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Solicitud Seguro Facultativo Estudiantes

Este documento es una solicitud para incorporar a un estudiante al seguro facultativo del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el plantel educativo al que pertenece el estudiante, como su nombre, clave, nivel educativo y registro en el IMSS. También incluye datos personales del estudiante como nombre, sexo, fecha y lugar de nacimiento, domicilio, nombre de los padres, si trabaja o no y de quién depende económicamente. El estudiante declara que la información proporcionada es verdadera y el plant

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Michael Moreno
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Este documento es una solicitud para incorporar a un estudiante al seguro facultativo del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el plantel educativo al que pertenece el estudiante, como su nombre, clave, nivel educativo y registro en el IMSS. También incluye datos personales del estudiante como nombre, sexo, fecha y lugar de nacimiento, domicilio, nombre de los padres, si trabaja o no y de quién depende económicamente. El estudiante declara que la información proporcionada es verdadera y el plant

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SOLICITUDPARALAINCORPORACIONDEESTUDIANTESAL

SEGUROFACULTATIVODELREGIMENDELSEGUROSOCIAL

DATOSDELPLANTELEDUCATIVO

FOLIO

PARAUSOEXCLUSIVODELI.M.S.S.

NOMBRE:
UNIVERSIDADTECNOLOGICADETULANCINGO
CLAVE:
UTT13EUT0002Y
NIVELEDUCATIVO:
SUPERIOR

REGISTROI.M.S.S.DELPLANTEL:
B7599009323
NUMERODEAFILIACIONDELESTUDIANTE:
NUMERODELAUNIDADDEMEDICINAFAMILIAR:
CURP:

DATOSDELESTUDIANTE
A)NOMBRE
APELLIDOPATERNO
B)SEXO

MATERNO

1)MASCULINO

NOMBRE(S)

2)FEMENINO

()

C)FECHADENACIMIENTO

()

()

()

DIA

MES

AO

D)LUGARDENACIMIENTO
E)DOMICILIO
CALLE

NUMERO

LOCALIDAD

MUNICIPIO
F)NOMBREDELOSPADRES

CODIGOPOSTAL
ENTIDADFEDERITIVA

PADRE
MADRE

G)ADEMASDEESTUDIAR,TRABAJA?

1)SI

2)NO

H)DEQUIENDEPENDEECONOMICAMENTE?

1)PADRE

2)CONYUGE

()
3)OTROS

()
ESPECIFIQUE

I)ENQUETRABAJALAPERSONADELAQUEDEPENDEECONOMICAMENTE?

()

1)SERVIDORPUBLICO

5)MARINOOMILITAR

2)EMPLEADODEEMPRESAPARTICULAR

6)AGRICULTOR,GANADERO,CAMPESINO,PESCADOR

3)PROFESIONUOFICIOPORSUCUENTA

7)OBRERO

4)COMERCIANTEOINDUSTRIAL

8)OTROS
ESPECIFIQUE

J)SEENCUENTRAPROTEGIDO,YASEACOMOTRABAJADOROCOMOBENEFICIARIODESUSPADRESODESUCONYUGE,ENALGUNAINSTITUCIONDESEGURIDAD?
1)SI

2)NO

(2)

K)QUEINSTITUCIONLEDASERVICIOSMEDICOS?

(7)

1)SEGUROSOCIAL

5)PEMEX

2)I.S.S.S.T.E.

6)INSTITUCIONNACIONALDECREDITO(BANCOS)

3)SECRETARIADEMARINA

7)OTRA

4)SECRETARIADELADEFENSANACIONAL

ESPECIFIQUE

BAJOPROTESTADEDECIRVERDADDECLAROQUELOSDATOSAQUASENTADOSSONCIERTOS
FIRMADELESTUDIANTE

PLANTELEDUCATIVO

I.M.S.S.DELEGACIONAL

SECERTIFICAQUEELSOLICITANTE
ESESTUDIANTEDEESTEPLANTEL

SELLO

SELLO

Ing. David Hernndez Hernndez


NOMBREYFIRMADELRESPONSABLE

NOMBREYFIRMADELRESPONSABLE

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