pruebas psicologicas mds que las entrevistas clini ‘cas para In diferenciacién del funcionariento cognoscitivo psicdtico y If mite, no se examinan aqu{ en detalle estos criterios, El grado y calidad de integracién del supery6 son caracterfsticas estructurales adicionales impor- fants en cuanto al pronéstico para diferencia la organizacion neurbtca y LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO METODO DIAGNOSTICO. La ene piu wadsional cao come modelo lz entevist mie general, adaptada en su mayor parte para pacientes orginicos y picicos {Gil y cots 195), Bao intuencia de la Weorlay prizes pacosefacse énfass gino en forma gradual hacia la interaceign pacemeencerstidor Se reemplacd una secuenfa miso menos estindar ce pepuntas con una ove Nain mds Rene dls problemas Predominant, cenvada cla com Brensin del paciente de sus Confictes,y lgando el estudio de a personal Adel pacinte conc de su conducts en entre, Hest de cass de Menninger (1982), et un buen ejemplo de este enfogee. Whitchoon (1944), Powdeemaker (1948), Fromm Reichmann (1950), Y paricularmente Sulivan (1954), son en gran parte responsables de unt Entrevista psiquidrca modificads que se concenta ena interacign pacer fecerapevta como una principal fuente de informacion, Gilly cols C1984), disefaron un nuevo modelo de entrevista peiguderica que subraya una valo: racign amplia del paciemte y un reforeamiento de su deseo de syudn Lana: turaleza del trastomo, la mocivaciény capacidad paral psicterapia pueden craluai n It tera cone con lentevstadr tse enone del entrevista establece un lazo inmedito ene la psicopatalgia del pacente y a indcacion para aatamiento pscoterapcutico. También se centre is semench gi pebbiemente fe commertrn cena sprint ons primerasetapas del tratamiento, Sin embargo, pueden pasar por alto ertos spectos dela sicopatoogin del pacientes porque los elementos de apoyo inherentes a este enfoque denden a resltar sus valores positives, Deutsch (1949), recomend un método psicoanalfico para entrevista, ‘que revelaria ls conerionesinconacients entre los problemas actuaesy el pasado del pacente. A partir de antecedences tedrcos diferentes, Rogers (1951), propuso un estilo de entrevista que aienta al paciente a explorat * Para una revision de la iteratura sobre desripei y caraeterfatcas estructural del mite de is personalidad, ver Keenberg, 1975. Diagndstico estructural s sus experiencias emocionales y las conexiones entre ellas, Estos enfoques, no estructurados tienen la desventaja de minimizar los datos abjetivos y no. ‘exploran la psicopatolog(s y los valores positivos del paciente en una forma sistemitica, MacKinnon y Michels (1971), describen una evaluacion psicoanalitica que subraya la interaccin paciente-entrevistador. Las manifestaciones elini- cas de los patrones del cardcter que el paciente demuestra en la entrevista se tilizan para fines diagnésticos. Este enfoque rinde una sofisticada inform: cién descriptiva dentro de un marco psicoanalitico. {Las entrevistas clinicas que he descrito se han vuelto herramientas cruci les al evaluar rasgos descriptives y dinmicos, pero no permiten, segin mi parecer, obtener los criterios estructurales que dlferencian la organizacion limite de la personalidad. Bellak y cols. (1973), desarrollaron una entrevista clinica estructurada en un intento por lograr un diagndstico diferencial entre ssujetos normales, pacientes neuréticos y esquizofrénicos sobre la base de un modelo estructural de funcionamiento del yo, Aungue su estudio no buscabs dliferenciar a los pacientes limite, estos autores encontraton diferencias not bles entre los tres grupos en escalas de calificacién que evaluaban estructuras ¥ funciones del yo, Su estudio ilustra la utilidad de un enfogue estructural para el diagnostico diferencial En colaboracién con $, Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E, Goldstein, H Hunt, L, Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunics sin personal) ha sugerido se lame una “entrevista estructural” para des: tacar as caracterfsticas estructurales de los tees principales tipos de or ganizacién de la personalidad. Esta, se centrs en los sintomas, conflictos © dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los re- fcja en la interaccién de aqul-y-ahora con el entrevistador. ‘Asumimos que la concentracién del entrevistador sobre los principales Conflictos del paciente creard suficiente tensibn, de modo que surja la orga nizacion “estructural” y defensiva del funcionamiento mental del paciente Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos gue nos permiten clasificarlo en una de las tres estructuras de personalidad con base en el grado de integracién de identidad (Ia integracién del sf mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas pre- dominantes, y la capacidad de prueba de realidad, Para activar y diagnosticar estas caracteristicas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional dei estado mental, con una entrevista orien tada psicoanalfticamente que se centra en Ia interaccién paciente-terapeuta y ena clarificaci6n, confrontacién e interpretacién de los conflictos de iden tidad, mecanismos defensivos y distorsién de la realidad, que el paciente re- vela en esta interaccion, particularmente al expresar estos elementos identi Ficables dela transferencia. ‘Antes de describir propiamente la entrevista, pueden ser tiles unas cuan. tas definiciones: La clarificacién se refiere 2 la exploracién, con el paciente, de todos los elementos de la informacion que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos, La clarificacién es el primer paso cognoscitivo en el que lo que el paciente dice se discute en6 Diagnéstico estructurat (Capttato 1) una forma no cuestonadora para trace aMloce todas sus implicaciones y des Cabri el grado de su entendimienco o confusion rxpecto alo que perma eee poce clato, La clarificacion pretonde etocat materal consientey pre Consclent sin imponer un Teto ai paciene. Al finales €l mismo quien nos Claifca a conducray experiencia itrapfguia,guindonos aa lo limites presents de su autoconoctmiento consent ypreconscent. Ta confrontacion el segando paso en el proceso dea entrevista, presenta al parents ls reas de informacion que patecen contadictorist’© incom fgruences. La confrontacion significa sefalale al paciente aquellos aspectos ela interaccibn que paecen indica a presencia de un Funcionamiento con- fictive y, por implicaiGn Ia presencia de operaciones defensva,represeh- taciones conuadictoras dc! sf mismo y de los objets, y una reducda con. Ciencia de celidad. Primero, lama fa stencon del patente hacia algo en jn interacsion de lo cual l no ha estado conscience o fo ha omado como na tural, y_ quel eniterisador peribe como inapropiado, contadictorio con ors dptsios informacion o conto, Ls confonaion reer con juntarsel material consciene y presonscente que el paciente present por Separado, El entrensador amblén propone lacucstion del posible sgt Gedo de esta conduct para el funclonamiento actual del paCente, De est todo, se explora la capacidad del paclente para iat as cosas en oem di teen ay ees, sane tray ee os Gerson ve Conjuntados, y particularmente a integracion del concepto de sf mismo y tog demis, Tambien se destacan cl aumento o dsminucién en la concincla de sonldad, que ee rela on ln reepanre dol peciente w le confrontecion y Su empatia con el entrestador como un efljo de concencia social y ru. ta de realidad. Por Elumo, a enteviaador tlaciona aspecton del 2quty- thors desrencin con problemas sles mora ren ya cable tina conexin entre aspectosdescriptivosy quis ragos extructacales de a personalidad. La conftontacibn, at defiidn,requleretaeto y pacencia; no Sana forma agresva de inmiscurse en l mente del pacente nina mani tra para polartr la relacin con € [eTinterpretgctn, en contraste con la confrontacin, establec lazosen- tre el material Sonsciente y preconscente le funciones 0. motivaciones inconscentes ddl aquty-ahoraasumidas 0 jo hipétes. Explora los orlge nes confitivos de estados de dsociacign de! yo (representaciones dels mie to dividido y de los objetos, Ia natualera y mottos part las operaciones Aetensivas actvadas, y ch abandono defensivo dela prucba de realidad. Ex otras palabras, I interpretacion se cena en las ansedadessubyacentesy en los conflictosactivados, La confcontacin conjuntay reorganizalo que sha observado, [a interpretacion afade al material una dimension hipotétics de Causaidad y profundidad, El entrevistador, por tanto, conecta las funciones fctuales de una conductaespecfia con as ansiedades subyacents, los mo" tivory conflicts del paient, lo cual clarifies las dificultades generales mi Alls d¢ la interacciba en curso, Por clemplo, falar aun paciente que su con- ‘iucta parece manifestarsospecha y explorar la concincia que tene de este patrn, ex una confrontacion suger que lasuspicacia del paiente, ou = mnor, a deben al hecho de que strbuye al entrevitador algo “malo” de lo que él esti tratando de deshacerse dentro de si mismo (de lo cual el paciente floha estado consciente antes), es una iterpretacion, Diagndstico estructural 7 La transferencla significa la presencia, en la interaccibn diagnéstica, de tuna Conducta inaproplada que refleja la teconstruccion de relaciones pato- fénicas y conflictvas con los dems significances en el pasado del paciente. Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones, que ligan el malestar del aguéy-ahora. con las experiencias del paciente en a ailéy-enconces, Sefialar al paciente que esté actuando de un modo su ‘Gaz y controlador hacia el dagnosticador, es una confrontacion, Sefalarle {que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto J tudo, y sospechoso —y pot tanto puede sentir que tiene que estar en guat- ‘bin a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de él mismo— es tuna interpretaci6n, Sefialarle que esti forerjeando con el entrevistador, que represents un “enemigo” interno con tales caracterfsticas, porque él experi ‘mento una interacciOn similar en el pasado con una figura paternal, ¢= una intespretacién de la transferencia. En resumen, la clarficactn es un medio cognoscitivo, no retador, para cexplorar los limites de la conciencia de cierto material por parte del paciente, La confrontacidn intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencial- mente conflictivos e incongruentes de dicho material, La interpreteciOn trata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defen sas inconscientes subyacentes que hacen que parezea légico lo que era con tradictono, La interpretacion de fa transferencia aplica todas estas modalida- ‘des de técnica ala interacci6n en curso entre el paciente y diagnosticador. ‘Va que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacion ¢ inter- pretacion de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsio- NG de fas relaciones cbjetales interiorizadas,y en los conflictos cognosciivos } afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrés. En Nez de tranduilizarlo y reducir su “defensividad” al coleraria o pasarla por al to, el entrevistador trata de hacer aflorar la patologia en la organizacion de funciones del yo del paciente para obtener informaci6n relativa a la organ zacibn estructural de la enfermedad. El enfoque que describo nos, sin em bargo, de ningin modo una entrevista tradicional de "ests" que pretende inducir ansiedad 0 conflictot artficiales en el paciente. Por el contrario, la clarificacion de la realidad requerida en a gran confrontacion inicial requiere acto y refleja respeto ¢ interés por la realidad emocional del paciente, un ‘compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una toleran- ‘Ga indiferente 0 “superior”, de lo inapropiado. La técnica de la entrevista ‘estructural se describe en el capitulo 2; se resumen a continuaci6n, las carac- feristicas clinicas de la organizaciOn ifmice de la personalidad que surgen durante la entrevista estructural, CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA. ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIDAD ‘Sintomas deseriptivos como “presunta’ evidencia Los sintomas y rasgos patolégicos del caricter del paciente no, son criterios ‘estructurales, pero sf gufan la atenci6n del elfnico hacia los crterios estruc8 Diogndstico estructural (Capitulo 1) turales de la organizacién limite de la personalidad, De modo similar, la pre- sencia de “presuntos” sintomas de naturaleza psicética que no parecen jus. tificar 0 corresponder a un diagnéstico bien definido de un trastorno afective importante (enfermedad maniacodepresiva), esquizofrenia o un sindrome cerebral orginico agudo o crénico, podrfan sugerir al elfnico que explorara, los criterios estructurales para una organizacién limite de la personalidad, Los sfntomas descriptivos de los pacientes limite son similares a 1os presen tados en las neurosis sintomiicas ordinarias y de patologia del cardecter, pero 4a combinacién de ciertos rasgos es peculiar en los casos Ifmite. Los siguicm tes sintomas son particularmente importantes (Kernberg, 1975), © x. tisiedac Los pacientes limite presentan ansiedad crénica, difusa ies ta pl ansiedad , difusa y rss polisintomdtica: Muchos pacientes presentan varios s{nto- ‘mas neurbticos, pero aqut sélo considero aquellos que tienden a pre- sentar dos 0 mas de los siguientes 4. Fobias méltiples, en especial aquellas que imponen restriceiones ‘raves ala vida diaria del paciente, b, Sfatomas obsesivocompulsivos qu: han adquirido sintonicidad secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento accion “sobrevaluados” ¢. Sintomas méltiples de conversién, claborados 0 ratos, especial ‘mente si son crbnicos, 4. Rescciones diseciativas, en especial “‘estaduy de ensonacton” his: icOs y fugas, y amnesia acompaftada de trastornos de concie Hoconias "deni prateidschipocondnas con cule fan coh srs an combactn pes guages SS dagortco opine linc Seer 2 fandom nae porter poner eres ie ge prsenan "a denrach l anions aes a foc vas tendency prea En tm ms cesny mld Bis ls tas y sent prta ys noah ec [pha cones cn sts mrentdone tne ms devs oo sei prone de sos runnin inte ae eed Las frat Ses de erro, en epetlsqas Soca tan aeson pene ombaeon ponte She foes ee Gon fines clitnaoris (ona, dteseon son antler nde dela rganiacon inte npesemad agree 4. Eucnat de enone practice "een een » "Penna arn (nepal ena * guedteminan cago deipero rece) b, Personalidad esquizoide, a €: Fernald hipomanacay peo iota con ere "cadence pees 5. eur edicones por pao Mereero au a aque oa Se pti prove dlrs qu lcm fests Diagnéstico estructural 9 ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistbnica aparte de los episodios “empujados por el impulso”, pero es egosinténica y en realidad muy agradable durante el episodio ‘mismo, El alcoholismo, drogadiccién, ciertas formas de obesidad psi- cogénica y la clepromanfa son ejemplos tipicos. 6, Trastornos del cdracter de “menor nivel”: Aqut se incluye la pato- logia grave del cardcter tipicamente representada por el eabtico € impulsivo, en contraste con los tipos clisicos de reaccién-formacion de estructura del mismo y los caracteres més apacibles tipo “‘evits cién”. Desde un punto de vista clinico, la personalidad histérica {pica no tiene estructuras limite; lo mismo es cierto para las estruc- turas de la mayoria de las personalidades obsesivorcompulsivas y la “personalidad depresiva” (Laughlin, 1967), 0 las personalidades masoquistas mejor integradas. En conteaste, muchas personalida- ddes infantil y narcisistas tipicas presentan una organizacion limite subyacente; las perzonalidades “como si’ tambien pertenecen al liltimo grupo. Todas las estructuras de personalidad antisocial de- finidas que he examinado presentan una organizaci6n tipiea de pee sonalidad limit, Todos estos sintomas y rasgos del carter patoogicos dominanes, pueden ebtencree con la invesugeci incial de ls sntomas que uae a Paciente a tatamiente, La inestgacion abtca ls caracteristiss de Ta vida flcia © incepersonal ict paienterespecs 4 su cainjoy familias tel clones sexuales y tarts, aus inveracciones com amigos, conocios y pe sees ceanos yt neracionc eh a ede era. cu, tien, religion y ottorinteresescomunitarios interpersonal, Es, po lo no, na informacion inca importante una histor ue comprends la sntoms: Tologia y peculardace de ls ineracione incerpersnales, con toden los packntet én quienes b de evahiarse el diagaéstica de a organiraion lite ela personalidad, (Carencia de una identiad integraa: EL sindrome de Cifficamente, la difusion de identidad se representa por un.concepta pobre- __mente integrado. del sf mismo y de ortos signficantes, Se-reflejren-aexpe- ftiva de sacfo crbnico, autopetcepriones contradictoriae, condc- Geaiicanta, gece pucde tase woe co-te ataa ceroctocacan ‘Sgnifieatvs, y percepcioner huecas, ins(pidas y empobrecidas de los demds. EN-Glatto 4 duagnOstco, la difusion de Wdentidad aparece en te Wicapacidad sdel-pacienie pare cansmitir un entrevistador interaccionessgnificaivas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con la cancepcibn del pasiente respecto de sf mismo y de ots en tales inceraccione’. “Tebricamente, lz siguientes suposicionessubyacen bajo esta falta de in- tegracin del sf mismo y del concepto de los ottossignificantes (Kernberg, 1975): (0) En la organizaion limite de la personalidad hay suficiente dife renciacibh de las repreentaciones del sf mismo y de las representaciones de fobjecos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (0 sa, una10 Diagntstico esructurl (Capito 1) clara delimitacion entre el sf mismo y los otros). En las estructuras psebti- fas, en contraste,esth presente una refusién regresiva o falta de diferencia- cidn entre las representaciones del s{ mismo y de los objetos. @pEn contras- te con las estructuras neurétics, en donde rodas las imagenes del sf mismo (*buenas” y “malas") han sido integradas en un s{ mismo comprensivo, y donde las imagenes “buenas” y malas” de los otvor pueden integrarse en onceptos comprensivos de los demds, en la organizacin limite dela per- | sonalidad, dicks intepracion falla,y tanco las representaciones del sf mimo como de los abjetos permancen como representacionesafectivorcognoscitvas del sf mismo y de los otros, méltiples y cor radirrn 3) eal dein. —tegracién de- los aspectos “bueno” y malo” de la real smiaoy “de los demas’se-debe presimiblemente a.la_predominancia de und agresion {grave-temprana activada en estos pacientes. La disociaciOn de tasrepresenta— | Ciones “buenas” o “malas” del s{'mismo y de los objetos, en efecto protege See ad ee oe ee a ced cea, Wc ac ek el ee eel peepee Le cr cone cee tees cae Soe ar err es (sora eee mess cer aes Se ee puntd eases bese ee (ROaRare Se os ce nae as i ae eg le peta Poe er Sree nee BTS be si ie an a a sah pee nen, ates pal estos te pet cin uc Spend Sepa aaa parca oe eos aaa eee Sa rs mae ey eer os Sesame crates Seem lanes es Te ee ee eae eee ec eoenae naan a oes ae ren peered Sa eeee a ee ener’ donk a Se he peel nS aE Se re arena ae ee ye eee ame ae nays ar eens Be cai re ino rr i ae oe coors ete arid teehee on hr pn Pe ele ip ae aceon es cane oe Perron ast peta eats a caetia acne canbe Fas yep uo sme a se oe eran cn ae spc dein en a a eee neat Se re ee eer ms Sovaeake tsdeergen Diagndstico estructural u { de tos otros significamtes es a menudo tan burdamente consadictria que | fais purecen caicaturas que gene real. Una mujer que vvia en un "menage Trois" no pudo ceseribir ls caracteratcas del hombre y dela mujer con Guicnes vivian las relaionessexusles 0 humanas entre ellos, y particular thence con ella. Ota paciente limite con una estructura de personalidad Imasoqusta, desenbio a su madre entgunos momentos de a entrevista como Gide simpivce, sensible y aera alas neceidades dela paciente, pero tam. bign como friaincferente, insensble, encerada en s{ misma y evasva. Los Euereos por sclarar estas contradicionesaparentes condujeron primero ® fin aumento de ansiedad en ia paciete. Mas adelante, ella sinti6 que estabe Siendo atacada por el entrevitador,eritcada por tener imigenes contra ‘icrorias de su fadte, e implicitamente, por albergar “malos” sentiientos hac ell La interpretacion de In proyeccibn de sus propiossentmientor, {de culpa sobre el entrevistador, redujo 30 ansiedad pero deja la pacience fon la dolorosa experiencia de una percep eadtiea de su madre” Un pa Siente puede, por supuesto,desribir a alguien que sea verdaderamence cab- tico, asi que uno tiene que distingut entre una narracion exotica de ora persona y una declaracin precisa de alguien que es de hecho crniamente ESntradiori, Esto, en la précties, e: mis Facil de lo que pudira parecer. Ta enti estructural a menudo nos permite explora las pereepcio- nes del pacieme respecto al entrevistador, la difcuted del pacente para mutica’ con los esfucrros de aque pare integra lo que percibe como ls peteepciones del paciente sobre él. En suma, a entrevista csructual const Eye une stuacion, experimental en lz que puede sxplorare y someter 2 prueba el grado de incegracion dl sf misio y de la percepcion de los bje ‘Una sida identdad det yo refija una estructura neurbtca de perso- naldad en un paciente con tna pricba de realidad intacta. En pacientes Mraniaco\depreswos y esquvolvencos puede sparecer en algunos sistemas iusorios crbnicos, una identdad.snormal patoldpcamente integrada, Es tructuralmente hablando, la inreraciny le congrvencia con [a realidad son lay que diferencian ia organzacion nevrbcica dela personalidad y la psico- ‘Un tema estructural intimamenterelacionado tiene que ver €on la cali | dad de las relacones objetales la exabiidad y profundided de las relaciones + | del pacience con los otros sigificants sin se manifiesan por la calde | dedicacibn, interés y tacto, Otros aspectos cualitativos son la empatfa, | tendimiento, y la capacidad para mantener una relacién cuando ¢s invadida | porel confictoo in frustracin, La calidad de las relaciones objetales es en ran parte dependiente de la integracién de [a identidad, lo cual ineluye no | Sblo el grado de integracién sino también la continuidad temporal del con- \ Go ull paciene sobre st miso y los Jems, Normalment, noes expe Stnca de nosotros mismose consent «was del Cempo bao as fancls varlantes y con personas diferentes, y-experimentamos coaflicto Cando sargen contradiectones en nuestro autoconcepto. Lo mismo se aplica 1 nuestra experiencia de los demfs. Pero en la organizacién Ifmite de la per- sonalidad, esta_c¢ wwidad temporal s¢ pierde; tales pacientes tienen vm evaluacin realist dels demie-Vas “Copacidad para una evaluaci6n alsa de los demds Las rlaiones a largoBR Diagndstico estructural (Capituto 1) plazo de los pacientes Unite con los. dems se caracter sia gevichemenedtorionada-de lac mismay, Fracsa ara lotr Diagndstico estructural 19 La primera caraterstica es una excesivaformacion agresvaen los com plejos Cdipicos de modo que I imagen del rival edipico adquiee en forma Picket Carcteticas ateradors, abrumadoramente peligrows ¥ destruct- wie Ta Srnedad del temor ala cstracibn In envidia del pene aparecen muy Wiigersdae y abrumadoras.y las prohibiciones del supety6 contra ls eax CORD exublisadas adguieren una cualidad primiivs, salvaje, manifesadas Gn graves tendoncias masoquistas 0 proyecciones paranoides de precutsres del uperys. Segund, las idelizaciones del objeto de amor heterosexual en la rela cibn edict postva y de objeto de amor homosexual en la nepativa son xageradas y enen notorias funciones defensivas contra la rabia primita, Hal und iealizacon mo celsta de tales objetor de amor y un arhelo por lot mismesy 1s posiidad de un pido colapo dea idalzacibn, con Bet cesoces de la relacton positiva ala negatva (a negativa a postiva) en un eo Tapido y total de relacionobjetal. Como consecvenca, as idealizaiones Srarccen exogeradas.y fries Con la complicacién adicionl, en el caso de Patologia nates dei caracicr de una devaluacin fil de los objtos ie Tiadoey un total aislamiento TTerdera ls naturale no realta del val edipico amenazantey del idex lado 'y deseado, revel, en un anise genético cidadoso, la exstenca de imagenes de natacatea padke-madrc, condensadas,veflejando la condense Clot sspectos pureales de ls teaciones con ambos padtes, Si bien las iterencin sowuale cn ls telacionesobjetals se contre a elacion, 9 it Stats, Son eade‘ono de ene abjetn eno reales y primi, yell A W'SSndessucibn de teaciones ideaizadas 0 amenazantes que brotan de Hesarrollosealpicos y_preedipicos, yn eipido cambio de as relaciones li SGliutes y apesias deade un objeto paternal al owo. Cada telacbn partk flat conn Sbjeto paternal resulta ene eflgjo de una historia de desarrollo suds complejade lo que es en general el eas con pacientes neutOticas, excep- to os mks gravemente neurics, en quienes or desarolis de ranferencia tscin mis fatimamente relacionados con sucess realistas del pasado. uara, Tas luchas genitales de pacientes con complejos preedipicos pre dominantes siven 2 importantes fanciones pregeitals, El pene, poc cm flo, puede adguitr carscterstcas de la madre que aliments, que retine 0 vac ftaea (oiseamente, a funlén alimentadora de su pecho),y Ia vagina, Uisones de le boca hambrienta, alimentadora o agresiva;desaells Sim Tare ocuren en felacion a fonciones anales y uriaras, Aungue machos AiStoves neuticosy con patlogia del carter menos grave tambien pre Eonran exes caracteristas, su existencia en combinacion con la exceSva ‘Etmacibn ageesiva en todas las fanciones ibidials pregentales, es tipica de pacientes cor organizacion limite de la personalidad Quins, Los pacientes limite muestan en forma tipca lo que pudiea des- crise como ura edipizacion prematura de sus complejosy rlaciones pre Cdipiets una progreson defeniva en st desarrollo instincivo que se rflja ‘lltcamente da ena prontsedipzacion de la wansfeencia Este fendmeno {fe ansferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, teva Ue vuclea a una patologta preedipica grave y eabtca sin embargo, es 2 mismo tempo, sigficatia a indicat la ofpanizaci defensva de comple20 Dlagndstico estructural (Capituto 1) jos edfpicos que en forma eventual, a veces tras aiios de tratamiento, pre- ddominan en Ia transferencia. A este respecto, nuestro conocimiento cada ve2 ‘mayor sobre Ia conciencia genital temprana en ambos sexos y la diferencia tn las relaciones madredactante dependiendo del sexo del mismo (Money Ehrhardt, 1972; Galenson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1917) pueden brindar informacién sobre la conducta infantil temprana que se rela ciona com los procesos intrapsiquicos mediante los cuales se realiza un escape {de los complejos preedipicos hacia la edipizacién de las relaciones objetales, En ambos sexos, el desplazamiento de las necesidades frustradas de de~ ppendencia, de la madre hacia el padre, maviza la relacin edipica positiva de |a nit, y la relacion edfpica negativa del nifio. El desplazamiento de con- fictos agresivos orales de la madre hacia el padre aumenta la ansiedad por la castracién y la rivalidad edfpica en los nifos, y la envidia del pene y distor- siones del carfeter relacionadas, en las nifias. En ella, la grave agresiOn pre- genital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relacion con fa; hombres grave probibiciones del spery® cont a genitaldad en gene tal y la relacién edfpica negativa hacia la madre como una idealizacion de- fensiva y una formacion reactiva contra la agresin. La proyeccién de Con flictos primitivos de agresion en la relacién sexual entre los padres aumenta las versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede tener extensiones de odio hacia todo el amor mutuo ofrecido por ins demas, ‘Mas gencralmente, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos de un padre al orro, fomente el desarrollo de fantisticas combinaciones, con fFasas de iaudgeiies paternales isexuales, condensadas bajo la influencis de un impulso particular proyectado. Todas estas earacteristicas de conflctos instintivos de pacientes con or- anizacion limive de la personalidad pueden reflearse en la sintomatologia Inicial y en su conducta sexual, fantas‘as y relaciones interpersonales, Pero, como mencioné, a menudo no se prestan para un anilisis profundo durante las primeras enteevistas diagndsticas, ‘CONCLUSION Un némero de temas requiere mayor investigacién clinica y experimental Se refieren al diagnéstico estructural de la organizacibn limite de la perso. nalidad en momentos de regresin temporal, como en los breves epizodios Psicéticos que sufren los pacientes I{mite bajo la influencia de un trastorno mocional grave, alcohol o drogas. La experiencia elfnica preliminar sugiere ¢ la entrevista diagndstica estructural, que aqui se propone puede ain di- ferenciar la organizacion limite de 1a personalidad bajo estas condiciones, reduciendo temporalmente, en efecto, la pérdida de la prueba de realidad fn estos pacientes, Sin embargo, serd necesaria mayor exploracion para con: firmar esto. Las caracterfsticas deseriptivas de dichos episodios psicéticos breves, y el hecho de que estén enclavadas en una estructura de personalidad ‘pica de la organizacion limite constituven los eriterios diagnésticos posits an Diagndstico estructural 2 (nro problema se presenta por las reaccionespsichticas bajo la infuencia de dros pseoromimdccas, que 4 menudo durante asap gue, hacen furgir fe cus del igndstio erence epson pte ape dos en ls orgnizacion Ite de la penonaidady recon eerie seeds (Traore exquivotrenifore en la Anccacta Panuikere Ament ina, 1980 [DSMIII De nuevo, a eidenca prchinar pace aioe gee is plrdia de prueba de realidad cn las psconsInduas por rope eo ave xtisacin linive dela pervonalidad, puede tustoramence efor con Eraluacin dingnontica eractoral propuesta, en contase con ie tegeae temporal aunentada cuando ls defeney prices ve iteprean evel ace aereccine exif fata emugo, 0h spr pe 1Un tem importante es el de as arateriocasextrcrurae de pacicnes con enfermedad eaquzoténia crdnica durante peiodos de temisons Ma Calegas yo hems bso varios pes de onrzaton de perepa tn dichos pacenees. Algunos exutrftencen Gteicon peste elon Presentan Gna oxpanizagon neurotica de pesondldad durante prtolos dc Ercncia otcs se cerran Y presentan une onpitiatitn late ster nt presentan una regret patie pica cuando se ls examina con ee Fogue earucturat duran peiodos de remisoncifnca, incando ete go tmancoca 0 persistence una estructura esencaimene pater, Asta Crrractura de personalidad subyacenteen Tos paciemes oesafeaios sre nicos durante remision, puede no ser unilelne.y quis ws peat Ate tence con ition estucrrals hs enpnsaions de pecenidad pcs tics erbniea props de pacientes con Uk ml de bermetsmo mi ako at eato puede tener Implicacionesterapeutcay ponétcw en tonsinos ae as proctndictones pare las caracterigeas G2, cavinor cn Ir copie ttn predominante def personaidad que obcramos en algunos patentee esquloftenic durante lennon Los erecon eougnrals profusion, pariculammente el de prusha de realidad, pueden considerase como herramienas summenie Get Part sare junto con ung evaluacon de los srtomas deserptvos de lon dveaes rornorpibtcon El enfogue dagnéntico esrucurl puede cugac oublenene I apie rei y nat aba y coat ge mtn dapat yee pee ceo ential Algae aoe mE able IRIN Te coos modes deatandoymets Concdal hes dare ferencal cuando meno, a intentarse en un perio may sort : El enfoque estructural del dagnostico diferencia de Is organizacion I mite dels personalidad subrays lt inportancs de dagnosicy a paints Como un inviduo totaly eoeuat su vida itera de rdaeioes eels fm terminos desu concept de sf misma y dees ous siguficrmes, Bema nera parade, ete enfoqu dndico baad onl tert des clacones objets, que parece contuio una forma mis deseripiva ae Sages banada en los simomas y la conduct, enriguece al dagnotce detpe, Desde cl punto de vista dela metodologin de investgacion, cs mis fc yal parce mis “objetivo” casfiar la conducts humana en casero de mmaifeaciones condectale, que estdiar a indtdan ens oad Sin22 Diagnéstico estructural (Capituto 1) ‘embargo, a pesar de ls dficultades metodol6ieas implicadas en un estudio de la cotaldad det individvo, al larga puede brindar una base més firme arg investgacion sobre I organacén de a personalidad y los cambios El diagnéstico de oxganizacién limite de la personalidad, afecta al pronds- tico y a tratamiento. Donde el diagnbstco estructural determina la presencia de otganizacion limite de la personalidad mas que neurosis sintomética ordi naria y patologia del caricter, indica limitaciones a la posi ‘miento psicoanalftico; sugiere que seria mds apropiada la psicoterapia psico- Shalticd de expresin, a go plazo e inten, nis que un tatariento Je apoyo; sefala la necesdad de evaluat cuidadosamente si, y cOmo estructurar iz vida externa del paciente en tanto que ta terapia incensiva ex en proce: 50; significa que, bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervenciOn fn crisis, Por dlkimo tended que hacerse la dessin sobre qué enfoque de tx tamiento adoptar ~psicoterapia de expresin o de apoyo. Para aquellos casos cn los que esté contraindicada la psicoterapia de expresibn y se opte por un enfoque de apoyo, deberi aceprarse ls porblidad de que un paciente pueda rnecesiar apoyo durance muchos afos 0 quied de por vida. En mi opinion, este diagnéstico tiene un mejor pronostico para muchos pacientes hoy en dfa, de lo que tenia hace s6lo 20 6 30 fos. Enelcaso de cientes con enfermedad esquizofrénica cronica, cl diagndstico de organiza ibn limite de la personalidad (en contraste con la estructura psicétie2) du- famte periodes de cemisiOn indica la posibildad de psicoterapia psicoanal ea e implieitamente. la posihilidad Ae mejorar de manera fundamental I estructura de personalidad y, de este moda, proporcionat al paciente pro- {ecci6n adiional contra una quicbrapsicbica Zz La entrevista estructural Mi principal objeto en ese cpftulo es ilustrar In utida clinica dela en aeene eercctialparisammente en el iagaéstico diferenial de ls tr Tonos limite Las deserpeiones einias dctallaias de diferente patrones sue surgen dorante las entcvta esructrales Jebierantambitn iusttar ls flnicer “i selldad de i enceva estructural, En pocas palabras, mientras tds surge un sindiome pscouca-v orginico preciso, mis se parece I en evi esructural al examen tadicional del extado ment Fee part ios lentes dentro de especo neuro o init de la prcopstolog sven caer a tnrevins exactual cipidaments se hacen evident. Est 00 Sho agudira’el saguosoc aferencal sino cambién exci infosanow vo implicaciones terapeuticas y pronésticas importantes. Nos habla de la mo- cficion Gel pacietc, det Cpacidad pars ls intrspecciony pala cols orseton en Gl rstaicnto terapeutco, y su potencal de "acting out y de descompensacién plus ‘ing cueién importante es sidebera hacese una historia psigidrica cstindar antes de i enacts estuctural, ln que, bajo esas condiciones, Stbhituye examen tradicional de estado mental os Iahinoray el ex: tien dediran substulve por ua entrevista estuctval queda como re tad tins caboracian sleeve de la historia la lu de Jos descabrimienos ‘nla enrevista isa, Ventas de araneat con a clisca claboraci de una historia son aque ie métido st ajata con mds faclidad al entcnamiento de residents Sug llteor para a laboescion de historias y examen; que permit A ps Raiders disgnentea’edpidamente la psicopatologta obvia, psi y ont shea (lond® la enucvisa estructural es macho menos important). como Cate nfoque es mis eadcioal,disminuye la ansiedad inca del paciente Speman sas opectavar otdinaras de la interaccion pacer doctor Coa eer con is ceborsclgn de una historia también evita ls consecuencas Ge" brote give premacuro de defenses primitinas (con la actacién de dEsarllon ngosanente neyatvisas © de oposiiGn, eh particular en el caso dr pacientes paranoid) 232 La entrevista estructural (Capitulo 2) Las desventajas de empezar con una elaboracin tradicional de la historia antes de ls ences crucial son que permite quelasapersconee tee sivas predominante del pacientes oclten J. en pedaloon eee, rneurdticas 0 mice hace mds cil para el paciene “adap” ponteceea, mene ala entrevista, lo que disminuye la ansiedad en tanto gus cheese, es Areas de confcos arises y los desrrllos de transfeencteneeee: Al spear estas venajasy desventaan, creo queen tanto mens sep tenga el enttevstador para una evaluacion completa del pacente y mice ey remios experiencia haya tendo en entrevistas ouuctuaker pod cena tala de comencar con una historia estindary luego cambiar oe cen, entre estructura neurbtica yIimite y entre limite y pelcbuce nis f2mendar con una encrevista estructural, en el entendonients Ge gee lee formacion hiséricarequerida en los casos individuals encajnd sagan er lasfaesavamadas dels enrevises exrucnic EI entrevistadorcomienza por pel l paciente un breve resumen de sus Se nedns pnt Ctamenl er exctame dey race de {us sinupmas predominance problemas. o diets Si ben, pasa oe aqueda que sigue als preguntas inciales de apertora pede care es sirens Enogues +l Enoses Cece ee Bae se in preferences spurl interogatorio ical con una Bésqeeds aero g explorando elect de “snvmes de apg” Ses soars cados ene perimetro de frie dela Pees 2 “erminads ls explorain, cl enteiteator se centraen los sintomas sig niflativos que hen surgdo en cl curso dela misma, exploininioy age Sole, ls seacciones del paciente 2 estas inyrvenciones, La capacidad del par ‘ignte para empatizar con el interrogatorio del entrevistador, para clantivey ims los emas que se refieren a su identidad del yo, relaciones objets prucba de realidad y configuraciones actuales de defensa-impulsc, te wen indicacién de su capacidad para la introspeccién, El diagndstico estructural ‘ifpende en gran medida de cémo mane el paciente las elartieaciones coe frontaciones ¢ interpretaciones Si, por ejemplo, la investigacin inicial ha revelado alguna evidencia de ifusi6 Sign de la entrevista en el aguf y ahora. Luego, confronta al paciente, has cifndole notar las discrepancias en lo que Este ha dicho u otras posiles ve Sopstuencias que indiquen la posible naruraleza defensiva de su conducts, diffs. entrevitador tentativamente interpreta el posible significado de [as discrepancias, lo que estimula més al paciente a explorat sa Conde, ¥,motivaciones, Se le pregunta al paciente cémo ve estas inconsistencies f2ine Ss slente sobre ellas y qué otra informacion pudiera clarficar To qc ha estado ocurricndo, Cas respuestas del paciente son de importancia primordial para diferen iar las estructuras neurética, limite y psicdtica. Dada su eapacidad inreces La entrevista estructural 25 a rekon Sri Fig. 2-1, Ciclo de sintomss deans, las ’confusiones” del encrevistador, ata clarifeary comeg ss prpiasper- sclocmes dels ennersa, Adonis lx paces inte donusoen una26 La entrevista estructural (Capitulo 2) los casos limite surgen con un concepto integado de ells mismos, lo que, 230 ver, Gende a tumenta la empatin de entrevistador con cittosaspettos de sus conflicts y st ealidad,y con ss conceptosinteprados de lov otros surificances. Eto limo le da a relladnterpersnal de esos pacientes Ya su historia pasads una notocia presencia. En tanto que los pacientes fnite quid aumenten su conductarealsta durante la entrevista, simultane tence quedan elaros cl vaio, elcaon, y la confusidn en su situaion Vitaly en sus ilaciones objets, ‘Con los pacientes que son inarculados y se comnican mal, deberd tcacre informacion de fuentes diversas & la entrevista que contibuyan al proceso dagnonica, Tal informacion puede propicaeinferenias sobre los Sinromas de anclaje, Entonces podrd intentae enatzar en los sincomas del aqutyrahors y la canificacién, conftomtacin e interpretacign, Esta in sesigniin mds dealada puede rare con uno de os sito de anclaje presemados, hata que el entrevstadorsesienta& gusto Con ti néstico estructural. 2 = = La entrevista diagndtica estructural, combina entonces, un enfoque psicoanaifico sabre ix interaccion pacienteentrevstador con vna téchica Paicoanalfdea para inerprecar los puntos canflictivos y las operaciones de fensivas dels interacion para destacarsimltneamence los sintomas de an Cla cisicos dela psicopatologla deseipia ya estoctura subyacente de is personalidad {Un rago importante del modelo propuesto para la entrevista estructural s+ su nacumeas efelln, El concept Ge fon afntomas de anclje como local fados en un citelo lo largo desu pesfmetro hace posble parael enters tailor, a i de un stoma Cardinal a siguiene,regtear, con el dempo, al puneo de pariday renicar un nuevo clo de inetrogatoro, en profando Soneaste fan un modelo de interagator, tipo "sbol de decnones” que tiene un patton fio de progestin. "Retome e ciclo” slo largo de los n= tomas de ancaje permite al entrevstador egress tan a menudo como sea nccrsario alos mismos puntos en diveros contexts, volviendo a comprobir descubvimientospreiminares en las capas posteiors dela entrevista, Como ser no spend elevators de ae explore sini mente en forma invariable, uno por uno. Dependend Je los primeros des Cubrimienton se eecomiendan diferentes enfoques par este cil del inte mropstoro. LA FASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL Es Gril inca a entrevista con algunas preguntas (recs o indiects) pre scotadas en secuenci, proporcionan tsi tna cara ies de lo que se espera Gc pacieme y sus dversat formas porbles de respuesta, Adem, x misma apacdad del pacinte para cotender Ura serie de preguntas j contevaras pone a prucbs su fincionamien. sobre varios sinfomas de ancaje claves Una encuesta ini tpi pusiera scr ass “Estoy intresado en ofr que es toque le wajo aqu, cul es la nacraleca de sin dificuleadeso problemas aul espera del testamiento y en que punto se encuents Ud, sora a este nai La entrevista estructural 27 cespecto" i la entrevista cure en el contexto de una consulta de hospital SeEE nm investigacion,o i el entrevsador tiene de otras Fuentes, informa Sin previa sobre el paciente puders stad un comentario explicativo como He tensdo. oportunidad de saber algo de sus difieutade, peto estoy muy imereido en conocer de sed detente cme todo 53 0 "me Serta decie que aunque tendré oporsnidad de saber de sus dificulades eer ios micmros del personal (o, dela persona quelevfind para consult, EGE) en este momento\no tengo ninguna informacion suya Tate inicio permive al paciente hablar de sus sincomes y de las princk pales naz pars vent a tratamieno, as como extendese sobre la nati Pilea de our eificaltades. Fermite al entrevistador evalua indirectamente In concieneia del paciente sobre su enfermedad Ia necesidad de tratamien- toys mutase! realstao no realsta de sus expectaivas sobre dicho trate tcheoy tecciones alas recomendaciones de weatamiento ya sogerida, Te spucsea 2 estas preguntas, los pacientes sin psicopatlogia pscotice « orpiniee pueden habla ibremente sobre sineomas neusticosy dificult des Erion Lpectospsiologicon desu vida social, que sealrian rags pat {Slogicos delcaricter; as indirectamente, dan la primera seal de buena prutbe dreaded. La capaidad pars recordar estas preguntas, para fe Ponder a essen una forma coherent bien incgrada, también indica un Buen sensoro, buena metnora y probablemente, iteligencin normal o 238 Sts" Represctea, por lo tanto, un primer ciclo auromatic a lo largo del perimeiro completo de les sintomas de ance : ‘En coneace, los parientee con slteraciones, en el sensorio Gatencin, erientacon. consienca, comprension o uicio asminuidos). pueden tener dideuttades pars responder 2 tales preguntas, y lo mismo es cero para px Slenees con uefict inclectusles de memotia (purtieultmente capaciéad fiscal para in absraceson) 0 sa, pacientes con sndromes orginicos agi dos ocrdnicos del cerebro. on pacientes pucden ser cambién excesvamenteconertios, vagos 0 cOn- fuson oasis en sus respuestas 9 estas preguntas, El entevstador puede Emonces disretameme clirificar Ia discrepancia cate las preguntas y Tas SUoucras, Ayuda al pregunta si el pacente siete que ha Fespondigo por Completa lo que se fe pregunt6 st cree que las preguntas no han si su fileetemente kus derogatorao Gespecia hace el entrevisidor. A veces en las peso- hidadesharesistas con mejor funcionamiento, el diagndstio surge primero fn las deserpciones que estos pacientes hacen de ss telaciones con OW, tis que en ls intesceiones con el enrevistador ens En contaste, 1 la patologl limite no narcissta a enevesta nical re laiva'a los motivos de fos patientes pars la consulta sus expectatvas del tratamiem, puede traer de inmedace un caal de informacion cate, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realsas del tre {amiento ideas, cenductas 0 emocioncs,extafase inapropiadas en rlacion fom a entevistadoy, To que requere una crfuacion dela prueba de realidad St'aichos pacientes Por ejemplo, una pciente puede comenea a llora l fxponcr sug razons para Yeni a consults, cuando cl dagnontiendor ex: plore con ell lo gue la hace lorar (partcularmente la posbiidad de una Eepresign aguda o ave, la respuesta inmedata puede ser quc ora porque sabe que nue vas hacer cao de To que ela digs y que todo el mando, Gluso este psiguiat,estardn de acvetdo con su madre eon quien ell tiene graves confictos, In contate lorar como manifestacion de una vulnera Eiidaa emocional en una estructura esencialmente neuttica (por ejemplo, fn una personalidad histriea) puede desiparecr con faiidad bajo lac plorarigh: La paciente reconocerd su ripito cambio de inimo y la nature Keen inapropiada desu emocion y mancendrl una empatfa inmedita, es pontanenconlaeaidad dela presnteinteracibn socal ‘Cade vez que b interacién emocional inmediata dela ssibn se inter- sifien profendamente en la fase ini de lentcvisa estructural (pot la Expres de le conduct afeeto 0 pensamientos que afecan fuertemente ‘Sta ineraceign), indica una exploration de estas manifeaciones en fquiy-atora, después de haver completa i explorscion de as vespuests Gal pacientes in encuess ines. Anors hay que tomar una dee delcn35 Laentrerista estructural (Capttsto2) da: donde la grvedad de las molesisinterpersonales del pacente en lain teraccion inmedista hace sngren la mente del entrevstador la cucstion de sila praca de realidad se consena, se require una exploraién inmediata de estas molestias. Bajo esas crcunsancian, la clarfiexibny confcontacon cae agu-y-ahora de cts moles inteactonales pueden lif lexis tencia de Ia prueba de reaidady aegurr al entrevista que no ext en pre sencia de una estructra psiética, Puede entonces volve a la explorscion de la patologta del cardcter del paciente en términos de ottos apectos de Su. vida, y al mismo tiempo centrarse mis en las operaciones defensvas pri Initivas maniferadasen la enteist, Peto cuando nose ext cuestonando lx prucba de relidad puede haber una ventaje en hacer soguir sla primera encesta un segundo grupo de pre aumtas investigando mis la vida scual del pacience y ss relacones con los demds. EI proposto agut, es busca la confemacin de indieaciones de di Fusion de idenidad en la informacion del paciete sobre €l mismo y su vida social. Slo desputsregresara el entrevistador alas manifesacionet Je ope- Faciones defensivas pamisias selaciones objetales patclogicas en el aqu Yahora. La pregunta clave cs: “Lo que usted me ha dicho sobre su vida me hace pensar en lgo gue he observado agul, en esta hor, y me secuerda de estas difiuttades que usted mencion8, chudiers ser que (ely tal conducta gud sea un refi, em su relaeén conmigo, de fo que usted ha dicho que te eausa problemas con otas personas Para deci un poco diferente ded el punto de vista de la estateia de explorar varias sintomas de ance, si un paciente Con indicaciones ob- vias de patologla del carkterrevela ales molestias em el ecto, contenido det pensamiento o conduct, de mancra que se cvestione su prucba de Tex lidad, se dark priorded a la exploracin de estos puntos mis que auna mar Yor exploracin de los rasgos patologcon desu catdcterfucra dela situscion diagndsice presente, Sis pesar de estos segura primero la poeta de rea. lida, hay una ventaa en Sbtner antes mayor informacion bre los tags patolgicos dal caricer en reunt mis evidenca sobre ls dificultades em la ‘ida del pacente fuera de esta stuacign conereta. EL objetivo es reani in. formacion relaiva's la difusion de ideatidad y la operaciones defensivas primiivas en un dea elatvamente neutal, primero, s6lo entonces, gar fsa informacion con ia exploracin de las implicaciones cmocionales de {stas manifestaconescaracteroldgeas en el momento, El tema de dfusiin de identidad puede, entonces, generalmente cla ficarse y, en slgin grad, diagostcare lat operaciones defensivas primi as A cee, sin embatg, ef pacites cya prueba de realidad al pri cipio parece spropiada, ¢ scumulan en forma gradual otras evidencias que se refleren a su falta de tact, falta de propiedad social, inmadures genta ¥ abitrariedad de juicio,y asi por cl extlo, las cuales pueden requcrir una segunda exploracin de a prueba de realidad, Elentrevatador Gebe evaluat cligrado en el que estos pacientes son eapaces de conservar la empatia con los riteros sociales dela realidad, haciéndales preguntas sobre sus descp. ciones de las telaciones con otras personas y expiorando la naturale soca mente inapropiada de algo eo Snducta que quia csen describendoen La entrevista estructural 7 En cl paciente limite tipico, los sfntomas neurbticos tienden a fundirse con diftcultades cabcias difusas y genecalizadas, que reflejan Un grave mal fancionamiento de ls personalidad. Coando ay falta de integracion de la identidad, 2 menudo es dificil o imposible obtener un panorama compren sivo de la vida del paciente. En el mismo tenor, las bistoras pasadas Ge tales acientes son por lo gener no confables,altamente dstorsonadas a luz {ele pacepatologia accu, En otras palabras, mientras mis grave la Pato- log(a del earicter; menos confiable —y menor relevante de inmediato— es Jn historia pasada, Aqut, por lo tanto, en contrast con pacientes con este. tra neurbtica, es diel imposble iar los conflctosactuales predomi antes con material del pasado psicodindmicamentesignificativo, el inten. Xo por hacerlo es, asf, un procedimiento sltamentecvestionable. En forma paradéjica, sin embargo, los conflictos intrapsfquicos mutamente dsociados pueden hacer aparcion muy eépido en el contenide manifiito dels come Bicaciones del paciente limite. Los conflctos clave pueden, entonces, estat imis diectamente ssequbles en ls entevntasiniciales con pacientes mite {que con pacientes neurbticos, en tanto que los lazasdindmicos con st pas. do permanccen obscuros. Por igual, la investigaciGn dela personalidad actual de pacientes com onganiacion ncurdrica lleva natoralmence informacién Sobfe su pasado, En contrast, la informacién incial sobre el pasado obten 4s con pacientes con organiacién Iimite a menudo no es mis que una ex pansion rerospective de confietonactsles con los demas signfcantes. En pacientes con organizacién Umite, particularmente aquéllos con es teuctird nares (ja #24 que a Funcionamiento expreso sea limite 10), és muy importante evaluat la conducta antisocial, Los rasgos antisociales, junto con Ta calidad de las relaciones objetales, son variables de pronéstico Cruciales pars Ia psicoterapia intensva en personaldades limite deberan txplorarst sempre antes de que se inci ef tratamiento, En cape en pa cicntes con personalidad narcsist, es ti explorar en forma dacrets ol Paciente ha fenidoditiuleades con la Ley y 2 qué grado extas conduct a [sociales como robar, hurtar en tiendas, mentias crOnicas y conducta de- sordenadamente eruel, son antecedentes sgnficativos. En la prictica, esta fnevesta debers integrase con informacion rclevaote que el paciete pre~ Sente en otras dreas, Cuando ls preguntas son hechas en forma directa y natura, en el contexto de informacion relacionada obtenida del pacientc, las respuesta son a menudo sorprendentemente ditcetas y abierta, (Natv- ralmente el paciente que admite que miente en forma erémica 0 que “cuenta ‘uentos",s6lo est lanzando una adverteneia de que quizd pronto se vea tem tado a hacer lo mismo con el trapeuta), Organizacién psicOtica de la personalidad La presencia 0 ausencia de difusién de identidad diferencia la patolog{a del cardcter Imire del no limite en las entrevistas estructural. La presencia © ausencia de prueba de realidad diferencia Ia organizacién limite de las estruc- ‘uras psicéticas, Me refiero aqui a pacientes con enfermedad psicética “funcional” en contraste con Jesarrollos psicbticos secundarios a un sindrome cerebral orPo La entrerita extract (Capttato2) nico ctbnicoo agudo, Fst grup incuye el especto total dela enferme ad esquzofnicn, wastoror afectvos imporsines y psicoss paranoides «que no encaja en ls vos dos sindromes pacoicos principles, Yor estos, pacientes presntan perdida de prucba de reakiad, En un eas ipo Ue em, fermedad psictica, in rexpoese del pacene fa encuesta nial puede ya indicarausencia de prucbe de realidad y, mis an, una incapacidad al pata responder en forma intligible 1 las preguntas del enrevistador, que tene fue evalua el epectro total de a enfermedad pscoticay Gel Sndeome ‘erebral orgnico,agudo, En el cxo extemo dew paciente que sea totalmente no responsive al lentevstaor deberd primero tatar de explorar con @s fa escuchado y entendio ls preguncas i cl pacente ha podido entrar ca mninando y en forma obvia se da Cuenta yest alert del entornoinmediat, sce mutizmo cs probable que indique una enfermedad picétca funciona ‘is que un sindtome cerebral orgnico. Sin embargo, es il para el entre Wxtador proceder por todo el petimetro Ul ciclo te intomas de ancl Explorar el sensoro, luego la memoria iteligencia, antes de vor a tomes? él cielo para mayor ateneon sobre la prucba e reaidadysintomas psiote os importante en la conducta, emociones, contenido y organization de penaiiemey accion atencién sobre el senor puede redizarse comprobando primero la aoncion del pacience: “cle hice Sas prepunaey usta no ha reopoilido, pudo escuchar y entender lo que yo pregunte?, i cl paciente continua sit fesponder. cs Gul averguar sl puede indica que sf aye enciende y eve de teuctdo.o en desacurdo con algunas de las preguntas hechas, con un move tiento dela cabees 0 por medio de cualquier ota seal: Bajo ccunstanias tan exttemas, es importante claiiats entende yesh tratando de Comunt Stee su cvando qed no pueda hablar Una flea de respuesta # esta conductaexploratra por lo genera indica nega como pre de un sndrome eaatnic 0 de eafemedad eg Zolrénica en generl 0 on retardo peicomotor grave ea graos extremos de Enfermedad depresiva. A veces, cn cl pacinte to esponsio, la comproba sion deca de tapos catatonico,perticularmentenepatimo, puede act 2 Taz una conducts directamente opuesa a las instrcelones dads, lexis dad céea,posturaestereopad o ambss, 0 conduct que da seaies dee fermedad euguizottenica, En ottos cases, slo una exploracion completa de lahistoria de le enfermedad actual, obcenda de ocras fuentes, propercions: tia informacion mis definide, Los pacientes orgincos cayo grado de con- ‘lence sficente para esa alerts a su emtorno, son por lo feneal ep es de tesponder a preguntas simples que completarfan la explorcion del Sensori, como odentasion del pacent, grado de concincin, comprension Y juicio dela situation inmediata (Porque estas dreas se cubren amphamentc las gulas para el examen estndar del estado mental. no las lustre con mds Pogues cincte) nel cuso de Is encaesa inci, ressta que el sensorio del paciente esti cleo uo puede entonces explora sia fal de respuesta ol espuesta onfusa ai grupo incial de preguntas se debib a pecdida dela memoria fala de imeligencia™o sea na incapacidad para entender con clardad lo que fae La entrevista estructural 39 eguntado o a retenet Is preguntas lo suficente en tanto se prepaaba una Espuesta, De nuevo, sin entat en un andl detallado de a perdida de fun- Gjones cognosctivas que eaacterizarfa un sfndrome cerebal orginico qui Sera ubrayar el panto general de que, evando un pacente demesta it- Capucidad rave para responde: al grupo inical de preguntas, os simomas af anclae gue reflejan anormalidades en el sensorio, memoria einteligencla deberin explorarse antes de volver al examen de fs sfmomas de andlje princpales dela psiconis funcional Ses evdente que el paciente muestra una pertrbacin grave en la com: ducta verbal @ no verbal, pero no hay altercign del sersorio, memoria o in feligenca,entonces el entevvador deberdreorna a grupo inka de pre funtasrespecto 2 qué es To que trie al paciente a Uatamiento, la pauraera flees difeutades, qué espera del eracamiena y en que punto se encuentra hora, Sila respuesta a este segundo ciclo de iterogatorio et todavia ina mpi, cont deonecane @ omatads dc emoconeso conta uc parecen inapropids, el enrcvistador debect ahora cenrarie en eas Smodiones, conducts y contenido de pensamientopatolgicos, compat con facto sus ebseraciones con el paciente.y explora en deal el grado en el gue el paciente puede empatizar con la expenencia del dagnostcador sobre iS tespuests dl paciente come extraiaso desconcertantes Stes claro que ia prucba de realidad sc ha perdi cespecto a cualquier aspecto de Is conducts, afectovemocion o contenido del pensamiento. dl puciene durante ia entrcst, deberd considerate el diagnovtico de una pst Biss funconal y 11 dagnvatnedor pucde eaioness canblar a un cnfouc ‘lferente hac las manifetacionesaltcradae del pacene,intentando explo far con los significados posbles de estas maifestaciones en eérminos de a ‘xperiencia subjctiva actual del pacince. En ottas palabras, una ver que It oldu dela prueba de realidad se ha confrmado, hay una venaje en aban omar en fora temporal un cnfoque confrontador eh seu la experienla intema del pacinte Corespondieate asus manifertaciones de conduct, Mis txploracign de las eaperiencas subjetivas del pacente puede levar aun em iumiemo de cones ee afer, pean 9 ond abrir el camino para un dagnbstico diferencia Zest sufrendo el paciente tna enfermedad eaquzofrenca con detorganizacign de ests elabones) 0 Gna enfermedad sfcetiva (en la que una ongairacon ier liga cafe, onducta } pensamiento imapropiados, de modo que se mantenga un grado de armonta Interna ente estas funciones priuicas dentro de una o1ganiza tion aleamente patlogica de cllas mismas)? La ctaluacion de experencas Slucinators pucde ahora enraquecer cl diagnontco de perdda de pracba de realidad formulado antes con Dasc en los procesos Interaccionals, La Confirmacion de alucinaciones india, por defiicén, pérdida dela pracba de reliad. De manera simlar, el diaghostico de dliios ambién contirma peéedida de prucba de realidad y por lo general Ja mayore pists sabre la aturalera del enfermedad paix Un pringpio general de fa entrevista estructural con pacientes psicicos es que, wos ter guc la casfieacion fa conftontacion icrets Lonfirman ta pladida det prucia de realidad lox procesos de pensamicnt del pacene, ta Utorsgn dca realidad la esperiencia tena ya nose desafian. Por el40 La entrevista estructural (Capituto 2) contrrio,debera ahora hacere un esuer2o por empatizar al miximo con la realidad interna del paciente para profundirar el entendimienta del po ‘£40 psicdico mismo. Por el ext, ea la fases media y de termimacion de sntrevista esrctural de_ pacientes prichticos, el diagnosticador puede en forma implicit sjustar sus interenciones sla dstrsones graves en la teracsibn con el paciente, ayudéndolo a logar ua fase de terminacion de Inentrevta noamenasanteoreductors de ansicdaly sedi {e490 de algunos pacientes pricSticos, con quienes la comunicacibn nical es musho mas apropiada Iie, dande solo exploraco de loc Iniialmenteapaecio como grave patologin del carsctes ews a entieatator 4 evaluat la prc de realidad y en forma eventual aa docion de que eet s¢ perdi, entrevista puede hcir macho mas precida ala del pacente li site tp De hecho, los pacientes con vrdaders alvcinationesy-deltios a veees presentan iniialmente sus delieno alucinuciones, respecuvarnente como ideas o isiones (0 seudoalucinaciones) sobrealuadas fy hase eboe- svat). Bajo estas condiciones, puede se dul explorer a que pace ol pacienc cx tatando de mantencr una esleacén “tazorable™ 0 Snoemak de oe Pensamiento o de sus percepeionesscnsoiales porque él tee que de ota ‘odo pois consderfce “oco™ < Por gemplo, un pregunta ilstatva podria sr: “Me ha dicho usted que a vees sent Gees Jesuerinto, pero que, por supucsto, uated se da caches de que en realidad no fo x. dPodita set que, muy evel fonds weed end realmente convencido de que es Jenscita peo ine que eta concen Se imerprete como Toes’ por mi @ pr los demi? Em cas plabray ee do los fendmenos delirantes 0 alucinatorios estén potenciaimeme prose tes, lt prucha de realidad deberia incur una confloneacion, 96 ao nen 1a realidad externa sino también con la picetica, en una fora no amen, me Goando ls exploracion de Ie conduct, afeto 0 contenido del pense tient, inapropiados, no clarfca I prucha de realidad, y cuando to fo indicacién clara de alucinaciones 0 elvos, puede welts ona tenes ic anzada y comple saber, le icerprcacion nel aur 9 ahore dee operaciones defensivas primitivas del patients. Como supe! (apteso 1), incerpretaion de las operaciones defenivs primitinas en e2gut y ahora aumenta la prucba de realidad en pacientes con organisacon liste pero disminaye en pacientes psicdticas Por ejemplo, una intervencibn tipicaincrpretndo una identifcaciin proyectva podria ser: “Noto que usted ha esta hablando conmigo co wre forma muy cauteosa y con micdo, como a emieraalgin peligro raconace conmigo. También que ha estado ‘runciendo el echo €onnigwrse de me pee guncas (por cjemplo,..). ePudiera ser que tere que yo pods pent ma de listed o atacite en alguna forma, porque tiene ied de algae tende eas Similars caused mismo, tales como setisecrftico © tnojte haces ao" a imerpretacion de'las operaciones defensivas primtivas ¢ dif, El Aagnostiador debe desarvlla una hipéceis sobre i matrseca de ls le clones objetales primitvas, fantastic, dsociadas que se actvan- También desarllar una hpovesis sobre la funcindefensivade esa operacon derecet va priitiva, Luego, debe compartir su hips con el piece, La entrevista estructural 4 {A veces, puede haber cambios notables haa la mejrtao empeoramien to de la interaceiéninmediata, después de una hipotess incerprctativa ta ‘Owas veces, ia respucea es incerta. Lot pacientes con enfermedad picica paranoid que han preservado suficiente concienia dea realidad pats escon- der ais pensamientos 0 temores reales, pueden simplemente mostrar evar ‘idad aumentada después de tle intervencionesexporatoras,Algunos Je tos més diffs retos para la entcvst estrctual (a como para todos los énfoques diagnésicon)se_presentan por pacientes paranoid en quienes cl Slagnbstco diferencia enufe pesonaldad paranoie y pcos parnoide mo es eato. Pueden cequerc entrevistas dagnosticas tepetdas para acaneat Sha conclusion mds defini Enel caso de antes on efemedn psi tiv, paament izoftena y enfemedad maniaco-depresha, el enfisspsncipal de a en ‘evista esrucrural debra ser sobre a naturale de los sicomas que 4 pre Sentan, con el objeto de diferenclar las psoas importantes y los subipos Sento de eles, En estos casos y en pacientes con sindrome cerebral oxpbnco y pérdida de la pructa de realidad, Ta investigaion sistemas de a storia cia cafermedadsctal, asf como la tora pasa, por lo general requere Slimeneacion de otras fuentes, y no forma parte de ia entevsts estructural nt. ‘Sindromes cerebrales orginicos, agudo y cronico Como se menciond. la incapacidad de un paciente para responder apropia damente al grupo inicial de preguntas puede indicar una aleeracion del sen- sorio (tfpico de un s{ndrome cerebral orginico agudo) o un grave déficit de memoria ¢ inteligencia (x{pico de un sindrome cerebral orginico crénico).. Cuando el paciente estd al parecer conseiente y, no obstante, no responsive 4 Ia encuesta inicial 0, aunque responda a ela, revela grave desorganizacién ‘en su respuesta, reaccion minima o inadecuada, o una actitud general de con- fusion 0 perplejidad. lo indicado es hacer un fecorrido del eiclo de los pro- blemas que se presencan a la evaluacin del sensorio, memoria ¢ intligencia, La evaluaci6n del sensorio, incluyendo la atencién esponcinea ¢ inducids del cliente, su orientacion, grado de conciencia, comprensién y juicio, puede clatificar si existe un estado de confusion caracteristico de un s{ndrome cere bral orgénico agudo o si este estado de confusién representa una psicosis fun cional aguda, particularmente esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofreni- forme en el DSM-ID. La evaluacién discreta del darse cuenta del paciente respecto de sus dificultades para entender las preguntas del entrevistador 0 Ja situacion total de la entrevista, puede en forma gradual producirevidencia de desorientacion, disminucién de conciencia y dificultad difusa para enten- der conceptos —lo es tipico de un sindrome cerebral orginico agudo. En ‘contraste, las respuestas altamente idiosincriticas, en las que coexisten la per plejidad y confusién con formulaciones excrafas pero organizadas, son mis caracteristicas de la esquizofrenia. Una serie de preguntas directas que se ‘ocupan de clarfiear y confrontar las dificultades que el paciente experimen 1a para comunicar o explorar sus capacidades para la introspeceién, pueden contribuir a) diagndstico diferencial de estados de confusion orginicos y ¢ guizofrénicos,42 Lacentrevista estructural (Capitulo 2) Con pacientes cuya dificultad para entender y responder @ la encuesta inicial parece reflejr en mayor grado un déficit en la memoria y en el encen- dlimiento intelectual, ventlar en forma abierta estas dificultades puede faci Titar una evaluacion’sistemética de las funciones de memoria ¢ inteligencia (particularmente la abstcaccién). Por ejemplo, el entrevistador podria co- ‘mentar: “Tengo a impresin, por su reaccion, que esta usted luchando con problemas de concentracién o de memoria. ¢Puedo hacerle algunas preguntas para clarificar si, en verdad, tiene usted alguna dificultad eon su memoria?” Esta pregunta puede iniciar la teansiciOn hacia una evaluaci6n sistemitica mas escandar de la memoria ¢ inteligencia. ‘Si, y cuando, los déficit de memocia e inteligencia se confirman, el en- trevistador puede en forma tentativa explorar con el paciente el grado al que se da cuenta de, 0 se preocupa per, sus dificultades para recordar 0 formular su pensamiento claramente y lo inguietante que es esto para él. Si el paciente fs incapaz de entender sus dificultades obvias o las niega con vehemencia una ‘confrontacién discreta puede comprobar las discrepancias entre lo que el iagnosticador observa y la reaccién del paciente, Si esta confrontacién au- menta la negacion, puede asumirse pérdida de la prucba de realidad respecto a tales défieic orginicos, y el enteevistador puede confirmar un diagnostico tentativo de demencia (0 sea, un sindcome cerebral orginico erénico con pér- dida secundaria de la prueba de realidad). En un caso menos grave de sindrome cerebral orginico crénico, el par cience puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerias. Sim embargo, puede haber una falta de ensiedad o deprecién apropiadas por festa pérdida, lo que también puede indiear cambios en la personalidad y pérdida de prucba de realidad que corresponden ala demencia, Bajo estas Condiciones, antes de explorar las discrepancias entre los déficit de memo- ria -¢ inteleetuales del paciente, por un lado, y su estado afectivo, por el ‘otro, ayudard explorar si ha experimentado dificuleades en relacién con los ‘estudios, trabajo, otras personas y su vida social en general. La investigacion de los sintomas de sindrome cerebral orginico crénico es asf ampliada, via, el “reciclaje” a cravés de la evaluaciOn de s{ntomas neurdticos y rasgos p: tolégicos del cardcter en la vida social del paciente. ‘De esta manera, I entrevista estructural puede contribuir al diagnéstico diferencial de estados de confusi6n (orginico vs. esquicofrénico) y a la evs luacién de la gravedad del deterioro de la personalidad y pérdida de la prueba de rela en el sindrome cerebral orginco cronico oe, la evauaion de Por lo general, cuando el entrevistador ve que el paciente tiene gran di ‘cultad para responder a la encuesta inicial 0 parece muy ansioso, deprimido ‘© confundido, él deberia compartir sus impresiones con el paciente, Mas to- ddavia, preguntar si estas impresiones corresponden con los sentimientos del paciente.sobre él mismo, y si parte de su aprensi6n o temor puede relacio- narse con la entrevista misma. De hecho, este enfoque sobte 1 expresion de intenso temor y aprension deberta aplicarse a los pacientes a lo largo del ‘espectro total de la psicopatologts. Los casos psicbticos y orginicos y los pacientes con graves rasgos paranoides de personalidad y fuertes grados de Inhibicion social (timidez, vergienza y otros pareeidos) pueden aparecer in- — La entrevista estructural 3 tensamente ansiosos en Ia entrevista, en especial en la fase temprana. Por otro lado, la encuesta inicial con sus propicdades estructuradoras, puede te- ner un efecto tranguilizante y alentador sobre los pacientes no orgénicos, no psicéticos, al modificar sus fantasfas no realistas sobre a entrevista misma Por lo tanto, la persstencia de ansiedad intensa después de la encuesta ini cial, usualmente indica psicapatologia grave de algiin tipo, LA FASE DE TERMINACION DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL Una vez completada la exploraién de sfntomas nearbticos y casgos patolé- ficos del earkier, operaciones defensias predominantes, fasion de iden- Edad, prueba de realdad y Tos principales sfntomas de ancaje picuicos crgintus el entrenstador debcti ahora reconocer ante el paciete que él etcompletado su tarea. Debeed invita entonces al paciente a dale infor- tmasign vltva los puntos adicionaes que dete considere importantes 0 ue plense que el entstador debe conocer, Una pregunta muy atl sige. Aids por el be. Robere Michels (comunicacion personal, 1961), et "

También podría gustarte

• Manual Rorschach Adulto

  

  Aún no hay calificaciones

  Manual Rorschach Adulto

  42 páginas
• PASSALAQCUA - Los FFEE en Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  PASSALAQCUA - Los FFEE en Rorschach

  103 páginas
• Guia de Bolsillo de La Calidad Formal Del Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Guia de Bolsillo de La Calidad Formal Del Rorschach

  72 páginas
• Introducción Técnicas Proyectivas Clase I

  

  Aún no hay calificaciones

  Introducción Técnicas Proyectivas Clase I

  35 páginas
• Los Desafíos de La Clínica Actual

  

  100% (1)

  Los Desafíos de La Clínica Actual

  3 páginas
• Teorías Psicodinámicas Contemporáneas

  

  Aún no hay calificaciones

  Teorías Psicodinámicas Contemporáneas

  16 páginas
• Weigle. Discursos y Estilos Psicopatol+ Gicos.

  

  Aún no hay calificaciones

  Weigle. Discursos y Estilos Psicopatol+ Gicos.

  48 páginas
• Trastornos de La Personalidad Según Kernberg

  

  Aún no hay calificaciones

  Trastornos de La Personalidad Según Kernberg

  8 páginas
• Material Rorschach Mío

  

  100% (1)

  Material Rorschach Mío

  11 páginas
• Análisis Comparativo de Los Trastornos de Personalidad

  

  Aún no hay calificaciones

  Análisis Comparativo de Los Trastornos de Personalidad

  4 páginas
• Psicopatología en Test Psicológicos

  

  Aún no hay calificaciones

  Psicopatología en Test Psicológicos

  85 páginas
• El Rorschach Test para Evaluar La Personalidad Vol II

  

  100% (1)

  El Rorschach Test para Evaluar La Personalidad Vol II

  241 páginas
• E3 Trastornos de La Personalidad

  

  Aún no hay calificaciones

  E3 Trastornos de La Personalidad

  9 páginas
• Indicadores Psicopatologicos

  

  Aún no hay calificaciones

  Indicadores Psicopatologicos

  32 páginas
• Técnicas Proyectivas: Cuestionario Desiderativo

  

  100% (2)

  Técnicas Proyectivas: Cuestionario Desiderativo

  37 páginas
• Estilo y Trastorno Paranoide

  

  Aún no hay calificaciones

  Estilo y Trastorno Paranoide

  18 páginas
• Defensas

  

  100% (1)

  Defensas

  66 páginas
• Análisis Rorschach: Neurosis y Melancolía

  

  Aún no hay calificaciones

  Análisis Rorschach: Neurosis y Melancolía

  5 páginas
• Psicoterapia Expesiva de Apoyo

  

  100% (2)

  Psicoterapia Expesiva de Apoyo

  18 páginas
• Rorschach y Trauma Psíquico: Estudio 2013

  

  Aún no hay calificaciones

  Rorschach y Trauma Psíquico: Estudio 2013

  3 páginas
• Cuadernillo Aplicada II

  

  Aún no hay calificaciones

  Cuadernillo Aplicada II

  96 páginas
• Green Fronterizo PDF

  

  Aún no hay calificaciones

  Green Fronterizo PDF

  16 páginas
• Mi Viaje al Congreso Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Mi Viaje al Congreso Rorschach

  128 páginas
• Clínica de Anorexias y Bulimias

  

  Aún no hay calificaciones

  Clínica de Anorexias y Bulimias

  32 páginas
• Bdi Ii

  

  Aún no hay calificaciones

  Bdi Ii

  2 páginas
• Border Actuador

  

  Aún no hay calificaciones

  Border Actuador

  23 páginas
• Nuevas Aportaciones Al Psicodiagnóstico Clínico

  

  0% (1)

  Nuevas Aportaciones Al Psicodiagnóstico Clínico

  2 páginas
• Diagnóstico Psicológico Estructural

  

  0% (1)

  Diagnóstico Psicológico Estructural

  23 páginas
• Haydée Nodelis - TRO en Patologias Límite

  

  100% (1)

  Haydée Nodelis - TRO en Patologias Límite

  15 páginas
• Estructuras de Personalidad Kernberg

  

  Aún no hay calificaciones

  Estructuras de Personalidad Kernberg

  19 páginas
• DEFENSA EN LOS TESTS GRAFICOS Final

  

  Aún no hay calificaciones

  DEFENSA EN LOS TESTS GRAFICOS Final

  9 páginas
• Escuela Argentina vs. Exner

  

  Aún no hay calificaciones

  Escuela Argentina vs. Exner

  15 páginas
• Hoja de Respuesta Test Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Hoja de Respuesta Test Rorschach

  2 páginas
• Indicadores Psicopatologicos en El Test de Bender

  

  Aún no hay calificaciones

  Indicadores Psicopatologicos en El Test de Bender

  8 páginas
• Las Manchas de Tinta-Hermann Rorschach y Su Prueba Icónica y El Poder de Ver

  

  Aún no hay calificaciones

  Las Manchas de Tinta-Hermann Rorschach y Su Prueba Icónica y El Poder de Ver

  488 páginas
• Técnicas II - 2020 - Clase 14 - Unidad 3 - T.a.T. Actualización Escuela Francesa

  

  Aún no hay calificaciones

  Técnicas II - 2020 - Clase 14 - Unidad 3 - T.a.T. Actualización Escuela Francesa

  30 páginas
• Garcia Arzeno Capitulo 5

  

  Aún no hay calificaciones

  Garcia Arzeno Capitulo 5

  10 páginas
• Resumen Psicopatología Solemne UDP

  

  Aún no hay calificaciones

  Resumen Psicopatología Solemne UDP

  8 páginas
• Discursos y Estilos Psicopatologicos - C Weigle RORSCHACH ESQUIZOIDE

  

  Aún no hay calificaciones

  Discursos y Estilos Psicopatologicos - C Weigle RORSCHACH ESQUIZOIDE

  23 páginas
• Kernberg - Identidad Hallazgos Recientes e Implicaciones Clinicas

  

  Aún no hay calificaciones

  Kernberg - Identidad Hallazgos Recientes e Implicaciones Clinicas

  23 páginas
• Criterios de Evaluación: Apto y No Apto

  

  Aún no hay calificaciones

  Criterios de Evaluación: Apto y No Apto

  2 páginas
• Cristina Weigle - El Discurso Del Borde en El Rorschach

  

  100% (2)

  Cristina Weigle - El Discurso Del Borde en El Rorschach

  14 páginas
• RODRIGUEZ AMENABAR.V. Narcisismo Normal y Patologico. Parte1. Implicancias Eticas

  

  Aún no hay calificaciones

  RODRIGUEZ AMENABAR.V. Narcisismo Normal y Patologico. Parte1. Implicancias Eticas

  16 páginas
• Kernberg - Diagnóstico Estructural

  

  Aún no hay calificaciones

  Kernberg - Diagnóstico Estructural

  7 páginas
• Resumen Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Resumen Rorschach

  21 páginas
• Curso Psicodiagnóstico de Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Curso Psicodiagnóstico de Rorschach

  35 páginas
• Rorschach CLG

  

  Aún no hay calificaciones

  Rorschach CLG

  28 páginas
• FE Ro (Virtual) II - 122035

  

  Aún no hay calificaciones

  FE Ro (Virtual) II - 122035

  161 páginas
• Diagnóstico del Narcisismo en Psicología

  

  Aún no hay calificaciones

  Diagnóstico del Narcisismo en Psicología

  6 páginas
• Hoja de Respuestas Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Hoja de Respuestas Rorschach

  2 páginas
• FINAL. Evaluación y Exploración II

  

  Aún no hay calificaciones

  FINAL. Evaluación y Exploración II

  150 páginas
• Fenomenos Especiales Rorschach

  

  Aún no hay calificaciones

  Fenomenos Especiales Rorschach

  44 páginas
• Psicodiagnóstico y Cuestionarios de Personalidad

  

  Aún no hay calificaciones

  Psicodiagnóstico y Cuestionarios de Personalidad

  15 páginas
• Aportes Clínicos A La Prueba Rorschach - Paredes y Micheli.

  

  100% (1)

  Aportes Clínicos A La Prueba Rorschach - Paredes y Micheli.

  139 páginas
• Factores Protectores - Graciela Zarebski

  

  Aún no hay calificaciones

  Factores Protectores - Graciela Zarebski

  34 páginas
• Kernberg, Otto - Transtornos Graves de La Personalidad Cap 1

  

  100% (1)

  Kernberg, Otto - Transtornos Graves de La Personalidad Cap 1

  23 páginas
• OTTO KERNBERG. Trast - Graves de La Personalidad. Cap.1 - Diagnostico Estructural PDF

  

  Aún no hay calificaciones

  OTTO KERNBERG. Trast - Graves de La Personalidad. Cap.1 - Diagnostico Estructural PDF

  23 páginas
• OTTO KERNBERG. Trast - Graves de La Personalidad. Cap.1 - Diagnostico Estructural

  

  100% (1)

  OTTO KERNBERG. Trast - Graves de La Personalidad. Cap.1 - Diagnostico Estructural

  45 páginas
• OTTO KERNBERG. Diagnostico - Estructural PDF

  

  Aún no hay calificaciones

  OTTO KERNBERG. Diagnostico - Estructural PDF

  23 páginas
• Kernberg, O. (1987) Trastornos Graves de Personalidad.

  

  Aún no hay calificaciones

  Kernberg, O. (1987) Trastornos Graves de Personalidad.

  23 páginas
• Afirmación en Psicoanálisis

  

  Aún no hay calificaciones

  Afirmación en Psicoanálisis

  26 páginas
• Diccionario Conceptual André Green

  

  75% (4)

  Diccionario Conceptual André Green

  12 páginas
• La Soledad Domesticada Cap 1 y 2

  

  100% (1)

  La Soledad Domesticada Cap 1 y 2

  15 páginas
• Pistiner de Cortiñas - El Nacimiento Psíquico de La Experiencia Emocional

  

  Aún no hay calificaciones

  Pistiner de Cortiñas - El Nacimiento Psíquico de La Experiencia Emocional

  20 páginas
• Diccionario Conceptual André Green

  

  75% (4)

  Diccionario Conceptual André Green

  12 páginas
• Diccionario Conceptual André Green

  

  75% (4)

  Diccionario Conceptual André Green

  12 páginas
• Betty Joseph. Xi - Transferencia Situacion Total

  

  50% (2)

  Betty Joseph. Xi - Transferencia Situacion Total

  16 páginas
• Comportamiento de Los Malos Tratos Al Adulto Mayor

  

  Aún no hay calificaciones

  Comportamiento de Los Malos Tratos Al Adulto Mayor

  7 páginas
• FONAGY Apegos Patológicos y Acción Terapéutica

  

  Aún no hay calificaciones

  FONAGY Apegos Patológicos y Acción Terapéutica

  16 páginas
• Trastornos de La Personalidad en Ninos y Adolescentes

  

  100% (15)

  Trastornos de La Personalidad en Ninos y Adolescentes

  138 páginas
• Dolto, Françoise (1991) - Autobiografía de Una Psicoanalista. 209p

  

  100% (4)

  Dolto, Françoise (1991) - Autobiografía de Una Psicoanalista. 209p

  209 páginas
• Asesoramiento Dietetico para El Control de Caries en Ninos

  

  Aún no hay calificaciones

  Asesoramiento Dietetico para El Control de Caries en Ninos

  11 páginas
• Manual del Test de Zulliger

  

  100% (18)

  Manual del Test de Zulliger

  153 páginas